COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664

EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09

VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL REGIONAL DO AGRESTE
VISITA DE VERIFICAÇAO FUNCIONAL

MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ___/___/2022

INTER-5 PLUS
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORA
PRÓXIMA

PEDESTAL

POTENCIÔ

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE

BATERIA
DISPLAY
CALIBRAÇÃO

TECLAS

METRO

MENTO
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

LEDS
IP5-2007-11-02664 1/19/2023
IP5-2007-11-02666 8/16/2022
IP5-2007-11-02692 11/23/2022
IP5-2007-12-02716 1/18/2023
IP5-2007-12-02724 22/02//2023
IP5-2008-02-02897 8/12/2022
IP5-2008-02-02903 3/29/2023
IP5-2008-02-02910 1/20/2023
IP5-2008-02-02931 11/23/2022
IP5-2008-02-02938 1/20/2023
IP5-2008-02-02942 7/5/2023
IP5-2008-02-02943 1/20/2023
IP5-2008-02-02959 3/25/2023

IX5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORA
PRÓXIMA
PEDESTAL

POTENCIÔ

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE

BATERIA
DISPLAY

CALIBRAÇÃO
TECLAS

METRO

MENTO
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES
FORÇA

LEDS

IX5-2017-05-04452 X
IX5-2017-05-04453 X
LEGENDA: C = CONFORME; NC = NÃO CONFORME; OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; CO = CONDENADO ATRAVÉS DE LAUDO; FC= FORA DE CALIBRAÇÃO.

HRA KESA Engenharia Hospitalar 1 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

BLENDER
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

AJUSTE %O2

EQUILÍBRIO
PRÓXIMA

SITUAÇÃO
PELÍCULA
CALIBRAÇÃO

BRAÇOS

ALARME
SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES

CORPO

FILTRO
PURGE

PURGE

3,5 Bar
I0-0007-04551 12/29/2022
I0-0007-04572 1/4/2023
I0-0007-04636 3/23/2023
I0-2005-07-13023 12/29/2022
I0-2007-11-17425 7/8/2023
I0-2007-11-17480 11/18/2022
I0-2007-11-17505 12/20/2022
I0-2007-11-17511 7/8/2023
I0-2008-01-17995 1/20/2023
I0-2008-01-18006 7/11/2023
I0-2008-01-18033 12/28/2022
I0-2008-01-18034 3/23/2023

MISTY-3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO
TRAVA JARRA

ACIONAMENT

AQUECIMENT

AQUECIMENT
PRÓXIMA
LIGA/DESL

SITUAÇÃO
GABINETE

CALIBRAÇÃO
SELETOR

TEMP. °C
LEITURA

SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES

AJUSTE
CHAPA
CHAVE

M3-0008-04739 O 8/13/2022
M3-0008-04742 12/23/2022
M3-0008-04750 8/13/2022
M3-0008-04759 12/22/2022
M3-2007-11-17288 7/1/2023
M3-2007-11-17300 11/19/2022
M3-2008-02-17690 12/23/2022
M3-2008-02-17708 12/23/2022
M3-2008-02-17710 7/1/2023
M3-2008-02-17721 11/19/2022
M3-2008-02-17727 11/19/2022
M3-2008-02-17762 3/29/2023
LEGENDA: C = CONFORME; NC = NÃO CONFORME; OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; CO = CONDENADO ATRAVÉS DE LAUDO; FC= FORA DE CALIBRAÇÃO.

HRA KESA Engenharia Hospitalar 2 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa Técnico Kesa Técnico Kesa

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa Engenharia Clínica Gerência de Engenharia / Direção

HRA KESA Engenharia Hospitalar 3 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL REGIONAL INÁCIO DE SÁ
VISITA DE VERIFICAÇAO FUNCIONAL

MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ___/___/2022

IX5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORA
PRÓXIMA

POTENCIÔ
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FILTRO(S)

FUNÇÕES

ALARMES
CABO DE

BATERIA
DISPLAY
CALIBRAÇÃO

TECLAS

METRO

MENTO
FORÇA
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

LEDS
IX5-2015-08-02604 X
IX5-2019-05-07457 9/22/2023
IX5-2019-05-07460 X
IX5-2019-05-07461 X
IX5-2019-05-07464 9/20/2023
IX5-2019-06-07475 X
IX5-2020-06-10005 X
IX5-2021-03-16295 X
IX5-2021-03-16296 X
IX5-2021-03-16297 X
IX5-2021-03-16298 X
IX5-2021-03-16301 X
IX5-2021-03-16305 X
IX5-2021-03-16306 X
IX5-2021-03-16307 X
IX5-2021-03-16308 X
IX5-2021-03-16309 X
IX5-2021-03-16374 X
IX5-2021-03-16375 X
LEGENDA: C = CONFORME; NC = NÃO CONFORME; OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; CO = CONDENADO ATRAVÉS DE LAUDO; FC= FORA DE CALIBRAÇÃO.

