AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Questionário de História Pregressa – Infantil Data ___ /___ /______

Fones de Contato ____________________

1. Identificação: FAMÍLIA DA CRIANÇA

Nome:______________________________________________ Data de nascimento:___ / ___ / _____ Idade:________
Ano Escolar: _________ Nome da escola: __________________________ ( ) Privada ( ) Pública Turno:____________
Nacionalidade: ____________________ (Se estrangeiro) Idade em que chegou ao país: _________________________

Informante deste formulário: ( ) mãe ( ) pai ( ) madrasta ( ) padrasto ( ) outro:_______________________________

Nome - Mãe biológica:________________________________________ Idade:_______ Ocupação:_________________
Última serie cursada:______ motivo:________ Anos de escolaridade:________ Grau de instrução:________________
Nome - Pai biológico:________________________________________ Idade:_______ Ocupação:__________________
Última serie cursada:______ motivo:________ Anos de escolaridade:________ Grau de instrução:________________
Estado civil dos pais: ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( ) Outro:___________________________
Se os pais são separados ou divorciados: Que idade tinha a criança quando a separação ocorreu? ____________________
Quem tem a guarda da criança? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Guarda compartilhada ( ) Outro:___________________________
Padrasto:_______________________________ Grau de instrução:____________ Ocupação:_____________________
Madrasta:_______________________________ Grau de instrução:____________ Ocupação:_____________________
Se a criança não mora com nenhum dos pais: Razão: ________________________________________________________
( ) Pais adotivos ( ) Pais “de criação” ( ) Outros membros da família ( ) Instituição:__________________________
Nome da pessoa que possui a guarda legal:________________________________________________________________
Lista de todas as pessoas que moram na casa onde vive a criança: nome; relação com a criança e idade: ______________
____________________________________________________________________________________________________
Listar Irmãos que moram fora de casa: nome, cidade, idade: __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Primeira língua falada em casa:______________ Outras línguas faladas em casa; se a primeira língua do seu filho não é
português:______________________________________ Idade que ela aprendeu português:_______________________

2. MEDICAÇÕES ATUAIS: Liste todos os medicamentos que o seu filho está tomando atualmente:
Medicação Finalidade Dosagem Horário Data de início

2. COMPORTAMENTO GERAL – Lista de checagem:

Marque um X ao lado do comportamento que você acredita que seu filho apresenta em um nível excessivo ou exagerado
quando comparado com outras crianças da mesma idade:
Hábitos alimentares: ( ) come pouco ( ) come excessivamente ( ) restrição alimentar:________________________
Sono: ( ) tranquilo ( ) leve ( )pesado ( ) inquieto ( ) problemas para dormir ( ) pesadelos
Quantas horas dorme?_______ Horário que acorda_________ Rotina do sono: ( ) horário fixo________ ( ) variável
Desenvolvimento Social:
( ) sociável / facilmente faz amigos ( ) não procura para estabelecer vínculo de amizade por
( ) prefere ficar sozinho seus pares
( ) excessivamente quieto ou tímido ( ) provoca, ameaça, intimida outras crianças
( ) mais interessado em objetos do que em pessoas ( ) dificuldade em ver o ponto de vista de outra pessoa
( ) dificuldade em fazer amigos (se colocar no lugar do outro)
( ) não tem empatia com os outros ( ) Outros: ___________________________________
( ) nas brincadeiras, não compartilha os brinquedos
( ) não aprecia o humor
( ) confia demais nos outros
( ) provocado por outras crianças
Comportamento:
( ) teimoso ( ) falta a escola
( ) facilmente irritável, bravo ou ressentido ( ) perigoso para consigo mesmo ou com outros
( ) birras frequentes ( ) machuca-se propositalmente
( ) bate nos outros ( ) fala sobre se matar
( ) joga ou destrói coisas ( ) medos incomuns, hábitos ou maneirismos
( ) mente ( ) parece depressivo
( ) rouba ( ) chora com frequência
( ) discute com os adultos ( ) excessivamente preocupado e ansioso
( ) baixa tolerância a frustração ( ) demasiadamente preocupado com detalhes
( ) comportamento desafiador ( ) demasiadamente apegado a certos objetos
( ) foge ( ) não afetado por consequências negativas
( ) necessita de muita supervisão ( ) abuso de drogas
( ) impulsivo (faz as coisas sem pensar) ( ) abuso de álcool
( ) pouca noção do perigo ( ) sexualmente ativo
Outras dificuldades:
( ) Problemas de controle vesical/enurese (não durante convulsão) ( ) reação exacerbada ao barulho
( ) pouco controle esfincteriano/encoprese ( ) reação exacerbada ao toque
( ) sonha acordado excessivamente e fantasia a vida ( ) tiques motor ou vocal
( ) problemas com olfato e paladar
Habilidades motoras:
( ) Pouca coordenação motora fina, citar:__________________________________________________________________
( ) Pouca coordenação motora ampla, citar:________________________________________________________________

Linguagem: Aspectos Sócio Emocionais e Psicossociais:

( ) Compreende a linguagem falada Nível de Independência da criança:
( ) Qualquer pessoa entende o que ele(a) fala ( ) autonomia ( ) dependência
( ) Realiza trocas, omissões de letras na fala? Certo/errado Frente ao Perigo: ( ) evita ( ) enfrenta ( ) sem noção
( ) Precisou de fonoaudióloga Status emocional: ( ) segura ( ) insegura

4. Processo de ESCOLARIZAÇÃO:
Com que idade começou a frequentar a escola:______ ( ) Pública ( ) Particular/Nome____________________________
Dificuldade na escola (disciplinas)? ( ) Não ( ) Sim, explique ______________________________
Satisfeito com o método de ensino atual do seu filho? ( ) Não ( ) Sim, explique ______________________________
Seu filho tem recebido auxílio de professor particular: ( ) Não ( ) Sim, descreva: ______________________________
O seu filho já foi reprovado/Repetiu algum ano? ( ) Não ( ) Sim, indique a série: _________________________
Seu filho tem sido suspenso ou expulso da escola? ( ) Não ( ) Sim, descreva: _____________________________
Tem atendimento individualizado na escola? ( ) Não ( ) Sim, por quê?______________________________
Seu filho tem um método de ensino modificado? ( ) Não ( ) Sim, por quê?______________________________
Seu filho está em alguma classe de educação especial? ( ) Não ( ) Sim, descreva; _____________________________
Quantos anos frequentou a escola? _____________ Por que deixou de frequentar a escola? ______________________
Descreva brevemente as dificuldades na escola ou na sala de aula, se aplicável. ___________________________________
___________________________________________________________________________________________________
5. HABILIDADES COGNITIVAS:
Classifique (marque com um X) as habilidades cognitivas de seu filho em relação a outras crianças de mesma idade.
 acima da média  na média  abaixo da média  dificuldades severas
       
Compreensão da fala Recordação de eventos
Resolução de problemas Recordação de fatos
Spam de atenção Aprendizagem a partir de experiências
Habilidades de organização Entendimento de conceitos

Liste alguma dificuldade específica (marque com um X):

( ) dificuldades de articulação ( ) perde frequentemente os seus pertences
( ) fala desorganizada ( ) dificuldade em planejar tarefas
( ) fala agramatical ( ) Não prevê as consequências das ações
( ) fala infantilizada ( ) pensamento lentificado
( ) aprendizagem lenta ( ) dificuldade em lidar com dinheiro ou com a matemática
( ) esquece-se de fazer as coisas ( ) pouca noção temporal
( ) distrai-se facilmente ( ) dificuldades em encontrar palavras para expressar seus
( ) esquece frequentemente das instruções desejos
Descreva brevemente alguma outra dificuldade cognitiva que o seu filho apresenta:_______________________________
___________________________________________________________________________________________________
Descreva alguma habilidade especial que seu filho apresenta:_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

6. HISTÓRIA DE DESENVOLVIMENTO:
(Se o seu filho é adotado, por favor, preencha o que segue com o máximo de informações que você tenha conhecimento)
Adoção: ( ) Não ( ) Sim, motivo do fato:________________________________________________
GRAVIDEZ – Durante o período a mãe da criança fez uso:
De alguma medicação? ( ) Não ( ) Sim, que tipo? ___________________________________________________
Fumou? ( ) Não ( ) Sim, quantos cigarros por dia? ______________________________________
Consumo de bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim, que tipo? ___________________________________________________
Aproximadamente qual a quantidade de álcool consumida por dia? ____________________________________________
Uso de drogas? ( ) Não ( ) Sim, que tipo(s)? ___________________ Frequência utilizada?____________
GESTAÇÃO – Duração em semanas:_______________
Liste alguma complicação ocorrida durante a gestação:
( ) vômitos excessivos ( ) tonturas ( )infecções ( ) perda de sangue/sangramento
( ) ameaça de aborto ( ) toxemia ( ) desmaio ( ) outros:_____________________________
PARTO – Tempo/duração:______ Peso ao nascer:_______ Nasceu: ( ) Pálido ( ) Rosado ( ) Roxo Apgars:_______
Trabalho de parto: ( ) induzido ( ) normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) Outra forma, por qual razão?______________
Houve algum indício de sofrimento fetal? ( ) Não ( ) Sim, qual foi a razão? _____________________________________
NASCIMENTO – Marque o que seguiu: ( ) Icterícia ( ) Problemas respiratórios ( ) Incubadora ( ) Malformação
Caso tenha marcado, por favor, descreva:__________________________________________________________________
Outras complicações? ( ) Não ( ) Sim, descreva: ___________________________________________________
Dificuldades na alimentação? ( ) Não ( ) Sim, descreva: ___________________________________________________
Dificuldades de sono? ( ) Não ( ) Sim, descreva: ___________________________________________________
Problemas de crescimento ou desenvolvimento durante os primeiros anos de vida? ( ) Não ( ) Sim, descreva:________
___________________________________________________________________________________________________

