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EXTRAS Módulo

Daniel Herculano
Orneia Vendruscolo
Rafael Góis Campos

RESID ÊNCIA MÉDICA

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C Todos Q & direitos autorais
dest ã obra são reservados e protegidos ã Editora Sanar Ltda pela
de Fevereiro de 1998, É proibida a duplicaçã o ou reprodu . Lei n? 9,610, de 19
ção deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo
ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (
eletró nico, gravação, fotoc ópia ou )
outros , essas
proibições aplicam- se também á editoração da obra, bem
como ãs suas caracteristicas grá ficas, sem permissã o
expressa da Editora,

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Tí tulo [ Extensivo 2020: Fxtras I m
Editores ! Caio Munes
Felipe Marques da Costa
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Daniel! Herculano
Orneia Vendruscolo
Rafael Gó is
Projeto gráfico e diagramaçãol Rkhard Veiga Editoração
Capa | Cl á udia Guimarã es m
Edição de Texto | Thais Nacif
Conselho Editorial | Caio Nunes
Felipe Marques da Costa
Viní cius C õgo Destefani

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Editora Sanar Ltda.
RU3 Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho djs Á rvores,
Ed1, Salvador Qíftce & Poot, 3? andar.
SANAR -
CEPL 4ia?0-7?0, Salvador BA.
Telefone 0&0Q 33 ? 6262
www.editorasanar.com.br
ateod imento teditorasajij rcom.br
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 RESIDÊNCIA MÉDICA

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AUTORES

m I ORNELAVENDRUSCOLO I RAFAEL GOIS

R M é dica residente em dermatologia no Hospital M é dico Psiquiatra pela Universidade Federal

Sírio Libanês - SP, início em 2018 . Graduada na de Sã o Paulo. Graduado na turma de 2014 pela
turma 2015.2 na Universidade Federal da Bahia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
cursou um ano da faculdade de medicina na Especialista em Medicina de Família e Comu-
m Università Sapierua di Roma , com bolsa pelo nidade, Sa ú de Coletiva e Medicina Preventiva
Programa Ciência sem Fronteiras da CAPES. Foi pela Universidade Federal de Pelotas.
m
bolsista e monitora da Universidade Federal da
m Bahia e esteve envolvida em pesquisa nacio-
nal sobre a toxicidade dos anti- retrovirais em
pacientes com HIV- AIDS.
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I DANIEL HERCULANO

Mé dico Residente em Radiologia e Diagn ó stico

B por Imagem na UNIFESP. Graduado na turma de
2014 na Universidade Federal de S ã o Carlos.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA

COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM

EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode diminuir

a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a memoriza çã o
dos fatos isolados não ajuda a criaçã o de conexões entre os conceitos, alé m de
nã o estimular a interligação entre o conhecimento pr é vio e aprendizados novos .
Entender e conectar as informa çõ es estudadas é essencial tanto para a nossa mem ória e retençã o,
quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tã o importante garantir que voc ê entendeu o que
acabou de estudar e criou as conexões necessá rias entre os conceitos. Seguem algumas sugest õ es
para que você possa fazer isso de maneira r á pida e eficaz durante os seus momentos de estudo:

1. MAPAS MENTAIS

0 Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo especifico.

o Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos estã o

inter-relacionados ou memorizar partes importantes do assunto.

O Como fazer: A partir do Titulo e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:

a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
voc ê não pode deixar de entender e reter na sua mem ória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.

b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que ser ã o algumas das palavras da sua lista.

c) Pense em outras conexõ es subsequentes e v á conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma sua lógica, por exemplo: Causa Efeito, Sintoma - Doen ç a, etc.
-

7
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(7) Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retençã o duradoura?

d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.

e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você ir á utilizar para cada categoria ou cada tipo de conex ã o.

Ilustra çã o de mapa mental.

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Inovaçã o

Mais efetivo Pensamentos

Essa tarefa pode at é demorar um pouco mais no começo , mas , com um pouco de
pr ática, você não vai gastar mois do que 10 minutos para garantir um entendimento
aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.

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 R(SIQÉK£ IA MÉ DICA
Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura? Ti
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2. FLUXOGRAMAS

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

b é m garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Atrav é s do seu Mapa Mental, você garantiu
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o seu entendimento e criou as conexõ es necess á rias para entender um
i conceito especí fico. Construindo o seu próprio Fluxograma, voc ê poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
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ò ò conceitos importantes entre si e com os seus contextos.

k O Quando fazer: Qs Fluxogramas s ã o ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começ ar o seu Fluxograma com uma suspeita diagn óstica, para depois
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passar pela classifica çã o e chegar até o tratamento.

o Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que ir ão entrar no seu Flu -
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xograma:
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a ) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você precisa
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entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais importantes
k que você precisa incluir para atingir o seu objetivo,
»
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do tí tulo, puxe linhas que conectem as infor-
k maçõ es associadas ao título, que ser ã o algumas das palavras ou frases da sua lista.

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.

d) Defina e segue uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstica-Exames-Cíassifica-

çâ o -Tratamento.

e) Utilize formas geom étricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
i exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos,

f) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você ir á utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexã o.
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 © Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma reten çã o duradoura?

No final , você terá um grande Fluxogroma que nã o só vai garantir o seu entendi -
mento, mas facilitar á a revisao dos assuníos mais amplos e ajudar á o
seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informa ções esíucfacfas.

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 Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura? o RESIDÊ NCIA MÉ DICA
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3 RESUMOS

Para garantir o entendimento e a retenção das informaçõ es estudadas,

um outro fator importante é a reflexã o . Refletir sobre o assunto estudado,
tomo os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda voc ê a fazer as conexõ es necess árias
e organizar as informa ções recebidas para retê - las na mem ó ria. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.

o Quando fazen Sempre que estudar ! Resumos de fechamento sà o essenciais para a aprendizagem,

o Como fazer: Para executar essa estrat égia você ir á precisar s ó de alguns minutos, ma $ tamb ém
de concentra çã o e reflexã o .

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso voc ê esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assi m q ue terminar de estudar informa ções novas, olhe para as suas palavras chave e reflita
sobre 2 perguntas;
* O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?

d) Come ç a a escrever breves respostas, de no m á ximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.

e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repeti ções e descriçõ es desnecessá rias, mas que
responda bem à s perguntas acima.

t. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS ?

41K Estudos recentes comprovam que a retenção das infò rma çõ es na nossa
mem ória depende diretamente da quantidade das vezes que acessamos
essas informa ções. Por isso, estudar um assu nto pouco a pouco e nã o tudo
de vez e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você ir á conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revis ões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos criados no momento
do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso ir á fortalecer as sinapses
criadas e garantir a reten çã o das informa çõ es na mem ória a longo prazo.

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 RESIDÊ NCIA MEDIDA
Conheça a apostila I * n a a

Fixe seus conhecimentos!

Ao final da apostila e de alguns cap í tulos voc ê encontrar á

espaç os para construir mapas mentais, fluxograrnas
ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!

E Fim

FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOORAM AS

FiiS ISilk twfwtll !

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

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FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

UM FS&£ FSjSJço para cdnWuir mapas, msriLaia t< hxP wu contai:imcn!.#!

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15

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 RESID ÊNCIA M É DICA

RADIOLOGIA 25

Cap í tuiú i RADIOGRAFIA DE ABDOME 27

1, Abdome agudo * . .
4 4 r r r i 27
1.1. Abdome agudo obstrutivo J i i i i 27
1.2 . Abdome agudo perfurativo - 29
2- Radiografia de abdome em outros contextos , 29
2.1 . Calcifica çõ es 29
2.2 . Hisleroi à alpingografia . 30
2.3 . Es ó fago - est ô mago duodenografia lEEDI 30
2.4 . Enema opaco - 31
Quest õ es comentadas + + +
* i 32

Cap í tulo 2. TOMOGRAFIA DO ABDOME 35

1, Abdome agudo inflamató rio + •»• + r * m 35
1.1, Pancreatite aguda 3ó
2. Oiverticulite aguda * * * " + + + J 36
3. Abdome agudo vascular + * * + + * 37
4. Aneurisma de aorta t t t 3B
5. Les õ es hep á ticas ** * + + »
* * * * m 39
6. Hepatocarcfncma ( CHCJ * + * 39
7 Hemangioma 40
8. Hiperplasia nodular focal 40
9. Adenoma hep á tico +
* * * * <
* - 41
10. Cisto hep á tico simples 41

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i (?) Sumário

TT . Lit í ase renal

12. Trauma
41

;
42
13 . RM abdome
43
Quest ões comentadas
44

Capítulo 3. ULTRASSONQGRAFIA DO ABDOME

49
1. Có lica biliar
49
1.1 , .
ColecistoUtí ase . . .. , .
49
1.2 . Colecistite aguda Í CCA )
50
2 . Apendicite
50
I
3 . Trauma
50 «I
4. Reten çã o uriná ria .... . . 51
i 5. Nefrolití ase .
52
Quest ões comentadas . . . . ..
53

Capítulo 4. IMAGENS NA GINECOLOGIA- OBSTETR ÍCIA

57
1. Dor pé lvica
57
2. Tor çã o ovariana ( anex í al)
58
3 . Tumor anexial
59
4. Gesta çã o ect ó pica
59
5 . Miomas
61
6. N ó dulos na mama
61
7. Mamografia
61
8. USG mam á ria
63
9. N ó dulos benignos da mama . . .
63
10. Gesta çã o .
63
10.1. Evolu çã o natural da gesta çã o
63
10.2 . Avalia çã o da vitalidade fetal
64
Quest õ es comentadas
67

Cap ítulo 5. RADIOLOGIA MUSCULOESQUELÉTICA

73
1. Trauma , . * ,
73
1.1. Fraturas de ossos longas
73
1.2 . Fratura p é lvica , -
.
4 f t 74
1.3 . Luxa çõ es ,
74
1.4. Artratgias
74

18
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 Htj. WNLIn Mí LilCíi
Sumário

1.5. Gota ... .. 75

1.6 . EspondiLite anquilnsante 76
Quest õ es comentadas « -r
•• 77

Cap í tulo 6 . NEURORRADIOLOGÍ A 79

T, Trauma cranioencef á lico + + + •§
* * * 79
2. Cefaleia s úbita 01
3. D éficit focal s ú bito ** * + * * 81
4. Tumores e infec çõ es . „ . 83
5. Algumas no çõ es de resson â ncia magn é tica { RM ) , * + 4 84
6. Neurorradiografia - O que preciso saber 85
Quest õ es comentadas * * * * * * 86

Capitulo 7. IMAGEM DO TÓRAX 91

T. Radiografia normal e m étodo ABCOE - 91
11. M étodo ABCDE 91
2, Les õ es principais nos contextos mais prevatentes 92
2.1 . £ trauma ? 92
2.2. É dispneia? 93
2.3. É febre? i i i i r 94
2.4. É suspeita de neoplasia ? 96
£.5. É outra coisa? 97
Quest õ es comentadas 98

DERMATOLOGIA 103

Cap í tulo ! DOENÇAS EC 2EMATOSAS 105

1. Introdu çã o . . m +
* <# + + + » 105
2. Dermatite ató pica 106
3. Dermatite de contato 108
3.1 Dermatite de contato por irritante primá rio 108
3.2. Dermatite de contato al érgica 109

4. Dermatite seborreica P - * * *
P •ft § + +
* no
Quest õ es comentadas 112

19
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 (7) Sumário

Capí tulo 2 . FARMACODERMIAS 115 i

1. Introduçã o 115 <

l
2. Exantema + * 115
i
'

3. Urtic á ria / angioedema . 116

4. Eritema pigmentar fixo
I
116
5. Eritema polimorfo . . . . 117 4
6. Síndrome de Stevens - Johnson (SSJ) e necr ólise epidérmica toxica ( N E T ) . . . . 117 4
7. S índrome DRESS . . . . 119
ê
r 8. PEGA 119
9. Erup çã o acneiforme . • f i a f
* *• 119
«
10. Vasculite 120
i 11. Fotodermatose 120
Quest õ es comentadas . . . 121

Capí tulo 3. PSORÍASE E LÍQUEN PLANO 125 m

1. Psoriase . . . 125 m
2. L í quen plano 129
*m
*• * f
*

Capí tulo 4 . ACNE 133

1. Introduçã o 133
2. Clínica 134
3. Tratamento 135
3.1. Tó pico em monoterapia 135
3.2 . Tó picos combinados . . 135
..
3.3. Sist émicos . . . . . . . . 135
4. Acne da mulher adulta .. 136
5. Erup ções acneiformes .. « f <1 n ... 137
5.1. Cloracne 137
Refer ê ncias I r 137
Quest õ es comentadas . . ... . 138

Cap ítulo 5 . LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 141

1. Introduçã o .. 141
2. Patogenia . . . - * * •* + . 143
3. Quadro clinico 143
3.1. Forma cut á nea localizada 143

20
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 Sumá rio RESIDÊNCIA MEDICA
1 a n

3.2. Forma mucosa e cut â neo - mucosa 144

3.3. Forma cut á nea an érgiea difusa . 144
3.4. Forma culà nea n ã o ulcerada ou at í pica 144
4. Diagn ó stico . » f -r *r r r r 144
5 , Tratamento * * * * * * * f . 145
5.1. Antimonial pentavalente ( glucantime ) . 145
.
5.2 Pentamidina . , - i í 145
5.3. Anfotericina B 145
Refer ê ncias * *
„ * * .... 145
Questõ es comentadas 146

Capí tulo 6 . DERMATOV1RQSES 151

1. Introdu ção ,, +
* * * * * * .. 151
2. Herpes v í rus humano . . . 151
2.1. Herpes simplex 1 e 2 , . 151
3. VariceLa - zoster ( VZV ) , . . 154
3.1. Varicela 154
3.2. Herpes zoster. . . . .. . , 154
4. Papilomavirus humano . . 155
4.1. Verrugas na pele , . , . . 155
4.2 . Verrugas nas mucosas 155
5. Molusco contagioso 157
Refer ê ncias . , ¥
* * «i ai ii m .. 157

Capí tulo 7. ONCODERMATOLOGIA 159

1. Introduçã o 159
2. Les õ es pr é malignas 160
2.1. Queratose actínica ( queratose solar! 160
2.2 . Doenç a de Bowen 160
2.3 . Eritropí asia de Queyrat / papulose Bowenoide 160
..
2.4 . Corno cut â neo . . . . . . . . . . . . . . . ... . . ... . .. . ... . . 161
3. Carcinoma basoceluLar CBC < > 161
4. Carcinoma espinocelular (CEO 163
4.1 . Tratamento do carcinoma basocelular e espinocelular 164
5. Nevos melanó cit 05 165
6. Melanoma 166
Refer ê ncias 169

21
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 (7) Sumário

Capítulo 8. MICOSES CUTÂNEAS 171

1. Introduçã o 171
2. Exames mitol ó gicos 171
3. Micoses superficiais 171
3.1 . Pitiríase versicolor 171
3.2. Tinea negra 172
3.3. Piedra negra 172
3.4 , Piedra branca 173
3.5. Tinea ( dermatofitose) 173
3.6 . Tinea corporis 174
I
3.7. Tinea cruris 174
3.8. Tinea pedis 175
3.9. Tinea unguium ( onicomicosc ) 175
i .
3.10 Tinea inc ó gnita 175
3.11, Dermatofitide ( IDE) 175
3,12. Candidíase 176
4. Micoses subcut â neas 176
4.1. Esporotricose 176
4 , 2, Cromomicose (cromoblastomicose) 177
4.3. Lobomicose . 178
4 , 4 . Mrcetoma 178
Referê ncias 179

Cap ítulo 9, PARASITOSES DE PELE 181

1. Escab í ose 181
2 , Pediculose 183
3. Tunguí ase 184
4. Cimicidí ase 165
5. Mííase 185
6. Larva migrans cutâ nea 186
Refer ê ncias 187

PSIQUIATRIA 189

Cap ítulo 1. DELIRIUM 191

1, Agita çã o psicomotora 191
1.1. Manejo. 192

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 RESID Ê NCIA MÉDICA
Sumário

Suic ídio . . 194

2.
3. Crise de ansiedade 195

Questõ es comentadas 197

Capí tulo 2 . TRANSTORNOS PSICÓTICOS 203

1. 0 que é psicose? * « 203

2. Esquizofrenia: 0 que é? .
204
3. Epidemiolog í a 204
204
4 . Etiologia e fisiopatologia + *

5 . Sintomas e curso clínico 204

205
6. Tratamento - * »
••
*

Quest õ es comentadas
207

Cap ítulo 3. TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂ NCIAS PSICOATIVAS . 211

1* Conceitos iniciais . . . .. *
211
1.1. Intoxica çã o, abstin ê ncia e manuten çã o .. 211

2 . Conceitos gerais sobre depend ê ncia de drogas . . , i' * m

*
i 1' ui !
' d' B 211

3. Álcool . 212
3.1 . Intoxica çã o alcoólica 212
212
3.2 . Síndrome de abstin ê ncia alco ólica (SAA )
215
3.3. Fase de manuten çã o de abstinê ncia do á lcool . . . .
4. Transtorno por uso de outras drogas .. 216
216
4.1. Uso agudo e intoxica çã o a outras subst â ncias . , .
218
5. Abstin ê ncia a outras subst â ncias .
Quest õ es comentadas .... 220

Cap í tulo 4 TRANSTORNOS DA ANSIEDADE E DISSOCIATIVOS 225

225
1. O que é ansiedade?
Prevalê ncia 225
2.
226
3. Etiologia e fisiopatologia
226
4. Os quatro transtornos ansiosos
227
5. Tratamento
226
6. Outros quadros relacionados à ansiedade
Questõ es comentadas T f 230

23

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 ( >) Sumário %
4
Capítulo 5 . TRANSTORNOS DE HUMOR 235 é
1. Introduçã o . 235 â
2. 0 que é humor e afeto ? . 235
ê
3. Depress ã o: o que é? . . . * * 235
I
4. Epidemiologia . ..... . . 236
ê
5. Etiologia e tisiopatologia 236 ê
6. Sintomas 236 «
7. Crit é rios diagn ó sticos . . 4
* * f 237
8. Diagn ó stico diferencial entre depress ã o e quadros de ajustamento ( D5M 5 ) . . 238
9. Diagnó stico diferencial entre depressã o e luto ( DSM 5 ) f T . 238
10 . Transtorno bipolar : o que é? 238
I 11. Epidemiologia 239
12. Etiologia e tisiopatologia . . 239
13. Sintomas 239
14. Critérios diagnó sticos 240
15. Tratamento dos quadros de humor 241
15.1. Medidas nã o farmacoló gicas 241
15.2. Tratamento farmacológico depressã o unipolar 242
16 . Tratamento farmacoló gico do transtorno bipolar 243
Quest õ es comentadas 245

24
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linktr.ee/kiwifz
 Capí tulo

0 QUE VOCÊ PRECISA SABER?

rS
o
O Primeiro exame de imagem na suspeita de abdome agudo perfurativo ou obstrutivo: radiografia de *
o
abdome simples - em ortostase e dec ú bito dorsal, associado a PA do t órax ou c ú pulas diafragmáticas, T3

se há hipótese de abdome per fura tivo„ oc

O Abdome perfurativo: presen ç a de ar entre o fí gado e o diafragma com o paciente em ortostase.
O Abdome obstrutivo: alç as de menor calibre de distribuição central com sinal de "moedas empilhadas"
correspondem ao intestino delgado e indicam obstru çã o alta. Alç as calibrosas de distribuição periférica
( moldura c ólica) s ã o provavelmente alç as do intestino grosso.

O Histerossalpingografia: procura alterações da cavidade uterina e das tubas; utilizada na investiga ção
de infertilidade ou malforma ções .
,
Q EED: na acalasia, costumeiramente vemos o rbico de pá ssaro”.
o Enema opaco: sinal da “maçã mordida” no tumor de c ó lon.
O No abdome, a presença de calcificação é mais comum na nefrolitiase e nas calcificaçõ es vasculares.

-
:e

1. ABDOME AGUDO O Tuim ores

O H érnias
O Volvos: delgado, ceco ou sigmoide
Quando solicitar radiografia ( Rx) de abdome no
O Intussuscep çã o:: pr í ncipalmente crianç as
contexto de abdome agudo:
O Abdome agudo obstrutivo
O ileo biliar
O Abdome agudo
o Fecaloma
O Sí ndrome de OgiLvie
Quaí s as incidências a utilizar ao radiografar o pa -
ciente: Quadro clínico:
O AP (anteroposterior) doabdomeem dec úbito dorsal O Dor insidiosa, em c ó lica, , difusa
O AP do abdome em ortostase: O Distensã o abdominal
O PA ( posteroanterior ) do t ó rax / c úpulas diafrag - O Ná useas e / ou vómitos (nã o obrigat ó rios)
máticas O Parada de evacua ção / elimina ção de gases
O Exame f í sico: aumento dos RHA, hipertimpanismo

i 1.1. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Achados na radiografia ( AP dec úbito em ortostase

e dec ú bito dorsal);
O Distens ão de alç a
Causas:
o Brida [obstrução alta) O N í vel líquido

27
linktr.ee/kiwifz
Q Radiografia de abdome Radiologia I Capitulo 1 i
t
O Ausência ou riã o de gá s no reto: presenç a de gá s Tabela 1.
no reto indica que N Â O h á obstruçã o total, já que 4
o gá s conseguiu chegar at é lá , Delgado Có ton
4
O Fecaloma? Distens ã o de al ças Distensão da
O Volvo?
em posiçã o central moldura có lica ê
Menor calibre Calibre volumoso ê
O Local da obstru çã o: distensão alta ou baixa? (ta-
bela 1) Empilhamento de moedas Hauslra çó es
i
Fonte; Autor,
«
Imagem 1. Obstrução alta (distensã o de delgado).

lã
m
m
m

Fonte; Autor,
*m
Imagem 2 . Obstru çã o baixa. Imagem 3.

Fonte: Autor. Fonte: Autor.

28
linktr.ee/kiwifz
 RESIDÊ NCIA MfDICA Cap . 1
Radiografia de abdome

i 1.2 . ABDOME AGUDO PERFURATIVO 2. RADIOGRAFIA DE ABDOME EM

OUTROS CONTEXTOS
Causas:
O ÚLcera perfurada: incomum hoje em dia, porcausa
do uso de inibidores da bomba de pr ó tons (IBP)
O Doenç a diverticular I 2.1. CALCIFICAÇÕ ES

O Doenç as inflamató rias intestinais Em uma radiografia simples de abdome, NÃO é espe-
O Corpo estranho rado ver calcificaçõ es dentro da cavidade abdomi- o
nal. A presen ç a de uma lesã o hiperatenuante com O
*D
Quadro clinico: densidade de osso é sinal de alguma patologia. As nj
cr
O SÚBITO principais causas sã o lití ase urin ária e calcifica ção
vascular.
O Dor n ã o localizada
O Irrita çã o peritoneal generalizada /abdome em t á bua Imagem 5. Cá lculo coraliforme em rim direito.
o Sinal de Jobert: ausê ncia de mac í cez hep ática (por
conta do pneumoperitônio)

Achados na radiografia:
O Rx em ortostase; presen ç a de ar no espa ço sub-
fr ê nico à direita ( pneumoperitônio)

Imagem A .

Fonte: Autor.

Imagem 6. Aneurisma de aorta abdominal calcificado .

Fonte: Dietrich A . InCor - FMUSP. Disponí vel

em httpi /Mww . sbcev.org.br /residentes /
Pneumopç rií onio.asp. Acesso em 24» ago . 201B .

Fonte: Autor.
2?
linktr.ee/kiwifz
(?) Radiografia de abdome Radiologia | Cap í tulo I a
a
I 2.2. HISTEROSSALPINGOGRAFIA Imagem 8 . Obstruq ào da tuba à direita .
*
A histerossalpingografia é uma técnica que consiste a
na obtençã o de imagens radiogr áficas da região
p élvica durante a injeção de contraste via endo-
cervical. O contraste, então, evidenciará a anatomia
*
0
da cavidade uterina e a permeabilidade das tubas.
Principais indicações do exame:
O Investigação de infertilidade: principal
O Investigação de malformaçõ es do sistema re-
produtor
0
Melhor dia para realização do exame é o 72 dia do m
ciclo menstrual: endom é trio proliferativo e chance Fonte: Disponí vel em http: / / www . materprime.
c.nm.br / o - que - ehisierossalpingtigrafia /
de gravidez baixa (suspeita de gestação contraindica
o exame)

Imagem 7, Histerossalpingografia normal.

2 , 3. ESÓFAGO - ESTÔ MAGO-
- DUODENQGRARA { EED )

É um exame contrastado que utiliza um meio de con -

traste via oral para estudo do esófago, estômago e
duodeno. Uma das indicações para o EED é a acalasia.
A acalasia é um dist úrbio nervoso caracterizado pela
ausência de relaxamento do esfíncter esofágico
inferior ( EtE), Por conta da dificuldade de relaxa-
mento do EIE, com o passar do tempo pode ocorrer
dilatação do esófago.
Pelo EED, caracteristicamente observamos o afila-
mento do esófago distai, alteraçã o tamb é m chamada
.
Fonte: Autor
de " bico de pá ssaro". Em fases mais avanç adas,
observa- se o aumento do calibre esofágico.
No contexto de um caso de infertilidade: se uma
das tubas ou as duas tubas não forem opacificadas
pelo contraste, pressupõe - se a existência de uma
obstrução tubária , que pode estar contribuindo para
a dificuldade de engravidar da paciente.

30
linktr.ee/kiwifz
 Radiografia de abdome RESIDÊNCIA MÉDICA
a ih ri Cap 1.

imagem
2 M - ENEMA OPACO

-
Trata se de outra modalidade de exame contrastado,
em que o contraste ê administrado via retal. Ele é
ú til para avaliar algumas altera ções no có lon, como,
por exemplo, a presen ça de um tumor, que aparece
no enema opaco como "ma ça mordida".

Fonte: Autor.

Imagem 10.
Fonte: Autor.

Fonte: Autor,

31
linktr.ee/kiwifz
(T) Radiografia de abdome
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - 2017) Paciente de 60 anos
de idade, masculino, chega ao pronto - socorro com
hist ória de episó dios de c ólica intestinal, com piora
progressiva hã seis meses . Há um mê s vem apresen-
tando episó dios de diarreia "explosiva " e incontin ên -
cia fecal e, hã uma semana, distensão abdominal,
v ó mitos e parada de elimina çã o de gases e fezes.
Antecedente de apendicectomia há 20 anos e a co-
loca çã o de pr ó tese endovascular de aorta h ã um
ano. Refere fazer tratamento de hipertens ã o arterial
e diabetes. Radiografia de abdome: (Conforme ima -
gem do caderno de questõ es). Em rela çã o ao caso e
à radiografia apresentada , é CORRETO afirmar que:
D A localiza ção da pr ótese aòrtica sugere isquemia
mesentèrica.
EI A presenç a de gá s no intestino delgado e no cólon
sugere neoplasia de cólon obstrutiva.
Q A presença de gá s predominantemente no cólon
sugere v á lvula ileocecal competente.
O velamento na radiografia em ortostase sugere
diverticulite perfurada
DIFICULDADE:
1 obrigatoriamente cir úrgica de urgência.
Resolução: Um paciente de 60 anos, masculino, com
queixas gastrointestinais há 6 meses, com presen -
ça de diarreia e incontin ê ncia fecal, e que na última
semana evoluiu com distensã o abdominal e parada
de eliminaçã o de gases e fezes, e que na radiografia
observamos a presenç a de dilata çã o no intestino
delgado e no có lon, tem que nos levar a pensar no
diagnóstico de neoplasia de cólon esquerdo, que está
levando a um quadro de abdome agudo obstrutivo.
RESPOSTA: Q çã o de um hematoma nessa região, podendo levar à
32
linktr.ee/kiwifz
Radiologia I Capítulo 1
4
i
Questão 2
»
(UNIVERSIDADE DE RIBEIR ÃO PRETO / SP - 2018] Uma crian ça
é
do sexo masculino de 3 anos de idade é atendida no 4
pronto - socorro de pediatria trazido pela m ãe, que
referia 8 episó dios de vó mitos há 1 dia , acompanha- fl
dos de dor abdominal. Durante interrogatório, mãe m
referiu que 2 dias antes a crianç a havia sofrido aci-
dente com tanque de lavar roupas , que caiu sobre
seu abdome. Exames de amilase e lipase estavam
aumentadas cerca de 80% de seu valor basal. A ra- m
diografia de abdome evidenciava alç a de delgado
em topografia de epigá strio sem pneumoperitònio.
Baseado no relato, escolha a melhor op çã o . m
Trata- se de sindrome do tanque, com trauma pan -
creático, e a conduta é conservadora na maioria *
dos casos, exceto diante de complicaçõ es mais *
tardias.
Trata- se de sí ndrome do tanque, com trauma *m
pancreãtico, e a conduta deve ser cirúrgica de
emergência .
Q Trata - se de trauma pancreã tico associado à ex- *
li
plosão de cólon transverso, e a melhor conduta
è a cirurgia de emergência.
Ultrassonografia e lomografia nã o sã o necessá-
rias nesse primeiro momento, já que a conduta ê
II Prescri çã o de analgésicos, antiem é ticos e obser-
vação domiciliar.
ti
DiriCULDADt:
J ti
Resolução: Quest ã o de ní vel de complexidade mé dio ti
sobre trauma duodenopancreático. Crianças que so-
frem trauma abdominal contuso em andar superior
do abdome podem apresentar trauma pancre ã tico
« I
e /ou duodenal. Geralmente, evoluem com a forma-
 Radiografia de abdome
diminui çã o da Luz do duodeno e, consequentemen-
tie, à obstru çã o alta do TGI , apresentando vó mitos
e dor abdominal Alé m desse achado, podem apre -
sentaramilase aumentada , e no RX contrastado de
abdome podem apresentar imagem em "mola em
espirai Gerelmcnte , o tratamento nestes casos é
conservador, com jeju m via oral e nutri ção parente -
ral total, com resolu çã o do quadro em TO a 14 dias.
^ RESPOSTA: Q
Quest ão 3
(FUNDAÇÃ O |GÀ0 GOULART - HOSPITAIS MUNICIPAIS - 2017) Pa -
ciente do sexo masculino é admitido na emergência
com um quadro de dor abdominal de forte intensi-
dade e vómitos. Está hipotenso e taquic á rdico. O
exame fí sico mostra um abdome muito distendido e
hipertimpâ nicOj sem irrita ção peritoneal . Apô s esta -
bi liza ção, o paciente foi encaminhado para radiogra -
fia , que levou ao diagnóstico de volvo de sigmoide ,
O achado que foi encontrado no exame radiológico
para justificar o diagn óstico e o tratamento inicial
indicado para esse caso sâo, respectivamente:
ní veis hidroaé reos de delgado , presen ça de gá s
no reto 1 cateter nasogástrico
n í veis hidroaé reos de delgado, presen ça de gá s
no reto ! retossigmoidoscopia
E grande dilata ção do sigmoide formando um tubo e
ausê ncia de g á s no reto I opera ção de Hartmann
grande dilatação do sigmoideformando um tubo
e ausê ncia de gá s no reto f descompressão com
retoss í gmoidoscópio
DIFICULDADE; # I
Resolução: Questão que merece aten ção, O autor já
nos d á o diagn óstico de volvo de sigmoide e fala que
ele foi estabilizado apó s medidas iniciais. O achado
na radiografia é realmente uma grande dilataçã o do
sigmoide em “gr â o de café" ou “ \J invertido”. Nos pa -
cientes está veis, optamos por uma colonoscopia I
retossigmoidoscopia descompressiva para só então ,
depois , em car áter eletivo, realizarmos uma sigmoi -
dectomia. Gbs. r Se o paciente se mantivesse instá ve í,
faríamos diretamente uma Cirurgia de Hartmann ,
v' RESPOSTA: 0 esteatorreia, perdia de peso e diabetes melitus.; .
linktr.ee/kiwifz
RESmÊ NLMA MÉ DICA Cap. 1
-
5 a n c> D
Quest ã o 4
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - 2015)
Um homem de 74 anos queixa- se de dor abdominal
em cólica hã 1 dia, acompanhado de distensão ab-
dominal, ná useas e vó mitos com aspecto fecal õ ide
Sabe ter colelit í ase h ã muitos anos, mas recusou - se
a ser operado. N ã otem cirurgias abdominais pr évias ,
A radiografia de abdome mostra aerobitia , alé m de
distensã o de delgado. Qual é a prová vel etiologia CFi
O
do quadro obstrutivo? O
Ader ências ou bridas ,
Síndrome de Ogilvie ,
S í leo biliar.
B Tumor obstrutivo do c ó lon.
DIFICULDADE:
Resolução; Temos que gravar esse conceito: abdome
agudo obstrutivo -* histó rico de cclelitíase + aerobilio
aponta , na sua prova , para ileobiliar. O ileo biliar ê
uma condi çã o caraeterizatia por uma f í stula geral-
mente iniciada após uma colecistite e que comunica
a árvore biliar aotrato intestinal, normalmente aco -
metendo o duodeno e a vesí cula biliar (fistuta cole -
cistoentê rica ). O cá lculo biliar impacta geralmente o
ileo distai, causando u m abdome agudo obstrutivo.
RESPOSTA: Q
Quest ão 5
(SECRETARIAMUNICIPAL DE SAÚ DE DE CAMPO GRANDE /MS - 2018)
Assinale a alternativa que melhor relaciona a história
clinica com seu respectivo diagn óstico:;
1. Mulher, 35 anos, 3 filhos, com hist ó ria de dor
abdominal aguda , em epigá strio com irradia -
çã o para o dorso , associada à febre e vómitos
incoercí veis . A dor m ão melhora após vomitar,;
2. Homem, 50 anos, obeso, com história de infarto
agudo do miocardí o hã 3 anos, diab ético, com dor
no quadrante superior do abd ó men e vómitos * ; .
3. Homem, 55 anos com dor abdominal no qua-
*
drante superior do abd ómen e calcifica çõ es na
topografia do pâncreas à radiografia simples de
abd ó men .;
4- Homem , 57 anos, com dor abdominal cr ónica ,
33
(T) Radiografia de abdome
I. Pancreatite cr ónica;
II. Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia;
III. Insufici ência pancreâtica;
IV. Pancreatite aguda biliar
1-11; 2-111; 3- 1; 4- IV
1- IV; 2- 11, 3- 1; 4 - 11!
B 1- IV; 2- 11; 3 - 111; 4- 1
B 1- IV; 2- III; 3- I; 4 - II
1- IJ; 2- IV; 3-l; 4- lll
r DIFJCULDàíIE:
Resolução:
1) Uma MULHER JOVEM, com dor abdominal epigá s-
trica AGUDA , multipara, entre os diagnósticos rela-
cionados, apresenta maior compatibilidade com IV.
PANCREATITE AGUDA.
2) Um HOMEM, de meia - idade, DIAB ÉTICO e OBESO,
já infartou , ou seja, claramente portador de uma
sí ndrome metabó lica , com dor abdominal e vómitos,
se enquadra em II. PANCREATITE AGUDA POR HIPER -
TRIGLICERIDEMIA .
3) Um HOMEM , tamb é m de meia- idade, com dor
abdominal em quadrante superior e CALCIFICAÇÕES
pancreâticas , certamente jã possui I. PANCREATITE
CR ÓNICA.
4) um HOMEM de meia - idade com dor abdominal
CR ÓNICA e ESTEATORRE1 A , além de DIABETES e EMA -
GRECIMENTO, não somente possui pancreatite cr ó -
nica , como tamb ém um diagnóstico mais completo
e avan çado, uma III. IN 5UFICIÉNCIA PANCRE ÂTICA. A
associa çã o correta é 1- IV, 2- II, 3- I, 4- III.
RESPOSTA:
Questã o 6
(REVALIDA NACIONAL /DF - INEP - 2014) Um escolar com 7
anos de idade, peso = 14 kg, proveniente de uma
institui çã o para menores abandonados , apresenta
dor abdominal difusa, tipo cólica , recusa à alimen -
ta çã o e tamb ém palidez, n áuseas e vó mitos. A infor -
mante nega a ocorr ê ncia de febre. Ao exame f í sico
34
linktr.ee/kiwifz
Radiologia I Capitulo 1
apresenta fá cies de dor, afebrit, hidratado, pálido
( + / 4+), frequê ncia respirató ria = 34 irpm, frequê ncia
cardí aca = 115 bpm, auscultas pulmonar e cardí aca
normais . Pulsos cheios. Tempo de enchimento capi-
lar < 2 segundos, pressã o arterial = 100 x 60 mmHg.
Abdome globoso, com peristalse aumentada , pal-
pando - se massas arredondadas, m ó veis, de consis-
tência elá stica , em flanco e fossa ilí aca, ã esquerda .
Ausência de sinais do dor à descompressã o brusca
do abdome . Observaram - se forma ções esfé ricas
na radiografia de abdome em anteroposterior, com l
densidade de lí quido, projetando- se em meio ao
conteúdo gasoso de cólon e reto (“imagem em mio-
lo de p ão") e dtstensá o difusa de al ças intestinais.
Baseando- se no diagn ó stico desse paciente, além
i
I
da analgesia e da hidratação venosa , a medicação
I
específica de escolha é:
M
albendazol, 400 mg, dose única.
Q mebendazol , 100 mg / kg, 2 vezes ao dia , duran-
te 1 dia .
M
«
.
B levamisole ISO mg, dose única.
«
jm
piperazina 100 mg / kg, 1 vez ao dia , durante 4 dias.
ti
DIF1CUE.DADF:
I
Resolução: Estamos diante de um paciente provavel- ã
mente desnutrido {14 Kg aos 7 anos de idade) que
se apresenta com dor abdominal, ná usea e v ó mitos,
além de anemia , taquipneia e taquicardia . O que cha-
ma mais a aten çã o no exame f ísico è a palpação de
massas arredondadas no abdome, que correspon - tf
dem a formaçõ es esf éricas á radiografia (''imagem em
miolo de pã o”). Tal descriçã o, associada â histó ria do
paciente, é t í pica da presença de bolos de á scaris no tf
có lon, que atuam como se fossem grandes novelos
de helmintos, podendo chegar a causar obstru çã o m
intestinal. Neste caso, est á indicado o tratamento
de suporte clí nico (analgesia, reposi çã o hidroete -
trolí tica , antiespasmó d í cos). A piperazina paralisa
,
o sistema muscular do verme, sendo a medicação
de escolha para os casos de obstruçã o por bolo de
áscaris, enquanto o óleo mineral ajuda a eliminar
os helmintos.
RESPOSTA: 0
 Capí tulo
TOMOGRAFIA DO ABDOME 2

O QUE VOCÊ PRECISA SABER ?

<9
CD
o
0 Abdome agudo inflamat ório:: primeiro exame é USG de abdome em v ários casos A TC també m é um -
exame importante para avaliação secund á ria do quadro, permitindo diagn óstico de complicaçõ es . D
'D
Q£
0 Pancreatite aguda: USG para avaliar possí vel causa biliar. TC com contraste a partir do 5 ao 7 ? dia de ®

doen ç a, para procurar complica ções .

0 Dí verticutite aguda: TC pode evidenciar complicações como abscesso ou fistula .
O Abdome agudo vascular: principalmente procurar sinal de obstruçã o da art éria mesent è rica superior,
A pneumatose intestinal é sinal de sofrimento de alç a,
0 Aneurisma de aorta: importante avaliar o di âmetro do aneurisma e sê hã sinais de rotura,
0 Lesõ es hepáticas: TC de abdome com contraste trifã sico é a melhor modalidade imageno Lógica para
investigaçã o. Nó dulo hep á tico em paciente cirr ótico é provável hepatocareinoma, que, na TC de abdome,
-
apresenta - se tipicamente com wosh ouí. Em paciente assintomá ticor um incidentaloma é, at é prove se -
o contrário, benigno,
O Lití ase urinaria: TC de abdome sem contraste é o exame de primeira escolha.
0 Trauma: realiza - se TC para pesquisa de lesã o (principalmente de ó rgãos parenquimatosos) principal-
mente nos pacientes est á veis .
O Endiometriosei o exame de primeira escolha para investigação de endornefriomas anexiaí s é a resso -
nâ ncia de abdome.

1. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Imagem i. Apendicite.

Fonte: Pignatan G , Borges AA , Mendon ç a R , Ribeiro C , ChindamoMiC Apen-dagite epiplòiea: tratamento conservador,
Reu Bras Coloproctolog , 200 B;2S(3)r 35e- 352.https: / / dx,doi . orgyi 0.lSS 0 / 50101- 98S0200S00l>30(]{>I5
35
linktr.ee/kiwifz
(7) Tomografia do abdome Radiologia I Capí tulo 2

Quando suspeitar de abdome agudo inflamatório? Imagem 3.

O Dor: í nicialmente difusa, depois localizada
O Irritação peritoneal
O Sinais de infec ção / sepse

Qual exame complementar solicitar?

O USG: primeiro exame em v á rios casos.
O TC: principal sinal de inflamação no abdome é a
densificação de gordura adjacente ao local aco -
metido .
O Alguns casos permitem o diagnóstico sem neces-
sidade de exame de imagem, como na apendicite.

I 1.1. PANCREATITE AGUDA Fonte : Autor,

Exames de imagem são pouco úteis nos primeiros

cinco a sete dias a partir do início do quadro.
É possí vel realizar ulirassonografia de abdome su - .
2 DIVERTICULITE AGUDA
perior caso a suspeita seja de causa biliar para a
pancreatite aguda, mas n ã o é um exame que precise 6
Resultante da inflama ção decorrente da (micro)
ser feito de urgê ncia . m
perfuraçã o de um divertí culo obstruí do. Perfura çã o
de um divertículo .
imagem 2 .

Imagem 4,

Fonte: Autor.
fonte: Autor.

0 melhor exame para investigação e diagn ó stico de

Na 2 semana do quadro, pode -se pedir uma TC para
* um quadro de diverticulí te aguda é a TC de abdome
pesquisar complica çõ es, sendo as principais delas com contraste. d
cole ção, necrose, pseudocisto e necrose infectada.
As principais complica çõ es que podemos observar ã
tomografia são abscesso, fistula, obstru çã o colónica *
e peritonite generalizada. é
m
36 linktr.ee/kiwifz
 RESIDÊNCIA MEDICA :
Jt
Tomografia do abdome

I magem 5. Imagem 6.

Fistula defect inthe

bladder mucosa ra
j
o a
-o
n?
3
ít
3
A
Fonte: Autor.

Fonte: Case courtesy of Dr Istvá n Kui.

Radiopaedia .org, riO: 4840S

3. ABDOME AGUDO VASCULAR Sinais de sofrimento de alças intestinais:

Q Distensã o de alç as
Quando suspeitar de abdome agudo vascular ? O Espessamento de parede
O Dor s úbita, intensa e difusa O Pneumatose / aeroportia (tardiamente)
O Dor desproporcional aos achados do exame fisico O Liquido livre abdominal
O Hist ó ria sugestiva: arritmias, coronariopatias,
doenç as vasculares, trombofilias Imagem 7.

Qual exame complementar solicitar ?

O TC com contraste: princí pal exame para diagn ó stico
O USG com Doppler: pode mostrartrombose da veia
mesentérica superior

Obstrução arterial
O Obstru çã o da art é ria mesent érica superior
O Quadro mais grave do que na obstrução venosa
O Consequ ência: sofrimento de alç as intestinais

Fonte: Case courtesy oí Dr N Sravani,

Radiopaedia.ort rID: 46946
^

37
linktr.ee/kiwifz
 (T) Tomografia do abdome
Radiologia I Cap í tulo 2
¥
Obstru çã o venosa
Imagem 9,
O Condi ções clí nicas associadas: lúpus, sí ndrome
antifosfolípide, p ós- operat ório de esplenectomia /
ressecçã o pancreáttca

Imagem 8.
I

Fonte; Autor,

Qual exame complementar solicitar?