HRIS KESA Engenharia Hospitalar 4 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa Técnico Kesa Técnico Kesa

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa Engenharia Clínica Gerência de Engenharia / Direção

HRIS KESA Engenharia Hospitalar 5 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL JOSÉ FERNANDES SALSA
VISITA DE VERIFICAÇAO FUNCIONAL

MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ___/___/2022

INTER-3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA

PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE
CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
I3-0009-02540 3/14/2023
I3-0103-02886 5/18/2023

INTER-5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE

CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES
FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
I5-0106-02979 6/14/2023

IX5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE

CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS

SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS

IX5-2017-12-05417 1/8/2022
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO CONFORME SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO

HRJFS KESA Engenharia Hospitalar 6 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

BLENDER
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

AJUSTE %O2

EQUILÍBRIO
PRÓXIMA

SITUAÇÃO
PELÍCULA
CALIBRAÇÃO

BRAÇOS

ALARME
SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES

CORPO

FILTRO
PURGE

PURGE

3,5 Bar
I0-0008-04803 3/15/2023
I0-0102-05681 5/17/2023
I0-0104-06101 6/9/2023
I0-2020-01-36031 X

MISTY-3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

ACIONAMEN

AQUECIMEN

AQUECIMEN
PRÓXIMA
LIGA/DESL

SITUAÇÃO
GABINETE

SELETOR

TEMP. °C
CALIBRAÇÃO

LEITURA

AJUSTE
SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES
CHAPA
CHAVE

TRAVA
JARRA

TO

TO

TO
M3-0011-05315 5/17/2023
M3-0103-05946 3/11/2023
M3-0105-06409 6/9/2023
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO CONFORME SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa

HRJFS KESA Engenharia Hospitalar 7 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL JESUS NAZARENO
VISITA DE VERIFICAÇAO FUNCIONAL

MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ___/___/2022

INTER-3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA

PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE
CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
I3-0104-02902 7/21/2021
I3-0104-02911 5/17/2023
I3-0104-02918 7/15/2023

INTER-3 PLUS / INTER NEO

IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE

CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES
FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
IN-2007-11-00708 6/14/2023
IP3-2005-09-00181 1/4/2023
IP3-2005-09-00187 8/24/2022

INTER-5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM

PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE

CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS

SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS

I5-0005-01891 9/30/2022
I5-0006-02063 7/23/2022
I5-0006-02069 1/28/2023
I5-0006-02070 1/12/2023

HJN KESA Engenharia Hospitalar 8 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

INTER-5 PLUS
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA

PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE
CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
IP5-2008-02-02965 14/10//2022
IP5-2008-04-03021 10/14/2022

IX5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAME
POTENCIÔME
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CALIBRAÇÃO

CABO DE

BATERIA
DISPLAY
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

TECLAS
FORÇA

LEDS

TRO

NTO
IX5-2020-06-09979 9/17/2022
IX5-2020-06-09985 9/14/2022

BLENDER
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO
AJUSTE %O2

EQUILÍBRIO
PRÓXIMA

SITUAÇÃO
PELÍCULA

CALIBRAÇÃO
BRAÇOS

ALARME

SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES

CORPO

FILTRO
PURGE

PURGE

3,5 Bar

I0-0006-04332 3/14/2023
I0-0007-04539 2/3/2023
I0-0007-04592 10/20/2022
I0-0102-05631 1/6/2023
I0-0102-05643 6/16/2022
I0-0102-05650 7/20/2022
I0-2005-07-13007 1/3/2023
I0-2005-10-13295 8/19/2022
I0-2005-10-13309 5/27/2023
I0-2007-11-17477 10/21/2022
I0-2007-11-17506 10/21/2022
I0-2008-04-18156 1/3/2023
I0-2008-04-18189 1/3/2023