INFÂNCIA OU PRIMEIROS ANOS DE VIDA – Alguns dos itens que seguem estiveram presentes (com grau de significância?):
( ) Raramente quieto ou inativo ( ) cólicas ( ) explora tudo o tempo todo
( ) não gosta de colo ou afago ( ) excessivamente inquieto ( ) excessivo número de acidentes
( ) pouco alerta ( ) sono excessivo; pouco sono em comparação com outras crianças
( ) dificuldade para se acalmar ( ) batidas na cabeça

Por favor, indique a idade aproximada em que seu filho apresentou pela primeira vez os comportamentos que seguem:
Nunca Cedo Na tarde Nunca Cedo Na tarde
média média
sorrir sentenças
rolar amarrar os calçados
sentar sozinho vestir-se sozinho
engatinhar comer sozinho
caminhar controle diurno da urina
correr controle noturno da urina
balbuciar controle de fezes
primeiras andar de triciclo e/ou de
palavras bicicleta

7. HISTÓRIA MÉDICA:
Dificuldades Visuais: ( ) Não ( ) Sim, descreva: _________________________ Última avaliação em: ___ /___ /______
Dificuldades Auditivas: ( ) Não ( ) Sim, descreva: _________________________ Última avaliação em: ___/___ /______
DOENÇAS E CONDIÇÕES que seu filho já teve. Marque as que seguem (quando marcar um item, anote também a data
aproximada da enfermidade):
( ) sarampo ( ) pneumonia ( ) hospitalizações
( ) rubéola ( ) encefalite ( ) cirurgias
( ) caxumba ( ) febre alta ( ) otites
( ) catapora ( ) convulsão ( ) paralisias
( ) coqueluche ( ) alergia ( ) perda da consciência
( ) difteria ( ) ferimentos na cabeça ( ) envenenamento
( ) meningite ( ) fraturas ( ) dores de cabeça severas
( ) febre reumática ( ) diabetes ( ) eczemas ou picadas
( ) tuberculose ( ) câncer ( ) abuso físico
( ) anemia ( ) hipertensão arterial ( ) abuso sexual
( ) doenças ósseas ou articulares ( ) doença cardíaca ( ) hepatite
( ) icterícia ( ) hemorragia ( ) DSTs/ISTs

AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS prévios – Liste quais seu filho já fez (com data e nome do examinador):
Psiquiátrica: __ / __ / ______; _______________________ Psicológica: __ / __ / ______; _________________________
Fonoaudiológica: __ / __ / ______; ___________________ Neuropsicológica: __ / __ / ______; ____________________
Psicopedagógica: __ / __ / ______; ___________________ Terapia Ocupacional: __ / __ / ______; __________________
Conduta De Tratamento Psicológico/Psiquiátrico – Liste o que seu filho já recebeu (psicoterapia, terapia de família,
hospitalização, tratamento em casa):______________________________________________________________________
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Acompanhamentos Médicos:
Pediatra: _______________________ Neurologista: _________________________ Oftalmo: _____________________
Tipo de tratamento/datas:_____________________________________________________________________________
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Recentemente, há fatores de estresse que podem contribuir para as dificuldades de seu filho como:
( ) doenças ( ) separações ( ) mudança da família ( ) trauma sexual
( ) mortes ( ) divórcio dos pais ( ) dificuldades financeiras ( ) outras perdas
( ) cirurgias ( ) novo casamento ( ) mudança de emprego ( ) outros:____________
( ) acidentes ( ) troca de escola dos pais _____________________

8. HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR:

Marque as condições ou doenças que algum membro próximo da família (irmãos, irmãs, tias, tios, primos, avós) já teve.
Por favor, anote o parentesco deste membro da família com a criança. Com condição parentesco:
( ) convulsão ou epilepsia ( ) abuso de álcool ( ) abuso sexual
( ) déficit de atenção ( ) uso de drogas ( ) doença ou enfermidade neuroló-
( ) hiperatividade ( ) tentativa de suicídio gica:_______________________
( ) dificuldades de aprendizagem ( ) abuso físico ( ) problemas comportamentais na
( ) deficiência intelectual ( ) doença mental infância:____________________
( ) tiques ou síndrome de Tourette ( ) depressão ou ansiedade ( ) comportamento antissocial
(assaltos, roubos, etc.)
9. Outras Informações:
Quais são as atividades favoritas de seu filho? ______________________________________________________________
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Atividades realizadas durante o tempo livre: ______________________________________________________________

Seu filho tem problemas com limites (lei)? ( ) Não ( ) Sim, descreva brevemente: _______________________________
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Em média, qual a porcentagem de vezes que seu filho cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido? _________________
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Quais as estratégias mais bem-sucedidas que você já utilizou com seu filho e deu certo? ____________________________
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Quais são as habilidades mais desenvolvidas do seu filho? ____________________________________________________
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Há alguma outra informação que pode me ajudar a avaliar seu filho? ___________________________________________
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Adaptado de: Luciana Tisser. Avaliação Neuropsicológica Infantil. Sinopsys Editora e Sistemas Ltda, 2017