O Ullrassonografia de abdome (USG): exame prefe
-
rencial para triagem e acompanhamento
+ Recomendada realiza ção de ao
menos uma USG
para pesquisa de aneurisma de aorta abdom -
i
m
nal em pessoas de 55 a 75 anos, com história
de tabagismo.
m

O Tomografia computadorizada de abdome

m
com
contraste (TC): para aneurismas a partir de 4 cm m
e se houver sintomas e suspeita de rotura.

Imagem 10. m
m
Fonte: Autor. m

*
m
4. ANEURISMA DE AORTA

No geral, o diâ metro da art éria aorta abdominal é

-
m
considerado normal até 2 cm. Denominamos aneu -
risma a dilatação focal da aorta a partir de 3 cm de
ã
di âmetro . m
Fonte: Autor.

Conduta: depende, basicamente, do diâmetro do

vaso, que está relacionado ao risco de rotura, e aos
a
sintomas do paciente. m

38
linktr.ee/kiwifz
 RESIDÊNCIA MÍ EliS Â
Tomografia do abdome

Tabela 1.
O QUE É UMA TC COM CONTRASTE TRIFÀSIOO?
í sticas
Caracter Conduta
do aneurisma Nessa metodologia de exame, obtemos imagem da
regi ã o de interesse mais do uma vez , em tempos de -
Diâmetro da terminados a partir da inje ção do contraste .
USG de tr ê s em tr ês anos
aorta: 3 a 3,9 cm
As fases para obtençã o das imagens no caso de in -
Di â metro de TC de abdome com contraste vestiga çã o de tumores hep á ticos sã o ;
4 a 4 ,9 cm USG de 12 em 12 meses
* Fase pr é contraste
-

TC de abdome comi contraste m

* Fase arterial
Diâ metro de Homens: USG do seis
* Fase venosa ( portal )
I
o
5 a 5 a 4 cm em seis meses H
* Fase de equilí brio IT3
Mulheres: cirurgia eletiva £E

Di âmetro 5, 5 cm Corre çã o eletiva

Aneurisma sacular Corre çã o eletiva

TC de abdome para 6. HEPATOCARCINOMA (CHC1
Sintomas: dor investiga çã o
abdominal ou dorsal .
Correçã o
Tipicamente, o CHC capta muito contraste na fase
Aneurisma roto Correçã o arterial er na fase venosa , o tumor logo " some " (cla-
Fonte: Autor. reamerito do contraste), esse fenô meno é conhecido
como kvúSh- out. isso ocorre porque o carcinoma
hepatocelular é muito vascularizado e capta e elimina
o contraste rapidamente.

5. LESÕES HEPÁTICAS Imagem 11 Fase arterial.

Ao todo , 90% dos n ódulos hep á ticos sã o assintom á-

ticos e acabam sendo achados de exames incidentais
(os chamados "ineidentalomas").

Um nó dulo em um paciente com doença hep á tica

cr ónica é P at é prove - se o contr á rio, um hepato-
carc í noma . Por conta disso, pacientes com cirrose
costumam realizar acompanhamento peri ó dico com
uttrassonografia de abdome superior para pesqui-
sar aparecimento de nó dulo no f í gado . Em outros
pacientes, um nódulo visto incidentalmente em um
exame de imagem é muito provavelmente, benigno.
:l

Para diagn óstico de um n ódulo hep á tico, o exame

mais recomendado ê uma tomografia computado - Fonte: Autor.
rizada de abdome superior com contraste trifá sieo.

39
linktr.ee/kiwifz
(>) Tomografia do abdome Radiologia [ Capitulo 2

imagem 12 . Fase venosa. Imagem 13, Fase arterial.

i
i
i
4
I
é
Fonte: Autor,
Fonte: Autor .
ti
A terap ê utica ideal seria o transplante hep ático
nos pacientes bem selecionados ( já que, no geral, Imagem 14 . Fase de equilí brio .
trata -se de um f í gado cirrótico).

Para saber se o paciente é elegí vel para transplante,

utilizamos os chamados critérios de Milão;lembrando
m
tamb ém que, se houver invasão vascular pelo tumor
e / ou se paciente tiver metá stases, o transplante fica
contrai ndicado. m
No entanto, se o n ódulo for único, a funçã o hep ática
do paciente ainda estiver preservada e os critérios
-
de Milã o nã o forem preenchidos, pode se tentar
ressecçà o do segmento acometido .
Há outras modalidades de tratamento, como radio -
frequê ncia e quimioembolizaçã o, que sã o op çõ es
at é que o paciente consiga realizar o transplante.

Fonte: Autor.

7. HEMANGIOMA

É o tumor hepático benigno mais comum. 8. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

O aspecto na U5G é bem característico: n ó dulo hipe-
recogê nico, homogéneo e bem delimitado . Essa ê uma lesão mais comum em mulheres jovens,
Na TC com contraste, apresenta realce periférico da em geral única .
lesã o nas fases arterial e portal, com preenchimento
Na fase pr é -contraste, aparece iso ou levemente
por contraste de dentro para fora progressivo e
persistê ncia do realce na fase de equilíbrio . hipoatenuante .
Na fase arterial, apresenta realce homogé neo pelo
contraste, com possí vel área central estrelada nã o
contrastada.

AO «•
linktr.ee/kiwifz
 Tomografia do abdome RESIDÊNCIA MEDICA
n

imagem 15.
10. CISTO HEPÁTICO SIMPLES

Na TC, evidencia - se lesã o hipoatenuante, homogénea

e sem realce pelo contraste.

imagem 17. Cisto hep á tico simples .

ra
CT>
Q
O
a
a

Fúiltê: Autor.

Nas fases portal e de equilí brio, há dareamento

r á pido do contraste.

9. ADENOMA HEPÁTICO
i
Fonte: Autor.

Usualmente encontrado em mulheres em uso de

contraceptivo oral.
Ma TC contrastada, podemos ver lesã o bem deli -
mitada e à s vezes encapsulada. Tipicamente, pode
ter gordura (hipoatenuante) ou focos hemorr ágicos
intralesionais (hí peratenuantes).
imagem 16,
11. LITIASE RENAL
O exame de escolha para avaliação de quadro de
litíase renal é a tomografia dí e abdome sem con-
traste. N à o se utiliza contraste, pois os c á lculos são
hiperatenuantes.

Imagem 18, Lit í ase renal.

Fonte * Autor ,
Fonte: Autor.

41
linktr.ee/kiwifz
 -
j

{ >) Tomografia do abdome

Radiologia I Capitulo 2
r
No exame de imagem , queremos obter as seguin- imagem 20. Les ão espl é nica .
tes informaçõ es: localiza çã o do cálculo, tamanho,
composição e se h á estase com dilata çã o de vias
urinárias a montante .

Imagem 19.

Fonte: Autor ,
m
Imagem 21. Lesáo esplênka /pançre á tica.
m

Fonte: Autor.

12. TRAUMA

A prefer ência é de tomografia para pacientes estáveis

hemodinamicamente .
Em politraumatizados, faz- se todas as fases p ó s- li
- contraste
.
Os principais ó rgãos que podem apresentar lesão sã o
os parenquimatosos - ba ç o í mais comum), f ígado, rim,
pâ ncreas ... Assim, na TC, vamos buscar a presença Fonte: Auiú r ,
4
de sangue ( hipoatenuante) ao redor desses ó rgã os. Imagem 22. Les ã o renal. 4
4
4
4

4
4
4
4
Fonte: Case courtesy of De. Barbara Turi , 4
Rddiopaedij .org, rlD: 24601
42
linktr.ee/kiwifz 4
 Tomografia do abdome RESIB ÈNCIA MÉD- ICJÍl
s H n «i m

Imagem 23. Lesã o hep á tica .

ta
cn
Cl
T3
m
Cc

.
Fonte: Case courtesy of Dr lan Gickie
Radiopaedia.org, rID:19226

13. RM ABDOME

S ó uma pincelada ..*

É gma modalidade ú til para algumas patologias,
tal como a endometriose, quando h á suspeita de
Les ões profundas.

43
linktr.ee/kiwifz
(7) Tomograf í a do abdome
QUESTÕES COMENTADAS
Quest ã o 1
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARAN Á - 2016) A pane reatite aguda
consiste na inflamaçã o do p â ncreas causada pela li-
bera ção de enzimas pancreàticas ativadas. As causas
mais comuns sã o colelitiase e ingest ã o excessiva de
á lcool. O quadro clinico pode variar de leve a grave,
com necrose pancreá tica , processo inflamatório sis-
t émico com choque e falência de múltiplos órgãos.
Em rela ção ao diagnóstico desta patologia analise
as asser çõ es abaixo e a relaçã o proposta entre elas:
I. A realizaçã o precoce de tomografia computado-
rizada de abdome com contraste endovenoso
permite a confirmação diagn ó stica, porém n ão
altera o progn ó stico e a sobrevida . PORTANTO
II. Ela deve ser solicitada em todos os casos para
auxiliar na definição do tratamento a ser insti-
tuí do.
As duas assertivas são proposiçõ es verdadeiras, e
a segunda é uma justificativa correta da primeira.
As duas assertivas são proposiçõ es verdadeiras,
mas a segunda n ã o é uma justificativa correta
da primeira .
H A primeira assertiva é uma proposi çã o verdadei-
ra , ea segunda é falsa.
Q A primeira assertiva é uma proposição falsa, e a
segunda è verdadeira .
H As duas assertivas são proposiçõ es falsas.
L DIFICULDADE: ,
• DIFICULDADE:
I Dica do autor Questã o sobre pancreatite! Vamos
analisar...
Assertiva I: FALSA. A TC de abdome não deve ser rea-
lizada precocemente! Deve ser solicitada ap ó s de
48-72 horas para visualizar alteraçõ es!
44
linktr.ee/kiwifz
Radiologia I Capitulo 2
Assertiva II: FALSA. O diagn ó stico da Pancreatite pode <
ser fechado apenas pelo quadro clí nico caracter í s- <
tico (dor abdominal continua , "em barra") associa-
do a aumento das enzimas pancreàticas ( amilase e <
lipase) em 3 vezes o seu valor de referencia. A TC é
I
mais útil em casos graves, principalmente para ava -
liar complica ções associadas. t
^ RESPOSTA: Q «
á
Questão 2
ti
(HOSPITAL PASTEUR / fi) - 2017) Um paciente de 23 anos é
ti
trazido pelos vizinhos com o relato de ter sofrido
queda da laje de sua casa . Ao exame, apresenta - se
agitado, descorado + + / 4 *, com pressã o arterial de
130 x 9 mmHg, frequ ência respiratória de 14 irpm,
pulso de 95 bpm, O abdome encontra - se doloroso
ta
difusamente, sem sinais de irritação perrtoneal. É
realizada tomografia computadorizada de abdome
que evidencia lacera çã o esplénica de 2 cm de pro-
fundidade, sem envolvimento de vaso trabecular,
além de moderada quantidade de lí quido livre pe -
riespl ênico. Assumindo- se les ã o esplé nica isolada ,
para que a equipe que o assiste, o principal deter - m
minante para indicar o tratamento cir úrgico ser á:
m
stotus fisiológico.
idade .
IS grau de injúria esplénica.
presença de lí quido livre.
"
Resolução: Seu tratamento ser á conservador, indepen-
dentemente de sua idade e presen ç a de líquido livre
na cavidade (B e D incorretas). Veja que as lesões mais
simples (at é grau 3) apresentam tendência a trata -
mento conservador, se estabilidade hemodinâ mica
 Tomografia do abdome
(C incorreta ). 0 principal determinante paro indicar
o tratamento cir ú rgico é a estabilidade hemodinã-
mica , Ou seja » se este paciente evoluir com insta-
bilidade, excluindO“se outras lesões associadas » o
tratamento cir ú rgico é indicado ,
RESPOSTA; 0 lesã o hep ática . Sao indica ções de tratamento não
Quest ã o 3
(SANTA CASAD £ MISFRICÕ RDIA DE S ÃO PAULO - 2017) Adoles-
tertte de 14 anos foi vitima de queda de bicicleta ,
e o guid ã o da bicicleta foi de encontro ã sua re -
gi ão epigã strica . Está hemodinamicarnonte est á -
vel, com escala de coma de Glasgow igual a 15 e
referindo dor na regi ão epigá strica , Atomografia
de abdome evidenciou les ão pancre ãt í ca grau II
segundo a classifica çã o de AAST ( American As-
soá ation for the Surgery of Trauma ). N ã o foram
identificadas outras lesões. Como pr ó ximo passo,
deve - se recomendar ;
laparotomia exploradora com pancreatectomia
corpo caudal e esplenectomia .
arteriografia do tronco celí aco e mesentéricas.
E interna çã o do paciente na LITl , jejum e nutriçã o
parenteral total,
EI laparotomia exploradora , abertura da retroca-
vidade dos epiplons e drenagem externa da loja
pancreá tica.
0 laparotomia exploradora com realização de gas-
trostomia e í leostomí a.
DIFICULDADE:
Resolução: O trauma pancreã t í co , segundo a AAST, é
dividido em 5 graus. Q grau 2 é aquele em que h á
hematoma ou lacera çã o maior sem lesão ductal ou
perda tecidual Geralmente , nos pacientes está veis,
o tratamento ê conservador com jejum via oral, nu-
tri çã o parenteral total e suporte em UTL Nos casos
em que se opta realizar cirurgia , deve- se proceder
com desbr í damento, hemostasia e drenagem por
7 a 10 dias. A melhor alternativa que se encaixa no
quadro acima ê a alternativa C ,
RESPOSTA; Q ciou volumoso hematoma perirrenal ã esquerda e
linktr.ee/kiwifz
Fí ESlEÉNGlÀ MÉ fllGA
ar & BI
Quest ão 4
(FACULDADE DE CI Ê NCIAS MÉ DICAS DA UNICAMlP/ SP - 2018) Ho-
mem ,, 34 a , sem comorbidades, realizou tomo grafia
computadorizada com contraste endovenoso por
trauma abdominal contuso, onde se evidenciou
operat ório , EXCETO:
Queda na hemoglobina de 12 g / dL para 9 g/ dL. 5»
Presen ç a de extravasamento de contraste í bJusb )
a
•
na lesã o, ra
CE
H Moderada quantidade de lí quido livre í ntraperi-
toneal, em dois quadrantes.
Q Existe disponibilidade de hemoderivados.
DIFICULDADE; #
® Dica do autor: Lembre - se ! Atualmente, cada vez
mais indicamos tratamentos nã o operat ó rios e me-
nos invasivos para as lesõ es traumáticas. Todavia ,
nem sempre isso é possí vel, e ainda assim pode ser
necess ário indicar a laparotomia.
Alternativas A, C e D: INCORRETAS. As alternativas des-
critas, apesar de indicarem um trauma de maior
gravidade em um paciente que deve ser observado
de maneira intensiva , não apresentam situa çõ es
que demandam alguma conduta cirúrgica imediata .
Alternativa B: CORRETA, A presen ç a de blush arterial
indica sangramento ativo e exige algum tipo de tra-
tamento , podendo ser tentado o controle por arte-
riografia , mas na sua aus ência ou falha de controle,
está indicada a laparotomia exploradora .
RESPOSTA: d
Quest ão 5
(UNIVERSIDADE DE SAO PAULO - 2018) Homem de 36 anos
de idade é v í tima de acidente automobil í stico (co-
lis ão entre dois autom óveis de passeio) , Chega ao
pronto - socorro de um hospital terciário imobilizado
por colar cervical e comi vias a éreas protegidas. No
exame clínico, est á hermodinamicamente est á vel.
Pontuaçã o na Escala de Coma de Glasgow: 15; apre -
senta dor ã palpação de flanco esquerdo. O resultado
do FAST na sala de emergência é negativo. A tomo -
grafia computadorizada de abdome e pelve eviden-
45
(7) Tomografia do abdome Radiologia i Capitulo 2 i

extravasamento de contraste na fase arterial. Qual
é a conduta para o caso?
Nefrectomia total esquerda.
Embolizaçã o por arteriograha .
B Laparotomia exploradora e controle de danos.
Observa çã o clí nica em terapia intensiva.
L nincu .
LOA DE;
I Dica do autor As indica çõ es absolutas de conduta
cir úrgica notrauma renal resumem- se a: Hematoma
retroperitonial em expansão; Hematoma retroperito -
nial puls átil; Instabilidade hemodinâmica refratária;
Traumatismo renal associado à lesã o de outras vis-
ceras. A conduta conservadora no trauma contuso
de abdó men tem se tornado cada vez mais comum e
viável para pacientes hemodinâmicamente est á veis.
Alternativa A: INCORRETA. O paciente apresenta um he -
matoma renal, sem indicaçã o de nefrectomia .
Alternativa 8: CORRETA. Afirmativa correta e que oferece
melhor tratamento para o paciente em um servi ço
que disponha de radiologia intervencionista .
Alternativa O INCORRETA. Nã o h á indica ção de cirurgia
para controle de danos nesse caso (o paciente está
hemodinâ micamente estável e não possui outros
indícios de gravidade).
Alternativa D; INCORRETA. Essa afirmativa poderia ter
gerado dú vida em relaçã o ao fato da prefer ência por
uma conduta conservadora. Contudo, a questão traz
uma afirmativa com uma opçã o melhor (letra B), uma
vez que o paciente apresenta um hematoma com
vazamento de contraste na fase arterial .
RESPOSTA; 0 peritonite purulenta .
i
B sisté mica .
Q retroperitoneal.
t
DIFICULDADE:
I
Dica do autor Ctinicamente, a amebíase pode ma- í
nifestar- se sob a forma de colite, doenç a extrain-
testinal ou ser assintom ática em 90% dos casos. A é
doenç a extraintestinal é rara (< 1%), e a sua forma
de apresentaçã o mais comum é o abcesso hepá tico . 1
Alternativa & INCORRETA. Origem biliar nã o justificaria #
a presença de gá s na topografia da veia porta. Nor-
malmente hã relato de doenç a da via biliar, como *
colangite. m
Alternativa B: CORRETA, Provavelmente, trata- se de abs-
cesso amebiano. O protozoário localizado no c ólon m
ganha o sistema porta e em seguida o intestino. m
Alternativa C: INCORRETA, Origem sist é mica nã o justifi-
caria a presen ç a de gá s na topografia da veia porta. m
Além disso, o paciente provavelmente estaria séptico. m
Alternativa D: INCORRETA, Nesse caso, haveria um foco
infeccioso retroperitoneal e dissemina çã o por con-
tiguidade.
RESPOSTA: B
Quest ã o 7
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS / SP - 2016) Pa -
ciente de 55 anos vem ao PS com dor abdominal
em flanco e fossa ilí aca esquerda h á tr ê s dias , Ap ó s
avalia ção clínica, realí zaç ao de exames laboratoriais
e tomografia computadorizada, laparotomia é indi-
cada. Achado cirúrgico: diverticulite perfurada com

Trata- se de uma diverticulite aguda classificada

Quest ã o 6 como Hinchey 1.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO/ RJ - 2009) Procu-
d Não é possí vel concluir qual a classificaçã o, pois
nã o consta laudo da tomografia.
rou o serviço de emergência uma paciente de 62
anos com quadro de febre alta , dor em hipoc ôndrio B A classificaçao de Hinchey é utilizada para pan-
direito e leucocitose. Realizada tomografia compu - creatite aguda.
tadorizada do abdome, que evidenciou imagem de 0 Trata- se de Hinchey III.
abscesso hepá tico e presença de gás na topografia B Trata- se de Hinchey IV.
da veia porta . Tal achado levou a equipe m édica a
pensar em um abscesso de origem: DIFICULDADE:
1
biliar. Resolução: A classificação de gravidade mais utilizada
0 intestinal. para diverticulite à de Hinchey, que, apesar de ter

linktr.ee/kiwifz
 Tomografia do abdome
sido originalmente descrita para avaliação íritraope-
rat ó ria , foi adaptada para seu uso via tomografia
computadorizada . Segue a classificação: Grau I: ab-
cesso paracó lico pequeno. Grau II: abcesso p é lvico .
Grau III: peritonite purulenta por ruptura de abcesso .
Grau IV: peritonite fecal generalizada.
RESPOSTA: EI
Quest ão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁ RIO DE JUNDIA Í / SP - 2016) Mulher, 45
anos, com diagn ó stico pr évio de coledocotití ase,
submetida ã pancrealografia retr ógrada endosc ó-
pica com papilotomia e retirada de cá lculo da via
biliar principal h á 1 dia , chega ao pronto - socorro
com queixa de dor abdominal difusa e mal - estar.
Exame f í sico: FR = 30 ipm, FC = 115 bpm, PA ^ 100 x
80 mmHg, T = 38° C. Foi realizada tomografia compu-
tadorizada de abdome, que evidenciou liquido livre
na cavidade abdominal além de pequenas bolhas de
ar na regi ão retroperitoneal. Nesse caso, a hipótese
diagnostica é
perfuração duodenal.
EI estenose da via biliar.
B colangite aguda .
pancreatite aguda .
0 colangite esderosante .
DIFICULDADE:
• Síndrome de mã rotação intestinal.
Resolução; A colangiopancreatografia retrógrada en-
dosc ó pica ( CPRE) é uma t é cnica que utiliza simulta -
neamente a endoscopia digestiva, procedimento que
consiste na utiliza çã o de tubos flexí veis que permi-
tem a visualiza ção de imagens do tubo digestivo cm
monitores de televisão, e a imagem fluoroscópica
para diagnosticar e tratar doenç as associadas ao
sistema biliar e pancreá tico . Esta técnica tem a van-
tagem de permitir, numa mesma sessã o, detectar e
tratar anomalias da á rvore biliare / ou do canal pan-
creá tico principal, recorrendo a diversos acess ó rios
especializados que se passam atravé s do duodenos-
c ó pio. Como qualquer procedimento, a CPRTE pode
associar- se a complica ções, como uma pancreatite
aguda , hemorragia, infecção, perfuraçã o do esófago,
est ô mago, duodeno ou da via biliar, complicaçõ es
associadas aos f ármacos utilizados na anestesia e
complicações cardiorrespírató rias. De acordo com o
linktr.ee/kiwifz
RESIOÈNCIA MÉDICA
T nn m
informado na quest ão, foi identificado na TC lí quido
e bolhas de ar que indicam presenç a de gá s prova-
velmente devido à perfuração de uma ví scera oca
durante o procedimento; nesse caso, o duodeno.
s RESPOSTA: Q
Questã o 9
(REVALIDA NACIONAUDF - INEP - 2016) Uma mulher de 2 b cn
D
anos de idade chega ao hospital com quadro de dor o
abdominal difusa , principalmente em andar supe- -c
IQ
cr
rior, e vómitos hã trê s dias, com piora progressiva
nas últimas 24 horas. Relata tamb ém frequentes
episó dios de dorabdominal ap ós a alimentaçã o nos
ú ltimos meses, com remissã o espont ânea. Refere
uso de contraceptivo oral desde os 14 anos e nega
outras comorbrdades . Ao exame f í sico, nã o se en-
contram altera çõ es, exceto a dor abdominal mode-
rada em andar superior, sem dor à descompressã o
brusca . Foi realizada tomografia computadorizada
com contraste venoso que mostrou distensã o de es-
t ô mago e duodeno, com inversão dos vasos mesen-
t è ricos superiores e ausê ncia do processo uncinado
do pâ ncreas. Com base na situa çã o apresentada , o
diagnóstico da paciente é:
Pâ ncreas anular.
Pinçamento aortomesenté rico ,
Q Prombose venosa mesentérica.
f DIFICULDADE: j
Resolução: Quadro clínico e, principalmente, acha -
dos tomogr áficos ( inversã o dos vasos mesent éri-
cos e ausência do processo uncinado do p â ncreas)
compatí veis com o diagnóstico de sí ndrome de m á
rotaçã o intestinal.
' RESPOSTA: 0
A
Quest ão 10
(FUNDAÇÃ O JOÃ O GOULART/ RJ - HOSPITAIS MUNICIPAIS - 2017)
Paciente deu entrada na emergência com dor pro-
gressiva em fossa ilí aca esquerda e febre h á tris
dias. Nega sangramento do trato gastrointestinal
ou perda ponderai significativa. Foi realizada tomo-
grafia computadorizada na emergência cujo laudo
67
Q) Tomograf í a do abdome Radiologia | Capítulo 2 é
i
descrevia estágio III de doen ça , segundo a classifi-
cação de Hinchey. 0 diagnó stico prová vel no caso â
e a conduta a ser adotada são, respectivamente: é
apendicite aguda bloqueada , apendicectomia t
videolaparoscópica
tumor de sigmoide localmente avanç ado, quimio - é
terapia paliativa
H
Q diverticulrte aguda n ão complicada, antibiotico-
terapia e observa ção «
EI drverticulite aguda com peritonite difusa puru- m
lenta , operação de Hartmann de urgê ncia
m
PIFJCUIDADE: #
m
Resolução: A diverticulrte aguda é classificada de
acordo com a classifica çã o de Hinchey em 4 tipos,
m
para orienta çã o de conduta . Hinchey 1: abscesso
pericolico. Hinchey 2: abscesso p élvico. Hinchey 3:
Peritonite purulenta. Hinchey 4: Peritonite Fecal.
*
é»
Hinchey 1 pode ser conduzido com antibioticoterapia ém
isolada, enquanto Hinchey 2 necessita de drenagem
percut â nea guiada + aruibioticoterapia . Hinchey 3
e 4 necessitam de cirurgia de urgência (operaçã o à
Hartmann).
RESPOSTA: 0

48

linktr.ee/kiwifz
 Capí tulo
ULTRASSONOGRAFIA DO ABDOME
3

O QUE VOCE PRECISA SABER ?

rg
cn
O Abdome agudo inflamató rio: ern alguns casos, USG pode servir como exame inicial ( por exemplo, em o
o
casos de apendicite ou colecistite aguda ) T3
ra
ÚC
O Colecistite aguda: maiscomumente dí e etiologia calcuLosa »

© Apendicite: USG usado apenas nos casos de d úvida diagn ó stica,

© FAST: feito no paciento traumatizado inst á vel. Procuramos siriais de sangue (anecogen í có) em quatro
regi õ es: peric á rdio, espaço hepatorrenal, espa ç o esplenorrenal e pelve
© HPB: USG como exame de acompanha mento do quadro.
O NefroLitíase; principalmente avaliar h í dronefrose, secundariamente pesquisa de c álculo (sensibilidade
de 2A%)

1. C ÓLICA BIILAR Imagem V

Vamos relembrar alguns conceilos relacionados à

colecisiopatias?

I 1.1. COLECISTOLIT ÍASE

indica a simples presen ç a de c á lculo na vesí cula . Na

ultrassonografia ( USG), os c álculos aparecem como
imagens de limites bem definidos, hiperecogènicas,
com sombra ac ú stica posterior,

Fonte: Case courtesv of Dr Andrew Dixon,

Radiopaedte .org, rin- 9S 58

4?
linktr.ee/kiwifz
(?) UUrassoriograf ia do abdome Radiologia I Capítulo 3

I 1.2. COLECISTITE AGUDA (CCA )

Imagem 3,
i

i
A principal causa é calculosa (ou seja , causada por
obstrução da sa í da da vesí cula por c álculos). I
Na USG, podem aparecer alguns sinais de CCA, dentre
1
as quais:
O Parede da ves í cula biliar com espessura > 3 mm. 4
O Presenç a de lí quido per í vesicular .
O Distensão vesicular. *
»
Imagem 2, ê
A
A
&
Fonte: case courtesy of Dr Mdulik 5 Patel,
«
Radiopaedra . org, rID: 205 6
m
Mas o que podemos observar atrav é s do USG na
apendicite? êà
o Parede espessada do ap êndice
O Ap êndice nã o compresslvel: ao pressionarmos a
região da fossa ilí aca direita com o transdutor, m
vemos, em pacientes normais, que o ap ê ndice
ê comprimido. Isso jã nã o ocorre se houver um
«
Fonte; Case courtesy nf Dr Maulik 5 Patel,
processo inflamatório nesse ó rgã o em virtude m
.
Radiopaedia org, rID: 20542 do edema .
ém
O Linfonodos aumentados na regi ã o: indicativos de
Além, claro, da presenç a do fator obstrutivo, que pode processo -infeccioso - inflamató rio local
ser tanto c á lculos quanto lama biliar, que consiste O Hiperecogenicidade da gordura
em um material um pouco mais hiperecogê nico no O Lí quido livre
É
*
interior da ves í cula (mas nã o tã o ecogènico quanto
um cá lculo) e m ó vel. *
3. TRAUMA
2. APENDICITE
Na aula de TC de abdome, aprendemos que o paciente
Nã o custa relembrar que, se o diagnóstico CLÍNICO de está vel com trauma de abdome pode ser submetido
apendicite for feito, não há necessidade de exames a uma TC com contraste para avalia çã o. Agora, no
de imagem complementares. A USG e, em alguns paciente instá vel, é possí vel realiza çã o do FAST
( focused ossessment with sonogmphy for trauma ).
casos, a toniografia ficam restritas aos casos de
d úvida diagnó stica, mais comumente em mulheres 0 FAST nada mais é que a pesquisa, por meio da USG,
e crian ç as. de líquido livre em certas regi õ es do abdome , indi-
cando sangramento de algum ó rgão intraperí toneal.

5D
linktr.ee/kiwifz
 Ultrassonografia do abdome RES1DENGIA MEDICA 11
iin ri li

Em geral, órgã os sólidos são os que ma is tendem a Imagem 6 . Espa ço esplenorrenal.

ser lesionados e a sangrar
Lembrando que, na USG, o sangue aparece aneco -
gênico.
Os locais de pesquisa do FAST sâ o pericá rdio, espa ç o
hepatorrenal, espa ç o esplenorrenal e pelve .
Imagem 4 , Peric á rdio.
M
o
o
-an
Hemopericardium CU

RV Fontes http5: / / calsproc; ramrOis / rr|arnjal / vQli!me 3 / SeiUÍ 0 n 28 /

RA -
Ult raso u nd /03 US2E m ergencyUSTechni quesl3.html .

LV
Imagem 7, Pelve.
LA

Fontes hUp:/ / yazdaini .co uk / 20l6 / 09 / 30 /

í

fast- scan - ullrasoond - windows /

Imagem 5 . Espaço hepatorrenal.

**

i* Fonte: C âse cuurte ^ y uf Dr Paul Adamuli,

Kadiopaodia.org, rID: 19644

4. RETENÇÃ O URINÁRIA
**

A reten ção uriná ria aguda é o motivo urolõgico maia

Fonte: Autor .
COmUm de procura de atendlmento no pronto socorra.
No geral, trata - se de pacientes do sexo masculino,
com mais de &0 anoa. com antecedente de hiperpiasia
prostãtka benigna.

51
linktr.ee/kiwifz
(7)
*
UUrassanografia do abdome Radiologia | Capitule 3

4
A USG da próstata é um dos exames complementares
que pode ser feito nesses casos, mas não precisa 5. NEFROLIT Í ASE 4
ser feito em car áter de urgê ncia. 4
imagem 8. Retençã o uriná ria .
A sensibilidade da USG para detecçã o de c álculo é 0
baixa (24%), porém ê um importante exame para
pesquisa de hidronefrose.

Imagem 9. Hidronefrose.

Fonte: https: / / r ? diiQpaedia.org / cas.e5 /

Ilyrironcph rosi 5'du- e- to ureteral- stones?lanus.
.
fonte: Case cQurtesy of A Prof Frank
Gailtard , Radiopatí dia.org, rlD: 10 -979
Imagem 10. Cá lculo na pelve renal direita: imagem
hiperecogènita e com sombra ac ústica posterior.
Lembrando que as manifesta çõ es clínicas n ão sã o
diretamente relacionadas ao tamanho da pr óstata.

Fonte: h ( tps:/ / radiopaedia.orgyca àes / pelvic- lcí dney ?lang -- us.

52
linktr.ee/kiwifz
 Ultrassonograí ia do abdome
QUEST ÕES COMENTADAS
Quest ão 1
(SANTACASA DE MISERICÓ RDIA DE BELO HORIZONTE - 2017) Lac-
tente de 7 meses, prev í amente h í glda , iniciou há
cerca de 3 dias com quadro de diarreia aquosa e fe-
bre baixa . Foi iniciado dipirona e soroterapia oral
Desde ontem, com choro alto e constante, vómitos
e eliminando fezes com aspecto de "geleia de grose -
lha", Ao exame, crianç a irritada , massa palp á vel mal
definida abdominal e extremamente dolorosa. Exa -
me de urina normal, global de leucó citos de 13.500
bastonetes 3%, segmentados 48%, lí nfó citos 44%,
mo n ó eitos 4% , eosin ófilos 1%, plaquetas 280.000,
atividade de protrombina 80%, radiografia de ab -
d ómen com ní veis hidroa é reos. Baseado no caso
descrito, assinale a alternativa que corresponda ao
laudo do ultrassom abdominal esperado.
Presenç a de liquido livre na cavidade abdominal
e ap ê ndice aumentado de tamanho.
EI Cadeia de linfonodos mesentê ricos aumentados
de tamanho.
B Imiagem de intestino em alvo ou casca de cebola ,
E3 Presença de grande quantidade de gases no intes-
tino , prejudicando o exame, mas sem altera çõ es.
DIFICULDADE:
Resolução: O enunciado apresenta uma lactente de 7
meses com um quadro sugestivo de invagina çã o in-
testinal , aqui caracterizado pela presen ça de intensa
irritabilidade, elimina çã o de sangue pelo reto com
aspecto de geleia de framboesa / groselha / morango
e massa palp á vel dolorosa no abdome. A ultrasso -
nografia abdominal auxilia nesta defini çã o, sendo ,
por isso, o exame complementar de escolha . A de -
monstração da t í pica imagem tubular (pseudorrim)
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊ NCIA MEDICA ;|ti
. a Ca
I Ç| fl
c
no corte longitudinal e a imagem em "alvo " no corte
CE
transversal sugerem o diagn ó stico.
RESPOSTA; Q
Quest ão 2
(REVALIDA NACIONAL / DF - INEP - 2011) Um lactente, com
nove meses de idade, foi levado ao Pronto Atendi-
mento porque, hã 5 horas vem apresentando choro
inconsolável* vómitos# fezes com sangue e distensão
abdominal. A mãe refere que a crianç a ficou gripada
hã u ma semana . Durante o exame f í sico, o pediatra
palpou massa abdominal e solicitou radiografia sim-
ples de abdome que foi inespecifica e ultrassonogra -
fia de abdome total que mostrou an éis conc ê ntricos
de camadas hipoeco í cas e hiperecoicas alternantes,
com por ção central hí pereccica (sinal da "rosqui-
nha / alvo / olho de boi " ). Foi encaminhado ao centro
cir úrgico para laparotomia. Baseado nos sintomas
apresentados, o quadro descrito é compatí vel com
abdome agudo , tendo como causa
volvo do intestino m é dio .
hé rnia inguinal estrangulada .
H divertí culo de MeckeL
EI intussuscep ç ao intestinal.
S oclusão intestinal por Ascaris í umbrkoides„
DIFICLÍLDADE:
3
Resolução: Paciente lactente em prova de clí nica, cada
vez mais frequente e com patologias pertinentes! A
queixa é de choro inconsolá vel, provavelmente de -
vido a dor intensa , associada a vómitos, fezes com
sangue e distensã o abdominal, ou seja, temos sinto-
mas gastrointestinaise provavelmente uma patologia
desse sistema . Existe uma massa abdominal palpá vel
com RX inespecifico, por é m a U 5 G auxiliou bastante
53
 (>) Ultrassonografia dõ abdome

no diagn ó stico ao visualizar "anéis concêntricos de

camadas hipoecoicas alternadas com hipereeoi-
cas", com um “sinal da rosquinha" ou "sinal do alvo".
Ainda hà o dado de sí ndrome gripal precedendo o
ter í cia com USG .
RadioLog í a II Capí tulo 3

Alternativa fl: INCORRETA. Nao vamos diagnosticar ic-

AlternativaC:CORRETA. Existe uma recomenda ção de se

-
s
ã
ê
quadro. Juntando os dados - lactente (faixa fazer o rastreamento de CHC em pacientes de alto
et á ria risco com USG doppler a cada 6 meses.
t ípica) + síndrome gripal pr évia (fator de risco) + dor
abdominal, distensã o, vó mitos e fezes com sangue Alternativa D: INCORRETA. N ão temos grandes benef í-
( sintomas compat í veis} massa
abdominal palpá vel cios em “rastrear ' ascite no paciente com cirrose.
1

*
(achado t ípico ao exame fí sico) + imagem
sugestiva 0
a principal suspeita é de INTUSSUSCEPÇÃO INTESTI -
RESPOSTA: H
NAL. A intussucep çâo ê uma invagina ção do intestino
para dentro de si próprio , cursando com obstru ção Questão 4
mecâ nica. Geralmente ocorre ap ó s infecções virais
respiratórias ou gastrointestinais, e acredita- se (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE / SP - 2016)
Uma senhora de 55 m
anos, assintom á tica , fez ultrassonografia de abdo -
que, por conta da hipertrofia linfoide secund á
infecção, ocorra esse quadro . É a principal causa de
ria ã me que mostrou um pólipo de 0,5 cm na vesí cula m
obstruçã o intestinal nessa faixa et á ria, com relatos biliar. Conduta:
de associa ção à vacina do rotavírus .
Colecistectomia videolaparoscó pica , m
RESPOSTA: 0 Seguimento com colangiorresson â ncia .
H Ecoendoscopia com biópsia do pólipo.
Quest ão 3 Q Colecistectomia aberta , com ressecçâo do seg-
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO
JOSÉ DO RIO PRETO/ SP - 2018)
mento IV do f í gado,
m
Repetir o ultrassom em 6 meses.
Paciente de 50 anos vai a unidade b á sica de saúde
(UBS) e o m é dico faz diagnóstico de
cirrose, sem
etiologia definitiva ainda . A ele é dada a orienta çã o
para fazer um exame de ultrassom com doppler
L DlFICULDADEí
•
seis em seis meses . O objetivo deste mé dico é de -
de fteso!ução: A conduta adequada é repetir o ultrassom m
em 6 meses. A colecistectomia profilá tica só
tectar precocemente: est á
indicada para os pacientes com alguma dessas ca -
O início da hipertensão portal. racter í sticas: idade > 60 anos , com vários c á lculos
coexistindo, tamanho do cá lculo > 1cm ou aumen-
B O aparecimento de icterí cia . tando, paciente sintom ático, paciente com colangite
H O aparecimento de nódulo hepá tico. esclerosante .
0 O aparecimento de ascite. tii
RESPOSTA: 0
tm
f DIFICULDADE: #
Questã o 5
• Dica do autor: O paciente com cirrose tem o principal
fator de risco para o desenvolvimento do carcino- ( SECRETARIA ESTADUAL DE SA Ú DE DO ESTADO DE PERNA
MBU-
m
ma hepatocelular (CHC), o principal tumor maligno CO - 2017 ) Mulher, 22 anos, procura o ambula
t ó rio de
prim á rio dof í gado. Existem estudos observaciona cirurgia , encaminhada pelo clínico, Hã 4 anos, vem
is acompanhando uma lesão cí stica no corpo pancre -
que sugerem beneficio de redução da morta á
lidade t í co de 2,3 cm {1,5 cm à esquerda da veia
do rastreamento de CHC no paciente com cirrose mesenté-
usando USG doppler de 6/6 meses, mas essa evi- rrca ). Traz ultrassonografia recente que evidencia
dência é fraca. lesã o cí stica de 8,9 cm, com componente sólido,
Cromogramina A e CA 19,9 normais. Qual é a princi -
Alternativa A: INCORRETA. Não fazemos o rastreio de pal hipótese diagn óstica?
hipertensã o portal. J á que nã o lemos tratame
nto
especí fico para ela, intervimos apenas na vigência Tumora çã o cí stica mucinosa do p âncreas.
de complicações. Tumoração cí stica serosa do pâ ncreas.

54
linktr.ee/kiwifz
 Uttrassonograf í a do abdome
B Tumor de Frantz,
Tumor neuroend ócrino,
B Cistadenocarcinoma.
DIFICULDADE:
Resolução: O tumor só lido - cí stico pseudopapilar do
pâ ncreas ( TSPP), tamb é m conhecido como tumor
de Frantz, ê um tumor raro encontrado na maioria
dos casos em adolescente do sexo feminino, mais
frequentemente no corpo ou cauda pancreãticos ,
sendo considerado uma neoplasla com pequeno
grau de malignidade, desde que passí vel de ressec-
ção cir úrgica completa , o que é possí vel na maioria
dos casos. A manifestação clínica mais frequento é
a massa abdominal . Os marcadores tumorais nega -
tivos corroboram essa hipótese .
S RESPOSTA;
Quest ã o 6
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JO ÃO PESSOA / PB - 2016)
Com relação ao trauma abdominal em crian ças:
l. Amaioria dos traumas abdominais é fechado,
pois a parede abdominal n ão oferece proteção
e o diafragma é mais horizontalizado;
II. O ba ço é o órgão mais acometido e o sinal cl á s -
sico da presenç a de sangue no espaço subfrê nico
esquerdo é D sinal de Kehr, que é a dor localizada
em ombro esquerdo;
III. A imagem rediol ógka do trauma esplénico pode
mostrar bolha gá strica desviada medialmente ;
IV . 0 ultrassom de abdome é O exame mais sensível
para o diagn óstico e classificação das lesões
esplé nicas;
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊ NCIA MÍ DIGA «
IA n n q
V, A maioria dos pacientes evolui sem necessida
des de cirurgia . Aabordagem cirúrgica depende
de par âmetros fisiológicos e hemod ín â micos. A
esplenectomia só ê indicada nos casos de lesõ es
extensas ou com comprometimento do hilu em
crian ç as criticas.
É{sà o) CORRFTA (S) :
I, II, lllr IV
ffl
O
I, II, ill
B I, 111 e IV tt
I, II, Hf eV
B I, II eV
DIFICULDADE :
Resoluçã o: O trauma abdominal fechado é o tipo de
trauma abdominal mais comum em crianças . Quando
há lesão esplé nica com sangramento intracavitá rio .
geralmente o sangue é acumulado no espaç o esple -
norrenal / subdiafragmá tí co esquerdo , responsá vel
pela irritação do nervo fr ê nico , sendo traduzido
clinicamente por dor referida no ombro esquerdo .
Devido a este sangramento, o est ô mago pode ser
empurrado para a direita, apresentando desvio da
bolha gá strica ao RX . O exame mais sensí vel para
classificar as lesões esplé nicas é a tomografia , 0
tratamento , na grande maioria das vezes, é conser -
vador, pois sabemos que a esplenectcmia pode tra -
zer complicaçõ es graves , como a sepse fulminante
pós- esplenectomia. Na presen ç a de instabilidade
hemodin â mica ou lesõ es graves com pulverização
esplé nica , o tratamento cir ú rgico está indicado.
v RESPOSTA: H
55
 © Fixe seus conhecimentos!
â

â
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS â

Use esse espaç o para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento! á

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

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56
linktr.ee/kiwifz
 IMAGENS NA Capítulo

GINECOLOGIA- OBSTETRÍCIA RtSIDtNCIA 4

MEDICA
s ft n o P

O QUE VOCE PRECISA SABER ?