HJN KESA Engenharia Hospitalar 9 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO CONFORME SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO

BLENDER
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

AJUSTE %O2

EQUILÍBRIO
PRÓXIMA

SITUAÇÃO
PELÍCULA
CALIBRAÇÃO

BRAÇOS

ALARME
SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES
CORPO

FILTRO
PURGE

PURGE

3,5 Bar
I0-2017-04-32643 X
I0-2017-04-32655 X
I0-2017-04-32656 X
I0-2017-04-32657 X

MISTY-3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

ACIONAMEN

AQUECIMEN

AQUECIMEN
PRÓXIMA
LIGA/DESL

SITUAÇÃO
GABINETE

SELETOR

TEMP. °C
CALIBRAÇÃO

LEITURA

AJUSTE
SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES
CHAPA
CHAVE

TRAVA
JARRA

TO

TO

TO
M3-0006-04659 3/11/2023
M3-0008-04772 6/9/2023
M3-2002-03-08003 9/27/2022
M3-2004-09-12156 10/19/2022
M3-2005-07-13688 10/19/2022
M3-2005-07-13736 12/27/2023
M3-2005-08-13901 1/28/2023
M3-2005-08-13963 7/11/2023
M3-2005-08-13964 3/11/2023
M3-2007-11-17329 6/14/2022
M3-2008-02-17717 1/6/2023
M3-2008-03-17949 12/27/2022
M3-2008-03-17957 5/17/2023
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO CONFORME SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO

HJN KESA Engenharia Hospitalar 10 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa Engenharia Clínica Gerência de Engenharia

HJN KESA Engenharia Hospitalar 11 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL PROF. AGAMENON MAGALHÃES
VERIFICAÇAO FUNCIONAL

MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ___/___/2022

INTER 3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA

PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FILTRO(S)

FUNÇÕES

ALARMES
CABO DE

BATERIA
CALIBRAÇÃO

DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
I3-0103-02878 8/25/2023

INTER 5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FILTRO(S)

FUNÇÕES

ALARMES
CABO DE

CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES
FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
I5-2003-06-05171 7/22/2022
I5-2003-06-05191 7/20/2022
I5-9811-00559 7/21/2022
I5-9811-00566 7/26/2022
X
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO CONFORME SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO

HOSPAM KESA Engenharia Hospitalar 12 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

IX5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORA
PRÓXIMA

POTENCIÔ
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FILTRO(S)

FUNÇÕES

ALARMES
CABO DE

BATERIA
DISPLAY
CALIBRAÇÃO

TECLAS

METRO

MENTO
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

LEDS
IX5-2020-05-09107 3/7/2023
IX5-2020-05-09128 12/28/2022
IX5-2020-05-09136 12/22/2022
IX5-2021-03-16356 X
IX5-2021-03-16365 X

BLENDER
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

EQUILÍBRIO
PRÓXIMA

SITUAÇÃO
PELÍCULA

CALIBRAÇÃO
BRAÇOS

ALARME
AJUSTE
SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES
CORPO

FILTRO
PURGE

PURGE

3,5 Bar
%O2
I0-0006-04337 4/16/2021
I0-0011-05170 4/17/2021
I0-0102-05677 8/11/2022
I0-0104-06152 7/20/2022
I0-2007-03-15851 4/3/2021

MISTY-3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO
LEITURA TEMP.
ACIONAMENTO

AQUECIMENTO

AQUECIMENTO
TRAVA JARRA
LIGA/DESL

SITUAÇÃO
GABINETE

SELETOR

SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES

AJUSTE
CHAVE

CHAPA

°C

M3-0103-05938 8/11/2023
M3-2007-11-17321 7/20/2022
M3-2008-02-17664 7/20/2022
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO CONFORME SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO

HOSPAM KESA Engenharia Hospitalar 13 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

HOSPAM KESA Engenharia Hospitalar 14 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL DOM MOURA
VISITA DE VERIFICAÇAO FUNCIONAL

MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ___/___/2022

INTER-3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PEDESTAL PRÓXIMA

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE
CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

ENTO
ETRO
LEDS
I3-0103-02893 3/17/2023

INTER-5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

POTENCIÔM

MONITORA
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE

BATERIA
DISPLAY
CALIBRAÇÃO

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

MENTO
FORÇA

ETRO
LEDS
I5-0011-02297 9/14/2022
I5-0106-02977 5/20/2022

INTER-5 PLUS
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM

PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE

CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS

SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

ENTO
ETRO
LEDS

IP5-2013-03-06095 16/003/2023
IP5-2013-03-06096 3/15/2023
IP5-2013-03-06097 3/16/2023
IP5-2013-03-06099 3/14/2023
IP5-2013-03-06100 3/15/2023
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO
CONFORME

HDM KESA Engenharia Hospitalar 15 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

INTER-5 PLUS
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

POTENCIÔM

MONITORA
PRÓXIMA

PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE

BATERIA
DISPLAY
CALIBRAÇÃO

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

MENTO
FORÇA

ETRO
LEDS
IP5-2013-03-06095 3/16/2023
IP5-2013-03-06102 3/15/2023
IP5-2013-03-06103 2/10/2023
IP5-2013-09-06106 23/03//2023

INTER-7 PLUS
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FUNÇÕES
FILTRO(S)

ALARMES
CABO DE CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES
FORÇA

ENTO
ETRO
LEDS
I7P-2012-01-01113 7/6/2023
I7P-2012-04-01258 3/11/2023
I7P-2012-04-01259 3/15/2023
I7P-2012-04-01261 3/16/2023
I7P-2012-07-01272 1/20/2023
I7P-2012-07-01273 3/16/2023
I7P-2012-07-01275 3/24/2023
I7P-2012-07-01276 1/21/2023
I7P-2012-07-01282 3/15/2023
I7P-2012-07-01288 10/13/2022
I7P-2012-07-01311 3/15/2023

BLENDER
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO
AJUSTE %O2

EQUILÍBRIO

PRÓXIMA
SITUAÇÃO
PELÍCULA

CALIBRAÇÃO
BRAÇOS

ALARME

SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES

CORPO

PURGE
FILTRO

PURGE

3,5 Bar

I0-0008-04888 3/15/2023
I0-0102-05622 3/15/2023
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO
CONFORME

HDM KESA Engenharia Hospitalar 16 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

BLENDER
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

EQUILÍBRIO
PRÓXIMA

SITUAÇÃO
PELÍCULA
BRAÇOS
CALIBRAÇÃO

ALARME
AJUSTE
CORPO

PURGE
FILTRO

PURGE
SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES

3,5 Bar
%O2
I0-2013-06-27990 2/15/2023
I0-2013-06-27993 3/17/2023
I0-2013-06-27997 3/15/2023
I0-2013-06-28011 3/15/2023
I0-2013-06-28012 9/21/2022
I0-2013-06-28027 3/14/2023
I0-2013-06-28036 3/16/2023
I0-2013-06-28037 16/03//2023

MISTY-3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO
ACIONAMEN

AQUECIMEN

AQUECIMEN
PRÓXIMA
LIGA/DESL

SITUAÇÃO
GABINETE

SELETOR

TEMP. °C
LEITURA CALIBRAÇÃO

AJUSTE
SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES
CHAVE

CHAPA

TRAVA
JARRA

TO

TO

TO
M3-0011-05267 3/17/2023
M3-0105-06391 3/11/2023
M3-2011-11-22244 10/14/2022
M3-2011-11-22257 3/16/2023
M3-2012-05-22867 3/17/2023
M3-2012-05-22872 3/15/2023
M3-2012-05-22903 3/14/2023
M3-2012-05-22968 15/03//2023
M3-2012-05-23005 3/14/2023
M3-2012-05-23008 3/17/2023
M3-2012-05-23012 17/03//2023
M3-2012-05-23013 2/14/2023
M3-2012-05-23017 3/16/2023
M3-2012-05-23019 3/15/2023
M3-2012-05-23024 3/15/2023
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO
CONFORME

HDM KESA Engenharia Hospitalar 17 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

MISTY-3
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA COND. OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

LEITURA TEMP.

