HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ HOSPITAL MUNICIPAL DR.

PEDRO PAULO BARCAUÍ

ACOLHIMENTO (PSC) ACOLHIMENTO (PSC)

NOME: ___________________________________ DN:_____/_____/______ NOME: ___________________________________ DN:_____/_____/______

ENDEREÇO:_____________________________________________________ ENDEREÇO:_____________________________________________________

MÉDICO(A): __________________ MÉDICO(A): __________________

DATA: _______/______/________ DATA: _______/______/________

MEDICAMENTO CONCENT. APRES QTDE UTILIZ MEDICAMENTO CONCENT. APRES QTDE UTILIZ
1 Diazepam 5 mg/ml Amp 5 1 Diazepam 5 mg/ml Amp 5
2 Fenitoína 50 mg/ml Amp 5 2 Fenitoína 50 mg/ml Amp 5
3 Tramadol 50mg/ml Amp 10 3 Tramadol 50mg/ml Amp 10

____________________________ ____________________________
MÉDICO MÉDICO
ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARIMBO

OBS: Anotar endereço e DN do paciente. OBS: Anotar endereço e DN do paciente.

/______

_______

OBS: Anotar endereço e DN do paciente. OBS: Anotar endereço e DN do paciente.

 HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ
CENTRO CIRÚRGICO (PSC) CENTRO CIRÚRGICO (PSC)

NOME:_________________________________________________________ NOME:_________________________________________________________

DATA NASC:______/_______/__________ DATA NASC:______/_______/__________

DATA:______/_______/_________ HORA:__________ DATA:______/_______/_________ HORA:__________

PROCEDIMENTO:________________________________ PROCEDIMENTO:________________________________

MÉDICO ANESTESISTA:_______________MÉDICO CIRURGIÃO:_______________ MÉDICO ANESTESISTA:_______________ MÉDICO CIRURGIÃO:_______________

ENFERMEIRO(A):_______________ TÉC.ENFERMAGEM:_______________ ENFERMEIRO(A):_______________ TÉC.ENFERMAGEM:_______________

INSTRUMENTADOR:_______________ INSTRUMENTADOR:_______________

MEDICAMENTO CONCENTRAÇÃO APRESENTAÇÃO QUANTIDADE QUANT.USADA MEDICAMENTO CONCENTRAÇÃO APRESENTAÇÃO QUANTIDADE QUANT.USADA
1 Bupivacaína + Glicose 5 mg/ml +80 mg/ml Ampola 10 1 Bupivacaína + Glicose 5 mg/ml +80 mg/ml Ampola 10
2 Clorpromazina 25 mg/ml Ampola 8 2 Clorpromazina 25 mg/ml Ampola 8
3 Dextrocetamina 50 mg/ml Ampola 8 3 Dextrocetamina 50 mg/ml Ampola 8
4 Diazepam 5mg/ml Ampola 10 4 Diazepam 5mg/ml Ampola 10
5 Fenitoína 50 mg/ml Ampola 10 5 Fenitoína 50 mg/ml Ampola 10
6 Fentanila 50 mg/ml Ampola 10 6 Fentanila 50 mg/ml Ampola 10
7 Flumazenil 0,1 mg/ml Ampola 2 7 Flumazenil 0,1 mg/ml Ampola 2
8 Haloperidol 5 mg/ml Ampola 0 8 Haloperidol 5 mg/ml Ampola 0
9 Midazolam 15 mg/ 3 ml Ampola 5 9 Midazolam 15 mg/ 3 ml Ampola 5
10 Morfina 0,2 mg/ml Ampola 10 10 Morfina 0,2 mg/ml Ampola 10
11 Petidina 50 mg/ml Ampola 2 11 Petidina 50 mg/ml Ampola 2
12 Propofol 10 mg/ml Ampola 12 Propofol 10 mg/ml Ampola
13 Naloxona 0,4 mg/ml Ampola 5 13 Naloxona 0,4 mg/ml Ampola 5
14 Tramadol 50 mg/ml Ampola 10 14 Tramadol 50 mg/ml Ampola 10