O Aprenda a identificar as estruturas em uma imagem de USG transvaginal

O N ódulos na mama podem ser investigados por meio da mamografia , USG e , em menor grau , RM , a é

depender do caso.
O Na mamografia , utilizamos a classifica ção Bl - RADS para estimar a chance de malignidade
O Saiba em que situa ções solicitar USG na gravidez e quais os achados esperados no primeiro trimestre
O A avaliaçã o da vitalidade fetal é feita por meio da aná lise do perfil biof í sico fetal e da Dopplerflu -
xometria

Lembrando que hã muito a ser falado sobre gineco - Como s ã o as imagens vistas por uma ultrassonografia
logia e obstetr í cia na rad iologia , entã o vamos focar transvaginal?
apenas em alguns aspectos que foram temas de
provas de resid ência nos ú ltimos anos. Imagem 1. Ú tero normal visto na USG transvaginal ,

.
1 DOR PÉLVICA

As principais causas gineco - obst é tricas de dor p él-

vica s ão:
O Tor çã o anexial.
O Cisto ovariano hemorr ágico.
O MIPA .
O Tumor ovariano.
O Gravidez ectópica . Fonte : Disp& ní veL em httpsi / ywww.youtube.com
^
w ã ? v=8bTwNZT-3tU (Ultradica 3 * USNOP ultrassom)
tth
O exame complementar inicial a ser solicitado para
iboa parte dos casos é a ultrassonografia p é lvica ,,
que pode ser complementada com ultrassonografia
via endop é lvica (transvaginal).

57

linktr.ee/kiwifz
 0 Imagens na ginecologia- obstetr ícia
Radiologia | Capítulo 4

Imagem 2 . Ová rios normais vistos na USG transvaginaL

«i

-
ta

Os ov á rios t ê m forma oval e medem cerca de tr ê s Imagem 3 . Tor çã o anexial.

a cinco cm de comprimento durante a menacme,
atrofiando a partir da menopausa. Podem apresen-
tar v á rias estruturas c í sticas , correspondentes aos
folkuLos ovarianos.

2. TOR ÇÃO OVARIANA ( ANEXIAL)

Consiste na rota çã o dos anexos ( incluindo ov á rios

e tubas) em torno do seu pedicuto vascular, dificul- Fonte: Gonç alves FH .
tando o retorno venoso, é a 5è emergência cir ú rgica
ginecológica mais comum. Pode ocorrerem qualquer
Imageim 4, Tor çã o ovariana
idade, mas, em sua maioria , acomete pacientes com macroscópica - ta
at é 30 anos.
ta
Causas mais comuns sã o cistos e tumores anexiais.
Em crianças, a mobilidade excessiva do ov á rio normal
na pelve é a principal causa .
-
í
%
O exame de escolha ê a ultrassonografia (USG) com
Doppler colorido , que, tipicamente, vai evidenciar
um ov ário de volume aumentado (acima de quatro
centí metros de comprimento), com estroma hete -
rogénea e reduçã o da vasculariza ção ao Doppler.
*
A conduta consiste em intervenção cir úrgica , ideal- 6
mente com tratamento laparosc ó pico conservador.
6
Fonte: Disponí vel em lttps: / â liop 3 edia.o g / ca 5es /,
^ ^ ^ ^ ^
ovaria n - torsion - gf 055- palht>Losy - T?lang= us. 6
%
58 £
linktr.ee/kiwifz
 Imagens na ginecologia- obstetr í cia u HESIWNCIA MÉDICA

Imagem 6, Endometrioma.
3 » TUMOR ANEXIAL

USG (com Doppler ) é modalidade importante para

.
avaliaçã o de massas anexiais Se possí vel, deve ser
feita via transvaginal.
Diagnó sticos diferenciais para tumores e massas
anexiais:
Q Cistos funcionais: resultantes da fun çã o normal o
o
avariaria. Sã o os mais comuns: cistos foliculares, “O
cistos de corpo lúteo e cistos hemorr ágicos. Es -
ÍT3
CE

ses ú ltimos sã o mais comuns na pr é- menopausa

e podem cursar com dor pélvica, tipicamente no
meio do ciclo  USG, aparecem como cistos bem
delimitados de conte ú do heterogéneo.
O Fibromas: ncoplasias benignas solidas mais co -
Imagem S. Cisto hemorr ágico , muns dos ov á rios; à USG, aparecem como imagens
.
associado a possí vel torção só lidas, hí poecogê nicase homogéneas, com pos-
sí vel atenua çã o do feixe acústico,
O Tumores da superf í cie epí telial: maioria dos tu -
mores ovarianos,
O Tumores de c é lulas germinativas .

.
4 GESTAÇÃO ECTÓPICA

O Cistos de inclusão peritoneal: em decorr ê ncia do
acúmulo de líquido produzido pelos ov ários apri -
sionados por ader ê ncias peritoneais, em mulhe-
res com hist ória de cirurgia abdominal, trauma,
doen ç a inflamat ória p élvica ou endometriose.
o Endometriomas: estruturas bem delimitadas, ho -
mogé neas, com conteú do de baixa a m é dia densi -
dade ecogê nica , que podem apresentar septa ções.
-
Apresenta se, tipicamente, como quadro de dor
abdominal /p èlvita associado a sangramento vaginal
e atraso ou irregularidade menstrual.
Os exames complementares necessá rios para diag -
n ó stico s âo ní veis s éricos de beta -HCG e USG trans-
vaginal.
Os achados sugestivos de gestação ect õ pica no USG
transvagí nal são ausê ncia de gestação intraútero,
além de massa anexial. Podemos observar no exame
de imagem alguns sinais como hematossalpinge,
embrião vivo (!) e a nel tubã r i o, qu e ton siste em ma s$a
com centro anecoico e periferia hí perecogê nica.

59
linktr.ee/kiwifz
(7) Imagens na ginecologia- obstetrícia Radiologia I Cap í tulo U

imagem 1. Ilustra çã o de possí veis locais de Imagem 9. Massa na regiã o anexial direita
implanta ção ect õ pica do embriã o . com saco gestacional e embriã o.

4
4
I
Fonte; Dispon í vel em https:/ / radiopaedia .org/
cases / advanced- ectQpic- prec;nancy -1?langí iis. i
Fonte: Disponí vel em https:/ / radi0paedia.org /case5 / i
-
ectopic pí egnancy - distribution - riiagram?lang= us.
Imagem 10, Anexo uterino com anel tubário,
indicativo de gestaçã o ect õpica .
Imagem 8. Representação do útero
sem saco gestacional

m
m

Fonte: Disponí vel em https: / / radiopaedia .org /

cases / advanted - ectopic- pregnancy-1?langí Lis.

60

linktr.ee/kiwifz
 Imagens ria ginecologia - obstetr ícia RESIDÊNCIA MEDICA
.
A ri n n B “ T1

O Intramurais: mais comuns. Localizam -se no mio -

5. MIOMAS m étrio
O Subserosos: abaixo da serosa uterina, sá o nor -
A USG é o exame de imagem inicial para avalia çã o malmente as sintomáticos, mas se forem muito
de miomas uterinos, que normalmente aparecem grandes, podem comprimir estruturas adjacentes
como nódulos hipoecogèní cos bem delimitados A .
RMP por sua vez , é mais precisa para o diagn óstico
e avalia çã o dos miomas . 6 * NODULOS NA MAMA
Sã o classificados de acordo com sua localização: cn
O
o
O Submucosos: projetam-se para a cavidade endo - Módulos mamá rios sao avaliados por melo do exame TJ
metrial e causam mais sintomas (dismemorreia, fí sico, exames de imagem e, se necessário, an á lise
TO
Cd
meno rr agia e infertilidade) anatomopatol ógica de uma amostra de seu tecido.

Os m étodos de imagem mais tomumente usados

Imagem 11. Mioma submucoso . para an á lise da mama sã o mamografia, USG e RM.

.
7 MAMOGRAFIA

Principal m étodo para rastreio de lesõ es na mama,

por ém sua sensibilidade não ê t ão alta. Afim de redu-
zir a sobreposição teci duai presente na maimografia
eP portanto, aumentar sua sensibilidade. Podemos
complementar esse m étodo com a tomossíntese.
Os achados da mamografia sã o expressos por meio
de categorias estabelecidas pelo sistema conhecido
-
como BI R ÂDS, que, além de indicar a chance de
malignidade de determinada les ã o, ajuda a deter -
minar a conduta.

Tabelai.

Categoria Classifica ção Conduta

Avalia çã o adicional com outros
Q Inconclusivo
métodos de imagem
1 Normal Rastreamento de rotina
2 Achados benignos Rastreamento de rotina

3 Provavelmente benigno Mamografia em seis meses

4 Suspeito para malignidade Bi ópsia

5 Alta probabilidade de carcinoma Bi ópsia

61
linktr.ee/kiwifz
(7) imagens na ginecologia - obstetrícia Radiologia | Capítulo 6 4

4
Há ainda uma sexta categoria, que se refere à con- Imagem 13. BI- RAD55.
firmação da malignidade por meio de exame ana- 4
tomopatológico. é
Imagem 12 . BI- RADS 1. 4
4
á
ê

ã
m
0

*
*
tii
Fonte: Disponível em http: / / radiologiapontocom.
blogspot.com / 2013 / 02 / bi - r«j tl 5 _ 21. html.

As caracterí sticas vistas na mamografia que sugerem

malignidade (e, portanto, tendem a se encaixar no
Bi - Rads 5) s ão hiperdensidade, forma irregular e
contornos espiculados,

Farte: Disponí vel em https: // www . fcm , unicâ mp.

br /ílrpixel / pt- br / tags / bi- fads- s

62

linktr.ee/kiwifz
 Imagens na ginecologia- obstetr ícia AL â ld É NCIA Mura
n M

Imagem 15. iFiibroadonoma ,

m 8 « USG MAMARIA

Pode ser usada como mé todo suplementar a mamo -

grafia no rastreamento de pacientes abaixo de 40

*4
< anos, especialmente naquelas com mamas den-
sas, Além disso, tamb ém pode servir na avaliação
de n ódulos palpá veis ou anormalidades vistas na
mamografia ou RM. m
EH
O
Indicaçõ es: o
"
d
O Mamas densas.
n
CE
Fonte: Teerthanker Mahaveer Un í versity. Dispon í vel em
O Avaliação de nó dulos palpáveis . , http:/ / wwvM.ac í amedicain!ç rnaticma|,ci?m / viewim 3gÇ-
asp?img = ActaMEdlni _ 20t 4 JJ _ 45 _ 20939a _ fS. jpg,
O Avaliaçã o de linfonodos (estadiamento),
O Pacientes < AO anos,
O Gestantes,

10 * GESTAÇÃO

.
9 NÓ DULOS BENIGNOS DA MAMA
10.1. EVOLUÇÃ O NATURAL DA GESTA ÇAO
Os principais são o fibroadenoma e os cistos mamá-
rios simples. Uma gesta çã o em seus est á gios iniciais pode n ão

Os cistos mam á rios apresentam conteú do aneco-

apresentar achados significativos à ultrassonografia .
Os sinais de gesta ção intrauterina costumam aparecer
gênico, paredes finas e refor ç o acú stico posterior.
a partir da quarta ou quinta semana:
Imagem 14. Cisto simples.
Imagem 16. 4 a 5 semanas - saco gestadonal.

Fonte: Mooli& ggia V. Dispon í vel em https: // fecorid 3 re .com.

br / artigos / a íbortdmento- diagnostico e tratamento/

Os fihroadenomascostumam ser iso ou hipoecogêni -

coSj homogé neos e SEM sombra ou refor ç o ac ústico
posterior .

63
linktr.ee/kiwifz
(T) Imagens na ginecolog
^obstetrícia Radiologia | Capitulo 4

Imagem 17.5 semanas * 4 dias - saco placenta, para garantir que nã o há prejuízo na oxi-
gestadonal + saco vitetinp . gena çã o do feto.
i
Os métodos utilizados para avalia çã o da vitalidade
fetal são: Í
O Cardiotocografia anteparto: não vamos falar sobre
esse mé todo aqui, pois ele é explicado nas aulas I
de Ginecologia & Obstetrí cia,
I
O Perfil biofísico fetal.
O Dopplervelocimetria.
í
<
A Dopplervelocimetria, de forma resumida, avalia a
relaçã o entre as velocidades sistólica e diastólica do é
fluxo (relação A / B) para obter o ní vel de resistê ncia d
vascular de certos vasos. Quanto menor o valor da
velocidade diastólica, maior a relação A / B e, portanto,
Fonte: Monteggia V. Disponí vel em http &: / / fQr ondare .com. maior a resist ência.
. .
br / artigos / abQílamento- didp nosticQ - e - tr Kamento / Ã
Imagem 19. ê
Imagem 18. 6 semanas - saco gestacional
+ saco vitelino + embriã o < 5 mm.

*
Outro í ndice avaliado ê o de pulsatilidade: quanto
maior seu valor, maior a resistê ncia ao fluxo ,
ta
Fonte; Mqnte.Eí Sia V. Dispon í vel em https:/ / fecondarp .com .
br / artigos / abortarncntD - diagno & tico- e tratamento / Os principais vasos analisados na Doppterveloci-
ta
metria são:
semanas: membrana amni ótica movimentos O Artérias uterinas: normaimente t êm baixa re *
O 8
fetais BCF
+
sistê ncia e o aumento de sua resistência indica
ta
anormalidade placentã ria, ta
O Art érias umbilicais: costuma ter baixa resist ência
e o aumento da resist ê ncia indica placentaçào ina-
ta
| 10.2. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL dequada ou infartos plaeent ários secundá rios, O
fluxo sanguí neo está sendo desviado para outros
Nas gesta ções de alto risco, é necessá rio realizar órgãos do corpo mais nobres do feto.
exames que avaliem as funções vitais do feto e da

64

linktr.ee/kiwifz
 Imagens na ginecologia- obstetrícia RESlfl ÉNtMMÉ OlC Á :] fc '

* Di ástole zerot indica resistência muito alta à perfusão nas arté rias umbilicais e está relacionada a
fun çà o placentár í a muito prejudicada .

Imagem 2 Q . Diástole zero.

P fí
m
O
o
TJ
n
BC

16 -
tni' 1

•16
-20
-

% IL ÈL. àw à
36

-
- 4
J
I
_
. j
-W
- 20

-
- 10
cm s
>10

-20

Diá stole reversa em artérias umbilicais: grav í ssimo!!

Imagem 21. Diá stole reversa .

ií crJr

í
-1F«#

66 - — 60

45 - -5
36 - - 36
15 - ts

trn .
firrVt
*
-15 - - 45

O Art éria cerebral m édia: a diminui çã o de sua resis-
t ê ncia i ndica centraliza ção fetal , ou seja , o fluxo
sanguíneo está sendo direcionado para o cérebro.
É um sinal de insufici ência placenta ria .
O Dueto venoso: quanto maior o índice de pulsat í li-
dade, maisgrave o quadro de centralização fetal.
0 perfil biof í sico fetal envolve a an á lise uttras-
sonogr áfica de certos par âmetros fetais , como os
movimentos respiratórios , os movimentos fetais e
o t ônus do feto, alé m do í ndice do lí quido amni ó-
tiCO ( ILA ).

65
linktr.ee/kiwifz
(7) -
imagens na ginecoLogia obstetr
ícia Radi & logia 1 Capítulo 4 (

4
0 U.A é calculado por meio c!a soma dos maiores do ú tero. De acordo com o valor obtido, podemos i
bolsò es verticais em cada um dos quatro quadrantes classificar o ILA em:
à

Tabela 2 , A
ILA £ 5
Qilgo â mnio
5a8
ILA reduzicí o
8 a 18

Normal
18 a 25
( LA àurncnldrio
2 25

Poiidr ã rrmio
*à
ê
Imagem 22 . C á lculo do [ LA ,

to
to
to
to
toi
to

to

66

linktr.ee/kiwifz

Imagens na ginecologia-obstetrí cia
QUEST Õ ES COMENTADAS
Quest ão 1
( HOSPITAL ALEMÃ O OSWAIDO CRUZ / SP - 2013) Mulher, 23
anos de idade, procura o Pronto Atendimento com
queixa de dor, há 2 dias, em baixo ventre, irradiada
para fossa ilí aca esquerda, acompanhada de febre
( temperatura má xima aferida de 38, 3 ® C), Conta tam-
b é m corrimento vaginal, amarelado há 1 dia. Nega
comorbidades. Última menstruação h á 8 dias. Ao
exame f í sico: bom estado geral, corada e hidrata -
da , PA = 120 x 80 mmHg. frequ ê ncia card í aca = 86
batimentos/ min, temperatura axilar = 37, 6* C. Exa -
me pulmonar e card í aco sem altera çõ es. Dor difusa
ã palpação do hipogá strio e fossa ilí aca esquerda,
RHA +, DB negativo . Ao exame especular, presença
de secre ção amarelada de odor fétido, exterioriza-
da pelo orif í cio externo do colo uterino . Ao toque,
dor à mobilizaçã o do colo e á palpaçã o de anexo es-
querdo. Realizada ultrassonografia que evidenciou
imagem compatí vel com abscesso tubo - ova ria no à
esquerda. São fatores de risco para a principal hi-
p ótese diagn óstica , EXCETO:
EI Uso de Dispositivo Inlrauí erino (DIU)
Nuliparidade
11 Múltiplos parceiros sexuais
13 Uso de dispositivo de barreira
S Vulvovaginite
DIFICULDADE:
1 mento de uma falência ová rica prematura FOP em
Resolução: A principal hip ó tese para o caso descrito na
quest ã o seria de doenç a inflamat ó ria p élvica devido
à presen ç a de febre, dor p é lvica, corrimento vaginal
amarelado com odor f é tido, dor à mobilizaçã o do
colo e de anexos, alé m de complica ção local possí vel
como abscesso tubo- ovariano. Essa patologia tem
como principais fatores de risco idade menor que 25
anos, iní cio da atividade sexual precoce , múltiplos
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊNCIA MÉDICA _
1a n A
z \
m
Cn
O
o
T5
parceiros sexuais, hist ó ria pr é via de DST ou DIP, vul- (' Tj
£E
vovaginites , tabagismo, uso de DIJ, nuliparlòade .
J á os métodos de barreira são sabidamente fatores
protetores para DSTs e DIP,
V RESPOSTA: 0
Quest ã o 2
{SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE S ÃO PAULO - 2012) Paciente
com 17 anos, ameriorreia primá ria, cari õtipo 46 XX ,
apresenta estatura 1, 65 m , mamas Tanner V vulva
de aspecto infantil, presenç a de vagina e ú tero. Na
ultrassonograha , n ão foram visualizadas as gônadas.
A principal hip ótese diagn óstica é:
Disgenesia gonadossom ãtica - Turner .
Disgenesia gonadal pura .
0 Síndrome de Rokitansky.
EI Síndrome de insensibilidade androgê ní ca .
Pseudo - tiermafrodit í smo feminino.
CinOJlDADE;
J
Alternativa A: INCORRETA. Para ser Sí ndrome de Turner
precisa ter estigmas: baixa estatura , pescoço ala -
do, hipertelorismo e geraimente o car íótipo è 45 XO
.
Alternativa B: CORRETA A disgenesia gonadal 46, XX é
uma deficiê ncia ová rica primá ria e leva ao apareci -
indiví duos do sexo feminino. Ocorre por desenvol -
vimento insuficiente das gonadas ou devido á resis-
t ê ncia à estimulação com gonadotrofina .
AlternativaC: INCORRETA. Rokitanski possui desenvolvi-
mento dos caracteres sexuais secundá rios normais.
AlternativahINCORRETA. Morris possui desenvolvimento
d os ca r acte res sexua is secun d ár i os n o rm a i s , exceto
pela ausê ncia ou pouca quantidade de pelos.
67
(7) fmagens na ginecologia - obstetr ícia
Alternativa E: INCORRETA. Possui desenvolvimento dos
caracteres sexuais secund á rios normais, exceto pela
genit á lia amb í gua e excesso de pelos.
RESPOSTA: O ro presente com 15 cc e ová rios n ão vis í bilizados. O
Quest ão 3
(INSTITUTO DE ASSISTÊ NCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ES-
TADUALfSP - 2017) Paciente de 19 anos vem à consutta
ginecológica referindo nunca ter menstruado , n ão
conseguir ter rela ções sexuais e ter muita dor na
tentativa de penetra ção. Ao exame f í sico, as mamas
tinham desenvolvimento normal e os pelos pub í a -
nos e axilares eram escassos. A genitália externa era
normal, com vagina muito curta e em fundo cego , A
ultrassonografia p élvica revelou aus ência do útero.
Nas regi ões inguinais, a paciente apresentava dois
nódulos endurecidos de 2 a 3 cm, pouco m ó veis. Foi
realizado cariótipo da paciente, cujo par de cromos-
somos sexuais revelou ser XV , Considerando esses
dados , a principal hipótese diagnóstica ê:
Sí ndrome de Morris .
Q Sindrome de ftokitansky.
0 S índrome de Savage.
Sí ndrome de Stein- Leventhal.
0 Disgenesia gonadal pura.
DIFICULDADE:
Resoluçã o: A sí ndrome de Morris se caracteriza por
uma insensibilidade completa aos androgênios, ou
seja , é o indiví duo XY, em que os testí culos sã o fun-
cionantes (p élvicos ou inguinais), por ém, devido a
essa insensibilidade, a genitá lia externa e os carac-
teres sexuais secund á rios sáo femininos e a genitália
interna não existe: nem feminina (é bloqueada pelo
horm ô ní o antim úlleriano), nem masculina (duetos
de wolff nao sofrem a aç ao da testosterona devido
ã insensibilidade).
RESPOSTA: Q
Quest ã o 4
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVI DOR PÚBLICO ESTA-
DUAL /SP - 2018) Mã e leva filha de 16 anos ao ginecolo-
gista com história de a filha nunca ter menstruado.
linktr.ee/kiwifz
Radiologia | Capítulo 4 i
i
Ao exame f í sico, o desenvolvimento mamá rio é clas- 4
sificado como Ml, os pelos pubianos como Pl. A do-
sagem plasm ática revelou estradiol baixo e ESH e 4
LH elevados . A ultrassonografia p é lvica revela úte-
4
cariótipo solicitado foi XX. O prová vel diagn ó stico â
nesse caso é:
â
Digenesí a gonadal pura.
á
Sí ndrome deTumer.
H Síndrome de Morris.
Q Sindrome de Savage. é
13 síndrome de Stein Leventhal.
r DIFICULDADE:
" *m
Resolução: Temos uma paciente com história deame -
norreia primá ria , com ausência do desenvolvimen-
to de caracteres secundá rios, com baixos ní veis de
m
estrogênio circulante e LH e FSH elevados, e o fato
de os ov á rios n à o terem sido visualizados na ul-
trassonogrflfia tem que nos fazer pensar que eles
são em fita , que é um achado comum da disgenesia
gonadal, que, no caso, como é paciente é XX , é uma
disgenesia gonadal pura ,
v' RESPOSTA: D 6
Quest ã o 5
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÓNIO PEDRO/ RJ - 2017) A mensu-
raçà o da transluc ência nucal , marcador para doen- fm
ç as cromossomiais, deve ser realizada atrav é s da
ultrassonografia no seguinte perí odo:
No final do segundo trimestre.
Na vigésima semana , aproximadamente.
0 Entre 11 semanas e 13 semanas + 6 dias de ges-
ta çã o,
0 Pr ó ximo ao termo.
0 No final do terceiro trimestre.
DIFICULDADE:
Resolução: A translucência nucal é um exame ultras-
sonográ fico realizado no primeiro trimestre, mais
precisamente entre 11 semanas e 13 semanas e 6
dias de gesta çao, visto que a medida é mais preci-
sa quando o feto apresenta, no mí nimo, 45 mm de
 Imagens na ginecologia- obstetrícia
comprimento cabeç a - nã dega (CCN) e, no m á ximo.
BA mm de CCN ,
RESPOSTA: 3 senta sinaisde rotura, poisest á ESTÁ VEL HEMODINA -
Questão 6
(HOSPITALISRAELITA ALBERTEIN5 TEIN/ SP - 2017) Mulherd -e 24
anos de idade , no pronto - socorro com quadro, há 1
dia, de dor abdominal em hipogá strio esangramen-
to vaginal. Niuligesta. Refere ter descoberto recen-
temente que esta gr á vida, por é m ainda nã o iniciou
o pr è- natal. N ão se sabe dizer quando foi a data da
última menstrua çã o. Ao exame fí sico: BEG, corada ,
hidratada, anictérica * acian ótica , afebril,, pressão
arterial = 110 x ftOmmHg, frequ ê ncia card í aca = 96
batimentos / minuto . Abdome doloroso ã palpa çã o
de abdome inferior, sem sinais de peritonite . Ao
exame especular, sangramerito vivo em pequena
quantidade, coletado em fundo de saco posterior Ao
toque vaginal, ú tero í ntrap élvico, com relato de dor
ã palpa çã o de regi ão anexial direita , onde se palpa
massa de dif í cil delimita çã o. Solicitados exames la -
boratoriais e de imagem que mostraram os seguin-
tes resultados: Hb = 11,0 g / dL; Ht = 28,2%; Beta - hCG:
10.000 mUI / mL , Ultrassonografia transvaginal: útero
de dimensões aumentadas, ecotextura miometrial
homogénea, eco endometrial de aproximadamente
10 mm, massa anexial tubã ria ã direita de 3,0 emr
compat í vel com saco gestac í onal, visualizado em -
briã o com BCF de 10 bpm, fluxo aumentado ao Do-
ppler colorido , com pequena quantidade de lí quido
livre na cavidade p é lvica . Qual deve ser a conduta
para o caso em questão?
Conduta Ex pedante.
Metotrexato 50 mg / m3 IML
B Laparoscopia para Salpingectomia Direita . ,
Metotrexato 1 mg / kg, alternando - se com Á cido
Folí nico 0,1 mg / kg por 8 dias.
[1 Laparotomia Exploradora Mediana para Salpin-
gectomia Direita .
DlHí UL [)H U [ :
Resolução: Paciente gestante, que pelo enunciado
nos deixa a entender que se apresenta no primeiro
trimestre , passa a apresentar sangramento vaginal -
Temos de importante no quadro: B - HCG POSITIVO
(10.000 mUI / mL) + T JMORAÇÃ Q EM ANEXO DIREITO
linktr.ee/kiwifz
E3 RESIDENHAMEDICA
A I J
+ USTV (MASSA EM ANEXO DIREITO COM 3CM e 0CF
PRESENTE ), Ou seja, claramente estamos diante de
um quadro de GRAVIDEZ ECTÓPICA, em que nã o apre -
MICAMENTE, Portanto, O mais importante para essa
quest ã o e saber quando poderemos fazer o trata-
mento clinico medicamentoso com o METQTREXATQ.
As indicações são: Ectõ pica integra; < 3,5 cm; b - HCG <
5.000 e Ausê ncia de BCF. Portanto, a nossa paciente
N Ã O É CANDIDATA ao uso do Metotrexate e, dessa Q
forma, o tratamento CIR Ú RGICO ser á o de eleição.
"O
Quando desejo dG gestar - SA L PIN GOSTO,MIA lapa - n>
ff
rosc õ pica (CONSERVADOR ). Pacientes que jà tenham
a prole constitu í da podem fazer SALPINGECTOMIA
LA PA RO SCO PI CA (RADICAL) . Dentre as op ções, cer-
tamente a melhor resposta seria a letra C , embora
a Salpingostomia fosse a mais prudente.
RESPOSTA: Q
Quest ão 7
(HOSPITAL S Ã O LUCAS DA PUC /RS - 2012) Qual é o manejo
mais apropriado para primigesta com placenta pré via
marginal observada em ultrassonografia realizada
na 22 i semana de gestação?
Programar cesariana para a 39 ? semana .
Programar amniocentese para a 36 ? semana e
realizar cesariana , se os pulm õ es fetais estive -
rem maduros.
H Realizar RM na 355 semana para investigar pos-
sí vel placenta percreta ,
Recomendar o té rmino da gestação.
11 Reinvestigar a posição da placenta na 32 ? semana .
cittCULGADE:
0
Resolução: A placenta apresenta um fen ô meno de
migração, com modificaçã o das rela çõ es anatô mi -
cas da placenta em rela ção ao ú tero. Esse processo
termina em tomo da 2B ? a 322 semana de gestaçã o .
Dessa forma , uma placenta antes inserida no seg-
mento inferior do útero nas proximidades ou sobre
o orif í cio cervical interno pode se transformar em
uma placenta normoinserida apõs esse per í odo.
Logo, é recomendado uma reavalia çã o da posi çã o
da placenta apôs a 325 semana de gestação para um
diagn óstico definitivo.
RESPOSTA:
69
 (T) Imagens na ginecologia- obstetr í cia
Questão 8
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO/ MG - 2017) Paciente de 42
anos relata dor e desconforto ern baixo ventre hã seis
meses, sem alteração do ciclo menstrual, mantendo
vida sexual ativa. Nega doenças prévias. G2P2n e usa
DIU T de cobre h ã sete anos. Trouxe consigo exames
recentes: hemograma e exame de urina rotina nor-
mais, dosagem de beta - HCG negativo, colpocitologia
oncó tica negativa para malignidade. A ultrassono -
grafia endovagtnal revela útero de 120 cm1, endom é-
trio de 8 mm, DIU normoposicionado , ov ário direito
normal e ov á rio esquerdo com massa heterogénea
de 11 cm de diâ metro e com áreas hiperecogênicas
sugestivas de tecidos calcificados, ausê ncia de lí qui-
do livre na pelve. Assinale a alternativa CORRETA em
rela çã o á melhor conduta para este caso.
A dosagem do CA -125 é imprescind í vel na defini-
çã o do tratamento a ser instituído.
A precisã o diagnóstica de ultrassonografia é bai-
xa nesse caso.
B Deve - se realizar aspiraçõ es da massa ovariana
guiada por ultrassom.
0 O tratamento é cir úrgico e deve - se evitar o der-
ramamento do conte ú do do cisto na cavidade
abdominal.
DIFICULDADE :
Resolução: Letra A é incorreta , poiso CA-125 n ão é im-
prescind í vel para o diagnóstico e tratamento. Sua
dosagem é ú til quando esta elevada e associada à
imagem ultrassonogr á fica sugestiva de malignidade.
Letra C é incorreta, pois não hã indicação de aspira -
çã o de massa ovariana heterogénea e suspeita de
malignidade . Ela est á contraindicada!
-'
F RESPOSTA: 0 gestante, submetida a duas cesá reas anteriormente,
Quest ã o 9
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊ NCIA MÉDICA DO ESTADO DO
CEAR Á - 2016) Tercigesta , tom gesta ção de 34 semanas,
com duas ces á reas anteriores , com discreto sangra-
mento transvaginal. Realizou exame de ultrassono -
grafia transabdominal com Doppler colorido, que
evidenciou placenta pr é via anterior, centro - total,
com sinais de acretismo. Encaminhada a uma mater-
nidade terci ária , foi submetida a um parto cesariana,
70
linktr.ee/kiwifz
Radiologia | Capitulo 4
em que se verificou placenta perereta , mas sem in-
vasã o da parede da bexiga . Ante o enunciado , qual
o tralamento mais indicado?
Realizar a histerectomia total.
Realizar a histerectomia subtotal.
S Nã o retirar a placenta e usar posteriormente
metotrexato.
Complementar a cesariana com a sutura hemos-
t á tica B-lynch ,
DIFICULDADE: #
Resolução: Quest ã o que nos apresenta uma partu -
riente com diagnó stico ultrassonogr ã fico de pla-
centa centro - total ( que é indica çã o absoluta de
cesárea ) e acretismo placent ãrio, posteriormente
diagnosticada com placenta perereta após o parto:
assim, podemos inferir que a placenta apresentava
grau de invas ão que ultrapassava a serosa uterina,
por é m a quest à o nos informa que n ã o havia envol-
vimento vesical . O tratamento mais indicado para a
placenta increta (aquela que invade o miom ètrio e
n ão permite plano de clivagem para o descolamen -
to manual) e para a placenta perereta (aquela que
alcan ça a serosa uterina , podendo invadir ó rgãos
vizinhos) ê sempre a histerectomia abdominal to -
tal , cspecialmente quando a paciente n ão tem mais
desejo reprodutivo.
RESPOSTA: Q
Quest ã o 10
(INSTITUTO DE ASSISTÊ NCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚ BLICO ESTA-
DUAL /SP - 2017) O acretismo placent ãrio é um grande
temor do obstetra quando este se depara com uma
com uma ultrassonografia atual que revela placen-
ta prévia implantada na face anterior do segmento
anterior do ú tero. Como essa paciente ser á subme -
tida à nova cesárea, com alto risco de hemorragia,
lesã o de ó rg ã os ou at é histerectomia , é necessá rio
confirmar esse diagnó stico. Isso é feito, preferen-
cialmente, por meio de
Tomografia computadorizada .
Ultrassonografia bidimens í onal.
B Ressonâ ncia magn é tica .
 RESIDÊNCIA MÉDICA
Imagens na ginecologia- obstetr ícia 1 Cl .
n r a

E3 Amniografia .
[3 Ultra ssonogra ha tridimensionaL

C UiFlCULQÀ Dt:
1
Resolução: A ressonância magnética ê um método que
pode ser utilizado para confirmar esse diagnóstico,
sobretudo em casos de incerteza, quando a placenta
tem inser çã o posterior, e para avaliar extens ã o mio-
.
metrial parametr íal e para bexiga urinária. Assim, o>
como a questã o descreve um caso em que o risco T3
de complicações é alto, com possí vel extensão da EE
inser çã o placentã ria para órgã os vizinhos, a resso -
nâ ncia é um m étodo seguro e importante para uma
avalia çã o mã is detalhada do acretismo.

71
linktr.ee/kiwifz
(T) Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

-
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Use esse espa ç o para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
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72

linktr.ee/kiwifz
 RADIOLOGIA Capítulo
MUSCULOESQUELÉ TICA RES1 DENCIA
MEDICA
s a rt a R

O QUE VOCÊ PRECISA SABER ?

cn
O Saiba avaliar uma radiografia simples de ossos longos o
D

O Saiba identificar uma fratura p é lvica TH

n
ÊE
Q Sinais de artrose vistos na radiografia simples
O Sinais associados ã m ã o reumatoide

.
1 TRAUMA Imagem 1. Fratura do tíbia e fibula .

IMo trauma , no que se refere ao sistema musculoes-

quelético , as principais altera çõ es que podemos ter
s ã o as fraturas e as luxa ções / subluxaçõ es.

1- 1- FRATURAS DE OSSOS LONGOS

As fraturas consistem na perda de continuidade do

tecido ó sseo associada a les ão dos tecidos moles
adjacentes. Em geral, as fraturas que mais v ã o nos
preocupar durante o ATLS s ã o a fratura de bacia e
as de ossos longos , que t êm potencial para maior
perda de volume sanguí neo, especialmente a pelve.

Fonte: Autor.
Outra fratura um pouco ma is pre ocupante é a fratura
fis ã ria nas crianças. Isso porque ela pode acarretar
.

interrup çã o do crescimento da fise e , consequente -

mente, no encurtamento e desvio do membro.

73
linktr.ee/kiwifz
(7) Radiologia musc jloesquel&lrca Radiologia | Capítulo 5 i
d
Imagem 2 . Fratura da fise distai da t í bia .
I 1.3. LUXAÇÕ ES á

Correspondem à perda de contato entre superfí cies

â
articulares, inevitavelmente associada a uma lesão â
capsular. Caso a luxa çã o n ão seja logo corrigida,
pode resultar em isquemia da cartilagem articular. m

Imagem 4. Luxa ção do quadril à direita .

m
m
m
m

Fonte: Autor.

I 1.2. FRATURA PÉLVICA

As fraturas pé lvicas costumam ser bastante preocu - Fonte: Autor.

pantes no contexto do politrauma, pois o quadril pode
conter at é 2 , 5 litros de sangue. Assim, é importante
sua identifica çã o no momento do ATLS e, se houver
suspeita de lesão, realizar exame de imagem para
avalia çã o .
I 1.4 . ARTRALGIAS

Sinais de artrose:
Imagem 3, Fratura de pelve em livro aberto.
O Rarefação óssea periarticular
O Esclerose subcondral
O Aumento das partes moles
O Redu çã o do espaç o articular
O Cistos subcondrais
O Osteófitos
O Deformidades

Fonte: Autor .

74

linktr.ee/kiwifz
 Radiologia muscoloesquel é tica HBIOÉNCIA MÉDFGA I rl
1m r

Imagem 5 . Artrose de Quadrial . Sinais da m ã o reumatoide:

O Desvio ulrtar
O Eros ão do processo estiloí de da ulna
O Prefer ê ncia pelos punhos , metacarpofalangeanas
e interfalangeanas proxima í s
O Luna çõ es e subluxaçòesde inte rfa ia rige anas , que
acabam acarretando deformidades como o "dedo
em botoeira" e o " pesco ço de cisne" nj

ffi
S
O
-O
Imagem 7, Miã os reuimcitofcdes. IX

Fort te: Autor

imagem 6 . Artrose de joelho.

Fonte : Autor .

I 1.5 . GOTA

As radiografias são 0 m étodo mais utilizado para

acompanhamento de pacientes que tenham gota-
O Tofos: massas de tecidos moles ou intra ó sseas,
com ou sem calcificaçõ es
O Artrose assim étrica
O Erosão acentuada naforma cr ó nica , com erosões
em saca bocado,
O Altera ções mais frequentes nos p é s. em especial
na primeira articula ção metatarsofalangeana ,
sendo esse quadro chamado de podagra.

Fonte: Autor,

75
linktr.ee/kiwifz
 (7) Radiologia museuloesquelé tica
Radiologia [ Capitulo 5
0
Imagem 8 . Fadagra .
Imagem 9. AP de bac í a em paciente
com espondiiite anquilosante.

Fonte: Autor

imagem 10. Perfil de coluna lombar em

Fonte: Autor.
paciente com espondiiite anquilosante.

I T . 6 . ESPONDILITE ANQUILOSANTE

Uma das principais formas de espondiloartrite

, que
acomete principalmente homens jovens.
Caracte -
riza - se por um quadro de dor axial inflamat ória
,
associada a possí veis manifesta ções extra- articulares
(como uveite, nefropatia , fibrose apical
pulmonar,
entre outras).
Ao exame de imagem, podemos observar, em
fases
mais avançadas , a fusã o (= anquilose) das articul -
a
ções interapofisá r ías, alé m do acometiment
o das
articulaçõessacroiliacas bilateral e simetricamente.

Fonte- Autor,

76

linktr.ee/kiwifz
 Radiologia musculoesquelética
D HESfDÊMGIA M É DICA
i n n n |
i i

QUESTÕ ES COMENTADAS

Vi
o
O

Quest ã o 1
k
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARAN Á - 2016) Em rela çã o â
Displasia de Desenvolvimento do Quadril (DDQ),
considere as afirmativas abaixo:
1. São considerados fatores de risco o sexo mas-
culino, hist ória familiar de DDQ, a apresenta ção
p é lvica e o oligodr â mmio.,
2. A DDQ deve ser pesquisada utilizando -se a mano-
bra de Ortolani, a ser realizada mos dois primeiros
maiores peso e altura e com deformidades nos p és -Q
3
*
PC
ou na coluna vertebral A radiografia convencional
»
tem um valor limitado na confirma ção diagnostica
-
da DDQ nos recém - nascidos, pois as epí fises fe
morais proximaí s (cabeç as dos f émures) n ão est ã o
ossificadas at é os quatro a seis meses de vida. Por
.
outro lado, a ultrassonografia do quadril do neona-
to tem um potencial óbvio nas crianç as desta faixa
et á ria, pois evidenciar á claramente as estruturas
cartilaginosas que s ão precariamente delineadas
pela radiografia simples As afirmativas 7 , 3 e 4 es -
»

dias de vidar enquanto o recé m - nascido perma-

t ã o totalmente corretas,
necer hospitalizado e, rnais tarde, no ambulat ó rio
,

de seguimento de puericultura, at é os 6 meses ^ RESPOSTA: H

de idade.
3, A Manobra de Barlow permite verificar se a cabe ç a
do f é mur é ou n ão loxãvel.
4. A assimetria de pregas glú teas, denominada sinal
de Reter Bade, podo ser um sinal indireto de DDQ,
por ém 30% das crianç as normais apresentam tal
assimetria.
5. A radiografia de articula ção coxofemoral é o
exame de escolha at é o 4í? m è s de vida para
confirmaçã o do diagnostico de DDQ. Assinale a
alternativa correta.
Somente as afirmativas 1 e 3 sã o verdadeiras.
0 Somente as afirmativas 3 e 5 sã o verdadeiras.
H Somente as afirmativas 2, 3 e 4 s ão verdadeiras.
Somente as afirmativas 3 4 e 5 sã o verdadeiras
;
l
II Somente as afirmativas 1,3, 4 e 5 são verdadel ras.
Quest ão 2
.
( SELEÇÃO UNIFICADA PARA R É S. MED ESTADO DO CEAR Á - 2012)
Homem de 50 anos, em programa de hemodi á lise
hã 5 anos, è avaliado por queixa de dor lombar com
caracteristicas inflamat órias. Q exame fisico mostra
altera çõ es nos testes de Schober e Patrick . Radio -
grafia das articula ções acometidas revelou - se nor-
.
mal Qual dos exames de imagem abaixo deve ser
solicitado para prosseguir avaliaçã o das articulações
acometidas desse paciente?
À rtrografiau
Ultrassonografia.
H Tomografia Computadorizada.
El Resson â ncia Nuclear Magn é tica .
DIFICULDADE:

DIFICULDADE:

* Dica do autor: A ressonância magnética é o m étodo

Resoluçã o: Os fatores de risco para a DDQ incluem: de imagem maí s importante para a detecçã o precoce
sexo feminino, ra ça branca, primiparidade , m ãe de sa croí leite, permitindo a instituição de terapias
jovem, apresenta çã o p é lvica ao nascimento, his - que podem impedir a progressão da doen ça. Teste
t ória familiar, oligo - hidr â mnio, rec ém - nascido com de Schober indica restrição da mobilidade da coluna

77
linktr.ee/kiwifz
® Radiologia musçuloesquelé tica
lombar, e o de teste Patrick, sacroileíte. Para o diag -
nóstico de espondilite anquilosante, a sacroileíte
deve ser mostrada no exame de imagem. Estando
a radiografia normal, o mais sensí vel para detectar
sacroile í te seria a RNM.
Alternativa A: INCORRETA.
Alternativa B: INCORRETA.
Alternativa C: INCORRETA.
Alternativa D: CORRETA. A RNM tem sido usada para
identificação precoce de sacroileí te.
RESPOSTA: 0 é
Questão 3
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA /SP - 2018) Homem, 23
anos, procura atendimento ambulatorial com queixa
de lombalgia hã 6 meses. Refere que a dor é acom -
panhada de rigidez matinal, melhora com exercí cios
e, temporariamente, com o uso de anti-inflamat órios
n ão hormonais. No exame f í sico, nota- se redução da
expansibilidade tor ácica, sem outros achados adi-
cionais. Realizada radiografia que evidencia sinais
sugestivos de sacroileí te bilateral, A causa mais pro-
vá vel do quadro ãlgico desse paciente é
tumor ósseo.
E h érnia de disco.
B polimialgia reumática.
13 artrite reumatoide.
B espondilite anquilosante.
DltlCULDADC
3 sã o insuficientes para julgar o caso
• Dica do autor: Os pacientes portadores de espondili-
te anquilosante ( EA ) apresentam, na história natural
da sua doen ç a, acometimento inicial do esqueleto
axial, sendo caracteristico o envolvimento bilateral
e precoce das articulações sacroilíacas (sacroilíí te).
Alternativa A; INCORRETA. Tumor ósseo acomete ossos
longos e normalmente cursa com dor e tumoraçã o
local.
AlternativaB: INCORRETA. H érnia de disco manifesta- se
tipicamente com lombociatatgia.
78
linktr.ee/kiwifz
Radiologia | Capítulo 5
Alternativa C: INCORRETA, Polimialgia reum á tica aco- i
mete idosos e cursa com dor e rigidez em cinturas
escapular e p élvica ,
Alternativa D: INCORRETA. Artrite reumatoide acomete
I
principalmente mãos, pé s e punhos.
Alternativa E: CORRETA. Homem jovem + lombalgia in - á
flamatória (rigidez matinal e melhora com exercício)
+ sacroile í te + redu çã o de mobilidade da coluna to -
â
r ácica = EA. é
RESPOSTA: 0 é
Quest ã o 4
é
(ASSOCIAÇÃOMÉ DICA DO PARANÁ - 2010) Paciente de 35 anos
de idade, sexo masculino, deu entrada no serviço de m
emergência referindo que ao jogar futebol torceu
o tornozelo direito. Ao exame, ele apresentava um «a
edema acentuado com equimoses no bordo externo
do tornozelo; dor importante e impotência funcio-
nal do membro inferior direito. Na radiografia do
tornozelo se observa uma fratura por avulsão do
maléolo fibular. Em rela çã o a este caso, assinale a
alternativa correta:
Este tipo de les ã o deve ser considerado como
entorse grau l
E Pela fratura em avulsâ o o entorse deve ser con-
siderado grau Itl
H Considera- se este tipo de lesão como uma dis-
tensão muscular
(3 O entorse deve ser classificado como grau II pela
pequena instabilidade
B O mais importante é realizar um exame de Res-
sonância Magnética, pois os dados apresentados
DIFfCUUlAPC:
•
Resolução: A classificação de entorse de tornozelo é
baseada no exame clinico da área afetada e divide a
les ã o em três tipos: grau 1 - estiramento ligamentar;
grau 2- lesão ligamentar parcial e grau 3- lesã o liga-
mentar total. Devido quadro de fratura por avulsã o ,
consequentemente ocorreu lesã o ligamentar com-
pleta, considerando- se então uma entorse grau III.
RESPOSTA: 0
r
Capí tulo
NEURORRADIOLOGIA
6

ú ltima talvez seja a altera ção a que mais devemos

1. TRAUMA CR ANIOENCEFÁLICO estar atentos.

Na TC de cr â nio sem contraste , uma hemorragia

0 primeiro exame a ser pedido no contexto de trauma
cranioencef ã lico (TCE) quando há suspeita de uma
les ão neurocir úrgica é a tomografia computado-
rizada (TC) de crâ nio sem contraste . Esse m étodo
poder á evidenciar fraturas de ossos da face e cr ânio
e sinais de hemorragia intracraniana , sendo que a
aguda costuma aparecer hiperatenuante (= branca ) IO
e um hematoma cr ó nico hipoatenuante ( = cinza na
cr
escuro). Lembre- se que, em um exame normal, os
plexos coroí des e a pineal aparecem hiperatenuan-
tes , poissaocalcificados, então nao confundam com
sangramento!

Imagem 1. Corles axiais normais de TC de cr â nio, mostrando glâ ndula pienal

(ã esquerda) e plexos coroides (à direita), calcificados

Fonte: Autor.

Os principais sangramentos intracranianos s â o epidural, subdural e sobaracnoide. A hemorragia subarac-

noide ser á abordada com mais detalhes adiante, entã o vamos nos focar nos dois primeiros tipos.

linktr.ee/kiwifz
© Neurorradiologiia Radiologia f Capítulo 6 à
á
Tabela 1. Principais diferenç as no Imagem 2 , Hemorragia eprdural.
sangramento epidural e subdural. á

EpiduraE Subdural á
Entre dura- má ter ê
Entre osso e dura - mà ter
e aracno í de
ê
Lente biconvexa Lente bicôncavo - convexa

Possui intervalo lúcido Agudo ou cr ó nico é

Fonte: Autor.

O sistema nervoso central è envolvido por tr ês menin-

ges: dura - m á ter (mais externa ), aracno í de e pia - m áter
(mais interna ).
A hemorragia epidura! é a localizada entre o osso e a
meningedura- máter e normalmente está relacionada
a uma lesão da art éria meningea m édia. Por isso, esse
hematoma costuma se desenvolver rapidamente,
já que a press ão no vaso é arterial. Tipicamente,
o paciente apresenta in í cialmente intervalo lúcido
logo ap ós o trauma , evoluindo ap ós algumas horas
com sinais localizat ôrios e at é sinais de hipertensão
intracraniana. O aspecto à tomograha é de uma
imagem biconvexa.
m
m
Fonte; Autor.
m
l ã os hematomas subdurais encontram - se entre a
dura - má ter e a aracnoide e resultam da ruptura de
veias tributárias do seio sagital superior. Eles apre-
sentam formato de foice / lente cô ncavo - convexa .
Ao contrá rio de outros hematomas intracranianos,
podem ser classificados em agudos ou cr ó nicos.
Os hematomas subdurais cr ónicos desenvotvem-
-se ao longo de semanas após traumas pequenos,
geralmente em idosos , À tomografia , apresentam - $e
hipoatenuantes.

Imagens 3, À direita, hemorragia subdural aguda , e à esquerda , cr ó nica .

Fonte: Autor.

80

linktr.ee/kiwifz
 NeurorradioLogia
2. CEFALEIA fiUBITA
Ao nos depararmos com uma questã o da prova que
apresente uma mulher com cefaleia com sinais de
alarme, uma das hipóteses em que devemos pensar
.
é uma hemorragia subaratnoide que comumente
ocorre por ruptura de um aneurisma cerebral. Os
Imagem 4. Hemorragia nas cisternas à esquerda e nos sulcos à direita.
Fonte; Autor
Caso a TC de cr â nio nã o apresente altera ções, MAS
a suspeita de hemorragia subaracnoide seja grande,
podemos continuar a investigação realizando pun-
ção lombar.
Se os exames vierem alterados, podemos comple -
mentar a investigaçã o com angiotomografia ou
angiorressonã ncia. Arteriografia quase n ã o ê imais
realizada nos dias de hoje.
Observaçã o: outro diagn ó stico diferencial para cefa -
leia aguda, em especial em jovens e mulheres , é a
trombose venosa cerebral. Idealmente, o diagn óstico
efeito pela resson â ncia magn ética .
linktr.ee/kiwifz
m RESIDÊNCIA HÊDICA
i n n v
vasos mais acometidos s ã o a arté ria comunlcante
anterior, comunicante posterior e cerebral m édia.
Menos comum ente, o hematoma subaracno í de tam-
b ém pode resultar em traumatismo cranioencef álico.
Na investigação de um quadro de cefaleia com sinais
de alarme, o primeiro exame a ser solicitado é a
toroografia de cr â nio sem contraste , que mostrar á,
no caso, hi pe raten tração (= sangue) nas cislernas ou
nos sulcos cerebrais . o
O
—
CE
.
3. DÉFICIT FOCAL SÚBITO
Na suspeita de acidente vascular encefá lico ( AVC),
o primeiro exame a ser pedido é uma tomografia
computadorizada de cr â nio sem contraste.
5 e a causa do d éficit focal s úbito tenha sido AVC
hemorr ágico ( AVth) , poderemos ver uma Lesão hipe -
ratenuante correspondente ao sangra mento.
31
(7) Neurorrodiologia Radiologia I Capítulo 6
â

imagem 5. AVCh: Sangramento (ãrea hiperatcnuante
= branca ) na regiã o nucleocapsular esquerda.
ê
J á no caso do AVC fsquêmico, é importante lembrar
que, nas primeiras tr ês horas desde o insulto agudo,
a TC de cr ânio poder á vir normal. Contudo, n ão pode-
mos esquecer que, por vezes, poderemos observar
sinais precoces de les ã o isquê m í ca, a saber;
O Art é ria cerebral média hiperatenuante .
O Apagamento de sulcos .
O Perda da diferencia ção entre subst ância branca
e cinzenta.

Com o tempo, a á rea de isquemia pode evoluir para

infarto do par ênqurma .
Vamos relembrar os principais territó rios cerebrais
para prova ?
m

*
Fonte: Autor.
tii
te
Imagem 6. Territ órios cerebrais para a prova. te
Aflwrr í crttMl í ACAj

g Wrj
*c <c*staii --
ê iT r íHCàJ

******* tz Tt* n jw «rt |r»|

.

Fonte: http5: / / radiopaedia.org / ca 5 e5 / corpbral- v scular * territone5- illustraticm ?lang^us.

^

82

linktr.ee/kiwifz
 Neurorradiologia RESIDÊNCIA MEDICA “H

.
Imagem ?. Ãrea de infarto cerebral Artéria cerebral Imagem 9. Ã rea de infarto cerebral em
mé dia: observar o apagamento dos sulcos e a perda da territ ório de art éria cerebral posterior.
diferenciaçã o entre a substancia branca e cinzenta.

íW
Ci
o
a
Q
íU
CC

.
Fonte; http§i:/ /radi 0paedifl org /ca5 e5 /
—
póster io r- circ uI alio n - st ro ke 171a ng* us.
Fonte: Autor.

Figura 8. Ãrea de infarto cerebral em 4. TUMORES E INFECÇÕES

territ ó rio de art éria cerebral anterior.

Na suspeita de iníec ç ao ou tumor acometendo o

sistema nervoso central, normalmente realiza - se
um exame dí e imagem COM contraste.
Um achado de imagem que costuma ser muito apre -
sentado em provas é 0 de uma lesão hipoatenuante
com realce do contorno pelo contraste, com uma
ã rea hipoatenuante (= edema) ao seu redor.. Em um
paciente imunodeprimí do, a primeira hip ótese a
ser considerada ê a de neurotoxoplasmose. Essa
doen ça jã foi, inclusive, tema de prova de resid ência
para a USP,

Fonte: https:/ / radiopa edlia.org /cases /

anteí ior - cerebral- artery- mfarct.

83
linktr.ee/kiwifz
(T) Neurorradrologia I
Radiologia Capítulo 6
*i
Imagem 10, Neurotoxoplasmose, Imagem 11. Pondera ção TI.
i

«
i
i
â
m
m
m

Fonte: Autor.

Por ém, claro que uma lesã o do tipo "preto - branco-

Fonte: Autor.
*
- preto " não é patognom ô nica de neurotoxoplasmose.
PonderaçãoT2: estruturas com liquido aparecem com
Para fazer esse diferencial, é importante considerar- hipersinal, ou seja , o lí quor apresenta- se "branco '.
mos o contexto apresentado no caso clínico. Outras
possibilidades, por exemplo, são linfoma e doen ça Imagem 12. Ponderação T 2.
de Chagas.

5. ALGUMAS NO ÇÕES DE
RESSONÂNCIA MAGNÉ TICA (RM)

É mais dif ícil aparecer RM em provas, mas é impor -

tante ter alguma no çã o sobre como ver um exame
de RM ,
Pondera çã o TI: adequada para analisar a anatomia
da regiã o estudada . A substância branca encefá lica
apresenta hipersinal ("= mais branca ") em relaçã o
ao c ó rtex .

Fonte: Autor .
Flair: sinal das estruturas ê semelhante ao eviden-
ciado em 12, exceto por lí quidos , que se apresentam
saturados (ou seja, com hiposs ínal).

84

linktr.ee/kiwifz
 Neurorrodiobogia RtSlOÍ NDIAMÊ QfGA
( a P*

Imagem 13 . Flair .
6. NEUHORRADIOGRAFIA - 0 QUE
PRECISO SABER

No trauma cranioencef â lico, na investiga çã o de

cefaleia e na suspeita de AVC, o primeiro exame
normalmente a ser feito é a TC sem contraste. San -
gramentos recentes aparecem com hiperatenuação
ra
e hematomas cr ónicos com hipoatenua çã o. g
Hematomas epidurais tim forma bí còncava e hema-
Q
"D
tomas subdurais são c ô ncavo - convexos, Q£

A hemorragia subaracnoide é normalmente causada

por ruptura de um aneurisma, embora tamb ém possa
resultar de TCE. Ela localiza - se nos sulcos corticajs
ou cisternas encef álicas.

No MC isquê micQr a TC poder á ser normal nas pri -

Fonte: Autor .
.
meiras horas Atenção para alguns sinais precoces
de isquemia, que sã o artéria cerebral m é dia hipe-
ratenuante, apagamento de sulcos e perda da dife -
-
renciaçã o có rtico subcortical.
Na suspeita de tumores e í nfecções, costuma se -
solicitar exame de imagem com contraste.
Em paciente imunossuprimidOj uma les ã o do tipo
-
"preto branco - preto" corresponde a uma prov ável
neurotoxoplasmose. Por ém, nâ o devemos esquecer
de outros diferenciais, a depender do contexto clinico.
A RM é um exame bastante útil em diversas situa çõ es
na neurorradiologia. As principais pondera çõ es são
Ti, T 2 e Flaí r.

85
linktr.ee/kiwifz
 (T) Neuror radiologia
QUEST ÕES COMENTADAS
Quest ã o 1
(HOSPITAL MATERNIDADE THEREZINHA DE fESUS/MG - 2017) Pa
ciente de 65 anos ê atendido com histó ria de hiper-
tensã o arterial, afasia, hemiplegia esquerda, desvio
de comissura labial e Glasgow 9. A tomografia com-
putadorizada de cr â nio abaixo revela extensa área
hipodensa na regi ão corticossubcortical parietal
direita , com extensão para a regi ã o nucleocapsular
ipsilateral, sem compressão e desvio, e estruturas
da linha mé dia (ventrí culos supratentoriais). (Con-
forme imagem do caderno de questões) Qual o pro -
v ável diagnó stico?
Hemorragia subaracnoide.
Hematoma subdural.
B Acidente Vascular Encef á lico isquê mico ( AVEi).
0 Acidente Vascular Encef álico hemorrá gico ( AVEh).
DIFICULDADE:
• Dica do autor: Na hemorragia subaracnoide hã san -
gue no espaç o subaracnoide, cuja quantidade dá a
classifica çã o prognóstica de Fisher.
Alternativa A: INCORRETA. Na hemorragia subaracnoide
há sangue (hiperdenso) no espa ço subaracnoide.
Alternativa B; INCORRETA. No hematoma subdural agudo
há hiperdensidade em forma de lua.
Alternativa C: CORRETA. Á reas de isquemia são hipo -
densas.
Alternativa D: INCORRETA. No AVC hemorr ágico h á hiper-
densidade intraparenquimato5a (AVC hemorrágico
intraparenquimatoso ) ou no espa ço subaracnoide
( hemorragia subaracnoide).
RESPOSTA: Q diologista de plant ã o levantou a suspeita etiológica
66
linktr.ee/kiwifz
Radiologia I Cap í tulo 6
Quest ão 2
(OFTALMOCLÍ NICA SÃO GONÇALO / RJ - 2014) Em que situação
a Resson â ncia Magnética è mais sensí vel que a To-
mografia Computadorizada?
D Em caso de hemorragia intracraniana.
Em caso de infarto cerebral precoce.
13 Em caso de infarto isquê mico.
Em caso de ataque isqu ê mico transit ó rio.
í MFICULDADE:
* Dica do autor. A RNM já pode identificar AVC isqu ê -
mico desde o inicio dos sintomas.
Alternativa A: INCORRETA, Tanto a TC quanto a RNM de-
tectam hemorragia intracraniana com elevada sen-
sibilidade .
Alternativa B: CORRETA, A TC pode ser normal nas pri-
meiras horas ap ós um AVC isqu ê mico, enquanto a
RNM o detecta logo ap ó s o iní cio dos sintomas.
Alternativa O INCORRETA, A TC tamb ém é sensí vel para
detecçã o de infarto cerebral ap ós 24-72 h,
Alternativa D: INCORRETA. AIT, por definição, n ã o cursa
com alteraçõ es nos exames de imagem .
^ RESPOSTA: 0
Quest ã o 3
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETR Ó POLIS / RJ - 2018) Adoles-
cente de 15 anos deu entrada na Unidade de Pronto
Atendimento (UPA ) com crise convulsiva de difí cil
controle, Ap ósas medidas de suporte iniciais, o pa-
ciente realizou tomografia de crânio a qual eviden-
ciou lesã o hiperdensa ovalada, de contorno regular
com cerca de 2 cm de diâ metro no lobo frontal, com
área de edema perilesional ao redor. O m édico ra-
 RESIDÊNCIA MEDICA
Neuror radiologia % a n o

de parasitose , Qual seria a doen ça e o agente etio denso em put â meri à direita e medindo 1 cm. Qual
ló gico desta parasitose? é o diagn ó stico e o melhor tratamento?

Teniase e Toenía solrum, AIT ( Acidente isqu êmico Transit ó rio) - hiper -hi -
drataçà o e antiagregante.
Neuroc í sticercose e Taerrí a sagmata,
Et AVE ( Acidente Vascular Encefá lico) isqu ê mico -
B Teniase e Toen / a soginota trombolrtico (Rtpa) .
Neurocisticercose e Taenra sotiurn. B AVE ( Acidente Vascular Encef á lico) hemorr á gico
oiFicy LOADE:
-
controle pressórico. n»
m
AVE ( Acidente Vascular Encef á lico) isqu ê mico - o
o
hiper- hidrata ção e antiagregante. TJ
* Dica do A Tberrja so /í um pode ter o honrem m
CK
como hospedeiro intermediário causando nele a
*
cisticercose * que ocorre quando o indivíduo ingere DIFICULDADE:
l
ovos deI . soííum. Por a çã o do suco gá strico, esses
ovos s ã o convertidos em oncosferas, que são absor- * Dica do autor; Paciente idoso, hipertenso, com dé -
ficit neuroló gico motor agudo h ã 11 hora, com TC de
vidas pelo trato gastrointestinal e posteriormente
cr â nio mostrando hiperdensidade em put â men,
disseminadas para os ó rgã os, onde se transformar ão
em cisticercos. Quando os cisticercos se instalam no
-
contralater -al ao déficit estamos falando de um
AVC hemorr ágico!!!
cérebro, tem-se a neurocisticercose, que cursa com
quadro clinico -radiològico igual ao descrito no enun - .
Alternativa A: INCORRETA No AIT, o dé ficit é reversí vel,
ciado, Q tratamento deve ser feito com albendazol geralmente na primeira hora, mas na maioria das
ou praziquantel associado a corticoide . vezes nos primeiros 15 minutos, com TC sem hiper-
densidade.
Alternativa A: INCORRETA- A ingestã o das larvas de T.
soí rum leva ao desenvolvimento de vermes adultos AlternativasBeD: INCORRETAS. Aqui o d éficit é mantido,
no intestino humanop que é a teniase, A teniase não por ém com TC sem hiperdensidade tamb ém, poden-
acomete o sistema nervoso central. do ser normal ou com hipodensidade.

Alternativa B: INCORRETA. A T. saginata não tem o ho -

Alternativa C: CORRETA, A conduta neste momento è
suporte clí nico e controle pressórico.
mem como hospedeiro intermediá rio e, portanto,
n ão causa cisticercose. RESPOSTA: B
Alternativa C; INCORRETA. AIsagmata nã o tem o ho-
mem como hospedeiro intermediário e, portanto,
Quest ão s
nâ o causa cisticercose.
Alternativa D: CORRETA * -
{FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL 00 TOCANTINS 2016) Pa -
ciente hipertenso, em tratamento irregular, apresen -
* RESPOSTA: EI ta quadro de hemorragia intracraniana aguda volu -
mosa e desvio da linha mé dia visto ria tomografia
computadorizada do cr â nio. Evolui no segundo dia
Quest ã o 4 de internaçã o com anisocoria e pupila esquerda fixa
e dilatada, posturas motoras anormais bilaterais e
(HOSPITAL DE C ÃNCEF DE MATO GROSSO - 2017) Homem de 70
,

altera çõ es da frequência cardí aca. Qual a causa mais

anos, com hist ória de HAS, é admitido no pronto -so -
prová vel dessas alterações?
corro com hist ó ria de, h á 1 hora, ter apresentado
quadro súbito de fraqueza no dimidio corporal es- Aumento da pressã o intracraniana devido a va-
querdo. No exame neuroló gico, apresenta hemipa - soespasmo cerebral.
resia completa à esquerda, desproporcionada, com
.
predomínio braquifacial hiporreflexia à esquerda EI Hipertensã o intracraniana e herniação de tron -
co cerebral.
e hipotonia. Estava disáririco, por ém orientado, PA
185 / 90 mm !Hg , FC 80 bpm, FR 20 irpm, Tomografia 11 Sí ndrome da secreçã o inapropriada do hormõ nio
computadorizada de cr ânio mostrava á rea hiper - antidiurético (SIADH).

87
linktr.ee/kiwifz
© Neuro iradí ologia
Isquemia cerebral secundaria ao sangramento .
II Mielin ólise pontina .
L DIFICULDADE:
• Dica do autor: A principal causa de hemorragia in-
traparenquimatosa é MAS.
Alternativa A: INCORRETA. Vasoespasmo é uma compli -
caçã o tí pica da hemorragia subaracnoide.
Alternativa B: CORRETA. Hemorragia intracraniana com
anisocoria sugere hernia ção uncal com compressão
do nervo oculomotor.
Alternativa C: INCORRETA, Nã o h á dist úrbio do sódio
relatado.
Alternativa D:INCORRETA. Não é compatível com o quadro.
Alternativa E: INCORRETA. Mielinó lise ê uma complica -
çã o do tratamento muito r ápido da hiponatremia .
RESPOSTA:
Quest ã o 6
(R), HOSPITAL CASA DE PORTUGAL, 2018 SP, SANTA CASA DE MI-
SERICÓ RDIA DE LIMEIRA , 2018) Uma lactente de 50 dias de
vida foi trazida ao Pronto Socorro Pediátrico com
crises convulsivas. Ao exame apresentava - se sem
sinais externos de trauma, hipoativa e com crises
convulsivas generalizadas. A fundoscopia evidenciou
hemorragia retiniana difusa bilateral. Foi submeti-
da a tomografia de cr ânio que mostrou hemorragia
ínter - hemisfé rica e "swelling" cerebral. A criança foi
internada na UTI pediá trica , mantida sob ventila-
ção assistida e recebendo hidantal, por ém, apesar
do tratamento, evoluiu para óbito trê s dias depois.
Sí ndrome de Munchausen
Sindrome da crianç a espancada
H Síndrome do bebé sacudido
Hemorragia cerebral espontâ nea do lactente
t DIFICULDADE:
Resolução: A presen ç a de hemorragia retiniana em
uma crian ça que apresenta um quadro neurológico
nos remete a um tipo de abuso infantil que acome-
te , principalmente, os lactentes. A sí ndrome do bebé
sacudido é provocada por sacudidas vigorosas em
bebé s e caracterrza - se por hemorragia subdural,
subaracnoidea, edema cerebral difuso, hemorragia
68
linktr.ee/kiwifz
Radiologia | Capítulo 6 é
i
retiniana (em 50 a 80 % dos casos) e, geralmente,
i
ausência de outros sinais de lesão.
RESPOSTA: H á
»
Quest ã o 7 d
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - 2015) Homem,
é
60 anos, apresenta há cerca de 1 ano déficit de me-
mó ria recente de car á ter progressivo associado à a
desorienta çã o espacial e dificuldade para nomea-
ção. Não há alteração do comportamento. Exame i
neurológico sem alterações. Ressonâ ncia magnética i
de cr ânio mostra discreta atrofia cortical. Dosagem
de vitamina B12, hormònios tireoidianos e VDRL sem ê
altera çõ es. O diagn óstico mais prová vel é:
m
Hidrocefalia de pressão normal.
m
Demência frontotemporal.
H Doença de Creutzfeldt-Jakob.
13 Doença de Alzheimer.
DIFICULDADE :
Resolução: Analisando o caso, o diagn ó stico que mais
corrobora a descrição é a Doença de Alzheimer, visto
que, alé m de ser a causa mais comum de demência,
é uma doenç a degenerativa de instalaçã o insidiosa e
progressiva, cursando com d éficit de aprendizagem
e reten çã o, dificuldade de raciocí nio, aprendizagem
e retenção, além de d éficit de orienta ção e habili-
dade espacial, descritos no caso do paciente acima.
* RESPOSTA: 0
Questão 8
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - 2016) Homem de 27 anos
foi admitido com quadro de hemiplegia completa ã
direita. No exame f í sico apresentava- se emagrecido
e familiares comentaram que apresentava febrí cula
no final do dia, além de lesões cutâneas dissemina-
das tipo pãpulas ulceradas. Foi realizada uma tomo-
grafia computadorizada de crânio que demonstrou
uma lesã o de 2 cm em área de gânglios da base no
lado esquerdo.
O diagnóstico mais prov á vel é de tuberculose
cerebral e iniciar rifampicina isoniazida pira -
zinamida * etambutol .
 Neurorra diolo g ia
Devido à gravidade, uma terapia combinada de
, pronto - socorro, realizou ressonâ ncia magn é tica
tratamento para tOXOplaSrií Qse , tuberculose e
histoplasmose.
B O diagnóstico rnais prov ável é de toxoplasmose e
deve ser iniciado sulfadiazina com pirimetamina
e á cido folinico *
0 Uma biópsia guiada por tomografia deve ser rea-
lizada para o diagn óstico.
S O diagnostico e de histoplasmose e deve ser ini-
ciada anfotericina B.
OlfHmUÀ OE:
Resoluçã o: Trata - se de um paciente jovem com um
déficit neuroló gico focal, que aparentemente não foi
sú bito, associado ã febre, lesões cut âneas ulceradas
e perda ponderai. Esse quadro sugere a presen ç a de
uma imunodepressã o (secund á ria ao HIV /Aids), levan-
do a uma infec ção oportunista. No paciente portador
de Aids, as principais causas de d éficit neurológico
sã o: neurotuberculose, neurotoxoplasmose e linfoma
.
prim á rio do 5 NC No entanto, a topografia da lesã o
estrutural encontrada na TC sugere o diagn óstico
de neurotoxo, alé m de possuir maior incid ê ncia, O
tratamento dessa condi çã o é com sulfadiazina, pí -
rimetamina e ácido folinico por 21 dias..
RESPOSTA: Eli
Quest ã o 9
(FACULDADE DE MEDICINA DD ABC / SP - 2017) Menino d e 12 an os
iniciou com queixa de altera çã o do campo visual h ã
.
2 semanas Procurou oftalmologista que identificou
.
em fundoscopí a edema de papila Encaminhado ao
linktr.ee/kiwifz
o RESID Ê NCIA MtÔ ICA
^ *
fji;
que identificou: "massa lobulada em região pí neal
associada a hidrocefalia ', paciente submetido a
1
descompress ão com coloca ção de deriva çã o ven -
.
tr í culo-peritoneal Resultado de exames: Beta HCG
s érí co; normal; Alfafetoproteí na sé rica: normal; Beta
HCG liqu ó rka : 71 (VR: < 50); Alfafetoproteína liquó -
rica: normaL Com base no achado de resson â ncia e
dos exames s é ricos e liquõricos, qual sua hip ó tese
diagn óstica?
o
Germinoma. T3
ra
CE
Ependimoma.
B Astrocí toma pilocí tico,
Meduloblastoma.
DIFICULDADE :
Resolução: O germiinoma é o tumor maisfrequentermen-
te encontrado na regiã o da glâ ndula pineal, sendo
encontrado em cerca de 50% dos casos, Germ í nomas,
ç oriocarcinomas e carcinoma embrioná rio perten -
cem ao grupo dos tumores de c élulas germinativas,
e verificam - se altos ní veis de marcadores biológicos,
como alfa -feto prote í na e gonadotrofma cori õ nica
humana. Os tumores de c élulas germinativas do
SNC ocorrem principalmente em estruturas media-
nas do enc êfalo (regiã o da pineal e suprasselar) em
células germinativas remanescentes que migraram
erroneamente para esta localizaçã o. Rapidamente,
estas lesõ es causam quadros obstrutivos devido
a sua proximidade com o sistema ventricular, e os
pacientesfrequentemente apresentam sinais de hi -
,
drocefalia por obstrução do fluxo do LCR.
^ RESPOSTA:
8?
 Capí tulo
IMAGEM DO TORAX
7

0 QUE VOC Ê PRECISA SABER ?

ÍB

O ArtteS de olhar a imagem veja o contexto, £o

"D
O Siga um  BCDE para ver a imagem, m
cc
O As tes ões geralmente s à o clá ssicas,
fl Nada de desespero ao ver as imagens,

-
Q Lem bre se do normal

1. RADIOGRAFIA NORMAL E
MÉ TODO ÂBCDE
I 1,1. MÉTODO ABC DE

Crie uma sistemá tica de avalia çã o da radiografia.

Segue uma sugest ã o .
A radiografia normal segue abaixo, memorize esse
.
padr ão A - Airways
O Traqueia - se est ã no centro (desvio pode ser tu -
Imagem 1. Tó rax normal em PA e perfiL mor ou atelectasia),
O Pulm õ es - opacidades, consolidaçõ es, nódulos,
sem esquecer de ver os á pices .
O Br ô nquios - ver a posição, orientaçã o e trans-
par ência,
Q Pleuras - recessos pleuraí s, seios costofr ênicos
e cardiofr ênicoSp simetria.

B - Bones
O Ossos - procure por met ástases ou fraturas na
radiografia lateral, principalmente para vera colu -
na, Olhe bem as costelas se for t rauma. Clavículas
e ú meros tamb ém podem ter les õ es.

C - C í rculatí on
O Cora çã o - veja se há cardiomegalia, aumento do
índice cardiotor ãcico, sinal do duplo contorno.
O Mediastino - alargamento do mediastino pode
ser linfoma, tumor de mediastino ou ectasia dia
aorta que, no trauma, pode causada por pseu -
doaneuriisma.
Fonte: Autor,

91
linktr.ee/kiwifz
I ( >) Imagem do tora
*

O Vasos - olhe a aorta para buscar aneurisma ou

Radiolagí a | Cap í tulo 7

Imagem 2. Homopneumot órax esquerdo

dissecção (alargamento). Olhe o tronco da artéria com oblitera ção do seio costofrenico e m
pulmonar e abaulamentos do arco m édio . desvio do mediastino para direita ,
m
D - Diafragma
m
O Veja se há hérnia de hiato no esó fago ou rotura
em casos de trauma . Eleva çõ es do diafragma po - ti
dem sugerir paralisia ou invasã o do nervo fr ênico.
ti
O Alargamento do mediastino pode ser lí nfoma ,
tumor de mediastino ou ectasia da aorta que, ti
no trauma , pode causada por pseudoaneurisma
ti
O Aproveite para olhar o andar superior do abdome
principalmente para ver pnetimoperilônio.
ti
E - Exterior
O Procure por cateteres (central), pois podem estar ti
associados a complicaçõ es como o pneumotórax ti
O Marcapassos
O Tubo traqueal e sua posi çã o
ti
O Corpo estranho ti

2. LES ÕES PRINCIPAIS

Fonte: Autor.

Imagem 3. Alargamento do mediastino

-
sugerindo les ão da aorta . Indica
NOS CONTEXTOS MAIS angí otomografia para melhor caracterizar.
PREVALENTES til
ti
Sempre se pergunte antes o contexto da imagem,
isso vai facilitar muito a interpretação nas provas , ti
É trauma? ti
É dispneia?
É febre? ti
É suspeita de neoplasia? ti
É outra coisa?
ti
ti
I 2.1, E TRAUMA?
ti
Se for trauma, procure hemotórax, pneumot ó rax,
fraturas costais , h é rnias diafragma ti tas, fraturas Fonte: Autor ti
de claví cula e coluna. ti
ti
ti
ti
92
ti
linktr.ee/kiwifz
 Imagem do t órax RESIDÊ NCIA MEDICA :1 1
3 ú n flp

Imagem 5. Aumento da área Card í aca , cefalização

l 2.2, E DISPNEIA? dos vasos, linhas B de Kerley, pequenos derrames
.
pleura is, aumento dos hilos e da art éria pulmonar
Contexto de dispneia pode ser amplo, se fortabagista sugerindo hipertensã o pulmonar secundária ).
ou exposi ção cr ó nica a fuma ça, pense em DPOC.
jovens que sibilam, pense em asmar cujo principal
.
achado è radiografia normal DPOC geral mente vem
com achados clá ssicos de aumento da transpar ên -
cia , rarefa ção das marcas vasculares, retificaçã o
dias c úpulas diafragmáticas, aumento dos espaç os Ui
í ntfltostais. També m pode haver bothas, Se houver O
Q

sinais de enfisema em paciente jovem, lembre -se da c

m
defici ê ncia dealfa -1-antitripsina como causa. cr

Imagem 4. Sinais de enfisema.

fonte: Autor .
Outro contexto importante que pode aparecer è
a suspeita de embolia pulmonar (TEP). Pacientes
que apresentarem dispneia sú bita, geralmente em
p ó s- operat õ rio, ou paciente com doen ç a de base
(oncoló gico), devemos sempre ter esse d iagnóstico
em mente. Os sinais radiogr á ficos sà o rarosp mas
gostam de cair na iprova .
Imagem 6. Corcova de Hampton

Fonte: Autor.

Um segundo contexto que sempre aparece é em

casos de insufici ê ncia cardí aca . Outros achados
vêm no caso como edema de membros inferiores ou
dispneia paroxíst íca noturna. Em casos mais urgen -
tes e comi insufici ência respirat ória , pense sempre
em edema agudo de pulm ã o, Na imagem abaixo, há
vários comemorativos da congest ã o pulmonar, nem
sempre todos estar ão presentes.

Fonte: Autor.

93
linktr.ee/kiwifz
® Imagem do t ó rax Radiologia | Capitula ?

Imagem 7. Oligoemia de Westormark .

i 2 , 3 SE FEBRE?

O
Caso seja febre o contexto e pode vir associado a
tosse e outros sintomas, devemos pensar primeira -
lirci
mente nas infec çõ es,

0 primeiro padr ão, mais comum ê o de consolida çã o ,

que nada mais é do que um pulm ã o preenchido por
material ( pus) e os br ô nq u í os/ bronq uiolos transpa-
rentes no meio (famoso broncograma a é reo).

Nesse caso, embora existam diagn ósticos diferenciais

para fins de prova ser ã diagnostico de pneumonia .

Imagem 9, Pneumonia com extensa m

Fonte: Autor, consolidaçã o do lobo esquerda.
m
O Sinalde Fleischner: art éria pulmonar aumentada .
O Corcova de Hampto: cunha perifé rica da opacida -
de do espa ço a éreo e implica infarto do pulm ão.
O Sinal Westermark : oligem í a regional.
O Sinal de Palia : art éria pulmonar descendente di-
reita aumentada .
O Sinal de Chang: arté ria pulmonar descendente
direita dilatada cotn corte súbito.

DICA
importante para prova e para vida; o exame
que diagnostica TEP é a angiotomografia de t ó rax
êm
.
com protocolo paro TEP Os achados sao /cf / frãs de
enchimento do contraste (trombos).

imagem 8 , Falhas de enchimento Fonte: Aulor.

m
ca rac ter i z a indo ê mbolos j ç o águlos=
Caso haja um contexto de febre arrastada , sudorese,
caso mais leuee í nespedfico , sempre devemos pen -
sar em tuberculose ou doen ças fúngicas. A tuber- m
culose pode se manifestar como Lesão escavada e
micro nódulos pulmonares com aspecto de á rvore
em brotamento na tomografia , Lembre - se que nem
tudo que escava é tuberculose . Embora raro, já
caiu em prova outras causas como LesÕ esfú ngicas ,
abscessos , tumores ( pouco frequente). Lembre - se
ainda da paracoccidioidomicose , que é frequente
em indiví duos do sexo masculino e da zona rural e
cursa com quadro arrastado de febre , tosse e perda
ponderai bem similar ã tuberculose , variando bas -
tante a imagem
--
6

Foní e: Aut &í,

94
linktr.ee/kiwifz
I Imagem do t ó rax
t Imagem 10. Escava çã o com mieron ò dulos adjacentes
em paciente com tuberculose e n ó dulos bilaterais em
campos médios, lembrar de paracoccidioidomicose.
Furts : Autor ,
Derrames pleurais aparecem como causa de infecçã o
( parapneurn ô ní co), mas podem ser secund á rios a
neoplasias, tuberculose etc. Quem vai dar o diagnó s-
tico é o quadro clínico e o exame do liquido pleuraL
Em casos mais complexos, lembre - se que derrames
podem se tornar empiemas que vão aparecer como
um derrame loculado na tomografia com ader ê n -
cias pleurais e outros achados de exame f í sico e
laboratorial.
linktr.ee/kiwifz
RESIDCNClA MED IC Ã 1
imagem 11, Derrame pleural simples esquerdo.
Ffint ç: Ay|0 r ,
Imagem 12 . Empiema pleural esquerdo (aspecto
Soculadg do derrame e espessamento pleural).
Fotite; Autor.
Algo que sempre aparece é a incid ência lateral com
raios horizontais de Laurell {pouco usada hoje), mas
ainda frequente nas provas.
Lembre- se por último que atelectasia pode ser cau -
sa de febre, principatmente no p ó s-operató rio do
abdome superior (dificuldade de respirar por conta
da dor) e pode ser tamb é m secund ária a rolhas de
muco por processos infecc í osos. Q grande segredo
95
(> ) Imagem do t órax Radiologia | Cap ítulo 7

é lembrar que, na atelectasia , há reduçã o de volume Imagem 14. M ú ltiplos n ódulos pulmonares P
pulmonar e puxa tudo que tiver pr ó ximo para seu derrame pleural direito . Padr ã o pode ser compat í vel
lado ( mediastino, traqueia , costelas, coração). com met à stases de diversas neoplasias.

Imagem 13. Atelectasia do lobo esquerdo com desvio

do mediastino e da traqueia para o mesmo lado .

Fonte: Autor .

Se ocorrer de cair neoplasia no mediastino anterior,

fique atento aos 4 T do mediastino anterior: TERA-
TOMA + TIREOIDE * TIMO + TERR ÍVEL LINFOMA

Imagem 15 . Massa no mediastino anterior.

Fonte: Autor.

I 2.4 . E SUSPEITA DE NEOPLASIA?

Quadros de neoplasias v ã o aparecer como tosse,

escarro hemoptoico, perda ponderai, em pacientes
com histó rico de tabagismo pensar em neoplasia
de pulm ão carcinoma espinocelular, grandes ou
pequenas cé lulas e no caso de não tabagistas no
adenocarcinoma de pulmã o ,
Existem outras neoplasias que podem aparecer na
prova, principalmente mama ou pr ó stata pela alta
frequ ê ncia. Geralmente podem aparecer metà stases
ó sseas (blá sticassão mais comuns) ou no par ênquima
como m ú ltiplos n ódulos.

Fonte: Autor.
--
4

96 6 ,
linktr.ee/kiwifz
 Imagem de t ó rax RESID Ê NCIA MEDIDA
n ci

l 2 , 5. E OUTRA COISA? importante; a radiografia simples pode ser

normal na pneumochtoser
Nesse caso, há uma série de coisas que podem surgir.
Separamos as maí s encontradas em provas.

.
No HIV, lembre- se da pneumocistose Principalmente imagem 17. H érnia de hiato corn ní vel lí quido.
se o CD4 * 200/mm4 .
Imagem 16. Opacidades em vidro fosco bilaterais.
.1
m
o
o
-
Kf

Fonte: Autor. Fontflí Autor.

O vidro fosco na tomografia é muito sutil e inespe - N ão esque ç a dever o andar inferior do abdome onde
cí fico. Pode ser pneumocistose em contexto de HIV podemos ver pneumoperit õ nio em casos de dor
ou edema de pulmão em paciente com insuficiê n - abdominal ou mesmo hé rnias do hiato como nesse
cia cardíaca ou mesmo pode ser secundário a uma caso acima, que pode ser o responsável por refluxo.
infecçã o virai HUNI. 0 quadro clinico e os exames
laboratoriais vã o- ditar o diagnó stico. Em paciente
jovem, lembre - se de HlV / pneumocistose.

97
linktr.ee/kiwifz
(7) Imagem do t órax
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(HOSPITAL UNIVERSITÁ RIO DE TAUBAT É / SP - 2009) Paciente
com 60 anos, fumante ativo , apresenta tosse e ex-
pectoração hem ôptica . Procurou assist ê ncia médi-
ca. A radiografia de tó rax em PA ( póstero - anterior ) e
perfil revelou opacidade hilar, gerando suspeita de
c â ncer pulmonar. A realiza çã o detomografia compu-
tadorizada (TC) de tó rax e abdome superior poder á
fornecer, exceto:
detalhes sobre as caracter í sticas da superfí cie do
tumor, sua localiza çã o em relação à s estruturas
de mediastinoe ã parede tor á cica,
visualizaçã o mais periférica da á rvore traqueo-
br ônquica e possibilidade de bi ó psias de lesõ es
situadas em br ô nquios segmentares.
B detalhes da presença de metá stases em pulmões,
fí gado, adrenais e esqueleto ó sseo tor á cico.
detalhes da existência de derrames pleurais ou
pericá rdicos pouco volumosos.
E estudo dos linfonodos do mediastino com pre-
cis ão, permitindo divisar sua localiza ção anatô-
mica, sua densidade e seu tamanho.
r DIFICULDADE:
Resolução: A tomografia dc t ó rax e abdome superior
consegue nos fornecer informaçõ es sobre as carac-
teristicas da lesão pulmonar, as suas rela ções com
as estruturas adjacentes, presenç a de metá stases
linfonodais , mediastinais e a dist â ncia e avalia der-
rames ( pleural e pericá rdico ). A TC pode ser usada
para guiar bi ó psia de lesões periféricas no pulmão.
No entanto , a visualização e caracterização da á r-
vore traqueobr õquka mais perif é rica nã o é poss í vel
com precisão.
^ RESPOSTA: 10
98
linktr.ee/kiwifz
Radiologia I Capí tulo 7
Questão 2
(HOSPITAL DAS CLÍ NICAS DO PARANÁ - 2016) A respeito da
pneumonia hospitalar , considere as seguintes afir-
mativas:
1. Pneumonias hospitalares que ocorrem dentro
dos primeiros quatro dias de interna ção são
causadas por organismos multirresistentes a
antibi ó ticos;
2. Culturas est é reis de secreções do trato respira -
tório inferior podem ocorrer em infec çõ es por
Legionello ;
3. Na pneumonia aspirativa , a radiografia do tó rax
pode demonstrara presença de abscesso pulmo-
nar, com paredes espessas e ní vel liquido , mais
comumente localizado em segmentos basais dos
lobos inferiores;
4. A tomografia computadorizada do tórax pode
ser utilizada para esclarecer achados radiogrà -
ficos e identificar complica çõ es como o emp í e -
ma pleural, Assinale a alternativa CORRETA,
Somente a afirmativa 1 é verdadeira,
Somente a afirmativa 2 è verdadeira.
B Somente as afirmativas 2 e 4 são verdadeiras ,
EI Somente as afirmativas 1, 3 e 4 sã o verdadeiras.
S As afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras.
DIFICULDADE:
* Dica do autor: Conceitos gerais de pneumonias hos-
pitalares e BCP aspirai iva ,
Assertiva 1: FALSA. As causadas dentro dos primeiros
d ias são por agentes da comunidade e sem perfil de
resistência ruim ,,
Assertiva 2: VERDADEIRA. Esses agentes sã o intrace -
lulares e raramente aparecem em cultura , sendo o
r Imagem da t órax
t diagn ó stico é feito por marcadores sorolõgico (Je-
(JÍOrteJlc, JTiícopí osmo e cfomídra).
r uma semana queteve início insidioso, mais n ão che-
Assertiva 3: FALSA . Lobos superiores sã o a principal
topografia desses abscessos, o restante das infor-
ma çõ es est á correto.
Assertiva A: VERDADEIRA. TC de tó rax á uma ferramen -
» ta importante para esclarecimento diagnóstico em
pacientes com diagn ósticos diferenciais n ã o infec -
fr c í osos/ infeccí osos pulmonares.
RESPOSTA: 3 O
Quest ão 3
-
ÍONITVERSIDADEDO GRANDE RIO/R j 2016) Uma senhora de 80
anos est ã internada devido a uma pneumonia lobar
direita associada a derrame pleura! parapneum ô -
nico. Recebe antibi ó ticos, fisioterapia respirat ó ria
e já foi submetida a tr ê s toracocenteses sem reso -
lu ção do quadro,. Apresenta piora da dispneia e a
tomografia demonstra opacidade de 2 / 3 inferiores
do hemit ó rax acometido por derrame pleural, alé m
de consolidação pulmonar. Qual a melhor conduta
a ser tomada de inicio?
Toracocenteses repetidas,
E3 Drenagem pleural.
B Troca de antibiótico.
13 Instalar CPAP.
c DIFICULDADE:
Resolução: A drenagem pietrail deve ser o tratamen -
to de escolha para os derrames parapneum ô mcos
volumosos (maiores que a metade do hemit ó rax) ou
que se apresentem com Gram ou cultura positivos
ou pH < 7,2 , e no empiema franco. Deve sertamb é m
considerada nos DPP recidivados ap ôs toracocentese
inicial ou nos pacientes com quadro clí nico inst ável.
HESPQSTA: O pode ser complicada por embolia pulmonar Pode
Quest ã o 4
( SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIR ÃO PREIO / SP - 201ÈJ
Paciente com 34 anos branca natural de Sã o Paulo,
arquiteta, procurou o pronto socorro por apresen
tar dispneia e dor tor á cica que piora com a respira
çã o. Qs sintomas est ã o presentes no repouso e no
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊ NCIA MEDO
i f) n A A J il
movimento e tiveram início h ã aproximada mente 3
.
horas Refere dor em membro inferior esquerdo hã
gou a incomodar muito , Nega ser tabagista ou fazer
uso de anticoncepcional. Foi confirmada trombose
de membros inferior esquerdo e embolia pulmonar
na angiotomograha. Os exames de sangue eram nor-
mais exceto pelo d dí mero de 600, plaquetopenia
de 90,000 e um tempo de tromboplastina parcial
m
ativado prolongado. Qual a hip ó tese diagnóstica ? c
Mutação do fator 5 e ieidert T:
ns
ct
Síndrome de anticorpo antifosfolipí deo
Q Hiperhomoc í steinemia
L úpus eritematoso sist é mico
DIFICULDADE:
@ Dica do autor: Em toda paciente jovem, sem an -
tecedentes relatados ou fatores de risco associa -
dos com quadro de TVP / TEP, devemos suspeitar de
causas heredit á rias e / ou adquiridas, entre elas, a
s í ndrome do anticorpo ant í fosfolí pide (SAF), A SAP
ê dinicamente definida por tromboses recorrentes,
arteriais ou venosas, perdas fetais de repetiçã o e
laboratoirialmente pela presenç a de anticorpos an -
tifosfolí pídeos (aPL), a saber : anticardiolipina (aCL),
ant í - beta 2 glicoproteinal (B2GPl) e o L úpus Anticoa -
gulante (LAG). Apesar de nã o fazer parte do crit ério
de classificaçã o, o achado de plaquetas abaixo da
normalidade pode ser a única manifesta çã o da SAF
e, algumas vezes, requer tratamento, A plaquetope -
nia geralmente é leve a moderada, com contagem
de plaquetas acima de 50.000 e normofuncionantes.
Na SAF astromboses tendem a acometer, principal -
mente, as veias dos membros inferiores e as art érias
cerebrais; no entanto, qualquer local pode ser aco -
metido, como vasos do coração, fí gado, rim e reti -
na * A trombose venosa profunda (TVP) em membros
inferiores é a manifestaçã o mais comum da SAF e
.
surgir no pô s - parto apôs repouso extenso ou pelo
Èi
uso de estr ò genos em mulheres .
Alternativa A: INCORRETA .
Alternativa B: CORRETA,
Alternativa D INCORRETA,
- Alternativa D: INCORRETA.
-
^ RESPOSTA: 0
99
 (?) Imagem do t ó rax
Quest ão 5
(FACULDADE DE CI Ê NCIAS MÉ DICAS DA UNICAMP/ SP - 2016 ) Ho-
mem, 74ar com queixa de dor torá cica ã direita e disp
neia progressiva h á A meses, com emagrecimento
de 5 kg no periodo, sem outras queixas. Anteceden-
tes pessoais: Tabagismo há 60 anos e hipertensã o
arterial sist émica controlada com captopril 50 mg/
dia . Radiograma do tórax: derrame pleural extenso
à direita , Tomografia computadorizada do tó rax: es-
pessamento pleural difuso envolvendo as por ções
mediastinal e parietal que tem espessura de 1 cm e
aspecto mamelonado, ausê ncia de les õ es intrapa-
renquimatosas pulmonares e de linfonodomegalia
mediastinal. A CORRETA É:
Investigar antecedente ocupacional de contato
com asbesto .
A descri çã o tomogr â fica é caracterí stica de tu-
berculose pleural,
B Descarta - se adenocarcinoma pulmonar , n ão há
lesã o no par ênquima.
13 Paquipleuiris devido a empiema é o principal
diagnóstico.
L DIFICULDADE:
Resolução; Paciente idoso e tabagista com quadro de
sindrome consumptiva . Aqui precisamos atentar logo
para a possibilidade de neoplasia . A quest ão con-
tinua nos dando a topografia da lesã o do paciente
(t ó rax ) com a presen ça de derrame pleural, espes-
samento pleural e a descrição do aspecto mamelo -
nado da pleura ( paquipleurite), achado cl á ssico de
mesotelioma . Para terminar de nos direcionar para
a pleura , a quest ã o nos informa que n ã o existem
lesõ es em par ênquima pulmonar ou linfonodome -
galí a mediastinal (o que não exclui totalmente a
possibilidade de neoplasia pulmonar, que tamb ém
é comum na asbestose). Tendo como suspeita prin-
cipal o mesotelioma, somos obrigados a lembrar de
seu principal fator de risco: a exposi çã o ao asbesto,
que se d á mais comurnente como exposição ocupa-
cional. Temos ai entã o o nosso gabarito na letra A.
Tuberculose pleural torna- se muito menos prov ável
na descrição do tantas alterações pleurais (princi-
palmente do aspecto mamelonado da pleura) e na
ausência de linfonodomegalias intrator á cicas , bem
como o quadro de empiema para o qualfaltam outros
100
linktr.ee/kiwifz
Radiologia | Capitulo 7
comemorativos infecciosos , Por fim , a diferencia ção
entre o quadro de mesotelioma e neoplasia pulmo-
nar é muito dif í cil a n í vel tomogr á fico, nã o podendo
este diagnóstico ser descartado apenas pela ausên-
cia de les ã o no par ênquima .
RESPOSTA; Q
Quest ã o 6
(UDt H05PITAL/MA - 2017) Homem, 60 anos, ex- tabagista
com cargatab á gica = A0 ma ços - ano, parou há 7 anos .
Foi tratado de tuberculose aos A 5 anos. É hiperten-
so e diabé tico (em uso de Losartana e metformina ).
Realizou tomografia de tórax que evidenciou nódulo
pulmonar em lobo superior esquerdo , medindo 16
mm de diâ metro, sem calcifica çõ es. N ã o possui exa-
mes de imagem pr évios. Como classificar o n ódulo
e qual a melhor conduta ?
N ódulo benigno por sequela de tuberculose. Ci-
rurgia para ressecçã o do nódulo.
Nó dulo indeterminado. Realizar broncoscopia com
lavado broncoalveolar. Se os resultados forem
.
negativos para neoplasia manter seguimento
com tomografia a cada 6 meses.
B N ó dulo suspeito de malignidade. Realizar bron-
coscopia com lavado br ônquico e biopsia guia-
da por TC.
B Nódulo benigno por sequela da tuberculose. Se-
guimento com Rx de tó rax semestral .
B Nódulo indeterminado. Realizar nova TC em 3
meses. Se houver aumento de tamanho do nó -
dulo , fazer bió psia ou ressecçã o cir ú rgica para
diagnóstico.
r DIFICULDADE:
Resolução: Temos um paciente idoso, ex- tabagista ,
com passado de tuberculose, que apresentou nódulo
pulmonar de 16 mm em lobo superior esquerdo e sem
calcifica ções. Trata- se de nódulo indeterminado, pois
nã o apresenta caracter í sticas de neoplasia maligna .
Deve - se repetir a TC em 03 meses para acompanhar
a evolução do n ó dulo. Caso haja altera çã o do nó du -
lo, deve - se realizar bió psia.
* RESPOSTA: Q
 Imagem do t órax
Questão 7
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP / SP - 2017) Ho -
mem de 58 anos refere dor tor á cica ventilat ó rio
dependente em hemitórax direito e dispneia hã 2
meses, que se intensificaram na última semana .
Ap ô s raio X de tórax com opacidade homogé nea na
base pulmonar direita realizou tomografia de t órax
que mostrou espessamento irregular da pleura nos
campos inferiores do pulm ã o direito , que se esten-
de em toda circunjac ência pulmonar, associado a
derrame pleural de pequeno volume. Nega tubercu-
lose, pneumonia ou trauma tor ácico pr évio. Nunca
fumou. Ú nico antecedente é ter trabalhado dos 20
aos 25 anos de idade em mina de amianto (asbesto)
em Goi á s. Assinale a alternativa INCORRETA ;
Deve se tratar de um mesotelioma maligno de
pleura.
10 O asbesto explorado no Brasil (crisotila ) pode
causar doen ç as pulmonares e pleuirais.
B A exposição hã mais de 25 anos è incompat í vel
com o aparecimento de doenç as pleurais asso-
ciadas ao amianto.
B O espessamento pleural difuso pode seir uma
evolução do derrame pleural por asbesto.
DIFICULDADE;
Resolu çã o; 0 asbesto è uma substância carcinogenica
e que está associado ao mesotelioma , alé m da as-
bestose (doen ç a intersticial) e da paquipleuris (es-
pessamento pleural fibr ótico, com ou sem derrame
pleural associado ).
RESPOSTA: Hl . entretanto a banca acabou dando como
gabarito o item Q .
Questão 8
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA /MA - 2018) Ao
avaliar um nódulo pulmonar solit á rio a tomografia
de tórax QUAL das caracter í sticas abaixo é consi-
*
derada sugestiva de benignidade?
Tamanho de 1Gmm
Contornos espiculados
B Localiza ção em lobos superiores
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊNCIA MÉDICA Ji
f A n A a
Calcificação em pipoca
II N ó dulo subsó lido (ou em vidro fosco) com com -
ponente s ó lido
r niFicuinfiií Eí
Resoluçã o: Questão tranquila sobre nódulos pulmona -
res. Na avaliação dos nódulos, devemos estar atentos
ã sinais que apontem para malignidade ou benigni - flj
O»
dade N ó dulos em pacientes com mais de 35 anos , o
com história de tabagismo, maiores do que 8 mm TJ
{ou 2 cm, segundo refer ências mais antigas, fiquem Ce
atentos a este detalhe), com contornos irregulares
ou espiculados , com pneumonite {vidro fosco) ou
atelettasia associada , e localiza çã o em lobos supe -
riores devem levantar suspeita para lesã o maligna ,
que correspondem a 35% dos n ó dulos pulmonares
solitá rios. N ó dulos com calcifica ção difusa , cen -
tral ou em pipoca (á rea com densidade de gordura ,
corresponde ao hamartoma) sugerem benignidade .
/ RESPOSTA: 3
Quest ã o 9
(HOSPITAL DAS FORÇ AS ARMADAS / DF - 201 ) A Tomografia
*
Computadorizada de Alta Resoluçã o (TCAR ) é uma
ferramenta cr í tica para a avaliaçã o das doenç as pul-
monares. Ao verificar o remodelamento do pulm ã o
em favo de mel (faveolamento), reflete - se o est ágio
terminal de um numero de doen ç as que causam
destruiçã o do par ênquima. Ao observar esse tipo
de imagem , com faveolamento intenso, é possí vel
sugerir diagnó stico dle:
L Pneumonia intersticial!;
II. Fibrose pulmonar idiop ática;
III . Sarcoidose;
iv. Tuberculose mui liar.
É CORRETO o que est á contido em:
llp II, III e IV,
B i , II e III , apenas.
B l e IIP apenas.
B III e IV, apenas.
II iVp apenas.
101
 © Imagem do tórax
Radiologia I Capítulo 7
*#
DIFICULDADE:

Resoluçã o: Sabemos que o padr ã o descrito na ques -

t ã o è o de Penumonite intersticial Usuol ( m
PIU) ca -
racterizado pela intensa fibrose e pela presen
ça
dos focos faveolamento. Das patologias citadas
,
temos um conceito bastante amplo de Pneum
“
intersticial", que pode ser considerada apesar da
onia
pouca especificação. A fibrose pulmonar idiop
ática
é o prot ótipo deste achado, e a sarcoidose tem, nos
casos mais graves e terminais, o padr ã o de fibrose
pulmonar compatível com PIU. A tubercu
lose miliar
se caracteriza pela presenç a de les õ es
multinodu-
lares em ambos os pulmões, e nã o por fibrose pul-
monar em padr ã o PIU.
RESPOSTA:

Questão 10

(HOSPITAL UNIVERSITÁ RIO ONOFRE LOPES UFRN

-
paciente de 65 anos procura pronto atendim
- 2017) Uma
ento com
dor torácica e dispneia hã 24 h. Passado de TVP
hâ 2
anos. Negava febre. Tabagista e hipertensa de
longa
data. Estava taquicárdica (105 bpm), com hiperfon
e-
se de P2. PA 100 x 60 mmHg; SaO. 92%; edema
e dor
em membro inferior D. AP = MV diminuí do
em base
D. Na radiografia de tórax, observa - se
elevaçã o da
cúpula fr ênica D. Considerando o quadro descrit ,
o
a conduta mais apropriada é realizar:

Ultrassonografia de tó rax.
RM de tó rax .
Q Cintilografia de ventilação / perfusã o.
Angio -TC de t órax .

L DIFICULDADE: •
Resolução: A quest ã o sugere o a suspeição clí
nica de
um quadro de Tromboembolismo Pulmonar. Para
confirmaçã o diagnóstica, o exame que se mostrou
superior na detecçâo do quadro ê a Angiotomograf
ia
(superior à cintilografia ventilação / perfus )
ào . A ul-
trassonografia e a Ressonância Magnética nã
o estão
indicadas para diagnóstico do quadro.
RESPOSTA: (3

102

linktr.ee/kiwifz
linktr.ee/kiwifz
linktr.ee/kiwifz
- DOENÇ AS ECZEMATOSAS
Capítulo
1
*

1. INTRODUÇÃO

S ã o um grupo de doen ç as que surgem a partir da interaçã o de predisposi çã o gen ética com exposi çã o a
fatores ex ó genos ( Tabela 1),

Tabela 1.
Exposiçã o Predisposição ÍTS

m
Dermatite de contato por irritante primá rio *** #
* o
Eczemas ex ó genos q
na
Dermatite de contato alérgica ** EI
Dermatite seborreica
t
-
QJ
o
Eczemas end ógenos
Dermatite at õ pica * 4#
**

As doen ç as eczematosas apresentam em comum imagem 3, Fases aguda .

e cr ónica
a dermatite espongi ó tica (edema intercelular da
epiderme) (Imagem 2), na fase aguda, com eritema FASE AGUDA
+ edema + vesículas, iNa fase subaguda, apresenta
exsudação e crostas e, na fase cr ó nica , há evolu çã o
,

para liquenificaçã o e xerose (Imagem 3).

Imagem 2, Dermatite espongiótica .

3*2

FASE CR ÓNICA

105
linktr.ee/kiwifz
 (7) Doenç as eczematosas Dermatologia I Cap ítulo 1

DICA Imagem 4. Molusco conlagioso.

0 prurido é o sintoma mais predominante.

2. DERMATITE ATÓPICA

É uma doen ç a cr ó nica inflamató ria recorrente da

pele que ocorre por intera ção de alguns fatores,
como muta ção do gene da filagrina, hiperreatividade m
cut â nea (resposta í munológica inata e adquirida),
aumento de IgE e redu çã o de IgA . toa fase aguda da
doenç a, predomina resposta Th 2 e, na fase cr ó nica ,
aumenta Th1 r
DICA
Frequentemente s ã o ertcortí radas outras
manf/estações de ato pia como rinite (25%) e asma
DICA
Esses dfversos mecanismos que levam a -
(3 Q% 40 %) formando o tr íode ( marcho ot ó pica )
t

uma barreira epidérmico irre/rcrente. nos pacientes ou familiares .

Ha também uma disbiose do mícrobioma da pele,

-
com redu çã o de Stafilococcus epidermidis e au- A morfologia e localizaçã o das lesões modifica - se
mento de S. aureus (> 90 % dos pacientes ) . de acordo com a faixa etá ria:
O Lactente ( tr ês meses a dois anos): eczema agudo
A chance de desenvolver a doença é de 60% se um dos (eritema com vesí culas, exsudato e crostas) no
pais é afetado e 60% se os dois pais forem afetados. couro cabeludo, face ( poupando regiã o central),
regi ã o cervical e regiõ es extensoras (Imagem 5).
DICA
A comete p rrncip almen te crian ças a p artir de
to
tr ês meses (85% dos casos surgem em menores de Imagem 5. Eczema em bebe. to
5 anos ). De 70% o 80% tem remiss ão espont â neo
no adolescê ncia.

Pior prognostico ( tendem a não regredir na adoles-

m
cê ncia ): iní cio precoce , gravidade das lesõ es, nível
IgE sérico elevado (relação direta com a gravidade),
asma e rinite concomitante, histó ria familiar positiva.

DICA
C/írf /comente é carocterizado pelo tríade;
-
to

prurido ( 100% ), xerose e eczema*

m
--
O prurido é pior á noite, atrapalhando o sono e
prejudicando o rendimento escolar Observa - se
maior frequê ncia de infec çõ es bacterianas , molusco
contagioso mais extenso (Imagem A) e dificuldade
de tratamento da verruga vulgar e herpes simples,
que pode se disseminar na forma de erupção vari- to
ce li forme de Kaposi.
O Infantil (2 a 12 anos); eczema subagudo (crostas),
dobras dos cotovelos e joelhos. *to
to
106 «i
linktr.ee/kiwifz
 Doen ç as eczema tosas RESIDÊNCIA MÉ DICA |r l

O Adulto (a partir de 12 anos): eczema cr ónico (lique - Imagem 7, Pitiriase alba.

nifica ção) com surtos de eczema agudo. Flexuras,
face (pálpebras e perioral), couro cabeludo, regiã o
cervical e mios (Imagem 6),

Imagem 6. Eczema em flexoras.

Imagem 8. Hiperlinear í dade palmopí antar. cn

o
rj

È
Q

0 diagnóstico é clí nico e baseado em: prurido (100%)

+ tr ê s ou ma is crit érios maiores: \
O Crit érios maiores: hist ória pessoal ou familiar de
atopia, morfotopografia e cronitidâde com reci-
divas (surtos de agudiza çã o), xerose ou pele sen -
sível, idade de início de menos de 2 anos »

O Critérios menores (é preciso saber todos?): não

fecham o diagn ó stico, mias refor ç am o mesmo.
S ã o eles pitiriase alba (mácula hí pocr ômica com
p ápulas ao centro, xerodé rmicas e confundidas
com pitirí ase versicolor ) (Imagem 7)p dermogra -
fismo branco, hiperlinearidade palmoplantar
.
(80%) (Imagem 9) lí ngua geogr áfica, queratose
pilar (pápulas foliculares nas faces extensoras Imagem 9. Queratose pilar.
dlos membros) (imagem 9), palidez cen trotaciai e
escurecimento perio cular, prega de Dennie Mor-
gan (dupla prega infrapalpebral - 60 %) (Imagem
10), sinal de Hertogue (rarefa çã o dos pelos no
ter ç o distai das sobrancelhas - 40%) (Imagem
10), altera ções oculares (ceratocone, catarata),
eczema de mamilo (diagn óstico diferencial com
doen ç a de Paget),

O tratamento deve ser iniciado na crise e mantido

posterior mente. Cuidados gerais: evitar estresse,
preferir banhos r á pidos e mornos, sabonetes líqui-
dos e syndet ( pH pr ó ximo ao fisiológico da pele: 4,5
a 5,5) e hidrata ção t ópica (emolientes):

107
linktr.ee/kiwifz
 (T) Doenç as eczemato & as Dermatologia I Capitulo 1
*i
Forma leve /moderada: corticoide tópico (a potência
depende da gravidade e da localização;cuidado com 3.1. DERMATITE DE CONTATO POR i
crianç as e á reas mais sensí veis pelo risco de absor - IRRITANTE PRIM Á RIO
çã o) e imunomoduladoresíinibidores da calcineurina
é
- tacrolimus). Devem ser utilizados anti-histamínicos
sedativos devido ao prurido noturno.
í a mais comum. Os irritantes sã o agentes quí micos
ou físicos que levam diretamente à quebra da bar-
4
reira cut â nea -» ativa çã o do sistema imune inato e 4
Formas graves ou resistentes: fototerapia (UVA e
dano tecidual. O grau de dermatite é influenciado
UVB), imunossupressores sistémicos (ciclosporina,
por propriedades do irritante (tamanho da molé-
4
MTX, azatioprina e micofenolato mofetil). Existem
cula, concentra çã o, volume, estado de ioniza ção, ê
algumas medica çõ es novas em estudo para der - lipossolubilidade), modo de exposi çã o (dura ção,
matite atópica, incluindo biológicos (dupilumabe e periodicidade) e condições ambientais (temperatura, 0
nemolizumabe). umidade, oclusão). ê
DICA Virtualmente, qualquer paciente exposto pode se
O antibiótico sist é mico deve sempre ser
desenvolver já ao primeiro contato, pois não necessita
0
usado nas formas extensas, intensas e resisten -
sensibiliza ção pr évia. Geralmente acomete apenas a 0
tes oo TTO ( mesmo sem infec ção secundaria ) ->
regi ão em contato (primeiro as m ãos e depois face,
ce/o / ospormo por sete dros . pescoço, p é s). m
Formas:
DICA Corticoides sistémicos devem
ser evitados
a) Aguda: após contato acidental com substâ ncia
pelo risco de e/eitos adversos e de causar rebote.
caustica (á cidos e bases fortes), as lesões surgem
imediatamente.
b) Cumulativa: exposição repetida a um agente fraco.
Exemplo: a dermatite de fraldas (amoniacal) (Ima -
3. DERMATITE DE CONTATO gem 11), forma mais comum em crianças pelo
contato prolongado com fezes e urina, alé m de
Possui etiologia ex ógena, ou seja, é causada pelo sabonetes e antiss épticos. A dermatite das mãos
contato com agentes externos, os quais danificam
ocorre por atividades úmidas ou com exposição
a sab õ es e detergentes (Imagem 12).
diretamente os queratinócitos da pele (dermatite por
irritante primário) ou provocam rea çã o imunológica
mediada por linfó citos T (dermatite alé rgica). Imagem 11. Dermatite de fraldas.
Os fatores predisponentes sã o idade (mais comum
em adultos), outras dermatoses preexistentes ( infla -
mação da pele favorece a absor ção percut á nea ),
localiza çã o (mã os, pé s, face e pescoço - á reas de
maior exposi çã o ao agente), gen ética e profissã o .
DICA A dermatite de
contato corresponde a 30%
das doenças ocupacionais, sendo 80% da forma
irritativa primaria e 20 % da forma alérgica.

108
linktr.ee/kiwifz 1
 Doenç as eczematosas

Imagem 12 . Dermatite das mãos. A cada

* B n

^^
RESIDÊNCIA HÉDIC

nova exposi ção, os sintomas surgem em

Cap. 1

perí odo cada vez mais curto e s ão cada vez mais

graves , podendo haver disseminação à dist â ncia ,
c) Fase de resolu ção: c élulas TCDA liberam IL-10 ->
inibição da inflamaçã o.

\ Alguns exemplos clá ssicos deat érgenos sã o ní quel

( bijuterias) (Imagem 13}, borracha (caIç a d os) {Imagem
14), formaldeí do (esmalte de unha -» é comum causar
eczema nos dedos e pá lpebras) (Imagem 15), látex
(luvas, preservativos) etc.

Imagem 13. Dermatite de contato alérgica por n í quel.

O diagn ó stico é clínico, pois o teste de contato é

negativo.
O tratamento consiste principalmente em afasta -
mento do agente, ou seja, a adoção de mudanç as
comportamentais no ambiente doméstico e laborai,
tais como a substituição de produtos e uso de EPL
Alé m disso , deve -se restabelecera barreira cutã nea
e realizar tratamento das lesõ es ativas com uso de
compressas úmidas, corticoide t ópico e anti - hista -
mí nicos para controle do prurido. Uma alternativa
é a administra ção de inibidores da calcineurina
(Tacrolí mus) .

I 3.2. DERMATITE DE CONTATO ALÉRGICA

Ocorre em pessoas predispostas, caracterizando a

reação de hipersensibilidade tipo IV.
Imagem 14 . Dermatite de contato al érgica por borracha.

DICA
Necessito de exposiçã o prévio à substância,
pois hà reconhecimento antig ênico. Pode ocorrer
em iocaf à distancio de onde houve o contato.

Possui tr ês fases:
a) Induçã o (sensibilizaçã o): antígeno penetra a
camada cõ rnea - fagocitose pelas c é lulas de
*
Langerhans -» migraçã oat é os iinfonodos regionais
+ apresenta ção para os linf ócitos atrav é s do MHC
-» formação dos linf ócitos de memória e efetores.

b) Fase de eiicita çã o: ap ó s novo contato, migraçã o

dos linfócitos T previamente sensibilizados para
o local + recrutamento de c é lulas inflamat ó rias.

109
linktr.ee/kiwifz
 (7) Doenças ecsematosas

Imagem 15. Dermatite de contato

alé rgica por formalrieí do.
.
Dermatologia J Capitulo 1

Imagem 16 Teste de dermatite de contato alé rgica

.
-
vs ' ; / ' jss.i
0

t-
*
m

0 diagn óstico é feito a partir da clínica + teste

de contato positivo. 0 teste de contato confirma
o diagn ó stico e investiga a etiologia. Fie repro- A placa permanece por 48 horas e as leituras são
duz a fase de elicitaçã o e possui sensibilidade e feitas com 46 e 96 horas 0 -4 sem reaçã o = negativo
especificidade > 85% . No Brasil, sã o testadas / eritema (+} = resposta fraca / eritema , pá pulas e
30
substâncias padr ã o, complementadas conforme vesículas (* +) = resposta forte / eritema intenso e
anamnese (cosm é ticos, plantas, relacionadas ã bolhas (+ + +) = resposta muito forte . ( Imagem 17).
profissã o etc.). Pode estar em uso de anti- Por é m, nem sempre o teste de contato positivo
histamí-
nicos durante o teste, mas nà o corticoide (sistémico significa que aquela subst ância foi a causadora
suspende duas semanas antes e t ó pico suspende da dermatite . Existem casos de falsos negativos e
0
uma semana antes). positivos. *
0 tratamento é o mesmo da dermatite de contato
O teste deve ser feito quando o dermatite
estiver no suo fA 5 E INATIVA e geralmente no
por irritante primá rio. J á esqueceu? Volte uma página
e releia agora! -êm
É

dorso ( Imagem 16 ), para evitar falsos positi -

vos e o sindrome da pele excitada (angry back
syndrome ). 4. DERMATITE SEBORREICA
êm
A dermatite seborreica acomete em torno de 5% da
popula çã o, principalmente no sexo masculino.
Ocorre por altera çã o da composiçã o sebã cea (au-
mento de triglicer í deos e colesterol e redução de
á cidosgraxos livres e esqualeno ) + aumento do fungo
comensal Malassezia.

EQ37isfatores de piora da dermatite seborreicas

são extremos de temperatura , estresse í sico e
f
emocional , drogos, quadros neurológicos (Par-
kinson ), H/ V, á lcool, carboidratos, DM etc.

110
linktr.ee/kiwifz
 Jk Doenç as eczematosas
E2 RESIDÊNCIA MÉDICA
n u o

Manifestaçõ es clinicas sã o lesõ es erite-matodes- Imagem 18 , Capuz de leite

camativas, mal delimitadas, com escamas bran -
co - amareladas graxemtas e aderidas (Imagem 17).
Acomete principalmente regiões r í casem glâ ndulas
sebãceas: couro cabeludo, face (sulco nasogeniano,
glabela e pálpebras), orelha, regiã o pr é esternal /
eventualmente áreas intertriginosas.

R
Imagem 17. Lesões de dermatite seborreica.

>

ÍD
Dl
2. Adulto: pico entre 40 e 60 anos. O
Q

E
QJ
Q
DICA O diagnóstico ê clinico e o principal diferen -
* cial é a psoriase, por ém apresenta escamas pra -
teados, com bordas bem definidas e nã o respeita
m os limites da tinha de implantaçã o dos cabelos .

Ô tratamento consiste em antif úngicos t ó picos ( xam -

m Existem duas formas clinicas principais:
Ri
1, Lactente: primeiros tr ê s meses de vida, ocorre por
m estímulo dasglâ ndulas sebã ceas porandr õ genos
maternos. Escamas no couro cabeludo ("capuz de
leite ") (imagem 18).
m
pu) e corticoides t ópicos. Para tratamento a longo
prazo na face, pode ser usado o creme de tacrolimus
(inib í dor da calcineurina). Durante a crise, as medica-
çõ es devem ser usadas todos os dias, poré m, como
se trata de uma doença cr ónica, posteriormente deve
ser feito o tratamento de manutenção, pelo menos
uma vez na semana.

m
m

»
111
linktr.ee/kiwifz
 © Doen ç as eczemalosas
QUESTÕES COMENTADAS
Quest ão 1
(HOSPITAL DAS CLÍ NICAS DO PAR ANÁ - 2016) A dermatite atõ-
pica é a doen ç a cutanea mais frequente na inf â ncia .
Os sintomas t ê m iní cio nos primeiros 6 meses de vida
em dos pacientes, e em 85%, antes dos 5 anos.
O diagnó stico é clí nico e as lesões t ê m caracterí sti-
cas diferentes quanto ao aspecto e localização, con-
forme a faixa et ária levando em consideração os
,
dados apresentados, assinale a alternativa correta.
Na tase do lactente, as lesões eczematosas es-
t ão localizadas na face e regi ão extensora dos
membros, enquanto a regi ão coberta pelas fral-
das é poupada,
Na fase que vai do nascimento até os 6 moses
de vida , as lesões são liquenificadas e mais fre-
quentemente localizadas nas pregas cubitais e
popliteas.
Q Na fase infantil, as lesões sã o eritematodesca-
mativas e localizam - se nas pregas axilares e in-
guinais, e a xerose é menos intensa e associada
a prurido.
EI Na fase que vai dos 2 anos até a adolesc ê ncia , as
lesões tendem a ser mais liquenificadas e locali-
zam- se na fase extensora de membros,
11 As alteraçõ es pigmentares p ós- inflamatórias, seja
com hiperpigmentação, seja com hipopigmenta-
çà o, s ã o infrequentes na dermatite at ópka .
D i Frcu L iMDer
* Dica do autor: Do nascimento at é o sexto mês de
vida é caracterizada por prurido intenso e lesões
cut âneas com eritema, p á pulas , vesí culas e forma çã o
de crostas, que se localizam na face e poupam o ma-
ciç o central. Outros locais como face extensora dos
membros e tronco podem ser acometidos, Infecçã o
secund ária é comum e caracterizada porexsuda çã o
112
linktr.ee/kiwifz
vrm-atologia | Capítulo 1
e crostas melic éricas , Os surtos do eczema podem
ser desencadeados por infecçõ es respiratórias, al-
tera çõ es climáticas, fatores emocionais e alimentos.
Entre os S e 10 meses de idade, as lesõ es acometem
as regi õ es extensoras dos membros, provavelmente
pela fricçã o ocasionada pelo ato de engatinhar ou
mesmo se arrastar no chão. Os pacientes que nes-
ta fase apresentam eczema generalizado podem
melhorar; entretanto, o desaparecimento total da
doenç a é pouco prová vel . Fase pr é- puberal ocorre
a partir dos 2 anos e persiste at é a puberdade . As
lesões localizam - se principalmente nas regi ões fle-
xurais dos joelhos e dos cotovelos, pesco ço , pulsos
e tornozelos. As pá pulas eritematosas e vesí culas
s ã o substituí das gradualmente por liquenificação
(espessamento , escurecimento e acentua çã o dos
sulcos da pele).
Alternativa A: CORRETA. O prurido est á sempre presente
e pode ser de dif í cil controle.
Alternativa B: INCORRETA. Do nascimento até o sexto
mês de vida é caracterizada por prurido intenso e
lesões cut â neas, com eritema , pá pulas, vesí culas
e forma çã o de crostas, que se localizam na face e
poupam o maci ço central,
Alternativa Ci INCORRETA. As lesõ es localizam - se prin -
cipalmente nas regi ões flexurais dos joelhos e dos
cotovelos, pesco ço, pulsos e tornozelos. As pápulas
eritematosas e vesí culas sà o substitu í das gradual-
mente por liquenifica çã o.
Alternativa & INCORRETA. As les ões localizam- se prin-
cipalmente nas regiõ es flexurais dos joelhos e dos
cotovelos, pescoço, pulsos e tornozelos. As p á pulas
eritematosas e vesí culas sã o substituí das gradual-
mente por liquenificaçã o.
Alternativa E: INCORRETA. Altera ções pigmentares pó s-
-inflamató r í as são frequentes .
* RESPOSTA: Q

Doen ças ecaematosas
Quest ã o 2
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE POKIO ALEGRE /RS - 2017 } Considere
as assertivas abaixo sobre infecçôes virais cutâ oeas.
i L O eritema multiforme pode ser desencadeado
por infec çõ es causadas por herpes simples.
II . O eczema herpétito resulta de dissemina çã o do
herpes- virus em portadores de outras derma -
toses , como, por exemplo , dermatite atõ pica .
IIL A neuralgia p õ s - herp ê tica é mais frequente em
pacientes idosos.
Quais são corretas?
Apenas I.
EI Apenas II .
Q Apenas III .
13 Apenas I e II.
B l , II e 111.
DIFICULDADE:
Resolução: Em geral, eritema multiforme costuma ser
desencadeado por HSV, embora possa ser causado
por fã rmacQS. Lesões- alvo e lesõ es nas palmas das
mã os e plantas dos pé s podem ser achados relativa-
mente especí ficos. Biopsia raramente é necessária .
Tratar o EM fornecendo suporte e considerar me-
dicamentos antivirais profilá ticos se HSV é a causa
suspeita e as recidivas sã o frequentes.
RESPOSTA -0
Quest ã o 3
(PROf ESSÚ SELETIVO UNIFICADO/MG - 7017} Qual das afir -
ma çõ es em relaçã o a uma crian ç a com dermatite
atópica est á ERRADA ?
É comum superinfecção pelo Stopftr í ococcus Au-
reus
m Deve - se evitar o uso de esteroí des de pot ê ncia
m é dia na face e no per íneo
Q Em lactentes, as lesõ es est ão distribuídas, usual-
mente, na face , pesco ç o , axilas e virilhas
[3 Banhos frequentes podem ressecar a pele
linktr.ee/kiwifz
RESjOÍ NCi MÊOÇft
3 |3 1F\ £|
*
MFICULM0E;
Resolu ção: O gabarito é a letra C, pois, embora afirme
corretamente que a dermatite atõpica em lactentes
acomete principalmente face e pescoço , se torna er-
rada ao citar regi õ es de dobras como virilha e axilas.
^ RESPOSTA: H
Quest ã o 4
(UNIVERSIDADE FEDERAI DO RIO DE JANEIRO - 2015) Lactente ,
7 mesesj com histó ria pr é via de prurido principal-
mente ã noite . Examefisico: peie seca e sem brilho,
p á pulas er item atos as, escoriadas e descamativas
principalmente em face, couro cabeludo e regi ão
extensora dos membros que, segundo a mâ e, pioram m
O
cora consumo de peixe e uso de roupas de lã , mas o
ÍT5
a ausê ncia Pestes nlo elimina os sintomas . Não h á E.
k
les õ es em ã rea de fraldas. Nã o h á outras altera çõ es
Ck
na historia ou no exame fí sico. Sobre este quadro,
pode - se afirmar que:
A história familiar de asma ou rinite est á , varia-
velmente , presente.
A forma nã o IgE mediada ocorre na maioria dos
pacientes .
BI O quadro ê, geralmente , mais agudo em crianç as
mais velhas do que nos lactentes.
A forma IgE mediada é a única relacionada à eo -
5 i nofiLia .
PIFlCJLPXDt:
3
Reíúluç lo: Temos um lactente com quadro clí nico tí-
pico de dermatite atõpica , prurido intenso, xerose
cut â nea , Dentre as assertivas , a hist ó ria familiar
de asma ou rinite al érgica é um dos critérios para o
diagnó stico da doen ça e geralrrrente se faz presente.
RESPQ 5 TA; Q
Quest ã o 5
(FACULDADE DE CI ÊNCIAS MÉ DICAS DA UNICAMP/ SP - 2014) Me-
nino , 8 a, durante consulta em unidade bá sica de
sa ú de, recebe o diagnó stico de dermatite ató pica .
A conduta inicial é:
Prescrever permanganato de pot á ssio tó pico ;
controlar prurido; controlar infec çã o por fungos.
113
© Doenç as eczematosas Dermatologia | Cap ítulo 1 i

i
Prescrever sabonete antissé ptico; controlar pru-
rido e inflamaçã o; verificar din âmica familiar. I
B Prescrever corticoide t ó pico; controlar prurido; i
controlar infecçã o por fungos.
Hidratar com emolientes; controlar infecções;
é
controlar prurido; verificar din âmica familiar.
*«
[ DIFICULDADE:

Resolução: A questão quer saber qual a conduta diante â

-
de uma crianç a com DERMATITE ATÕPICA, o que está
bem representado pela letra fJ, j â que um dos prin-
cipais objetivos na dermatite atópica é recuperar a
barreira cutânea através de emolientes. Sabidamen-
te, esses pacientes apresentam incidê ncia maior de
infecções de pele, por quebra de barreira, além de
o quadro estar associado a prurido. É importante
também entender a dinâmica familiar, facilitando a
adesão ao tratamento .
RESPOSTA: Q

linktr.ee/kiwifz
 Capí tulo
FARMACODERMIAS
2

Tabela 1.
1. INTRODUÇÃO
B Tipo Exemplo
Imediata (anafilática) LJrtic á ria, angioedema
As rea ções cut â neas adversas a drogas ( farma-
codermí as) representam uma consequ ê ncia nã o Pen figo ide bolhoso,
li Citotó xka plaquetopenia
terapêutica e não intencional do uso de uma droga. induzida por droga
Sâ o reaçõ es muito comuns, em torno de 0,1% a 1%
da ingesta medicamentosa e 2 % a 3% dos pacientes Doenç as autoimunes,
IEI Imu n oco m plexos
vasculites
hospitalizados. Logo, todo mundo vai se deparar m
cn
o
com algum caso de farmatodermia ao longo da sua Hipersensibilidade o
IV SSJ e NÉT
pr á tica m é dica . tardia
Ê
-
L
u
O
DICA
As farmacodermias podem mimetizar qual - DICA
iembrondo que os tipos le II soo mediados
quer quadro cl mico!
por anticorpos (tipo I - IgE / Tipo II - IgM e IgGl O
tipo Ml ê mediado por rmunocomp / exos e o tipo ( V
Qualquer f ã rmaco pode causar rea çõ es cut â neas, ê mediado por céitifos fí infócí tos Tl
por é m os mais envolvidos s â o penicilinas, anti -
convulsivantes arom á ticos (fen í toí na, carbama -
Fatores associados comi farmacodermias: idade avan -
zepina, fenobarbital), sulfonamidas ( sulfadiazina,
ç ada * maior número de medica çõ es em uso, sexo
-
sulfametoxazol, sulfassalazina), anti inflamatorios
feminino e imunossupressão .
n â o esteroidais (AINES), inibi dores da EGA, alopu -
rí nol etc.
Sã o classificadas em: 2 , EXANTEMA
a) Não alé rgica (90%): è dose dependente e pode
ocorrer em qualquer indiv í duo. Corresponde
È a forma mais comum de farmacodermia (75%),
aos efeitos colaterais, superdosagem, intera ção
principalmente após uso de antibióticos ( penicilina,
medicamentosa, teratogê nese etc, Ex : reaçã o de
larisch -Herxheimer (ap ôs uso de benzetacil para
suIfa, eritromicina) e anticonvulsivantes (fenobarbi -
tal, fenitoí na, earbamazepinaX
sífilis), urtic á ria n ão alérgica (liberação histamínica
direta por contraste iodado, morfina), necrose Surge em mé dia duas semanas ap ó s uso da droga e
cut ãnea por cumarinicG. caractoriza - se por rash eritematoso maculopapular
simétrico, geralmente prur í ginoso e morbiliforme,
b) Alé rgica (1Q%): é dose independente e ocorre em
pessoas suscetí veis. Segue a classificação de Gel
principalmente no tronco, que desaparece à digito -
e Coombs (Tabela 1).
.
pressã o (imagemi) O tratamento consiste em suspen -
são da droga, anti-histaminicos e corticoide se mais
grave. As lesões regridem cm uma a duas semanas.

115
linktr.ee/kiwifz
 (7) Farmacodermias

r - Imagem 1. Exantema.
Dermatologia | Capitulo 2
0
ã
Cerca de S0% dos pacientes evolui com angioedema
(edema de mucosas - lábios, língua e p
álpebras) 0
(Imagem 3), podendo ser desfigurante
. 0 tratamento 0
consiste em retirara droga, anti-histaminico e cor-
ticoide nos casos mais graves. 0
Imagem 3 . Angioedema. 0
0
0
m

m
3. (JRTIC Á RIA /
ANGIOEDEMA

Éa segunda farmacodermia mais comum (25%),

Induzida por ATB ( penicilina, cefalosporina, sulfa), DICA
Alguns pacientes podem complicar com
*
AINE e anest é sicos . Tamb é m pode ser n ão alé rgica , edema de glote e choque anafil á tico, associado a
A rea ção é imediata , surgindo cerca de 30 minutos broncoespasmo, n áuseas , vómitos e hipotensão!
ap ó s o uso da droga. Cinicamente caracteriza- se O tratamento consiste em adrenalina 0,5 mg
ou SC na coxaí
IM <
por placas eritematosas e edematosas, de bordas
irregulares como centro pálido, bastante prurigi-
nosas, que predominam no tronco e extremidades
proximais ( Imagem 2).
4 . ERITEMA PIGMENTAR FIXO
Imagem 2. Urticária .

As lesões surgem at é 24 horas ap ós a exposi çã

oe
persistem por dias a semanas. Induzida por
anti-
bióticos (penicilina , sulfa ), AINES, analgé sicos, anti-
convulsivante.
Caracterizam- se por ser inicialmente eritematosas
ou violáceas, que evoluem para acastanhadas, e
podem deixar hiperpigmenta çã o residual ( Imagem
4). Acometem principalmente a face, extrem
idades e
mucosas (incluindo genitália ). Eventualmente podem
ter bolha central. Podem ser pruriginosas, ter quei
-
mação ou dor.

D
Essa lesã o elementar carocterística se de-
nomina urtica ou ponfo.

116
%
linktr.ee/kiwifz
r Farmacodermias RESIDÊNCBA MÉDICA
'
ij ‘
l H

Imagem 4, E ri terna pigmentar fixo. Imagem 5. Eritcma polimorfo.

5 I 0 alvo típpco possuí tr ês ou ma /s anéis con - «o

cêntricos aí ternaõos, com cores diferentes e ele - Ch
O
! A marca da doença é o recorrência das le-
^
í M
sõ es preasamente no mesmo local o cada nova
exposição à droga .
vados. As lesõ es em alvo at
anéis e são pianas.
í picos possuem dois O

É
4>
O

0 tratamento consiste em suspens ão do fãrmaco ou

0 tratamento consiste em afastamento do agente resolução da infec çã o herpética. Regride espontanea-
causal Q eventualmente, cortí coides tópicos . mente em duas semanas e apresenta curso benigno .

5. ERITEMA POLIMORFO 6. SINDROME DE STEYEN5 *

També m chamado de eritema multiforme menor.
Cerca de 20 % dos casos evolui para a forma maior,
que é a sí ndroma de Stevens Johnson).
ES23 Pode ser causada por uso de med/caçães
mas è ma /s comumente associado d infecção pelo
herpes simplex (aparece cerca de uma semana
ap ós lesao labiall
JOHNSON ( SSJÍ E NECR ÓLISE
EPIDÉRMICA TOXICA (NET )
Constituem diferentes espectros da mesma doenç a,
sendo a primeira mais comum (2 x ) e a segunda mais
, grave (letalidade de 50% contra 5%). Predominam em
mulheres adultas. Surgem em m é dia 15 dias ap ó s a
exposição â droga e a cada reexposiçã o esse tempo
reduz . As principaisdrogas envolvidas s ã o antibioti *
cos (sulfas, penicilina , quinolona ), an ticonvulsivantes, .

AINES, âlopur í nol etc .

Clinicamente caracteriza- se por rash eritematoso
de inicio súbito, não pruriginoso , acometendo face
extensora dos membros, mãos e p é s e face simé - yúSai Em 15 % dos casos , a 551 pode ser desen -
trica , evoluindo centripetamente para o tronco . cadeada tamb ém pela infecção pelo Mycoplasma ,

Há o acometimento de mucosa em 70% dos casos. pneamon / ae.

Pode apresentar v á rias morfologias (como o nome
sugere ), por é m a lesã o clá ssica é em formato de
Clinicamente caracterizam- se por pr ódromo "gripal"
"alvo * (Imagem 5Í*
por até 15 dias (febre, mal estar, mialgia, coriza,
vomito , diarreia), seguido de rash maculopapular
eritematoso e doloroso, podendo ter Lesões em alvo

117
linktr.ee/kiwifz
(T) Farmacodermias
at í picas e bolhas hemorrágicas. Predominam na
face e tronco, com progressã o centr í fuga e desnu-
damento (Imagem 6). O sinal de Nikolsky é positivo
( descolamento da epiderme com a tração manual)
apenas nas áreas lesadas.
.
Imagem 6 , Necr ólise epidérmica tó xica
ESI 0 desnudamento na 5SJ lesa menos de ro
da superf í cie e na NET mais de 30% ( Imagem 7 ).
Imagem 7, Superfí cie corporal afetada pelas doen ças.
I
As les õ es mucosas são obrigat ó rias (duas ou mais
áreas: oral, ocular ou genital), com queimaç ao, edema,
eritema e bolhas que rompem, formando eros ões com
pseudornembranas branco- ac í nzentadas e crostas
hemorr ágicas (Imagem S).
linktr.ee/kiwifz
Dermatologia | Capitulo 2 i
Imagem 8. Lesões mucosas.
<
i
i
i
â
i
ê
ê
-
m
ê
%
aí
O acometimento orgânico é raro na SSJ e comum na m
NET (respiratório, Gl e fígado: tosse, dispneia, diar -
reia, hepatite, hemorragia digestiva). São comuns os
dist ú rbios hidroetetrolí ticos e eleva çã o das provas
inflamatórias.
0 tratamento consiste em suspender a medicação,
internação, hidratação e medidas de suporte (corre-
ção dos distú rbios hidroeletroliticos, dieta enteral,
lubrificantes oculares, curativos adequados). As
medicaçõ es sisté micas (corticoide, imunoglobulina
venosa , imunossupressores) possuem tendência a
bons resultados, porém ainda faltam grandes evi-
dências sobre o beneficio. As questões cobram a
imunoglobulina venosa como droga de escolha no
tratamento.
As tesões duram em mé dia um més e come ç am a
regredir sem sequelas na pele (nas mucosas pode
haver). As lesões oculares podem levar á cegueira.
A causa mais comum de morte é a septicemia secun-
dária. Por ém, n ão se deve utilizar antibiótico profi-
lático e nem sulfadiazí na de prata (como se usa nos
queimados, pois a sulfa é um dos principais rem édios
associados a farmacodermias).
 RESIDÊNCIA MÉ DICA
Farmacodermtas H f* I*
^

imagem 9. Pustulose exantem á tica generalizada aguda ,

7. SÍNDRDME DRESS

Pouco frequente, por ém potençí almertte fatal Burge

em torno de um m ês após a exposi ção à droga ou
pode ser desencadeada por reativa ção virai ( herpes
ví rus humano - 6, EBV, CMV ) .

DICA O rermo Df?E5 S significo drug rash wí tft eo -

sinophilia and systemic symptoms* ou seja, rosh
+ eosfíiojí /ía sintomas sistémicos.
*

Clinicamente caratteriza- se por exantema morbUi-

forme que pode progredir para dermatite esfbliativa , Um diagn ó stico diferencial importante é a psoriase
m
associada a felbre, mal estar e l í nfadenopatia (75% pustulosa. 0 tratamento consiste em suspender o
- generalizada e dolorosa ). É comum a presen ç a de f á rmaco. o
eosinofitia (30%) e linfocitose atípica, queda de IgG, m
Ê
IgM e IgA. Há acometimento de órgã os internos, como
O
fí gado (70 %), rins e pulm õ es. 9. ERUP ÇÃO ACNEIFORME
0 tratamento consiste em suspens ã o da droga e
uso de cortico í des, com melhora em torno de dois Causada por corticoides, anabolí zantes, lítio, tuber-
meses ( prolongada).
culostãtitos, anticoncepciona í s, Caracterizada por
pãpulas e p ú stulas, semelhante à acne vulgar, por ém
sem os comedõ es e com tesòes monom ó rficas (Ima-
8. PEGA gem 10). As á reas tamb ém podem ser diferentes da
acne.
Ocorre em 24 horas da exposi çã o à droga e dura
cerca de 10 dias. As principais drogas são antibió ticos
.
Imagem 10 Erupçã o acneiforme .
( penicilina e macrolií deos).

!CA
O termo PEGA significa pustu í ose exante -
má tico generalizada aguda .

Clinicamente caracteriza- se por formação de mú l-

tiplas pú stulas esté reis nã o foiiculares, em base
eritematosa , podendo ser pruriginosas ou dolorosas,
(Imagem 9), Acometem principalmente a face e regiõ es
í ntertrigí nosas. Febre e linfodtose neutrofilica s ã o
comuns.

As lesõ es regridem sozinhas ap ó s suspensã o da

medica ção ou podem necessitar de tratamento
semelhante à acne.

119

linktr.ee/kiwifz
 (7) Fâ rmaccdermiã s Dermat &logia | Cap í tulo 2

10. VASCULITE 11. FOTODERMATOSE

Ocorre em mé dia uma semana após o uso da droga, Corresponde a 8% das farmacodermias, sendo causa-
por dep ósito de imunocomplexos. É caracterizada das por AINE 5, amiodarona , psoraleno etc . Ocorrem
por rash purp úrico (purpuras palpá veis) simé trico nas áreas fotoexpostas e podem ser divididas em 0
nos MMII (Imagem 11), Pode estar associada a mial- dois grupos:
gí a , artralgia , febre e linfadenopatia (constituindo 0
a doenç a do soro). a) Fototó xica (mais comum): o fármaco aumenta a
sensibilidade da pele ã radiação solar, causando 0
queimaduras em áreas fotoexpostas (Imagem 12),
Imagem n. Vasculhe, 0
mesmo com pequeno tempo de exposiçã o.
0
Imagem 12 . Fotodermatose fototóxica. m
m

importante: aus ência de plaquetopenia !

TTO: suspens ão da medicaç ao.

m
b) Fotoalérgica: a radia ção solar transforma a droga
em um composto imunogê nico com ativaçã o de
linfócitos e formação de eczema.

120
linktr.ee/kiwifz
p
Farmacoderm í as
QUEST ÕES COMENTADAS
Quest ão 1
-
(UNIVERSIDADE 00 ESTADO 00 PAR Á 7018) Menina dc OS
anos de idade , h á 7 dias iniciou quadro de febre alta,
» associada á adenomegalia cervical (g ã nglio m ó vel,
doloroso, fibroelã stico, de 2 cm de diâ metro) . No
b da doen ça de Kawasaki, em que o paciente deve
quinto dia de febre, foi atendida em servi ço de ur -
gê ncia, recebeu diagn óstico de adenite bacteriana,
sendo prescrita amoxiciiina com davuianato. No dia
seguinte, evoluiu com exantema macular dissemina-
do,lí ngua em framboesa e hiperemia de orofaringe,
e ri tema conjuntival bilateral. Nova mente atendida
na urgência, a amoxiciiina foi trocada por claritro - de oral), pescoç o ( Linfadcnopatia cervical), tronco
mi ána devido ã hip ótese diagn ó stica de farmaco - (exantema polimorfo) e extremidades ( les õ es pal-
dermia, por é m sem melhora da febre. Sobre o caso,
assinale a alternativa correta .
A evolu çã o desfavor ável da paciente fala a favor
de doenç a virai, devendo ser solicitadas sorolo-
gias virais, suspenso o antibi ótico e prescritos
apenas sintomá ticos.
A paciente tem quadro clinico compatí vel com
escarlatina, devendo receber uma dose de peni -
cilina G benzatina e ser reavaliada em 72 horas
( per í odo esperado para resposta terapêutica).
H Trata - se de mononucleose com reação exante-
m m á tica desencadeada pela amoxiciiina, deven -
do- se suspender o antibiótico, fazer tratamento
m escarlatina, como febre alta, faringite, lingua em
de suporte e sintomáticos.
A paciente preenche crit é rios para doen ç a de Ka - o uso da amoxiciiina, que tamb é m seria uma anti-
wasakí , devendo receber imunoglobulina humana
endovenosa na dose de 2 g/ Kg e á cido acetilsa -
m licilico inicialmente em dose anti- inílamat ó r í a.
I: Q Devem ser solicitados exames de triagem para
doenças iníeceí osas e fazer diagnóstico diferen-
m cial com Lú pus Eritematoso Sistémico Juvenil caso
nâ o se encontre a causa dos sintomas.
linktr.ee/kiwifz
RESIDÉNCmMÊDlDA
4»
] fcj
DIFICULMOEí
@ Dica do autor: Questã o que envolve O diagnóstico
diferencial de uma síndrome febril exantem ática
com v á rios fatores capazes de nos confundir , Estar
.3
atento principalmente aos crit é rios diagn ó sticos CT>
O
O
ÍÇ
apresentar febre por 5 dias ou mais * 4 ou 5 dos E
principais sintomas . E quais s ã o esses sintomas? &
Q
Ent ã o, seguindo uma sequ ê ncia craniocaudal , te *
mos : regi ão frontal (febre alta), olhos (conjuntivite
bilateral), boca ( les õ es em lá bios, lí ngua e cavida-
moplantares, edema endurecido e ò escama ção
perlungueal).
Alternativa A: INCORRETA. Quando frente a um quadro
clínico sem melhora ao uso de antibi ó tico, muitas
vezes precisamos pensar em mudan ça do antibi ó -
t í cc ou outros diagn ósticos diferenciais. Quanto ã s
doen ç as virais, atentar que elas t ê m apresentação
aguda eautolimitada , geralmente não tendo duração
de 7 dias ou mais com sintomatologia exuberante,
como no caso clí nico.
Alternativa 6: INCORRETA . Em caso de escarlatina, a pe
nlcllfna benzat í na é uma op çã o de tratamento cor -
reta, como apontado na alternativa. Por é m, apesar
de algumas caracterí sticas nos fazerem pensar em
framboesa e exantema, não houve melhora ap ós
biotiCQterapia correta .
Alternativa C: INCORRETA. A mononucleose també m é
um diagn ó stico diferencial aqui. Estar sempre atento
a exantemas que surgem ap ó s uso da amoxiciiina,
pois é Lima descriçã o clássica dessa doen ç a . En -
tretanto, a paciente nã o apresenta organomega -
iias e apresenta sintomas que n ã o sã o tipicamente
(T) Farmacode- rmias
descritos na í nfec ção pelo ví rus Epstein- Barr, como
a lí ngua em framboesa e a conjuntivite bilateral.
Caso se tratasse de mononucleose, a alternativa
indica opções terapê uticas corretas (suporte e sin-
tom áticos), porve2es necessitando corticoterapia
em casos ma í s graves.
Alternativa D: CORRETA. Como vimos, a paciente preen-
che os critérios clí nicos para doença de Kawasaki,
o que indica o tratamento com imunoglobulina e
ácido acetilsalicí lico.
Alternativa E: INCORRETA. Como vimos, a paciente preen -
che os crité rios clínicos para doenç a de Kawasaki,
nà o sendo necessária a investigação de doenças
virais nem de LES juvenil.
* RESPOSTA: Q sentou amigdalite purulenta. Foi medicado com uma
Quest ã o ?
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - 2018) Homem branco,
20 anos de idade, comparece ao pronto - atendimen-
to e refere pele vermelha e coceira no corpo todo
há 3 dias. Há 1 m ê s, apó s acidente automobilí stico,
apresentou convulsão tô nico - ctô nica generalizada .
Foi avaliado pelo neurologista, que prescreveu fe -
nitoína. Apresenta ao exame fí sico: exantema gene-
ralizado, febre 38°C, adinamia e não tem les õ es nas
mucosas. Qual é a conduta inicial?
Suspender a fenitoí na e solicitar hemograma ,
monitorar fun ções hep á tica e renal
B Suspender fenitoína, solicitar eletroencefolo-
grama e Rx de tó rax, iniciar corticoterapia oral
B Manter fenito í na, solicitar eletrocardiograma e
RX de tó rax e iniciar corticoterapia tópica
B Manter fenitoí na , solicitar eletrocardiograma ,
hemograma e monitorar fun ção renal
B Suspender fenitoína, solicitar eletroencefologra -
ma , eletrocardiograma e iniciar corticoterapia
intravenosa
DIFICULDADE:
• lise epid é rmica t ó xica (NET), que poderí amos ficar
Resolu ção: Os sinais e sintomas descritos sugerem
uma sí ndrome de hipersensibilidade aos anticon-
vulsivantes, em que as principais manifesta çõ es
clí nicas são: febre, rash cutâneo, linfadenopatia e
faringite. Outros ó rgãos e tecidos tamb ém podem
ser acometidos , causando quadros adicionais, como
122
linktr.ee/kiwifz
Dermatologia | Capítulo 2 0
0
hepatite, anemia megaloblá stica, rabdomi ólise e
vasculite. A droga deve ser suspensa , esperando- se
0
resolução completa do quadro . A conduta consiste 0
ern suspender imediatamente a fenitoí na e solicitar
exames para monitoriza çã o da funçã o de ó rgã os 0
potencialmente afetados, como a medula óssea , o
f ígado e os rins. Assim, vamos pedir hemograma ,
0
hepatograma e bioquímica renal.
* RESPOSTA: D m
Quest ão 3
m
( FACULDADE DE CIÊNCIAS M ÉDICAS DA UNICAMP/ SP - 2017) Ho -
mem, 21a , com diagnó stico de psoríase leve, apre- m
injeçã o de corticoide, amoxicilina e diclofenaco.
Duas semanas depois, apresentou piora do qua -
dro cut â neo, com tes õ es eritematodescamativas
acometendo mais de 90% da superf í cie corpórea.
O diagn ó stico é:
Sí ndrome de Stevens- Johnson, por rea ção à droga.
B Eritrodermia esfoliativa , por exacerba çã o da
doen ça.
B Síndrome da pele escaldada , por toxina bacté-
ria na.
Necr ólí se epidérmica tó xica, por reaçã o à droga .
DIFICULDADE: *
"
Resoluçã o: Questã o que nos coloca como alternati-
vas vários diagn ó sticos diferenciais possí veis, mas
que , por alguns detalhes do enunciado, consegui-
mos eliminar as alternativas erradas e chegar ao
diagnostico. Trata - se de um paciente com psorí ase
que apresentou piora ap ó s de tomar algumas me-
dica ções para uma amigdalite purulenta . Primeira -
mente, em relação á s alternativas A e D, temos um
diagnóstico diferencial importante em Farmacoder-
mias, a S índrome de Stevens- Johnson (SSJ) x Necr ó-
tentados a marcar NET, pois o paciente apresenta
acometimento de 90% da superf í cie corporal, e SSJ
tipicamente acomete apenas até 10%. Entretanto,
um dado nos faz descartar ambas as alternativas;
o N Ã O ACOMETIMENTO DE MUCOSAS, mas apenas
de pele (alternativas A e D erradas). A "S í ndrome
de pele escaldada" é uma complicaçã o causada por
 Farmacodermias
m RESIDtÊNCIA HÉJOiCA
"i \|J

cepa do S. AUREUS, e nlo do Streptococcus pyoge -

nes , provável causador da amigdalite purulenta do
paciente (alternativa Cerrada). Por fim, lembremos
que corticoidi sistémico pode exacerbar e pi ô r â r
um quadro de psoriase, podendo evoluir inclusive
com Eritrodermia esfoliativa, dermatite descama *
tiva inflamat ória que envolve 90% oy mais da pele
do paciente »

tf RESPOSTA:

.9
o
ra
E
o-
L

123
linktr.ee/kiwifz
 ( >) Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS

Use esse espa ç o para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

Use esse espa ço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!

124
linktr.ee/kiwifz
 Capí tulo

ESTT
1, PS O R Í A SE
^comum nos países afastados do Unha
do Equador\ O soí é fator protetor. Quanto menos
sol mors psor
íase (imagem 1)
Doenç a cr ó nica inflamat ória caracterizada por lesõ es
.
eritematoescamosas Acomete em torno de 2% da
popula çã o, igualmente entre os sexos, com pico de
incid ência entre 20 e 30 anos..

Oi
Imagem 1L Prevalê ncia global fie psor íase.
a
m
E
a
a

É imuno mediada ( resposta Thl, Th17 e Th22} e acre - Os medicamentos s ão o BALACO:

dita - se que ocorra por intera çao de predisposição O Beta bloqueadores
gen ética (HLA B27, cW6 e DQ9) com fatores ambientais. O AntimaLã ritos
A psoríase é desencadeada por estresse emocional, O l itio
infec ç oes (SL pyogenes, HIV ), tabagismo e fatores
O AINES
f í sicos (trauma, mudan ça climá tica) e medicamentos.
Est á tamb ém associada a sí ndrome metab ó lica. É O Captopr í i (IECA )
i mp ortantí ssim o sa be r esses fatores d esenc a dea ntes. O Outros

125
linktr.ee/kiwifz
 © Psor íase e lí quen pLano Dermatologia I Capitulo 3

Clínica: placas eritematoescamosas (escamas pra- Imagem 3, Fenômeno de Koebner.

teadas) quase sempre assintom á ticas.

DICA
O sirtaf de Auspitz (orvalho sangrante ) con -
siste no surgimento de got í culas de sangue na
base da les ã o ap ó s a curetagem met ódica de
Brocq ( retirada das escamas - chamado de sína í
da vela ) ( Imagem 2 ),

Imagem 2 . Sinal de Auspitz.

As articulações são acometidas em 30% dos casos,

em forma de artrite soronegativa , podendo preceder
as manifestações de pele. Pode ser mono ou oligoar-
ticular assim étrica (forma mais comum), sim étrica
( pequenas e m é dias articula çõ es), axial (coluna
vertebral e sacroit í aca , HLA B27) e mutilante (forma
rara e grave, com deformidades permanentes - “dedo
em telesc ó pio") (Imagem A ). Importante diagn ó s-
tico diferencial com artrite reumatoide, espondilite
anquilosante, gota etc.

Imagem C. Dedo ern telescópio.

DICA
O fenô meno de Koebner ê o surgimento de
uma tesào t í pica da doença em á rea de trauma
cut â neo (cicatriz, queimadura, depilação, incisões,
escoriaçõ es, tatuagens) em pacientes portadores
da doença ( Imagem 3 ). O fenô meno de Koebner
reverso é o desaparecimento da lesão de psor í ase
apó s trauma local (no local da biopsia ).

DICA
80 % dos pacientes com artrite apresentam
manifestações ungueais.
*ta*
ta
ta
ta
126 ta
linktr.ee/kiwifz
 Psor í ase e Líquen plano RESID ÊNCIA MÉDICA pTí]

£ ristem diversas variantes clí nicas: mal- estar, fraqueza, Leucocitose, aumento do VHS)
(Imagem 7).
Vulgar ou ''em placas '": è a mais comum (90%). Locais
mais preva lentes: couro cabeludo ( n ão respeita as Imagem 7, Psor í ase pustulosa generalizada ,
margens de implantaçã o capilar e possui as margens
bem delimitadas - seborríase - diagnóstico diferen -
cial com dermatite seborreica) e ãireas extensor as,
como cotovelos e joelhos (Imagem 5) .
Imagem 5. Psoriase vulgar.

ra
CP
o
5
ra
E
u
Q
DICA GeraJmente ocorre após suspensão abrupta
de cor í rcoí dè.

Ungueal; acometida em 50% dos casos, podendo

Invertida: pouca ou nenhuma descama çã o (mas-
carada pela sudorese), nas regiões intertriginosas
(axilas genit á lia) (Imagem 6). Diagn ó stico diferencial
*
com micoses.
.
preceder as lesões em anos A lesã o pode ocorrer
na matriz ungueal (levando ã formação de pí tfíng/
depressão cupuliforme) ou no leito (levando à for-
mação das manchas de ó leo / manchas salm ã o e
hemorragias em estilhaç o) (Imagem 8).

Imagem 6 . Psoriase invertida , Imagem 8 . Psoríase ungueal.

LESÃÚ DO LEtTO UNGUEAL

.
Manchai dc óleo fratura dialal,
,

e-spçwamerUo, hemorragia erre

* -
rrt >ih pp

LESÃO DA MATRIZ UNGUEAL

.
Pittings. mancha’ brancm e Tritura
pmscimnl

IUMU Correíacíona-se cfírelamente com a gravi -

dade das les õ es cutàneas e articulares .

Pustulosa generalizada (Von Zumbusch): hipera- Erhro dermita:o eritema difuso prevalece sobre a des-
guda, disseminada, comi sintomas sist é micos (febre, camaçã o. Grave, risco de distúrbios hí droeletrolí ticos

127
linktr.ee/kiwifz
 (>} Psoriase e líquen plano Dermatologia | Capítulo 3

r
e choque. Interna ção 0 medidas de suporte . També m Patologia ( Imagem 11):
pode ser causada por suspensã o abrupta de corti-
co í de (Imagem 9). Imagem 11, Patologia da psoriase .

Imagem 9. Psoriase eritrodé rmka . Paraqueratose

Neutrofilos na epiderme

Acantose regular

Aflnamento suprapapilar
Vasos dilatados e tortuosos

.
i

-
, V. r • . .à-
f f

DICA
O cicio celular dos queratinóótos est á en -
curtado, levando ò hiperproliferação do epiderme
(espessamento e descamoçdoj com paraqueratose
( aumento da camada có rneo com persistê ncia dos
Palmoplantar: hiperqueratose intensa, bem demar-
n úcleos, pois não d á tempo de perd ê - los ).
cada e sim étrica . Diagnóstico diferencial com micose,
por é m é transgressiva (acomete a lateral dos p és)*
Observa - se neutr ó filos dentro da camada cõ rnea
Gutata : inicio abrupto de pequenas les õ es arredon-
(microabscesso de Mu nro), formando coleções (p ús-
dadas no tórax e extremidades proximais. Costuma
lula de Kogoj), aus ência de camada granulosa , acan -
resolver espontaneamente ap ô s dois a tr ês meses
tose regular (espessamento da camada espinhosa),
( Imagem 10).
papilomatose quadrangular ( projeção das papilas
dé rmicas sobre a epiderme) com afinamento supra -
Imagem 10. Psoriase guta ta.
papilar e vasos dilatados.
Existem í ndices de gravidade para seguimento clí-
nico e avalia ção da eficácia do tratamento: o PASI
é o mais utilizado (leva em considera ção eritema ,
descama ção e infiltra ção e multiplica pela superf í cie
corp ô rea = varia de 0 a 72 ), DLQI ( qualidade de vida)
e NAPSf para as unhas.
*
•

*
> >

Tratamento: objetivo é o controle da doenç a.

«
*

O tratamento t ó pico é usado nas formas

%
*
localizadas.
t

Sempre incluir hí dratantes, mesmo quando em remis-

DICA
Geralmente acomete crianç as ap ó s infecçõo
estreptocócica do trato respirat ório superior ,
s ã o . Os mais utilizados sã o corticoides, calcipo -
triol (an á logo de vitamina D) e í munomoduladores
( tacrolimus e pimecrolimus - podem ser usados na
face e dobras).

linktr.ee/kiwifz
 Psor í ase e Líquen plano
A fototerapia é indicada para doen ç a mais extensa.
Deve ser feita em frequ ê ncia m é dia de tr é s vezes por
semana . Existem dois tipos: PUVA (psoraleno via oral
para sensibilizar + UVA depois de uma hora) e método
Goeckerman (coaltar pomada para sensibilizar * UVB
.
narrow bcrnd ou banda larga) Aumento do risco de
catarata, foto envelhecimento e c â ncer de pele . ratoriais gerais, teste de gravidez e sorologias
O tratamento sist émico é indicado para os casos
graves e extensos,
Acitretina: derivada da vitamina A, indicada princi -
palmente na psorfase palmoplantar. Aguardar dois
anos para engravidar ap ô s o término do usor pois é
teratogênico ( homens n ã o precisam, pois não altera
a espermogênese).
Metotrexate - í nibidor dia sí ntese de DNA e antago -
.
nista do ácido fôlieo Geralmente sâ o feitas doses
esparsadas por intoler ância gá strica e deve ser feito
controle da fun ção hepá tica. Demora para começ ar
a fazer efeito (quatro semanas). Aguardar tr ê s meses
para engravidar, pois é teratogênico, Bons resultados
na artrite psori ãsica.
01CA
A toxicidade do metotrexate é identificada
precocemente por ú lceras orais ( indicam leucope -
nio ) -» usar o ant ídoto acido folinico.
Ciclosporina: imunos supressor (bloqueia IL-2) com
a ção de melhora r á pida, usado apenas para res -
gate da crise, nas formas eritrcdérmica e pustulosa
generalizada. Efeitos colaterais: nefrotoxicidade e
hipertensão. Pode ser usado em gestantes.
DiC Â Corticoide sistémico pode í evar ao rebote
grave da psorfase, sendo evitado . as fato res desen cad ea do res são infe cçõ es (h e p atite
Biológicos: Existem diversos tipos:
A çã o anti -TNF a í fa (adallmumabe, etanercepte e
infliximabe): são os mais imunossupressores e o risco
de reativa çã o da tuberculose é maior nesse grupo .
Podem causar descompensação de ICC grau III e IV.
O etanercepte é o única liberado para crian ç as.
Açã o antí - lL 12 e 23 (ustequinumabe), anti - IL 23 ( gusel-
cumabe}, antí - lL 17 (sccuquinumabeeIxequizumabe)
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊNCIA MÉ DICA
DICA
Os disponíveis no SUS s ão adaíímumabe,
usteqLNnLrmcrbe e secuquinumobe.
Antes de iniciar o uso de biológicos:
1. Solicitar: PPD + raio- X de t ó rax , exames labo -
(hepatite BeC e HIV ). Se houver infecçã o latente
de tuberculose, iniciar isoniazida e, ap ó s 30 dias,
já iniciar o biológico.
2. Pesquisar neoplasias, se houver tumor só lido
tratado há mais de cinco anos, est á liberado.
3. Checar cart ã o vacinai 30 dias antes. Ap ós o início,
nã o pode vacinar para agentes vivos (febre ama -
rela, tríplice virai e varicela). r
*
d
2
o
Efeitos colaterais dos bioló gicos: infecçã o de vias E
aé reas superiores, 2? cefaleia, 3 ? reaçlo no local
da injeção.
o
2. LÍQUEN PLANO
F uma doenç a cr ó nica inflamat ória, earaeterizada
|jorles õ es papulosas. Acomete menos de 1% da
populaçã o, predominando em adultos de 30 a 60
anos, sem diferen ç a entre sexos e etnias,
A etiologia é desconhecida, por é m acredita- se que
seja uma doenç a a uto i mune assoc i da a fato res ge n é-
ticos í HLA DRi} e ambientais,onde os queratin õcitos
passam ser antiginicos, havendo grande infiltrado
de linfõcitos T e destrui çã o da camada basal -
C, principalmente), alé rgenos de contato (metais)
e medicamentos (lECA , diur éticos tiazí dicos, anti -
mal á ricos). É importantí ssimo saber esses fatores
desencadeantes.
A cl í nica ê caracterizada pelos 7 P: p ópuí o
ou pfoco poligonal plana purpúrica pruriginoso
pequeno (0,5 a Tem) nos punhos ( imagem 12 ).
.
12 ?
 © Psor íase e Eiqueni plano Dermatologia | Capítulo 3

r
.
Imagem 12 Lí quen plano. Imagem 14. Fenomeno de Kroebner,

Geralmente as lesõ es s ã o cobertas por uma rede

reticulada fina e branca, chamada de estrias de
Wickham , mais bem observadas á dermatoscopia
( Imagem 13). As les õ es tendem a ser m ú ltiplas e
sim é tricas , classicamente nas á reas flexoras dos
punhos e antebra ç os e no ter ço inferior das pernas.
Regridem deixando hiperpigmentação residual.
DICA
Existe també m a resposta isotó pica de Wotf,
que consiste no surgimento de lesã o de l í quen no
local onde outra doen ç a cut â neo ocorreu e j á foi
curada (ex: sobre cicatriz de herpes zoster prévio ).

Imagem 13. Estrias de Wickham.

Quando acomete o couro cabeludo, é chamado de
V 1 lí quen plano pilar, que causa alopecia cicatricial,
ou seja, nã o nasce mais cabelo. Existe uma variante
chamada alopecia frontal fibrosante ( AFF), onde h á
WSfW
JWJ.¥
i' retra çã o progressiva da linha frontotemporal de
|

T.i
1 implantação do cabelo, podendo acometer tamb é m
as sobrancelhas (Imagem 15).
T ,4 K f ,

*
Imagem 15. Alopecia frontal fibrosante.

í*
i
DICA O fenô meno de Koebner est á presente , as -
sim como na psoriase, e consiste no aparecimento
dos tes õ es típicas em local de trauma ou cicatriz.
( Imagem U )

130
linktr.ee/kiwifz
 RE 5ID LNGIA M É DICA
IPsor íase e Líquen plano 1 I K ll *
k

DICA Existem diversas variantes clí nicas, algumas mais

Pode acometer as unhas em 15 %, com o
achado cl ássico de pterigio PROXIMAL ( imagem
16J, além de outros inespecíficos .
Imagem 16. Pterigio proximal.
comuns são:
Hipertr õfica: predomina nos tornozelos, espessas,
elevadas e acastanhadas, podendo adquirir formato
ver ru ç oso. Pode evoluir para carcinoma espinocelular
(Imagem 18)..

Imagem 18 .. L í quen plano de forma hiportr õFica,

jpa

DICA Pode acometer as mucosas em 60%, inclusive

de forma isolada. A mucosa oral è a mais acome -
tida (Imagem V )t sendo a forma reticulada a mais
comum e a forma erosiva associada ao maior risco
de desenvolver carcinoma espinocelular. A mucosa
genital também é acometidar sendo o formo anular
a mais comum.
Imagem 17. Acometi mento da mucosa oral.
4 .
DICA É a variante mais pruriginosa,
Bolhosa: surgimento de bolhas localizadas apenas
sobre as ip ã pulas dio liquen plano (Imagem 19) (diag-
nostico diferencial com lí quen plano penfigoide, que
acomete a regiã o do lí quen e a pele s ã). Resulta de
inflama çã o intensa e dano epidérmico importante,
levando à separa ção dermoepid é mica e formação
de bolha .
,

>

\ W .
>
\ Imagem 19. L í quen plano de forma bolhosa .

r * «k

.r i

v
#
*
A

131

linktr.ee/kiwifz
 (T) Psor í ase e lí quen plano
Dermatologia I Capí tulo 3
r
Actí nica: exd u s i vo na s ã rea s foto ex posta s ( in c I u S nd o
m
Imagem 21. Corpúsculos de Civatte,
face). O prurido é ausente . Incide mais em crianç as.
Pode ocorrer melhora espont â nea nos meses de
pqr
/
J c m
inverno. -Wv
m
i *
Anular: formato de anel, com bordas elevadas e —
1
i
m
por ção central hiperpigmentada ou cor da pele. Mais
frequente na axila , p ênis e escroto. * 0
1
v*
f

«
0 diagn ó stico é baseado na clínica e exame ana- f 1
00
tomopatoló gico. Caracteriza - se por ortoqueratose
*0 *
f

{camada cómea espessa e compacta, sem os núcleos),

V
' f
t . .
J
*,
#:

hipergranulose em forma de cunha , acantose em

“ dentes de serra", degeneração da camada
basal +
* * * I- «

Jff
*
infiltrado linfocit ãrlo "em faixa” na derme superficial
f
S r
(que “borra" a junção dermoepidé rmica ) ( Imagem
20). Na epiderme inferior, existem queratin õ c í tos
necrosados chamados de corpú sculos de Civatte ou
corpos coloí des hialinos . ( Imagem 21)
V JV 4* » r/ \» . 1?

 imunofluorescérscia observa- se dep ó sito de IgM na

“ -
* .
Á

camada subepid érmica em 93% e reatividade para

Imagem 20. Degenera ção da camada basal.
fibrinogê nio - fibriria na jun çã o dermoepid é rmica
tt, em 100 % .
*.- f>
r 1

^ T-
4S&> ÍJ.
í
s
O tratamento varia conforme a extensã o das lesõ es.
J
-*
'
,
%
T1- r
_< *» >
f
— Nas formas localizadas , usa- se o corticoide tó pico.
-
I

.> <
r
Nas formas generalizadas, pode - se utilizar fotote-
* '< .* vt** "
\'f v# * -. ' H
.
/
'
' rapia ou corticoide sist é mico (dose m í nima 20 mg /
Xv dia ) como primeira opçã o . Imunossupressores sã o
I
usados como alternativa nos casos graves. As reci-
divas ocorrem em 20 % dos casos.

ií -v
-
- p
..
«

132

linktr.ee/kiwifz
 Cap í tulo
ACNE
4

formação de um ponto preto central por pigmenta ção

1. INTRODUÇÃO do material pela melanina, caracterizando o comedo
aberto ou 'cravo preto ' (Imagem 3),
É a 8? doença mais frequente do mundo e uma das
mais comuns nos consult ó rios dermatológicos, É Imagem 2 . Comedos fechados ou 'cravo branco'
causada por inflama çã o cr ó nica dos foliculos pilos-
sebãceos em indiví duos com predisposi ção gen ética,
O folí culo pilossebáceo (Imagem 1) é uma estrutura
flj
derivada de invagina çã o da epiderme na derme cn
o
e cont ê m a haste pilosa, a glândula seb ácea e o O
mú sculo piloeretor. Na sua por ção mais profunda, nj
E
-
encontra se o bulbo, onde sã o produzidas novas c
o
c élulas para formar o pelo . Q

imagem 1. Estrutura do folí culo pilosseb á ceo .

Infundíbulo Glândula sebácea
Fçnt «; Nelson T& xtboofc of Pediatrics.

Istmo
Imagem 3, Comedos abertos ou ‘cravo preto'
Vaina
externa Músculo
erector
Vaina dei pelo
interna
Glândula
Médula apocrina

Bulbo

Papilas dé f micas Matriz

Fonte: Guzman RA . Dermatologia Atlas,
,

diagnostico y tratamiento, 6. ed.

Fonte: Vary JC. Selected disorders of skin appendãges

0 processo deforma ção da acne se inicia pela obs- - acne alopecia, hyperhidrosis. Medicai Clinics
(

trução do infundí bulo do folí culo pilosseb áceo por
excesso de queratina e secreção sebá cea, ocasio -
nando a chamada rolha c órnea. Esse material se
acumula, formando pãpulas normocr ômicas na pele,
chamadas de comedos fechados ou, popularmente,
‘cravo branco' (Imagem 2). Devido à pressã o interna,
pode haver rotura do orif í cio folicular, levando à
of North America. 2015:99(6):!19S-1211
«
I O Propionobacterium acnes (P. acnes) é uma
bact éria gram positiva anaer óbia que habito a pele
humana e tem papel fundamental na progressão
da acne„

133
linktr.ee/kiwifz
I
 Dermatologia | Capitulo 4

P. acnes se nutre de lipí dios. Assim, encontra nos DICA

comedos um ambiente propicio para se proliferar. Os bormônios também t êm papei funda -
O sistema imune reconhece essa bact éria, causando mentai no desenvolvimento da acne.
I
intensa reaçã o inflamató ria, com rotura do folículo
pilossebá ceo e libera ção do seu conteúdo para a Na puberdade, há aumento na produção de andró - t
derme e formaçã o de rea çã o de corpo estranho. genos, levando à hipertrofia das glândulas sebáceas
I
Clinicamente, observa - se a formação de p á pulas e aumento da sua secre ção. Alé m disso, o sebo é
eritematosas inflamat órias {Imagem 4). Devido à mais espesso, o que favorece a forma çã o da rolha I
proliferaçã o bacteriana na derme, evolui com for- c órnea no folículo.
ma ção de p ústulas, nódulos e abscessos (Imagem 5). Í
Alguns fatores extrínsecos também estão associa-
dos ao desenvolvimento de acne, como a relação «
Imagem 4. Pá pulas eritematosas inflamat órias.
com dieta rica em carboidratos e derivados do leite
{ whey protein ). Esses alimentos levam ao aumento
I
de insulina -> aumento de IGF -1 (andrógeno like) -» «
JÊ

crescimento e desenvolvimento dos seb ó citos .

«
«
2. CLÍNICA

Inicia -se geralmente na adolescência, mais preco -

Fonte: Habif TP. Acne , rosacea, and related
disorders * Clinicai Dermatology. 2016:218 - 262
*
cemente nas meninas (11-13 anos) e mais grave nos
meninos. Na maioria dos pacientes, é uma doenç a
autolimitada à adolescê ncia. A exceção é acne da li
mulher adulta (20% das mulheres), que será abor-
dada mais adiante. li

Imagem 5. Pú stulas, nó dulos e abscessos.

Acne grau I ( lesões nã o inflamat órias); microcome-
dõ es (n ão visualizados a olho nu), comedos fecha -
dos ( pá pulas brancas) e abertos (pontos pretos)
*
(Imagens 2 e 3);

Acne grau II (lesões inflamat ó rias); p á pulas eritema -

tosas e p ústulas (Imagem 4);
I*
Acne grau III: nódulos > 5 mm de consistê ncia fi -
broelá stica que ocorrem por rompimento de um
grupo de comedões com inflama ção (Imagem 5) .
Podem formar cistos com conte ú do de queratina e
secreçã o purulenta. *
ACNE CONGLOBATA: forma grave com les õ es muito
inflamat ó rias, drenagem de material purulento e
hemático, formando abscessos e fistulas (Imagem 6).
Fonte: Andrews' Diseases of the Sk í n
Clinicai Atlas. 2016:169 -183

134

linktr.ee/kiwifz
 Acne
Imagem 6 . Acme congloba ta.
.
Fonte- J a m es W DP EI ston DM, Treat IR R ôsemb a ch MA .
Neuhflus IM. Acne. Andrews' Diseases of the 5 km
ACME FULMINANS: quase exclusivo de homens jovens
(14 -16 anos) com acne leve que subitamente evo -
lui com lesões muito graves e ate necrose, prin-
dpalmente no t ó rax (imagem 7), É acompanhado
de sintomas sist é micos (febre,, poliartrite, astenia,
emagrecimento, comprometimento renal, hepatoes-
plenomegalia, les õ es ósseas lí titas, eritema nodoso,
leucocitose, aumento de VHS e PCR }.
Imagem 7. Acne fulm í nans.
Fonte; Andrews' Diseases of lhe Skin
.
CUnical AtlaS 2018:169 -183
linktr.ee/kiwifz
RESID Ê NCIA MEDICA
ri íI pi - T.
3, TRATAMENTO
I 3.1, TOPICO EM MONOTERAPIA
Os retinoides tó picos sã o a primeira linha : á cido
retinó ico e adapaleno. S ão comedoliticos e anti -
-inflamat ó rios , podendo ser utilizados em todos
os graus de acne. Evitar exposi çã o solar, pois os
medicamentos deixam a pele sensí vel.
0 per óxido de bemoíls tem atividade antlmí crobiana
bacteriostática.Avisar ao paciente que pode manchar
tecidos e cabelo .
ra
O ácido azel ã ico pode ser utilizado durante o dia,
pois ê fotoestãveL També m tem a çã o clareadora,
f
sendo uma boa opção em pacientes com hipercromia
pós- inflam ator ia . !
o
O
ácido salieilicoest ã presenteem lo çõ es de limpeza
da pele e peeJmgs, pos &uindo a çâ o comedolí tica.
. Antibi ó ticos t ó picos nã o são utilizados em mono -
terapia por induzirem resistência bacter í ana ao P,
acnes e seleção deestafilococose estreptococos que
causam infec ções. N ão se deve utilizar antibi ótico
sisté mico e tó pico ao mesmo tempo .
3.2. TÓ PICOS COMBINADOS
Leva ao sinergismo de ação.
Adapaleno + per ó xido de benzoíla, adapaleno + clin -
.
damidna ,. per ó x í do de benzoíla + clindamicina etc
3.3. SIST É MICOS
i 3.3.1, ANTIBIÓ TICOS
Limitar o uso por no má ximo tr ê s meses, O uso
prolongado est á relacionado à indu çã o de doenç a
inflamat ória intestinal, candidiase vulvovaginal e
infec çã o por Ctosirí dJum difftcite. NUNCA combinar
ATB sist é mico com t ópico (apenas com per õ xido de
-
benzoíla tó pico bacteriost á t í co).
135
 ( >) Acne
Ex: O tratamento de primeira linha inclui as clclinas ,
pois possuem atividade antibi ótica eanti-inflamat ó ria
(minociclina , doxicidina , tetraciclina , limecidina). São
contraindicados na gestação, lactação e infância ,
pois inibem crescimento ó sseo e podem causar colo-
ra ção amarelada dos dentes. Op çõ es: macrolí deos,
cefalosporina 13 gera ção (op çã o para gestante) etc .
| 3.3. 2. ISOTRETINO ÍNA ( O FAMOSO ROACUTAN )
"
DICA
Ê o droga mais eficaz no tratamento da
acne. Ê a única droga capaz de curar !
Atua em todos os mecanismos patogênicos: hipotrofia
da glâ ndula seb á cea * supressã o da secreção seb ácea
+ normalização da queratiniza çã o + a ção anti - infla -
mat ória + inibi çã o do crescimento do P. acnes.
Pode haver exacerbaçã o das lesões nos primeiros
tr ês meses de uso (/lore - up). Por isso, muitas vezes
associa- se a corticoides orais no iní cio do tratamento.
No seguimento , devem ser solicitados exames labo -
ratoriais de rotina: tr í glicerí deos, colesterol total e
frações, fun çã o hepá tica, CPK (atletas de alta per-
formance) e beta - HCG (mulheres).
Efeitos colaterais: queilite , ressecamento da mucosa
nasal, xeroftalmia , xerose com desçam ação e prurido,
aumento de colesterol e triglicer í deos, granuloma
piogê nico. Prescrever hidratantes , colí rios e filtro
solar. Pode ocorrer pseudotumor cerebral se houver
uso concomitante com tetracict í nas.
Contraindicaçã o absoluta: gestação ( é teratogê nico).
É obrigatória a contracepçã o com dois mé todos, pelo
menos um m ês antes do iní cio do TTO e at é um m ês
ap ós o termino.
| 3.3. 3 . RECOMENDA ÇÕ ES
1. Acne grau I; o tratamento tópico com ácidos é
suficiente , A melhora ocorre em geral em quatro
semanas. Às vezes, é necessário associar extração
manual dos comedos.
2. Acne grau II: 0 tratamento tópico geralmente é
suficiente . A melhora ocorre em geral em tr ês
meses. Como existe o componente inflamatório,
também é necessário utilizar drogas contra P.
acnes como peró xido de benzo í la ou combina çã o
136
linktr.ee/kiwifz
Dermatologia | Capitulo 4
com antibió ticos t ó picos. Nos casos mais graves ou
extensos, pode se utilizar antibióticos sist émicos.
3. Acne grau III e conglobata: o tratamento mais eficaz
é a isotretinoina, iniciado em geral apó s tentativa
de tratamento com antibi ó ticos sist émicos.
4. Acnefulminans: corticoide oral inicial, seguido de
isotretinoina por tr ê s a cinco meses.
4. ACNE DA MULHER ADULTA
Pode ser persistente desde a adolesc ê ncia ou de
inicio tardio (apó s 25 anos). Acomete principalmente o
terço inferior da face (Imagem 8 ), que piora no per í odo
pr é menstrual (80%). São normoandrogê nicas, ou
seja, o perfil hormonal androgê nico est á normal nos
exames laboratoriais. Poré m , ocorre maior atividade
da 5-alfa- redutase e hiperexpressão do receptor.
Imagem s, Acne da mulher adulta .
* >
'
? *
V /:
*
>$ * * £• *
*
» f.
* *
Fonte: Gawkrodger DJ„ Ardcrn-Jú rt è s MR , Sebaceous
and sweat glands - acne, rosacea and other disordêrs.
Dermatology: An lllustraied colnur Text. 2017:68 - 69.
Quando investigar ? Presen ça de hirsutismo, viri Li za-
çã o ( voz grave, massa muscular), dist úrbios mens-
truais, acantose nigricans, alopecia androgen ética ,
infertilidade, in í cio abrupto ou severo da acne ou
resist ê ncia ao tratamento . Nesses casos, solicitar
ní veis de FSH, LH, testosterona total e livre e S- DHEA
+ U 5G transvaginal de ov ários.
O tratamento é igual ã acne , poré m pode se associar
anticoncepcional oral (com drospirenona de prefe-
rência) e espironolactona.
 Acnt ( jTvj) RESIDÊNCIA MEDICA

I
R
5. ERUPÇÕES ACNEIFORMES I 5.1. CLQRACNE

Intoxicação por compostos halogenados (dioxí na), por

Les õ es que lembram acne, mas s ão causadas por inala çã o, ingest ão ou contato, em trabalhadores da
substancias em contato com a pele ou sistémicas. indú stria ou agricultura ( inseticidas). Ocorre hiper-
Alguns medicamentos s ã o excretados nas glâ ndulas plasia dos queratinócitos dos foliculos e obstruçã o
sebã ceas e podem ser t ó xicos para elas, levando à fdliculá r, levando ã rotura do foliculo e liberaçã o do
inflamação no foliculo, conteú do para a derme e formação de abscessos
m
(imagem 10),
Exemplos:
O Medicaçõ es sist é micas: glicocorticoidie (principal),
Imagem TO. Clnracne.
anticoncepcionais, complexo B (bí otina), titio, an-
ticonvulsivantesrant Ídepressivos, antiarritmicos,
L
* quimioterapia etc,
O Externos: cosméticos (principal), higiene excessi-
va, fric çã o, medicações tópicas, calor, obstrução
mec ânica dos foliculos etc.

Clinica: pà pulas eritematosas ou p ú stulas.

Diferen ç as para acne vulgar: inicio súbito, qualquer
am idade, quadro monom ó rfico e disseminado (inclui
-
áreas não sebãceas braç os, glú teos e coxas), regride
m coirn afastamento da causa (Imagem 9).
Fonle: Dispon í vel em htLps:/ / brasiLestoLd .
m Imagem 9. Erup ções acneiformes . uol.com . br / quiiTiica / dioxina .htm,

Tratamento: suspensã o do agente causador Os t ópi- .

cos incluem per õ xido de benzoila, retinoides e os
sist é micos incluem antibióticos ou isotretinoina em
doses baixas.
a
REFERENCIAS

1. Juiniúr WBr Chiatchio ND, Criado PR, Tratado de Dermatologia.

. .
3 ed Rio de Janeiro: Alheneu, 201B.
2. Bolognia j,, Jorizzo|L, Schaffer ]V. DerrrualQlogy. 3. ed. Phila -
delphia ; Elsevier Saunders, 2015,
3 . Phiílip H„ D erinalo patologia . Saunders ElseLvier 2012.
*
il o prúicipal diferencial pato atae é o ausência
de comedos .

linktr.ee/kiwifz
(£} Acne
QUESTÕES C0MENTÀ DA 5
Quest ão 1
[ASSOCIAÇÃ O MÉDICA DO RIO GRANDE DO SOL - 201fl) Mulher
de 32 anos procura seu m édico na unidade bá sica
de sa úde ap ós consultar por inten ção de engravi-
dar. Encontra - se obesa, com hirsutismo , acne e ci-
clos menstruais irregulares e retoma com exames:
glicemia de jejum = 136 mg / dL de 2 meses atr ã s e
glicemia de jejum da última semana = 144 mg / dL.
Quais os diagnósticos prov á veis e a conduta mais
apropriada?
Sí ndrome dos ov á rios policí stlccs e diabete me -
lito /metfom í na .
Hiperplasia adrenal congé nita e diabete melito /
dexametasona e insulina.
0 Tumor de adrenal produtor de hormônio adre-
nocorticotr ófico (ACTH) e diabete melito / excisao
cir úrgica .
Sí ndrome de Cushinge diabete insípido / insulina .
11 Hipertr í cose e Intolerância à Glicose / agonista
deGLPl .
DIFICULDADE:
• com exce çã o de acne na face. Qual é o diagn ó stico
Resolução: Temos na questão apresentada uma mu -
lher de 32 anos com obesidade, estigmas de hipe -
randrogenismo ( hirsutismo e acne) e irregularidade
menstrual, al ém de duas glicemias de jejum acima
de 126 mg / dL , o que nos permite fechar o diagn ó s-
tico de diabetes e excluir automaticamente as alter-
nativas 0 e E como corretas. Além disso , com essa
clínica sugestiva de oligoanovu [açã o ( irregularidade
menstrual) e hiperandrogenismo, temos dois crit érios
diagn ó sticos presentes para síndrome dos ovários
policí sticos (SOP). Para ambas as situa çõ es (diabetes
e SOP), a conduta recomendada é a modificação do
estilo de vida, a terapia medicamentosa iniciada com
metforinina (um agente inibidor da gliconeogê nese
linktr.ee/kiwifz
Dermatologia I Capítulo 4
hep á tica ) e terapias espec í ficas para a indu çã o da
5
ovulação em caso de desejo de engravidar (com o uso
de citrato de domifeno). Assim , a alternativa correta
é a letra A, As demais alternativas est ã o incorretas ,
pois na hiperplasia adrenal congé nita poder í amos
at é ter o quad ro de irregularidade menstrual e hipe -
randrogenismo, mas se trata de uma condição bem
menos frequente que a SOP, e o enunciado nao se
refere à dosagem de 17- OH- progesterona; o tumor
adrenal tamb é m poderia cursar com hiperandroge-
nismo, mas a cl í nica de irregularidade menstrual
n ão se correlaciona com o quadro.
RESPOSTA: Q
Quest ã o 2
(HOSPITAL ISRAELITAALBERT EINSTEIN/SP - 2017) Um homem
de 22 anos de idade em avalia çã o no pronto - socorro,
por dor tor ácica retroesternal intensa que o acordou
de madrugada . Ador piora ao ingerir lí quidos. O pa-
ciente tem antecedente de diabetes tipo 1, em uso
de insulina , sem sinais de descompensaç ao. També m
usa doxiciclina para acne. O exame f í sico é normal,
para o caso?
Esofagite por Cândida
Espasmo esofagiano
0 Ruptura esofágica
Sí ndrome de Mallory- Weí ss
0 Esofagite induzida por medicação
DIFICULDADL
Resoluçã o: Homem de 22 anos, com quadro de DOR
TORACICA RETROESTERNAL INTENSA , acordando - o
na madrugada, alé m de ODINOFAGIA. O enunciado
relata que o paciente faz uso de DOXICICLINA , para
 Acne RiESlDÉ NCIÂ MEDICA
S n n P H

quadro de acne. Apesar de m à o ser um tema muito

aadalâdOp lembremos que as TETRACICLINAS e seus
derivados são as drogas mais relacionadas ã " ESO -
FAGITE INDUZIDA POR MEDICAÇÃ O", que é O quadro
do nosso paciente . Muita gente marcou o " Espasmo
esofagiano difuso", que, embora também curse com
dor tor ácica s úbita, se associar á à DISFAGIA .
RESPOSTA; H

Questão 3

(HOSPITAL UNIVERSITáRIO DA UEL/PR - 2016) Com relação à

acne, assinale a alternativa correta .

Mulheres adultas com acne de inicio tardio , as-

sociada a altera çõ es menstruais, devem ser in- «3
cn
vestigadas para hiperandrogení smo . *
S
EI A isotretinoina oral é o tratamento de escolha nas e-
formas leves e moderadas em mulheres jovens, I
flj
Q
H Diminuição da querat í nizaçà o na abertura do foli-
culo piloso contribui para a formaçã o do comedão.
O á caro Demo úex foUkutorum è responsá vel pelo
surgimento de n ódulos e cicatrizes.
Ei O aumento na secreção sudorí para favorece a
colonização por leveduras e inflama çã o.

u im.ui. UAi.H :

Resolução: A isotretinoina oral ê usada para formas

mais complicadas, e nã o formas leves. A diminuiçã o
da queratinização no foliculo piloso n ão contribui
para a formação de comedio, pois o ac úmulo de
material 6 necessá rio para entupir os poros, O hi-
perandrogen í smo pode afetar a produção hormonal
de tal forma que o aumento dos horm õ nios levem
a uma maior produ çã o de sebo e , com isso , maior
obstruçã o de poros, facilitando o aparecimento de
acne, como ocorre na pele oleosa da puberdade,
RESPOSTA. D

139
linktr.ee/kiwifz
(V) Fixe seus conhecimento»!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

Use esse espa ço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!

HO
linktr.ee/kiwifz
 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Capítulo
AMERICANA HESI.JENGIA
5 P
-
MtL lCA
n P »

.
1 INTRODUÇÃO
É uma doenç a cr ónica, infeccí osa e não contagiosa,
de notifica ção compuls ó ria no Brasil. É também cha
mada de úlcera de Bauru, ferida brava e nariz de anta.
DICA
Causada por protozo á rios do g ê nero
Leishmania (no Brasil, existem sete espécies, sen -
do a principal L broziiienshl
- O Brasil é um dos paí ses com maior nú mero de
casos no mundo, com doen ç a confirmada em todos
os estados (Imagem 1}..

Ti
Imagem 1. Prevalência global de leishmaniose tegumentar,
*
E_
L
a
O

. .
Fonte: Bolognia J, Jor í zzo JL, Schaffer JV Denmatology. 3, ed Philadelphia: Elscvier Saunders, 2015 .

Imagem 2 , Lutzç mUi longí palpis

DICA A rrafí smissòí ocorre peto picada do mosqui
) -

to fiebotom í deo Lotzomia longipalpis fmosquito -

-pa í ftoj êmeo
f infectado (Imagem 2 ), prindpatmente
à noite.

Fonte: Peleis' Atlas of Tropical Medicine and Parasit <oLogy.

141
linktr.ee/kiwifz
(7) Léishmâri iose tegu me rtl ar amerieama Dermatologia | Capí tulo 5

0
Pelo fato de homens de 20 a 40 anos terem mais Imagem 4 . Protozoário amast í gota .
contato com as á reas de mata, esse é o grupo popu -
lacional mais acometido pela doen ç a. Mo entanto, >
t
*m
devido Is mudan ç as ambientais, os vetores adqui-
riram h á bitos peridomiciliares e acredita - se que
atualmente haja influencia de animais domé sticos *
no ciclo da doenç a.
#
O protozoá rio se multiplica por divisã o biná ria (asse -
xuada) e apresenta - se de duas formas:
a } Promastigota: no tubo digestivo do hospedeiro
invertebrado (mosquito), Formato fusiforme com
ú nico flagelo na por çã o anterior (Imagem 3), Ap ó s
sete a 10 dias, o mosquito infectado est ã pronto
para transmitir a doença,

Imagem 3. Protozo á rio promastigota .

Fonte; Dispon í vel em https / www.cdc.govy

^
dpdK /Içí S h m a niasis / ind ex.ht mL

O mosquito infectasse conn formas amastigotas ao

sugar o sangue die um hospedeiro doente Esses .
parasitasse desenvolvem em formas promastigotas
no tubo digestivo do mosquito e migram para as
suas glâ ndulas salivares, sendo inoculadas junto
com a saliva durante a picada, transmitindo, dessa
maneira, a doenç a (Imagem 5).

Imagem 5. Ciclo de vida da esp é cie Leishmania .

M
'1 í lnl ci Dir f iisT-s
'

^
*
% "
tX irtNsiiocylí
í '

Fonte; Disponí vel em hLtps:/ / www.cdc.gov /

dpdx / ieisfimamasis / mdex.htmL

b) Amastigota (intracelular obrigat ório): nos macr õ - S ^ry

fagos dos hospedeiros vertebrados (mamí feros). '
Steiíon
Arredondada, sem flagelo (Imagem 4).
Engj-l«J by hbai&cyiftJ

Fonte: Bolognia J, jori/ zaJL, Schã ffer |i V. Dermaí ology.

.
3 ed. PhiL â delphia: Elsevier Saunders, 2015.

EE3 /Vdo há transmiss ão direto de pessoa a

pessoa,

142
linktr.ee/kiwifz
 Leishmaniose tegumentar americana RESIDÊNCIA MEDICA
i A n A R

b) Resposta Th2: SUPRESSORA! Ocorre libera çã o de

2. PATOGENIA IL- A, IL- 5, IL-10 e IL-13, com desativaçã o do macro-
fago 4 doen ç a .
Ao chegar no hospedeiro vertebrado , o parasita
é atacado por mecanismos de defesa inespedfi -
OICA
cos: complemento e neutr ófilos . Os protozoá rios Anticorpos não tem fun çã o protetora na
“sobreviventes " sã o fagoeitado pelos macr ó
fagos leishmaniose.
e cé lulas dendriticas da pele, que v ão apresentar
os ant í genos parasit ários para os linfócitos dos
linfonodos regionais.
A partir daí, desenvolve- se a resposta imune , que 3. QUADRO CLÍNICO
pode seguir dois caminhos, a depender de fatores
do hospedeiro e da espé cie Leishmania:
O tempo de incubação é de 15 a 30 dias após a picada
a ) Resposta Thl: PROTETORA ! Ocorre libera çã o de do mosquito . Por conta da variedade de resposta
INF- y, TNF- a e IL-2, com ativaçã o do macr ófago e imune possí vel, desenvolve - se um espectro clínico *
produçã o de NO -> morte do parasita . t histológico da doen ça (resumidas na TABELA t ). O
Q
f0

E
Q>
Tabela 1. Leishmaniose cut â nea. u

Leishmaniose cutânea
Àné rgica difusa Localizada (95%) Mucosa

Age nte L , amazonenses

L amazonensis L. brozrbensis
L.braziiiensis
Carga parasit á ria +4 4+ 44

Tipo de lesã o N ódulo Ulcera Necr ó tka

Resposta imune Th 2 Th1 Thl
Granuloma Epitelioide TubercuLoide
Macr ófagos parasitados + 4+ 4 44

Linfócitos 4+
+ + ++
MONTENEGRO 4+ 4+4+

Fonte; Jú nior WB. Chiacchí o ND. Criado PR , Tratado de Dermatologia. 3. ed. Riq de
Janeiro: Atheneu, 2018 .

DICA
N ão hã acometimento visceral em nenhuma pá pula no local da picada do mosquito ( preferen-
das formas í/í cialmente em á reas descobertas), que evolui para
a lesão cl á ssica:

I 3.1. FORMA CUTÂNEA LOCALIZADA

S S ê ã ircõiãrprõ õ ã ã
Forma mais comum (95%).
Ocorre quando a resposta imunolõgica segue a linha
^^^ ^ k r f nd té d
fundo granuloso exsudativo, geralmente INDOLOR
^
-
ticular ), com bordas infiltradas (emoldurada ) e ^ êmiêTe
( Imagem 6 ).
Thl. É a forma inicial da doen ça, com surgimento de

143
linktr.ee/kiwifz
 (>) Leishmaniose tegumentar americana
imagem 6. Forma cutãnea localizada -
Fonte; Dispon í vel em hitp: / / www . atlasdermatolngico .
com.h r / d ise a se. j sf ?d iiease Id 2 27
"
Existe uma grande variedade de apresenta çõ es clí ni-
cas: ulcerosa (95%), verrucosa, infiltrativas, nodular,
tuberosa, impetigoide, ectimatoide, lupo í de etc .
I 3.2, FORMA MUCOSA E CUTÂNEO-MUCOSA
Ocorre quando a resposta imunológica segue a linha
Th1.0 parasita da pele pode disseminarvia linfo- he-
matogê nica at é as mucosas, acometendo, em ordem
decrescente: nariz , palato duro , faringe e laringe.
Ocorre ulceraçã o da mucosa , podendo destruir a
cartilagem subjacente ("nariz de anta”) (Imagem 7). Na
forma mucosa exclusiva , a disseminação é muito lenta
(cerca de cinco anos) e a les ã o inicial geralmente já ci -
catrizou quando ocorre o acometimento das mucosas.
Imagem 7. Forma mucosa e cut â neo - mucosa.
Fonte: Bolognia IJor õro JL, Schaffer JV. Dermatology.
3- ed . Ph íladelphia: Elsevier Saund &rs, 2015.
144
linktr.ee/kiwifz
Dermatologia | Capítulo 5
i 3.3. FORMA CUTÃNEA ANÉ RGICA DIFUSA
Ocorre quando a resposta imunológica segue a linha
Th2, Quadro clinico raro, mais comum em crianças.
Caracteriza- se por infiltraçã o nodular difusa da pele.
As lesões sã o fechadas e podem ulcerar apenas por
efeito mec â nico (e n ão imunológico ). Pode haver
lesã o mucosa apenas por contiguidade de lesõ es
na face (Imagem 8),
Imagem S. Forma cut ãnea anèrgka difusa.
.
\
"A&
H
Fonte; Bolognia .
J Jori220 ] LP Schaffer JV. Dermatolcigy ,
3. ed . Philâdelphiia: tlsevier Saundors, 2015.
3.4 . FORMA CUTÃNEA N Ã O ULCERADA OU
ATÍPICA
Causada pela L , infantum chagasi , agente da leishma-
niose visceral. Mais comum em crian ças . É a forma
mais benigna , por ém chama a aten ção da sa úde
p ública por indicar á rea end é mica para as formas
viscerais. Caracteriza- se por pà pula ou nódulo eri-
tematoso, circundado por halo despigmentado, em
pequeno número (1-3), nas ãreas expostas do corpo.
.
4 DIAGNOSTICO
Provas diretas:
O Parasitológico direto e cultura: exsudato da borda
da úlcera -» visualiza çã o das formas parasitarias
( rever Imagens 3 e 4). A cultura demora cerca de
trê s semanas.
O Bi ópsia: visualização das formas amastigotas no
interior de macrófagos inativos (formas anérgi-
cas Th2 ) (Imagem 9) ou infiltrado de linfócitos e
granuloma (forma hiper é rgica Th1),
r Leishmaniose tegumentar americana RESID Ê NCIA MÉ DICA
n ca Ci

í
Imagem 9, Formas amastigotas ino
interior de macr ó fagos inativos. 5.1. ANTIMONIAL PENTAVALENTE
(GLUCANTIME )

Primeira escolha !
Dose: 10 a 20 mg / kg / dia IV ou IM dois ciclos de 20
dias com pausa de sete dias entre eles. Quando
* h ã tes ão mucosa e na forma an é rgica difusa , sã o

9 4 -' ' •
f
. --
r
i
necessários mais ciclos. Os efeitos colaterais s ão
reversí veis ap ó s tr ês a cinco dias 6a suspens ã o da
medica çã o O mais importante é a cardiotoxicidade

wm
e os mais comuns s ã o artralgia , mialgia , inapet ência
i e plenitude gá strica, cefaleia e tontura. Contraindo
cado em gestantes.

v2v
ífr v* , *
,

Fonte: BoLognio |p Jorizzo JL. Sçhaffer JV. D& rnnatology.

3. ed. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2015.
I 5.2 . PENTAMIDINA a
a
P

Segunda escolhal E
d
Efeitos colaterais: HIPOGLICEMIAe DIABETES MELUTUS
Provas indiretas: (com dose cumulativa > 3 g ), hipotensã o, n á useas e
O Reaçã o de Montenegro: avalia a hipersensibilidade
vó mitos, cefaleia , mialgia etc , Contraind í cada em
gestantes.
.
celular tardia (resposta Thl) Feita com concentrado
de promastigotas mortas e aplicada no antebraço
- leitura com 48 a 72 horas: positiva se > 5 mm.
Nã o significa doenç a ativa, permanecendo positiva
i 5.3. À NFOTERICIN Â B

em pacientes f ã curados. Falsos negativos: fase Primeira escolha em gestantes!

inicial (at é 32 semana) e forma an érgica difusa .
Efeitos colaterais: nefrot óxica, cardiotó xica, trombo-
O SoroSogia: anticorpos IgG e IgM n ã o tem papel citopenia, febre, calafrio, convuls õ es, anorexia etc.
protetor da doenç a, A formulação lipossomal apresenta menos efeitos
colaterais .
O PCR: técnica muito sensí vel, por é m pode estar de -
monstrando apenas fragmentos de DNA de para -
.
sites n ão mais viáveis Cuidado na interpretação*
REFERENCIAS

.
1. J únior WB, Chiacdiio ND Criado PR . Tratado de Dermatologia ,
5. TRATAMENTO a. ed. Rio de Janeiro: Alheneu, 2018,
2 . Bolognia J, Jorizro JL , Schaffer JV, pçrmatology, 3, ed , Phila-
d elp h i a : EI sev i e r 5a un de rs, 2015.
Há raros relatos de cura espontânea O crit é rio de 3. Cesta ri 5. Dermatologia pediá trica. Editora dos editores, 2018.
cura é essencialmente clínico. 4. Phillip H. Dermatopatologia. Sauriders ELselvier, 2012.

145
linktr.ee/kiwifz
© Leish vnaniose l&gmmentar americana
QUESTÕES COMENTADAS
Quest ã o 1
(PUC / SOROCABA - iOia) A droga indicada para o trata -
mento da Leishmaniose visceral é :
D fluconazoi
albendazol
EI anfotericina
d penicilina
DIFICULDADE:
Resolu ção- Nos dias atuais, a droga de escolha para
tratamento da forma visceral da leishmaniose (ca =
lazar ) é a ANFOTERICINA. O arttimonial pentavalente
(Glucantime) tamb é m pode ser utilizado , e é urna
droga mais ibarataP por ém com uma série de toxici-
dades. A forma lipossomal da anfotericina tem me -
nos efeitos indesej á veis e toxicidade; no entanto, è
mais cara, ent ão a forma mais uti Ilí ada acaba sendo
o desoxicolato,
"
V RESPOSTA: H HIVr portadores de insuficiê ncia renal e menores
Quest ão 2
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚ DE DO ESTADO DE PERNAMBUCO -
2C1S) Maria da Concei çã o, 8 anos , natural e procedente
da Zona da Mata de Pernambuco, relata febre , aste-
nia , perda de peso e aumento de volume abdominal
h ã 3 semanas. Vem apresentando diarreia e v ó mitos
intermitentes hã 10 dias , Ao exame, observa- se pali-
dez (2+ / 4+ ) e fí gado a A cm do rebordo costai direito
e baço a 6 cm do rebordo costai esquerdo. Sobre
isso, assinale a alternativa CORRETA .
Se houver epidemiologia positiva para esquistos-
somose e eosinohlia no hemograma , deve - se pen-
sar em enterobacteriose septicêmica prolongada
146
linktr.ee/kiwifz
Dermatologia | Capitulo 5
e prosseguir investiga ção com mielocultura e
pesquisa de ovos de Schistosoma atravé s de
bi ó psia retal .
Febre tifoide deve faier parte do diagn óstico
diferenciai desse caso, e o exame padr à o -ouro
para seu diagnó stico é a rea çã o de Widair que,
sendo positiva , autoriza o inicio do tratamento
com ctgranfenicol.
H Hemograma com pancitopenia pode ser observa-
do na leishmaniose visceral ou leucemia l í nfoide
aguda , e o mielograma é capaz de diferenciar as
duas doenças,
Os testes r á pidos imunocromalogr áficos pes -
quisam anticorpos contra Leishmania, e seus
tí tulos negat í vam ao t é rmino de um tratamento
bem- sucedido ,
11 No Brasil, o fà rmaco de primeira OSColha para o
tratamento da Leishmaniose visceral é o antimo -
niato de N- meti í glucaminaj exceto em algumas
situa çõ es nas quais se recomenda a anfotericina
B Lipossomal, como em pacientes infectados peio
de dois anos.
PIOCULIJADE:
•
Resoluçã o: Questão em que temos um paciente de 8
anos com FE8RE + PERDA PQDERAL + HEPAT0E5PLE-
NOMEGAUA , h ã 3 semanas. Alé m disso, a questã o
fala que o paciente é procedente da Zona da Mata
de Pernambuco, e que está com prov á vel anemia.
Todos esses dados talam a favor da LEISHMANIOSE
VISCERAL . O erro na alternativa E é que a Arifoleri -
cina B li possomai é indicada em menores de i ANO.
Num paciente com Pancitopenia * Esplenomegalra ,
sem dúvidas a LLA é um diagn óstico diferenciai im -
portante .
RESPOSTA: Q
•
m
 Leishmaniose tegumentar americana
Quest ã o 3
(SELEÇÃ O UNIFICADA PARA RESIDÊ NCIA MÉ DICA DO ESTADO DO
-
CEAR Á 2018) Crian ç a de 4 anos é referida ao ambula -
t ó rio de Pediatria por apresentar quadra de febre
intermitente e emagrecimento. Durante o exame
fí sico, o m édico constata hepatoesplenomegalia,
com predomí nio do baç o, O hemograma. do pacien
.
te exibiu pancitopenia Qual das op ç oes apresenta
o diagn ó stico mais plausível para esse paciente?
Anemia falciforme.
0 Leishmaniose visceral,
Q Mononucleose í nfecciosa,
0 Lú pus eritematosG sist é mico.
DIFICULDADE :
• (HOSPITAL UNIVERSIT Á RIO CASSIANO ANTÔ NIO DE MQRAES / ES -
Resolução: A leishmaniose visceral cursa com inva-
s ão do Sistema Retí culo Endotelial, ocupa a Medula
Ó ssea e o Sistema Retí culo - endotelial com Metro -
penia, Plaquetopení a, Anemia e Espienomegalia .
H á Ativação da imunidade humoral (Th 2) e ocorre
Hipergamaglobulinemia com inversã o do gradiente
albumina / globulinas,
RESPOSTA: 0 0 A taxa de resposta aos antimoniaiis pentavelen -
Quest ã o 4
(UNIVERSIDADE 00 ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - 2018} A
leishmaniose tegumentar americana é doen ç a In
fecciosa da pele e mucosa, cujo agente etiolõgico
é um protozo á rio do gê nero Leishmania. Seu trata
mento è um desafio porque as drogas disponí veis
apresentam elevada toxicidade, e nenhuma delas é
bastante eficaz, A recidiva, a falha terapêutica em
pacientes imunodeprimidos e a resist ência ao tra -
tamento sao fatores que motivam a busca de uma
.
droga ideal Qual é a droga de escolha atualmente
para o tratamento das leishmanioses?
Antim ônio (Glucantime),
0 Petamidina.
0 Anfotericina B convencional,
0 Anfotericina B liposomal
linktr.ee/kiwifz
o 5- A
ò MÉ- fllGA
RESIOÍNGt
=
DIFICULDADE:
Resolução: Devemos atentar para as op ções terapêu-
ticas para a leishmaniose visceral e perceber que
droga de escolha não necessariamente é a melhor
op ção terapêutica dispon í vel, por envolver uma
combinaçã o de aspectos, como custo - efetividade,
- efeitos adversos, toxicidades, entre outros!! A d ro -
ga de escolha hoje, segundo a recomendaçã o do
Ministério da Sa úde, é o Antimomal pentavalente
(Glucantime). Apesar de diversas toxicidades e con -
traindica çòes, é a primeira op çã o, valendo a pena
ser tentada, ainda que a anfotericina B lipossomal
seja uma op ção ideal, poré m mais cara,
RESPOSTA: Q
O
Quest ã o 5
E
m
O
20TS) Sobre a leishmaniose tegumentar americarta,
assinale a alternativa correta.
Um dos principais diagn ó sticos diferenciais é a
esporotricose.
laboratorial em área end émica é
Q diagn ó stico
confirmado pela intradermorreaçã o de Monte -
negro.
tes é baixa.
0 Q crit ério de cura é a ausê ncia de lesã o cut ã nea
ap ó s 30 dias do t é rmino do tratamento.
DIFICULDADE: #
-
Resolução:Esporotricose: micose subcut â nea que surge
- pela infec çã o do fungo de gê nero Sporotfirix. Entra
no organismo por meio de ferida da pele. Acidentes
com lascas, espinhos, arranhaduras e mordedura
de animais doentes. A forma clínica mais comum é
a linfo cut ã nea (nódulos seguindo trajeto do sistema
linf á tico da regi ã o acometida) .
^ RESPOSTA:
Quest ão 6
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MULLER /MT - 2018) Paciente
. .
L M M,, 50 anos, sexo masculino, advogado, mora em
V á rzea Grande - MT, apresenta h á dois meses febre
diária, astenia, emagrecimento, hiporexia e aumento
147
 ® Leishmaniose tegumentar americana
do volume abdominal. Nega viagem nos últimos três
anos. Ao exame fí sico, evidenciada palidez cutâ nea
e esplenomegalia importante . Qual é a conduta pro -
ped ê utica e o diagn óstico mais prová vel?
Gota espessa; Malá ria.
Aspirado de medula ó ssea ; Calazar.
H Raio x de t ó rax ; Tuberculose pulmonar
Ultrassonografia de abdome; Abscesso hepá tico.
DIFICULDADE:
' Dica do autor Paciente com ESPLENOMEGALIA FE
*BRILj
quadro arrastado, de 2 meses, procedente do
estado do MT, com palidez cutânca (consequ ê ncia de
uma extremamente prov á vel anemia ). Qual a nossa
suspeita diagnóstica?? Calazar!!
Alternativa A: INCORRETA. A malá ria se apresenta como
um quadro febril mais agudo, com febre geralmente
nao diá ria , sendo incomum fora de á rea endé mica
( Amaz ô nia), ainda mais num paciente sem viagens
recentes!
Alternativa B: CORRETA. Q melhor exame é o aspirado
de medula ó ssea , que, embora não seja t ão sensí-
vel quanto a pun çã o esplé nica , n ão oferece tantos
riscos, mas preserva uma ótima acur àc í al!
AlternativaC: INCORRETA. Tuberculose pode causar es-
plenomegalia febril, por é m PULMONAR não!! TB
pulmonar = febre sintomas respirat ó rios (tosse,
expectora çã o e hemoptise).
Alternativa D: INCORRETA, Abcesso HEPÁTICO geralmente
é causa de HEPATOMEGALIA , e nã o esplenomegalia ,
além de causar febre e dor em hipocô ndrio direito,
com sintomas í nespecificos,
RE5 POSTA: 13
Quest ão 7
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU Í - 2018) Todo indiví duo
proveniente de á rea com ocorr ê ncia de transmissão
de leishmaniose visceral e que apresente febre e es-
plenomegalia é considerado como um caso suspeito
dessa doenç a. Algumas alteraçõ es em exames labo-
ratoriais complementares reforçam a possibilidade
de leishmaniose visceral como diagnóstico. É alte-
ra çã o comum na forma sintomá tica dessa doenç a:
Hemoconcentraçào.
148
linktr.ee/kiwifz
Leucocitose.
B Plaquetose .
Dermatologia | Capí tulo 5
13 Hipogamaglobulinemia .
-
0 Velocidade de hemossedimenta çã o elevada.
f DIFICULDADE: #
® Dica do autor Os exames complementares na LV
evidenciam anemia , trombocitopenia , leucopenia
com predominâ ncia acentuada de células lí nfomo -
nocitár ías e inversão da relação albumina /globulina.
As altera çõ es bioquí micas podem estar presentes e
incluem elevação dos ní veis das aminotransferases
{duas a tr ês vezes os valores normais), das bí lirrubinas
e aumento discreto dos n í veis de ureia e creatinina.
Alternativa A: INCORRETA. Na LV hã pancitopenia.
Alternativa B; INCORRETA. Idcm.
Alternativa C: INCORRETA. Idem.
Alternativa D: INCORRETA. Na LV observamos hiperga -
maglobulinemia.
Alternativa E: CORRETA. S ã o altera çõ es laboratoriais
inespecificas, por ém muito comuns na LV: VHS alta
e hipergamaglobulinemia .
RESPOSTA: Q
Quest ã o 8
(FACULDADE DE CI Ê NCIAS MÉDICAS DA UNICAMP / SP - 2017) Ho-
mem, 32a , trabalhador da á rea de minera ção, proce-
dente de Saniar é m (PA ). Procura a unidade b á sica de
saúde com queixa de fraqueza progressiva e perda
de 10 kg há A meses. H á 2 meses vem apresentando
episódios frequentes de febre de 38 DC à noite, que
cede com o uso de medicaçã o . Exame f í sico: regular
estado geral, emagrecido; PA = 100 x 70 mmHg; FC
= 108 bpm. Abdome: dor ã palpa çã o profunda com
ba ço palp á vel na cicatriz umbilical. Hemograma: Hb =
7, 3 g / dl; leucó citos = 1, 900 /mmJ (metamielócitos 2 %,
mielócitos A 96 , bastonetes 8 %, segmentados 61% ,
linf ócitos 24% , mon õ citos 1%); plaquetas = 33.000/
mm1, A hip ótese diagnóstica é:
-
fc
Leucemia mieloide cró nica em fase acelerada .
Lúpus eritematoso sistémico.
Q Leishmaniose visceral.
EI Mielofibrose prim á ria .
 Leishmaniose te gu menta r americana
DIFICULDADE: # de Montenegro ( tORM) negativa, quando consi
Resolução:Quadro de homem procedente do PARA, com
Perda ponderai * Febre * Esplenomegalia + Pancito -
penia = Quadro bastante sugestivo de LEISHMANIOSE
VISCERAL. Por que nã o Leucemia Mieloide Cr ó nica?
Essa cursaria com LEUCOCITOSE im portante, A mí e-
Lofibrose tamb ém poderia causar Esplenomegalia
+ Pancitopenia, imas cursa com uma. tr í ade clá ssi - El
ca: Leucoeritroblastose + Hem ácias em lagrima +
Bi ó psia de medula com fibrose e á reas esparsas de
hiperplasia.
* RESPOSTA: H
Quest ã o 9
(HOÍ PITAL PA $ FOR Ç AÍ AR MAPASJDF - 2016) Menino de dois
anos de idade, residente em á rea rural na Sabia, e
levado ao pronto - atendimento com queixa defebre
h á duas semanas, palidez, hí poatividade e aumento
de volume abdominal. Ao exame inicial, apresenta se - associada à doenç a,
com palidez cutâ neomucosa, hepaloesplenomegalia,
linfadenopatia cervical e aspecto emagrecido. Mos
exames laboratoriais, foram observados: anemia; leu -
copenia com predomínio de c é lulasUnfomonocit á rias;
trombocitopenia; VHS: 100 mm /1 hora e inversão da
.
relaçã o albumina / globulina Quanto ao diagn ó stico
e ao tratamento de leishmaniose sist é mica (Calazar),
assinale a alternativa CORRETA :
A intradermorrea ção de Montenegro è sempre
positiva durante o perí odo de estado da doen ç a.
Qs exames sorológicos Imunofluoresc è ncia In -
direta (IFI) e Ensaio imunoenzimático (ELISA ) s ã o
invariavelmente reativos e a Intradermorrea ção
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊNCIA MÉDICA
h n n at a
-
derado quadro agudo da doen ça,
0 O aspirado de medula óssea e do baç o geralmen-
te mostra presen ç a deformas promastigotas do
parasita.
A droga de escolha para o tratamento è a N - me -
- -
til glucamma, na dose de 20 mg/ kg / dia, por apro
ximadamente 60 dias.
A anfotericina B e as respectivas formas lipos-
somais podem ser utilizadas como tratamento
alternativo e devem ser administradas, alterna-
damente, por &o dias.
DIFICULDADE;
Alternativa A: INCORRETA. 0 teste de Montenegro ( hi -
persensibilidade tardia) teim alta positivida. de nos e
indiví duos com infecçãoasãintomálita e nas formas
£
cutãnea e cutaneomucosa da leishmaniose. Por ém,
naqueles com a forma clá ssica do Calazar* o exame D
geralmente é negativo, devido à imunodepress ã o
ALTERNATIVA B: CORRETA,
Alternativa C:INCORRETA. Q diagn ó stico parasitológico
através dlo aspirado de medula ó ssea ou baç o mos-
tra as formas amastigotas (formas que circulam no
sangue).
Alternativa D: INCORRETA. 0 tratamento é de pelo me -
nos 20 dias.
Alternativa E: INCORRETA. Sendo utilizada a anfotericina
B lipossomal, a dura çã o do tratamento é 7 dias. No
caso de ser a desoxicolato d! e anfotericina B con -
vencional, o tratamento é de 14 -20 dias. N ã o existe
necessidade de usá - las alternadamente.
^ RESPOSTA: Hl
149
 (T) Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMÀS

Use esse espa ç o para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!

á g cb
6 tb

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

Use esse espa ç o para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!

150

linktr.ee/kiwifz
 Cap ítulo
DERMATOVIROSES
6

onde fica em estado de latè ncia (com o genoma

1. INTRODUÇÃO Incorporado ao genoma celular ).
Geralmente, a primoinfet çào é mais exuberante
Os ví rus sã o organismos acelulares, que depen - e a reativa çã o ê mais branda , devido à mem ó ria
dem de uma c é lula hospedeira para replicação, As imunolò gica .
dermatoviroses sã o imfec ções virais cujo principal
sí tio de acometimento é a pele. Podem ocorrer em
A recorr ência pode ser desencadeada por
qualquer idade, sendo muito comuns na infância e
estresse, radiação L/ V, febre, trauma ioeoí, JVAS,
adolescência. As doen ç as exantemá ticas ser ão vistas íD
ímunossupressão ou ocorrer espontaneamente , CP
em outro capitulo.. O
p
ro
E

2. HERPES VIRUS HUMANO

CJ

I 2J.1. HSV-1 O

Tende a acometer mais a face e tronco,

S ào vírus de DNA e existem 8 tipos que infectam o O Gengivoestomatite ( primoinfec çá o): mais comum
ser humano. em crianças, Caracterizado por pr ó dromos de febre,
O Herpes simplex 1: herpes labial; mialgia eadenopatia cervical, podendo acometer
O Herpes simplex 2: herpes genital; até o palato e faringe (diagnóstico diferencial com
herpangina - Cocksackie A ). Ê autolimitada e dura
O Varicela zoster: varicela e herpes zoster;
cerca de duas semanas. (Imagem 1)
-
O V í rus de Epstein Barr ( EBV): mononucleose + neo -
plasias (linfoproliferativas);
O Citomegalovirus (CMV): mononucleose like + sí ndro -
Imagem 1. Gengivoestomatile .
me de inclusão citomegálica rios rec ém - nascidos;
O Herpes vírus humano- 6 ÍHHV- 6); exantema subí to
+ pitirí ase r ósea de Gí lbert;
O Herpes ví rus humano - 7 ( HHV -7): pitirí ase r ó sea
de Gí lbert;
O Herpes virus humano -8 (HHV-8): sarcoma de Kapos í
+ doenç a de Castleman.

i 2.1. HERPE
Í S SIMPLEX 1 E 2

A transmissão ocorre por contato pessoal (por fomi -

tes ou aerossol é difícil) atravé s de les õ es ativas ou
secre çõ es muoocut â neas. O virus penetra a pele, Fonte; Balognia j, Jorizzo JL, Schaffer JV. permatoipgy,
multiplica - se e atinge as termina ções nervosas, 3. ed. Pnilaclelphia : Etsevier Saunders, 2015.
migrando pelos axõ nios até os gâ nglios nervosos .
151
linktr.ee/kiwifz
(?) Der mato viroses

O Herpes orolabial (reativa çã o): mais comum em

adultos, Caracterizada por pr ó dromos (24 h) de
Dermatologia | Capitulo 6

O Herpes neonatal: quando a mãe apresenta her-

pes genital ativa e contamina o rec é m - nascido
-
**
dor em queima ção ou ard ê ncia e surgimento de no parto. Os locais mais acometidos sã o o couro
vesículas agrupadas em base eritematosa em pe - cabeludo, face e ná degas. É contraindí caçâ o para
quena ãrea orolabial unilateral. N ão h á sinais e .
parto normal Mortalidade de 50% na ausência
sintomas sistémicos. É autolimitada e dura cerca de tratamento .
de cinco dias (Imagem 2) . O Herpes congénito: transmissã o transplacent á ria
da mã e para o feto, podendo causar defeitos con-
Imagem 2. Herpes orolabial. gé nitos e abortamentos .
I 2.1.3. FORMAS ESPECIAIS

a) Panar ício íierpético (HSV 1 ou 2): acometimento dos

dedos da mão (autoinocula çã o ou contato direto
com lesão ou secreção). Profissionais da sa úde
e lactentes (por chupar os dedos) slo grupo de
risco. (Imagem 4)
OHH
Imagem 4 . Panarí cio.

I 2.1.2. HSV- 2

Tende a acometer mais a região genital e ocorre por

transmissão sexual ( DST).
O Nos homens, acomete glande, prep ú cio e dorso
.
do pênis Nas mulheres , grandes e pequenos lá -
bios, clitó ris, uretra e colo uterino. Pode causar
cervidte, cistite e uretrite, bem como disúria, cor -
rimento hialino e reten ção urinaria (Imagem 3).

Imagem 3, infecçã o por HSV- 2 em homens e mulheres.

Fonte: Bolognia Jp Jorizzo JL . Schaffer JV. Dermatology.

3. ed . Phtladelphia : Elsevier Saunders, 2015 .

b) Erupçã o variceliforme de Kaposi (eczema her-

pético): em pacientes com dermatite at ó pica, o
herpes simples se dissemina em lesões cut ã neas
preexistentes, com lesòes ulceradas e crostosas
(Imagem 5).
Fonte: BoLognia J, jorizzo |L , Schaffer JV . Dermatology.
3. ed. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2015,

152
linktr.ee/kiwifz
 Dermatoviroses
m RESID ÊNCIA MEOJGA
1 D II fl »

imagem 5. Erup çã o varicetiforme de Kapos í ,

i 2.1.4 . DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O Citológico de Tzanck: raspado de assoalho de ve -

sí culas apresentando c élulas epí teliais gigantes
multinucleadas (Imagem 7) .
.
Imagem 7 Citológico de Tzanck

Fonte: Bolognia J , Jorizzo Jl, SchafferlV. Dç rmatology .