AQUECIMENTO
ACIONAMENTO

AQUECIMENTO
TRAVA JARRA
PRÓXIMA
CALIBRAÇÃO

LIGA/DESL

SITUAÇÃO
GABINETE
SETOR SÉRIE OBSERVAÇÕES

SELETOR

AJUSTE
CHAVE

CHAPA

°C
M3-2013-01-23781 2/14/2023
M3-2013-01-23783 3/15/2023
M3-2013-01-23785 3/14/2023
M3-2013-01-23801 3/16/2023
M3-2013-01-23802 2/14/2023
M3-2013-01-23805 3/15/2023
M3-2013-01-23813 9/27/2022
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = NÃO SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO
CONFORME

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa Técnico Kesa Técnico Kesa

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa Engenharia Clínica Gerência de Engenharia / Direção

HDM KESA Engenharia Hospitalar 18 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA MARIA
VISITA DE VERIFICAÇAO FUNCIONAL

CONTRATO DE MANUTENÇÃO N° 02.2022

MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ____/____/2022

INTER X5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FILTRO(S)

FUNÇÕES

ALARMES
CABO DE
CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES
FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
IX5-2020-07-13987 4/12/2023

IX5-2020-07-13988 4/12/2023
IX5-2020-07-13989 4/12/2023
IX5-2020-07-13990 4/12/2023
IX5-2020-07-13991 4/12/2023
IX5-2020-07-13992 4/12/2023
IX5-2020-07-13994 4/12/2023
IX5-2020-07-13995 4/12/2023
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO
NÃO CONFORME

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa

HR KESA Engenharia Hospitalar 19 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA MARIA
VISITA DE VERIFICAÇAO FUNCIONAL

CORTESIA
MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ____/____/2022

INTER X5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FILTRO(S)

FUNÇÕES

ALARMES
CABO DE
CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES
FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
IX5-2020-07-13996 4/12/2023
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO
NÃO CONFORME

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa

HR KESA Engenharia Hospitalar 20 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL REG. FERNANDO BEZERRA
VISITA DE VERIFICAÇAO FUNCIONAL
CONTRATO DE MANUTENÇÃO Nº 03.2022
MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ____/____/2022

INTER X5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA

PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FILTRO(S)

FUNÇÕES

ALARMES
CABO DE

BATERIA
CALIBRAÇÃO

DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES

FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
IX5-2020-06-09988 4/13/2023
IX5-2020-06-09984 4/28/2023
IX5-2020-06-10008 4/14/2023
IX5-2020-06-10010 5/17/2023
IX5-2020-06-09981 4/13/2023
IX5-2020-06-10004 4/13/2023
IX5-2020-06-10012 4/13/2023
IX5-2020-06-09982 8/1/2023
IX5-2020-06-10007 4/13/2023
IX5-2020-06-11642 4/13/2023
IX5-2020-06-11644 4/14/2023
IX5-2020-06-11667 4/14/2023
IX5-2020-06-11653 4/14/2023
IX5-2020-06-11625 4/14/2023
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO
NÃO CONFORME

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

HR KESA Engenharia Hospitalar 21 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430
Técnico Kesa

HR KESA Engenharia Hospitalar 22 de 23

 COMÉRCIO E SERVIÇOS TÉCNICOS LTDA PABX/FAX: (81) 3366-4664
EQUIPAMENTOS MÉDICOS/HOSPITALARES CNPJ:12.853.727/0001-09
VENDA E ASSISTÊNCIA TÉCNICA I.E.: 016315430

Ao
HOSPITAL REG. FERNANDO BEZERRA
VISITA DE VERIFICAÇAO FUNCIONAL

CORTESIA
MÊS REFERÊNCIA: ____________/2022 DATA: ____/____/2022

INTER X5
IDENTIFICAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA CONDIÇÕES OPERACIONAIS FUNCIONAMENTO

MONITORAM
POTENCIÔM
PRÓXIMA
PEDESTAL

SITUAÇÃO
GABINETE

FILTRO(S)

FUNÇÕES

ALARMES
CABO DE
CALIBRAÇÃO

BATERIA
DISPLAY

TECLAS
SETOR SÉRIE TOMB. OBSERVAÇÕES
FORÇA

ETRO

ENTO
LEDS
IX5-2020-06-09994 4/13/2023
LEGENDA: ESTRUTURA FÍSICA E OPERACIONAL: C = CONFORME; NC = SITUAÇÃO: OK = OPERANDO NORMALMENTE; UP = USO PACIENTE; EK = ENVIAR KESA; K = ENCONTRA-SE NA KESA; NE = NÃO ENCONTRADO; OB= OBSOLTO
NÃO CONFORME

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

Técnico Kesa

HR KESA Engenharia Hospitalar 23 de 23