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MÉDICO ASSISTENTE MÉDICO ASSISTENTE
ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARIMBO
 HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ
CENTRO CIRÚRGICO (ANTIBIOTICOS E OUTROS) CENTRO CIRÚRGICO (ANTIBIOTICOS E OUTROS)

NOME: DN: NOME: DN:

ENDEREÇO: ENDEREÇO:
MÉDICO(A): ENFERMEIRO(A): MÉDICO(A): ENFERMEIRO(A):
TÉC.ENFERMAGEM: INSTRUMENTADOR: TÉC.ENFERMAGEM: INSTRUMENTADOR:

PROCEDIMENTO: DATA: PROCEDIMENTO: DATA:

MEDICAMENTO CONCENT. APRES QTDE QTDE UTILIZ. MEDICAMENTO CONCENT. APRES QTDE QTDE UTILIZ.
1 Ác. trenexâmico 50 mg/ml Amp 10 1 Ác. trenexâmico 50 mg/ml Amp 10
2 Atropina 0,25 mg/ml Amp 10 2 Atropina 0,25 mg/ml Amp 10
3 Bromoprida 10 mg/ml Amp 10 3 Bromoprida 10 mg/ml Amp 10
4 Cefalotina 1g Amp 10 4 Cefalotina 1g Amp 10
5 Ceftriaxona 1g Amp 5 5 Ceftriaxona 1g Amp 5
6 Cimetidina 150 mg/ml Amp 5 6 Cimetidina 150 mg/ml Amp 5
7 Dexametasona 4 mg/ml Amp 10 7 Dexametasona 4 mg/ml Amp 10
8 Dipirona 500mg/ml Amp 10 8 Dipirona 500mg/ml Amp 10
9 Efedrina 50 mg/ml Amp 10 9 Efedrina 50 mg/ml Amp 10
10 Epinefrina 1 mg/ml Amp 5 10 Epinefrina 1 mg/ml Amp 5
11 Etilefrina 10 mg/ml Amp 5 11 Etilefrina 10 mg/ml Amp 5
12 Hidrocortisona 500mg Amp 5 12 Hidrocortisona 500mg Amp 5
13 Metilergometrina 10 mg/ml Amp 10 13 Metilergometrina 10 mg/ml Amp 10
14 Metroclopramida 10 mg/ml Amp 5 14 Metroclopramida 10 mg/ml Amp 5
15 Norepinefrina 2 mg/ml Amp 5 15 Norepinefrina 2 mg/ml Amp 5
16 Ocitocina 5 IU/ ml Amp 15 16 Ocitocina 5 IU/ ml Amp 15
17 Ondansetrona 2 mg/ml Amp 10 17 Ondansetrona 2 mg/ml Amp 10
18 Ranitidina 25 mg/ml Amp 10 18 Ranitidina 25 mg/ml Amp 10
19 Tenoxicam 20 mg Amp 6 19 Tenoxicam 20 mg Amp 6

____________________________ ____________________________
MÉDICO MÉDICO
ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARIMBO
 HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ
PRONTO-SOCORRO PSC PRONTO-SOCORRO PSC

NOME: NOME:

DATA NASC: DATA NASC:

DATA: HORA: DATA: HORA:

MÉDICO: MÉDICO CIRURGIÃO:

ENFERMEIRA: TÉC.ENFERMAGEM: ENFERMEIRA: TÉC.ENFERMAGEM:

PROCEDIMENTO: PROCEDIMENTO:

MEDICAMENTO CONCENTRAÇÃO APRESENTAÇÃO QUANTIDADE QUANT.USADA MEDICAMENTO CONCENTRAÇÃO APRESENTAÇÃO QUANTIDADE QUANT.USADA
1 Diazepam 5mg/ml Ampola 10 1 Diazepam 5mg/ml Ampola 10
2 Fenitoína 50 mg/ml Ampola 8 2 Fenitoína 50 mg/ml Ampola 8
3 Fenobarbital 200 mg Ampola 10 3 Fenobarbital 200 mg Ampola 10
4 Midazolam 5 mg/ 3 ml Ampola 2 4 Midazolam 5 mg/ 3 ml Ampola 2
5 Tramadol 100 mg/ml Ampola 10 5 Tramadol 100 mg/ml Ampola 10

----------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------
MÉDICO ASSISTENTE MÉDICO ASSISTENTE
ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARIMBO
 HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ
PRONTO-SOCORRO (ANTIBIOTICOS E OUTROS) PRONTO-SOCORRO (ANTIBIOTICOS E OUTROS)
NOME: NOME:

DATA NASC: DATA NASC:

MÉDICO(A): ENFERMEIRO(A): MÉDICO(A): ENFERMEIRO(A):

TÉC.ENFERMAGEM: DATA: TÉC.ENFERMAGEM: DATA:

PROCEDIMENTO: PROCEDIMENTO:

MEDICAMENTO CONCENTRAÇÃO APRESENTAÇÃO QUANTIDADE QUANT.USADA MEDICAMENTO CONCENTRAÇÃO APRESENTAÇÃO QUANTIDADE QUANT.USADA
1 Benzilpenicilina 600.000 UI Ampola 10 1 Benzilpenicilina 600.000 UI Ampola 10
2 Benzilpenicilina 1.200.000 UI Ampola 10 2 Benzilpenicilina 1.200.000 UI Ampola 10
3 Ceftriaxona 1g Ampola 5 3 Ceftriaxona 1g Ampola 5
4 Gentamicina 80mg/2 ml Ampola 5 4 Gentamicina 80mg/2 ml Ampola 5
5 Hidrocortisona 500mg Ampola 10 5 Hidrocortisona 500mg Ampola 10

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MÉDICO ASSISTENTE MÉDICO ASSISTENTE
ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARIMBO
 HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ HOSPITAL MUNICIPAL DR. PEDRO PAULO BARCAUÍ
PEDIATRIA (PSC) PEDIATRIA (PSC)

NOME: DATA NASC: NOME: DATA NASC:

DATA: HORA: DATA: HORA:

MÉDICO: MÉDICO:

ENFERMEIRA: TÉC.ENFERMAGEM: ENFERMEIRA: TÉC.ENFERMAGEM:

PROCEDIMENTO: PROCEDIMENTO:

MEDICAMENTO CONCENTRAÇÃO APRESENTAÇÃO QUANTIDADE QUANT.USADA MEDICAMENTO CONCENTRAÇÃO APRESENTAÇÃO QUANTIDADE QUANT.USADA
1 Diazepam 5mg/ml Ampola 10 1 Diazepam 5mg/ml Ampola 10
2 Fenitoína 50 mg/ml Ampola 3 2 Fenitoína 50 mg/ml Ampola 3
3 Fenobarbital 200 mg Ampola 5 3 Fenobarbital 200 Mg Ampola 5
4 Fentanila 50 mg/ml Ampola 2 4 Fentanila 50 mg/ml Ampola 2
5 Morfina 0,2 mg/ml Ampola 0 5 Morfina 0,2 mg/ml Ampola 0
6 Haloperidol 5 mg/ml Ampola 3 6 Haloperidol 5 mg/ml Ampola 3
7 Midazolam 15 mg/ 3 ml Ampola 2 7 Midazolam 15 mg/ 3 ml Ampola 2
8 Tramadol 100 mg/ml Ampola 10 8 Tramadol 100 mg/ml Ampola 10

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MÉDICO ASSISTENTE MÉDICO ASSISTENTE
ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARIMBO