21/01/2017 Formulários 

Solicitados pela Previdência Social ­ BENEFÍCIO

 
 
REQUERIMENTO DE JUSTIFICAÇÃO ADMINISTRATIVA

NOME 

Ronivan Antônio de Souza N.B. 638.818.477-8

NACIONALIDADE  ESTADO CIVIL  PROFISSÃO 
Brasileira Solteiro Autonomo
Residente na   
Rua das Paineiras, 4921 - Jd. do Lago - Ap. do Taboado - MS
na  qualidade  de  DEPENDENTE x   SEGURADO   EMPRESA       vem requerer o processamento
de 

uma Justificativa Administrativa, de acordo com as normas vigentes, para provar ( ou para provar subsidiariamente) que:

Conforme relatório médico em anexo, continuo inapto para o tra-

balho, pois como trabalho com transporte de passageiros em 2
rodas, devido ao uso de medicações psicotrópicas, posso colo-
car em risco o bem estar do passageiro.
(utilizar no máximo 07 linhas)

Indica, as testemunhas abaixo relacionadas, e compromete­se a informá­las do dia, hora e local que forem designados,
independentemente de intimação   

LOCAL DATA 
Ap. do Taboado - MS 05/12/2022
    

 
 ASSINATURA DO REQUERENTE _________________________________

Rol de testemunhas ­ mínimo de 3 (três) e máximo de 6 (seis)

1) NOME 
Cristiano dos Santos Fernandes
ENDEREÇO COMPLETO
Rua das Paineiras, 4933 - Jd do Lago - Ap. do Taboado - MS
2) NOME 
Rita de Cássia Gomes Colares
ENDEREÇO COMPLETO
Rua José Joaquim da Silva,1181 - Chac. Boa Vista - Ap. Taboado - MS
3) NOME 
Maria Aparecida de Freitas
ENDEREÇO COMPLETO

Rua José Joaquim da Silva,1181 - Chac. Boa Vista - Ap. Taboado - MS

4) NOME 

ENDEREÇO COMPLETO

5) NOME 

http://www.inss.gov.br/forms/formularios/form020.html 1/2
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ENDEREÇO COMPLETO

6) NOME 

ENDEREÇO COMPLETO

As testemunhas deverão comparecer ao INSS na

  no dia

as

horas

 
 
                                         ASSINATURA DO REQUERENTE ______________________________________________

http://www.inss.gov.br/forms/formularios/form020.html 2/2