‘
3 . ed . Philatlelpfií a: Elsevier Saunders, 2015. f ", •TO
I cn
í;-.:v
* * O

*
4

Vi *'
V
v; r>t tf •# O
t ) Meningite ass éptica: ocorre em 1% a 2% das pri- rg

moinfecções.
d) Ceratoconjuntivite herp ética: primoinfec çã o nos
.
olhos Opacidade e lesão de córnea, associada a
edema palpebral e vesí culas. Pode levar á cegueira.
Pode haver rea ção de hipersensibilidade ap ós sete
a 10 dias do quadro, chamada de eritema polimorfo
(também causada por fãrmacos), caracterizada por
lesõ es er item a tosas em alvo. Asíndrome deStevens
Johnson é a forma mais grave, com forma çã o de
bolhas e acometimento de mucosas (ver capí tulo
defarmacodermias).
Nos imunossuprimidos, pode apresemar se como
herpes recalcitrante: forma verrucosa ou ulcerativa,
-
de mais difícil tratamento (Imagem 6).
Imagem 6, Herpes recalcitrante . é iniciar nas primeiras 48 horas do quadro.
Fonte: Bolognia J Jorizzo JL, Sç haffç r JV. Deritiatology.
*
3. ed . PhiladpIpJi í a : Elsevior Saunders. 2015.
.
-
m * * E
K
v -> , w
f • ' k
O
Fonte: Sologn í a I , jorizzo JLr Schatfer JV. Dermrttology.
3 . ed . PhiladelpPiia: Elsevier Saunders, 2015.
O Sorologia: igM n ão diferencia í nfec çã o aguda de
reativação / igG seriado com aumento de 4x =
infec çà o aguda.
O Biópsia: vesícula intraepidérmica, degeneração
balonizante, queratinócitos com cromatina peri -
fé rica, c élulas gigantes multinucleadas, inclusões
eosinof ílicas.
O Outros: imunofluoresc ê ncia direta ( pesquisa de
antígenos), PCR (pesquisa de DNA), cultura virai .
Tratamento: objetiva reduzir duração dos sintomas,
tempo de eliminaçã o vira! (transmissã o), recorr ência
e letalidade nos imunossuprimidos, O recomendado
O T ópicos: n ão há evid ê ncia cientifica. Nlo atingem
os sítios de replicaçã o virai além da lesã o visí vel.
O Sist émicos; aciclovir 200 mg de 4 (4h (5 x / dia nã o
faz a doso da madrugada) por 10 dias na primoin-
fec çã o e cinco dias na reinfec ção.
O Supressã o cr ónica se houver seis ou mais episó-
dios por ano: aciclovir VO 400 mg 2x / dia portem -
po variado (4 -12 meses). O efeito supressivo surge
após cinco dias de uso da medica ção.

153
linktr.ee/kiwifz i
 © Oermalwiroses
Dermatologia | Capitula 6
w
palpebral ou conjuntival. Um sinal indicativo é a
3. VARICELA- ZOSTER ( VZV )
presença de vesí culas na ponta do nariz.
O Sindrome de Ramsay Hunt: acometimento
do ra -
O VZV possui neurotropismo e pode ficar mo geniculado com lesões unilaterais no
latente em ouvido
qualquer gâ nglí o da medula espinhal ou pares crania externo e língua / palato duro + paralisia facial pe -
-
nos. Quando reativa, desce pelos nervos perif éricos rifé rica (dificuldade para fechar o olho unilateral,
para causar lesã o na pele, tendendo a respeitar assov í ar, encher a boca de ar, enrugar a fronte) +
o
dermatomo (nã o ultrapassa a linha média). sintomas vestibulococleares (vertigem, zumbido
e hipoacusia) (Imagem 9).

I 3.1. VARICELA

Imagem 9. Sindrome de Ramsay Hunt.

Primoinfec çao por VZV, acometendo principaimente
crianças de at é 10 anos. Será estudada no capitulo
de doenças exantemá ticas.

I 3.2 * HERPES ZOSTER

É a reativaçã o, ocorrendo principalmente em idosos

acima de 60 anos.

feitores desencodeantes: estresse, trauma,

variação de temperatura, febre, ímunossuprassõ o
etc.

Fonte: Yu- 1 mg L , Po - Yu S. American

Clínica: pr ódromo de dor em queimaçao, febre, vesí- Family Physicí an 2013;88(ll).
culas agrupadas em base eritematosa , dolorosas,
seguindo o trajeto de dermatomo unilateral e crostas
. A principal complicação é nevralgia pô s
Dura em torno de duas a quatro semanas (Imagem 8).
herp ética ( dor que dura mate de trê s meses após
resolu ção do quadro ), que ocorre em 30 % dos
Imagem 8. Herpes 20ster.
casos.

Diagnóstico: clínico, citopatológico de Tzanck (células

Fonte: Solognia J, loruzo IL, Schaffer )V. Dermatolo
gy.
.
3 ed. Philadolphi^a: Elsevier SaundKrs, 2015.
O Herpeszoster oftálmico (ramo oftá lmico do trigê
- em gestantes e irnunossupríitnidos , É recomendada
meo) - pode causar amaurose. Vesículas e edema
gigantes multí nucleadas iguais ao HSV), PCR, imu -
nofluoresc ê ncia direta etc.
Tratamento; recomendado nas primeiras 72 horas.
Aciclovir via oraL BOO mg 4 / Ah (5x fdia - poupa dose da
madrugada) por 10 dias. Reduz duraç ao e gravidade
dos sintomas, sem evid ência sobre preven ção da
nevralgia p ós- herp é tica . O tratamento da neural -
gí a pó s - herpética inclui amitriptilina , ventafaxina
gabapentina , carbamazepina, op í o í des ou creme
.
de capsaicina . Botox tamb ém tem bons resultad
os.
Vacina: VZV vivo atenuado, portanto, é contraindicada
para Imunocompetentes > 60 anos, sem infec
ç ao

linktr.ee/kiwifz
 D erma to vi roses RESIDÊNCIA MÉDICA
H h n

aguda. Tende a perder efic á cia ao longo de 10 anos Imagem 11. Verruga plantar .
( 50 % 21%) .

4. PAPIL0MAVIRU5 HUMANO

V í rus de DNA , rnais de 100 tipos exclusivos do ser

humano, A transmiss ã o ocorre por contato direto
interpessoal ( incluindo relaçõ es sexuais) e auto í -
noculaçà o ou indireto atravé s de superf ícies con -
taminadas ( piscina, banheiros). O vírus é altamente
transmissí vel e o preservativo nã o previne a trans-
missão via sexual . Fonte: Goldman -Cecil Medicine .
Esses ví rus infectam a camada basal da epiderme e
levam ao aumento do turnover celular, com prolifera - O Verruga filiforme: semelhante a uma espicula. ra
m
ções epid é rmicas que podem ser cancerosas ou nã o. Predomina na face e pesco ç o (Imagem 12).
E

I 4.1. VERRUGAS NA PELE Imagem 12 . Verruga filiforme . o

Mais comum em adolescentes (10%),

O Verruga vulgar (70%); HPV 1, 2. Pã pula / placa hiper-
querat ó sica com capilares centrais, (Imagem 10),
Predomina em á reas de trauma (dorso das mã os,
dedos - periungueal pé s, cotovelos e joelhos).
*
O Verruga plantar (25%);: HPV i, 2, P ã pulas espes-
sas com halo hiperqueraf ó sí co e centro deprimi-
do com capilares trombosados Colho de peixer ').
Podem ser dolorosas e dificultar a deambulaçã o
(Imagem 11) .
Imagem 10 . Verruga vulgar . Fante: Ralggnia J , fornia ] L, Sohâ ffer JV. DerrndtnLggy.
3. ed. PhiLadelphia: Elsevier Saunders, 2015.

Epidermiodiisplasia verrucí forme (Lutz -Lewandowski):

doen ç a genética rara que se manifesta na inf â ncia e
adolesc ê ncia com erupçã o verrucosa disseminada,
queratose aetí nica e evoluçã o para CEC ( 50%' dos
casos).

-
Fonte Bolognia Jr jori2.zo jLp Schaffer jV. Dormatology,
.
3 ed. Philadelphia; Elsevier Saunders, 2015. i 4.2. VERRUGAS NAS MUCOSAS

O Verruigas orais: p ã pulas r ó seas vegetantes que

O Verruga plana ( 5 %): Pã pulas planas, normocr ò- podem ocorrer por autoinocula ção (h á bito de
micasr numerosas e predominando na face, no sucçã o dos dedos ou onicofagia - HPV 1 e 2) ou
dorso das mã os e pé s (Imagem 11), por transmissã o sexual (HPV 6 e 11),

155
linktr.ee/kiwifz
 (7) Dermatoviroses
O Condiloma acuminado (verruga genital): é a DST
mais comum (80% das pessoas sexualmente ativas),
causada pelo HPV 6 e 11 (baixo risco oncogê nico).
Clinicamente, caracteriza - se porlesões exof í ticas
verrucosas na região balanoprepuç ial, vulva, vagina,
colo uterino, ânus e r &gíão perianal (Imagem 13).
Imagem 13, Condiloma acuminado.
Forte: Bolognia J , Jorizzo JL, Stliaffer JV , Oermatology .
3 . ed. Philadelphia: ElsevierSaunders, 2015.
O Condiloma gigante de Buschke - Lowenstein: HPV
6 e 11, atinge grandes dimensões (“couve flor "),
podendo obstrui r a vulva ou o â nus , Formam- se
abscessos com fistullzação e drenagem de secre-
çã o de odor p útrido.
O Papulosebowenoide: dermatose pr é- maligna /CEC
in situ causada pelos HPV oncogênico (16 e 18).
Transmiss ã o sexual, Caracteriza - se por pá pulas
acastanhadas no p ê nis , vulva , â nus ou perí neo
( Imagem IA),
Imagem 14. Papulose bowenoide.
Fonte: Bclognia J, JorinoJl, Schaffer JV. DerniatoLogy.
3. ed. Philadelphia: Elscvier Saunderí 20 ) 5
j .
156
Dermatologia I Capítulo ò
O Eritroplasia de Queyrat: CEC in situ causada pelos
HPV oncogênicos (16 e 18). Placa eritematosa de
aspecto aveludado no p ê nis ou vulva. Diagn óstico
clí nico (Imagem 15),
Imagem 15. Eritroplasia de Queyrat.
-
Fonte: BoLognia I, Jorfzzo JL, Schaffer JV. Dermatology.
3, ed, Philadelphia : Etsevier Saunders, 2015,
Anatomopatológico pode ser feito nos casos duvido-
sos: a coilocitose é caracterí stica ( vacuoliza ção dos
queratin ócitos). No condiloma acuminado, pode ser
rea l i zada aceti cocospia (les ões fic a m esb ra nqu í çada s
ao ácido ac ético 5%);
Tratamento: at é 90% das verrugas desaparecem
espontaneamente em dois anos.
O Agentes químicos: ácido tricloroat ético (ATA ), áci-
do salicí lico e outros . Na verruga plantar, ê reco-
mendada raspagem + á cido nítrico fumegante,
O Agentes f í sicos: curetagem manual, crioterapia,
eletrocoagula ção, ex érese convencional, laser etc .
O Agentesantiproliferativos : podofilotoxina, 5-Fluo-
racil creme , retinoides tó picos ou sistémicos etc,
O Agentes imunoestimuladores (estimulam a res-
posta imune contra as células infectadas): imi-
quimode creme 5% , difenciprone etc.
Preven çã o: vacinas bivatente (HPV 16 e 18) e tetra -
valente ( HPV 6, 11, 16 , 18).
tm
linktr.ee/kiwifz
 Oerm ato viroses EÉSl &ÊNBlil MÉDICA r 1f .
fr A A A * -

DICA Curetagem (Imagem 17), crioterapia efarmacológicos

N õ SUS, é indk ú d ú pú rú meriirtdS de 9 ú 74 (cimetidina, í miquimode etc.).
nos, meninos de 12 Q O anos e imunoss L/p rímidos
d,e 9 Q 26 anos . imagem 17, Molusco contagioso.

Sao duas doses comi intervalo de seis meses, Imunos -

suprimidos devem usar tr ês doses (0, 2 e 6 meses).
N ã o necessita dose de refor ç o posteriarmeiite, Pro-
te çã o superior a 90%.

5. MOLUSCO CONTAGIOSO

Causado pelo Poxvirus (o maior ví rus de DNA ), É

transmitido pelo contato interpessoal ( inclusive
sexual), fomites ou auto inocu lação e acom ete prim -
íTJ
cr
O
.
cipalmente crian ç as. 2H3
E
Clí nica: p ã pulas r óseas de 1 a 10 mm, umbilicadas
e agrupadas sem base eritematosa (Imagem 16). D
-
i
IL
-
Acomete princ í palmente face, tronco e membros
superiores e pode acometer mucosas. Nos a t ópicos e
imunossuprimí dos, pode apresentar les ões maiores
e mais numierosas.

Imagem 16. Molusco contagioso .

.
Fonte ; Bolognia J JorEzzo JL, Sthaffer } V. Dermatology.
3 . ed. Plhiladelptí ia: Elsevier Saunders, 2D15.

REFERENCIAS
Fonte: B o J, JDíí Zí OJL. SdUaí fe » JV. DermatoilQgy.
3. ed . Phiiadclphia: tlsevier Saunders. 2015 .
1. J únior WBr Chiacchio NDr Criado PR . Tratado de Dermatologia .
. .
3 ed Rio de janeiro: Atlieneu, 201B .
Diagnó stico: essencialmente clí nico;
2. Bolognia ] , jorizzo |L , Bchaffer JV. Dermatology. 3. ed. Phiila-
TTO: tende a desaparecer espontaneamente em at é detphia: Elsevi &r 5 -aunders, 201S.

dois anos . 3. Phillip H. Dermatopatologia, Saunders Elselv í cr, 2012.

157
linktr.ee/kiwifz
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*
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linktr.ee/kiwifz

ONCODERMATOLOGIA
1. INTRODUÇÃO
Apele possui diversas funções, como proteçã o contra
a radia ção solar atrav é s dos pelos , melan í na e c é lulas
de defesa. Por ém, devido ã exposi çã o prolongada
ao sol, a pele começ a a sofrer danos, levando ao
envelhecimento e desenvolvimento de les õ es pr ê
- malignas e malignas.
Os fototipos de Fitzpatriek (Imagem i) são classifi -
cados de acordo com a sensibilidade ao sol. Tipo I:
branca- clara (geralmente ruivos, pele muito sensí vel,
sempre queima e nunca bronzeia), Tipo U : branca
( geralmente loiros, muito sensí vel, sempre queima e
pigmenta pouco), Tipo III: morena clara (pele sensí vel,
queima e bronzeia moderadamente}, Tipo IV: morena
escura ( pele pouco sensí vel, queima pouco e sempre
bronzeia ), Tipo V: parda (pele pouquí ssimo sensí vel,
nunca queima e sempre pigmenta) e Tipo VI: preta
( pele insensível, nunca queima e sempre pigmenta).
Imagem 1.
Tipo II Tipo III Hpo tV Tipo V Tipo VI
A grande respons á vel pelas fotodermatoses e c â n -
ceres de pele è a radiaçã o solar ultravioleta, que
pode ser UVA ou UVB. A UVA (95% dos raios solares)
possui intensidade constante ao longo do dia e do
ano e est á mais relacionada aofotoenvelhec ímento.
A UVB é mais intensa entre 10h e 16 h e é responsável
pelas queimaduras e c â ncer de pele,
índice UV mede o nível de radiaçã o em um determi
nado local e varia conforme a espessura da camada
de ozô nio (barra UVB), cobertura de nuvens, esta ção
linktr.ee/kiwifz
Capítu Lo
7
do ano e altitude (quanto maior a altitude, maior a
radiaçã o),
A fotoproteçã o atua retardando o envelhecimento
cut â neo e reduzindo o risco de c â ncer de pele Os .
protetores solares agem como barreira quí mica e /
.
ou fí sica 0 fator de proteção solar (FPS) é a relação
entre a quantidade de radiação solar necessá ria para
- queimar a pele com protetor /pele sem protetor. O
FPS 30 confere prote ção de 93 ,3% e o FPS 50 confere
cn
prote çã o de 98%+ Tamb ém é preciso lembrar de usar a
o
acessórios, como chap é us, roupas anti - UV e ó culos
com prote ção, _
E
i
a
Q*
Asfotodermatoses predominam em regiões expostas
ao sol, como face, pescoç o , parte superior do t órax
e mãos, Podem surgir com exposi çã o a curto prazo,
como sardas (efélides = manchas acastanhadas que
escurecem no ver ã o) e queimaduras ( primeiro grau
- er í tema por vasodilata çã o, totalmente reversí vel,
-
e segundo grau forma çã o de bolhas). Podem sur-
gir devido à exposi ção solar a longo prazo, como
melan ose solar ( lentigo = manchas acastanhadas
permanentes - Imagem 2), elastose solar (c ú tis rom-
boidalis = pele espessa, com dobras grosseiras,
principalmente na nuca - Imagem 3) e leucodermia
gutata solar (sarda branca) - Imagem A,
.
Imagem 2 lentigo .
- Fonte: Fitzpatrick JE, High |Ar Kyle WL. Pigmented
.
Lesions UrgentCare Dermatology: Symptom -
Báseri Dí agnosis. 20lÔ:SO?- 534
i
159
(> ) Oncodermatologia Dermatologia I Cap í tulo 7
*
i
Imagem 3 . Elastose solar. Ocorre proliferaçã o de queratinócitos aberrantes
i
secundá rios à exposição solar prolongada, logo, em
áreas fotoexpostas. Sã o pequenas placas eritemato- «
sas e descamativas (à s vezes mais palpada - áspera
do que visualizada). No lá bio, é chamada de queilite â
act ínica, sendo mais comum no lá bio inferior, pois
recebe mais radiaçã o. Possui risco de transformaçã o
para CEC de 1%, mas 60% dos CEC são derivados de
queratose actínica.
«
i
Tratamento: t ó pico - á cidos, terapia fotodin àmica,
imiquimode, 5 - fluorouracil, criocirurgia (nitrogénio
liquido), curetagem, laser etc. -
m
m
Fonte: Bilaç C, Jahin MT, Õ ztiirkcan S. Chroniç actinic damage
of facial skin . clinics in Dermatology. 20l4;32(6):752 -762. I 2.2. DOENÇ A DE BOWEN

CEC in 5itu, que evolui para a forma invasiva em 5%

Imagem 4. Leucodermia gutata solar.
dos casos . Placa eritematosa bem delimitada com
descama çã o ou crosta na superf í cie (Imagem 6) .
Diagn ó stico diferencial com queratose actínica, tinea
corporis, psoriase etc.
Tratamento igual ã queratose actínica.

imagem 6. Doença de Bowen .

Fonte: Dispon í vel em: hltps:/ / www , der matologia.net .

2. LESÕ ES PR É MALIGNAS

2 . T . QUERATOSE ACTÍNICA (QUERATOSE

SOLAR )

Lesão pr é maligna mais comum (Imagem 5).

Fonte: Bologn í a J , Jorizzo JL, sehaffer jv. Dermatology.
Imagem 5 . Queratose actínica 3. ed. PhiJadelphia ; Elsevier Saunders, 201S.

2.3 . ERITROPLASIA DE QUEYRAT /

PAPULOSE BOWENOIDE

CEC in situ do pé nis,

A primeira afeta a mucosa (glande e uretra ) e a
Fonte: Bolognia J . Jorizzo JL, Sehaffer JV Dermatology.
,
segunda, o corpo. A chance de malignização é de
3. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015.

160

linktr.ee/kiwifz
 Oneodermatologia
m RESID Ê NCIA MEDICH
1 H . i

-
33%, Caracteriza se por uma placa brilhante erite-
Tiatosa, de superfí cie ‘"aveludada '', de crescimento 3. CARCINOMA BASOCELULAR
lento (Imagem 7), ( CBC)
Fatores de risco: não circuncisão, higiene ruim, HPV
etc .
Tratamento igual à queratose act ínica. • I
È o câncer de pele mais comum (80% ), por ém
è o menos agressivo.
.
Imagem 7 Eritroplasí a de Queyrat .
Deriva das c é lulas pluripotentes da camada basal da
epidermeefoliculos pilosos (dal o nome "basocelu -
lar "), É maisprevalenteem homens aciima de 45 anos.
Fatores de risco: fototipos baixos, exposi çã o solar
na inf â ncia com queimaduras, radia ção ionizante,
imunossupressã o etc.
Clínica: ocorre mais comumente no ter ç o superior n
g*
-
da face (70%) p á lpebra inferior, nariz e atr á s da
O
orelha - e tronco (15%), ro
E
o?
DICA o
Fnntç; Bolqgnia J, Jorizzo JL, Schaffer jv, Oermatology . N ào há est á gio pr é - maligno paro CBC.
3. ed. PhiJadetphra: El 5evierSaundersr 201S,

O maior risco è a invas ão local (com destruição

de órgãos adjacentes), pois raramente apresenta
I 2.4 . CORNO CUTÂ NEO met á stases (0,5%)

N ódulo hiperquerat ó sico (ac úmulo de material que-
ratinizado) denso e c ó nico (Imagem 8). Geralmente
deriva da queratose actí nica, mas tamb ém de CEC
e verruga virai, por isso deve - se realizar bi ó psia.
Geralmente a bi ó psia é diagn óstico e tratamento
Tipos:
.
O N ó dulo ulcerativo (60%): ma í s comum, Aspecto
perolado, com teleangectasias arboriformes. Pode
ter uma variante pigmentada (nos fototipos mais
. altos) (Imagem 9).

Imagem 8. Corno cut â neo. Imagem 9, Carcinoma basocelular .

.
Fonte; Dispon í vel em: http:/ / www . ell« tfermatolQgico com .br.
Fonte: Bolognia j , (orí zzo JL, Schaffer JV. Dermatology,
3, ed. Philadelphia: Elsevipr Saunders, 2015.

161
linktr.ee/kiwifz
 (V) Oncodermatoiogia
.
O Superficial: segundo ma is comum Mácula ou pla -
ca eritematosa n ã o infiltrada com microp ã pulas
translúcidas nas bordas (Imagem 10).
Imagem io. Carcinoma basocelular superficial.
Fonte: Bglognia J, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology.
3. ed. Philadelphia: Flseví er Saunders, 2015 .
O Esclerodermiforme (morfeiforme): ma í sagressivo.
Pápulas ou placas infiltradas atr ó ficas eritemato-
sas ou amarelo - marf í nico (imagem 11).
.
Imagem 11 Carcinoma basocelular esclerodermiforme.
Fonte: Bologniaj, lorizzo |L , SchafferJV. Dermatology.
. .
3 ed . PhiLadelphia: ELsevier Saunders 2015.
O Metatí pico (basoescamoso): apresenta á reas com
caracteristieas de CEC.
.
Diagnostico: bi ó psia Cé lulas basaloides unidas for
mando cordõese lóbulos bem definidos, com paliç ada
142
linktr.ee/kiwifz
Dermatologia | Cap í tulo 7
marginal e retração peritumoral (espaç o entre tumor
e estroma) (Imagem 12).
.
Imagem 12 Carcinoma basocelular metatí pico.
Fonte: Rolognia I, lorizzo jL, Schaffpr JV. Dermatology .
.
Xed PhiladGlphia: Elseví er Saunders 2015.
Síndrome do nevo basocelular (Gorlin - Goltz): doenç a
hereditária com mutação do gene PTCH 1, supres-
.
sor de tumor É caracterizada por m últiplos CBC ,
geralmente antes dlos 20 anos. È comum o pit pal-
moplantar (90 %), milia, cistos epid é rmicos (50%) e
queratocistos odontog ênicos mand í bulares Essa .
síndrome é associada a altera çõ es neurológicas
(convuls õ es, macrocefalia, retardo), esquelé ticas
(espinha bí fida, bossa frontal, sindactilia ) e oftalmo -
lógicas (hipertelorismo, cegueira congé nita, catarata,
estrabismo). O tratamento consiste em retirar os
tumores (imagem 13).
Imagem 13. Sí ndrome do nevo basocelular .
-
.
Fonte: Bolognia J, jorizzo JL Schaffer IV, Dermatology.
3. ed. Philadelphia : Flsevier Saunders, 2015,
 Oncodermatotogia RESIDÊNCIA M ÉDICA
n n
^
H

Carcinoma verrucoso: CEC bem difere- nciado , com

4. CARCINOMA iSPINQCELULAR crescimento lento e exofitico , em forma de " couve
(CSC) flor ".
O Anogenital: Buschke- Loewenstein;
O P Iantar d i stal: Epitelí o ma cu n i c uIatu m (l m age m 15);
Deriva dos queratin ó citos da camada espinhosa da
epiderme (dai o nome espinocelular ). É mais preva-
lente em homens acima de 60 anos , Fatores de risco: Imagem 15. Epitelioma cuniculatum .
exposi çã o solar cumulativa ( UVA e UVB - mutações
do gene supressor de tumor p 53 em 90% dos casos),
fototerapia, radiaçã o t é rmica, feridas cr ó nicas infla-
madas [queimaduras, cicatrizes , úlceras 4 esse tipo
de CEC se Chama ÚLCERA DE MARJOLiN), HPV 1& e 13,
í munossu pressão , tabagismo (cavidade oral), geno -
dermatoses (albinismo e xeroderma pigmentoso),
drogas ( voriconazol e vemurafenibe - 30%) m
si
o
DICA £
O CEC é o tipo de câ ncer de pele moís í omym
em tronsplontodos.
_
L
a
Q

Clínica: ocorre mais camumente nas á reas fotoex- .

Forte: íiolognia J joririO ] L, Schaffer JV . Oermatology.
postas: face ( lá bios inferiores , pavilh ã o auricular), 3 . ed . PhHadelphia: Elsevier Saundcrs, 2015.
dorso das m ã os e antebra ços. Na mucosa oral , é
ma í s comum no assoalho . O Oral: carcinoma de Ackerman ou Pa pilo mato se
oral florida ( imagem 16).
As les õ es seguem est á gio evolutivo: pr é -malignas
-> CEC in srtu -> CEC invasí vo - CEC metast ã tico (5%

- principalmente linf á tica ).

* Tratamento: excisãocirúrgica ampla ou microgr áfica
de Mohs.
Caracterizam - se por placa ou pá pula eritematosa
hrme. querat õsica , que pode formar corno cutâ - .
Imagem 16 Carcinoma de Ackerman .
neo , com diversos graus de infiltraçã o (endurecida
á palpação) e ulcera çã o ( Imagem 14). Na mucosa ,
apresenta - se como ú lcera , leucoplasia ou les ão
i nfiItrad ai vegeta n te , G e ralme nte são assintom ãtic os.
mas podem ser dolorosos ou pruriginosos .

Imagem 14. Carcinoma espinocelular.

fonte: Disponí vel em: http:: / / www,atla $dermatQlogico.

co m . br / d i seá se .ijsf fdiseasel d = 430
Fonte: Dispon í vel em: http: // www. atlasdermatolOgico.
.
com.br / dise a 5e j 5 f 7dÍ 5easeld= 430

163
linktr.ee/kiwifz
 ( >) CncodermaloLç gid
Dermatologia | Capí tulo 7 s
m
Queratoacantoma: CEC bem diferenciado. Cresci -
mento inicial r á pido, em semanas, e pode regredir 4 *1. TRATAMENTO DO CARCINOMA M
espontaneamente. Aparência de domo ou crateri BASOCELULAR E ESPINOCELULAR
-
forme, com centro queratõsico (parece um vulc ã o)
(Imagem 17),
*
A escolha do tratamento depende do tamanho, loca- m
liza ção e avaliação do risco (de recidiva e met á stase)
Imagem 17. Queratoacantoma, do tumor. m
ALTO RISCO; m
O Na á rea L (tronco e membros) > 2 cm; m
O Na á rea M (couro cabeludo, fronte, bochecha, pes-
co ço e pré tibial) > 1 cm;
m
O Na área H (‘má scara da face' - Imagem 19, pé, m ã o m
e genital) = sempre.
m
Imagem 19. ‘Má scara da face' 0

Fonte: Bolognia J,|or í zzo|L , SchafferJV. OerrnatoLogy.

3. ed. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2015 .

Diagnóstico: clí nico « bi ó psia. Nas formas bem dife -

renciadas, as células s ão grandes e eosinofí lí tas e for-
mam p érolas c órneas paraquerató sicas (Imagem 18).

Imagem 18. Pérolas c órneas paraquerat ósicas.

Fonte: Baxter JM , Pau?| NA, Varma S , Facial.

basal tell carcinoma . BM| 2012 j345:& 5342.

O CBC subtipos: micronodular, infiltrativo, basoes-

camoso e esclerodermiforme; é
O CEC pouco diferenciado ou 2 mm de profundidade; m
O Infiltra ção perineural, linf á tica cm vascular, imu -

-
m
nossupressã o e tumor recorrente .
Os tumores de alto risco necessitam de exames de
imagem para definir o melhor manejo. m
A cirurgia é o tratamento mais efetivo e com maior
.
Fonte: Bolognia J , Jor \ Z / Q JL , Schaffer jV Dermatolosy.
taxa de cura. A cirurgia de Mohs tem melhores resul-
3. ed. Philedelphira : Elsevier Saunders, 20 iS,
tados que a convencional, pois identifica les õ es
inaparentes e maximiza a preservaçã o de tecidos.
Avalia 100% das margens durante o procedimento
cir ú rgico e sõ retira o que for realmente necessário.

164
linktr.ee/kiwifz
 Oncodermatologia RESIDCNCIA MEDICA

Por exemplo, imagine um paciente com CBC no dorso
do nariz. Voc ê acha melhor tirar as margens padro
nizadas de 5 mm ou retirar apenas o que for neces -
sá rio, preservando o má ximo de tecido no nariz?
No entanto, a cirurgia de Mohs é mais cara e pouco
disponí vel.
Evitar utilizar retalhos para reconstruçã o, pois a
detecção clínica da recidiva pode demorar.
Outras t é cnicas possíveis para CBC ou CEC de baixo
risco:
O Curetagem e eletrocoagulação: t écnica de menor
custo e mais r á pida. Pode causar hipopigmenta
ção e cicatriz hipertr ófí ca .
a) 5-fluorouracil (5 - FU): interfere na síntese de DNA
- nas c élulas tumorais. Indicado quando les õ es
múltiplas em á reas extensas. Uso: uma a duas
vezes por dia durante oito a 12 semanas . Efeitos
colaterais: erltema, descamar ão, prurido, erosã o
e crostas e sintomas sist é micos, como cefaleia,
influenza like e ná useas .
b) Imiquimode: í munomoduiador que estimula a
liberaçã o de interferon y e cé lulas apresenta -
doras de antígeno, promovendo destruição das
células tumorais. Uso: cinco vezes na semana por
seis semanas. Efeitos colaterais: irrita ção local e
sintomas sisté micos, como cansaço e influenza
- like.
a

O Crioeirurgia: destrui ção do tumor por congela - Inibidoresvia Hedgehog (vismodegibe e sonidegibe):
mento com nitrogénio liquido em temperatura de
-196* C. Pode causar resultados estéticos ruins.
O Radioterapia (RT): indicada para maiores de 60
anos não candidatos a cirurgia, devido aos efeitos
colaterais a longo prazo: alopecia, pigmentaçã o,
atrofia, fibrose, teleangectasias, perda de dentes,
.
perda da fun çã o salivar etc Indicada tamb é m
como adjuvante ao tratamento cirúrgico em for-
mas avan ç adas e muito grandes, com metã stase.
Lembrar que ostumores recorrentes após RT s ã o
mais agressivos.
O Quimioterapia: suplemento à RT em CEC de alto risco
ou linfonodo positivo em pacientes inoper á veis.
O Terapia fotodinâmica: agentes sensibilizantes +
radiaçã o -> radicais livres. Na forma day - light ,
utiliza - se a radia çã o solar, com menos efeitos
colaterais - dor ( principal), er í tema, edema e
ulcera çã o. Utilizada em lesões de baixo risco e
pr é - malignas m últiplas.
Tó picos: indicados para CBC superficial e queratose
actinicas.
O
ro
indicado para CBC localmente avançado ou metas- E
t á tico, sem proposta cir úrgica. Efeitos colaterais: o?
a
queda de cabelo, perda de peso, c âimbras, n á useas,
fadiga e altera ções gustat õ rias.
5. NEVOS MELANÓ CITOS
Neoplasia cutâ nea benigna mais comum ( pratica-
mente todas as pessoas possuem pelo menos um
nevo) , Ocorre proliferaçã o de melanócitosanómalos
em ninhos localizada na jun çã o dermoepidérmica -
nevo junciona! - e na derme - intradérmico, podendo
ser plano ou elevado.
São marcadores de risco para o melanoma (20%):
grande número de nevos (mais de 50) e nevo con -
génito gigante (maior que 20 cm).
Regra do ABCDE utilizada para les ões pigmentadas
(avaliar se é alto risco para melanoma): A assi - -
- -
metria, B bordas irregulares, C cores diversas,
D - diâ metro > 5 mm e E - evolução (em tamanho,
formato, novos sintomas) (Imagem 20),

1 6
*
linktr.ee/kiwifz
 (7) Oncodermalologia
Dermatologia J Capitulo 7
P

Imagem 20. Regra do A8CDF ,

Fonte; Disponível em; lmps;/ /gbm.org.br / dezembro - laranja

-irtiportancia- dc-uma campanha - contra - o - canc0 r- (le - pele/
-

Os nevos d í spl ã sicos são maiores, possuem cores

variadas e bordas irregulares e geralmente é neces-
sária biópsia para diferenciar do melanoma.
6. MELANOMA
descama ç ao , Apenas 30% derivam de nevos pree -
xistentes. A maioria aparece na pele normal.
Tipos; qualquer uma das formas clinicas pode se
tornar amelanótica (imagem 27).
Imagem 21, Melanoma.

Ê o tumor maligno mais agressivo da pele,

com maior morbimortalidode e com alto poder
metas ró tito.

Origina - se dos melan ócitos da junção dermoepi -

d é rmica . Ocorre em adultos jovens (20 a 50 anos)
de fototipo baixo (98% ), em á reas equatoriais. Logo ,
percebe- se que a fotoexposição é o fator de risco
mais importante para o seu desenvolvimento. H à tam -
b ém influencia gen é tica: mutação do BRAF (60% dos
casos). Hist ó ria pessoal e familiar positiva aumentam Fonte; Bolognia J, Jorizzo JL , Schaffer JV. Dermatology.
3- ed. PhiladeLphra: È|$ev < er Saunders. 201S,
em mais de cinco vezes o risco para novo melanoma .
Horm ô nios nã o predisp õem o melanoma (mesmo
prognóstico e tratamento nas gestantes). O Extensivo superficial (70%): m á cula ou placa, de
colora ções variadas . Inicialmente tem uma fase
Clí nica: predomina em á reas fotoexpostas (nos de crescimento horizontal na epiderme e pos-
homens em tronco e nas mulheres nos MMII ) e os teriormente uma fase de crescimento vertical
sintomas associados são prurido, sangramento e (Imagem 22).

166

linktr.ee/kiwifz
I
Oncocíe rmatologi a o RESIDÊNCIA MÉDICA
! n n H
“ Ji

Imagem 22. Melanoma extensivo superficial í imagem 24. Melanoma lentiginoso acral.
i

Fonte: Bologní a jJorizzB JL , ScfiafFer JV. Dermatology.

.
3 ed. PhiilacMphia.: ESsevierSaunder -s, 2015.
ra
2
O Nodular (13%); pá pula ou n ó dulo com crescimento O
n
apenas vertical, A presenç a de satelitose ( ninhos E
celulares até 2 cm da les ão primaria ) ê comum .
Fontec BoLognia j, JorizzQ SI, SthaFlFe-r JV Oermatg- lpgy,
ca
(imagem 23), .
3 ed. Philadélphia: Elsevier Saunders, 2015.

I magem 24, Melanoma nodular . O Lentigo maligno melanoma (5%); má cula de cres -
cimento radial lento, idosos com dano actínico na
pele (Lentigo maligno = melanoma in situ) (Ima -
gem 25).

.
Imagem 25 Melanoma lentigo maligno .

•f
13 ’ L 17
1

-
Úm
. *I

Fonte: Bolofnia J, Jorizzo JLSchaffer jV. DermatoLogy ,

3, ed. Philadelphí a: ELseviÉ r* Saundcrs, 2015.

O Lentiginoso acral (10%): tipo maí s comum em

.
negros e asiáticos Ocorre em palmas e plantas
e abaixo da lâ mina ungueal - faixa pigmentada
.
na unha - melanoniquia Pode haver o sinal de
Hutchinson: m ácula pigmentada que se estende
alé m da placa ungueal (imagem 24).
Fonte: Bologn í a I, Jorizzo JL Schaffer JV. Dermatology .
3 ed. Phíladelphia : Elsevier Saunders, 2015
r
.
Diagn óstico:todos os casos de suspeita clínica devem
ser submetidos ã bi ópsia, pois apenas o anatomo -
patoló gico fornece o diagnóstico definitivo.

167

linktr.ee/kiwifz
 (?)

“*
Oncodermalologia

bi ó psia deve ser sempre excisionol, com

A
Dermatologia j Capitulo ?
-•
*
i
Logo , a espessura vertical do tumor é o va -
margem d e 2 o 3 mm e amostro até hipoderme.

A biópsia incisional (retira apena parte da Lesão) fica
reservada para lesões extensas, na face, palmopLan-
tares e subungueaí s.
O melanoma tem crescimento radial ( horizontal
para os lados, com melhor prognóstico) e vertical
(invade as camadas mais profundas,
maior chance
de metá stase, pior prognó stico).
•1
lor preditivo mais importante para o prognóstico,
tratamento e seguimento.
Existem duas formas de medir o n í vel de espessura
vertical do tumor (Imagem 26). índice de Clark : avalia
a camada acometida f: in situ, II: derme papilar
superior, lll: derme papilar, IV: derme reticular e V
:
hipoderme. í ndice de Breslow: avalia a espessura
em mm = contagem do ponto mais profundo ao topo
da camada granulosa ou ã cé lula mais superficial
se houver ulceração: < 1 mm / 1,07 a 2 mm / 2.01 a
4 mm / > 4 mm.

Imagem 26 , Mediçã o do ní vel de espessura vertical do tumor

Claris Leveis 1 2
o>
Õ4%

&2%
^
E 1>

a>
CL .
63% Q
ã: 3 >
61% -2
£ 4>
|

40% OQ
5>

Fonte: Dí sponivç l ç m ; httpz / fwwwJlmeianoma . it /

classifie.stadiaz .luml ,

Estadiamento: INM - fundamental para o planejamento do tratamento

e prognó stico ( TABELAS 1 e 2 ),

Tabela 1.

Tis: meldnoma in situ

T Tl: < 1 mm
A: < 0, 8 mm + sem ulcera çã o
( profundidade) T 2; 1, 01 a 2 mm B: < 0,8 mm + com ulcera çã o
= Breslow
T 3: 2,01 a 4 mm ou 0, 8 a 1 mm

T4; > 4 mm

168

linktr.ee/kiwifz
I Oncodermatologia RESID Ê NCIA MtDIU
« a n a b [i

Ml: 1 linfonodn regional

A: micromet ã stases ( Linfonodo sentinela)
N
(lí nfonodos acometidos)
-
N2 2-3 linfonodos regionais B: macromet á stases (clinica mente)
= llnfadenectomia. (pN1)
C: satelí tose / met à stase em tr â nsito
M3 : 4 linfonodos regionais

MA ; pele distante, subcut âneo,

linfonodq n ão regional
M {Oh LDH normal
(met ã stases) í ulm ão
MB: p

MC: á dist ância (D: SNC) (1): LOH alta

fome: júnior .
WBr ChiaecSiio ND, Criado PR Tratado de Dermatologia, 3 ed. Rio die janeiro: Atheneu, 2018.

Tabela 2, do primeiro linfonodo captado na c í ntilografia pr é

Estádio
operat ória para ser feita an á lise anatomopatoló gica . PQ
Ui
o
Quando fazer a linfadenectomia radicai da cadeia? o
IA n
Linfono dos clinicamente palp á veis, exame de imagem E
IB -
T1B T2 A suspeito ou biópsia do linfonodo sentinela positiva. QJ
a
IIA T 2B - T 3 A NO Do est ágio T 3 B em diante, é recomendada terapia
MG
IIB T3 B - T 4A adjuvante (int&rferon alfa e outros í munoter ãpicos ->
vemurafen í be ( inibidor BRAF), í pilimumabe (inibi dor
IIC T4B
CTLA - 4), pembrolizumabe e nivolumabc (inibí dores
III
Qualquer T
NI -
PD 1 e PDL-1) .
IV Qualqiuer N Ml Se houver met ãstases, é recomendada quimioterapia
(Melphalan) ou radioterapia (met á stases ó sseas e
Fonte: J únior WB, Chiacchio NO, Criado PIR . Tratado dç
Dermatologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Athenou, 2Q1B. cerebrais): n ã o aumentam sobrevtda, mas melhoram
sintomas.
Tratamento: ressecção cir úrgica com margem de -
Seguimento anual: estágio II raí o- X de t ó rax e LDH,
seguranç a adequada à espessura da lesã o. Após est ágio Ili - anterior + hemograma, função hep ática,
a ibi õpsia confirmando melanoma, deve ser feita a TC de t õrax e abdome e est ágio IV anterior + RM -
amplia ção da margem, conforme o Breslow: in situ cerebral e PET CL
= 0,Scm / < 1 mm = 1 cm I 1,01 a 2 mm = 2 cm / > 2
mm = 2 a 3 cmr

O linfonodo sentinela consiste no primeiro linfonodo REFER ÊNCIAS

a drenar o local do tumor ( a drenagem é feita de
maneira ordenada e sequencial), sendo geralmente
o primeiro sitio de implantação tumoral .
1 Jú nior WR, Chiacchio’ ND, Criado PR. Trotada de afoíogia .
3 ed. Rio de |aneiro: Atheneu, 2Q1B .
Quando pesquisar o linfonodo sentinela? Breslow ê 1 2 . Bolognia |, iorizza Jl, Schaffer JV, áJerma í otogy. 3. ed. Phila-
mm ou de 0,3 a imm + alto risco (ulcera ção ou mitoses delphia: Els -evier Saunders, 2015,
ou á reas de regressão). Consiste na Linfadenectomia .
3 .
í S DermatoJogro pediá trica, Editora dos editores,2Bis
Cestar
seletiva (comi auxilio do corante vital = azul patente) .
4 Mc Kee PH. Derjnút .
ópacofogiíT Satmders EI seivier, 2012.

169
linktr.ee/kiwifz
(7) Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOCRAMAS

Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu
conhecimento
'

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

linktr.ee/kiwifz

MICOSES CUTÂ NEAS
1. INTRODUÇÃO
As micoses cutã neas são doen ç as infecciosas de
pele causadas porfungbs . Podem ser superficiais OU
profundas, sendo que essas últimas ser ã o estudadas
no bloco de í nfectologia .
Os fungos são seres eucariotas, ou seja, possuem
n ú cleo e membrana nuclear , pertencentes ao reino
Funghi , podendo ser uni ou multicelulares . Possuem
tamb é m a parede celular de quitirra .
Micêlio é um con/unto de fungos .
HUBi
Pode se desenvolver de duas formias (Imagem 1):
Figura 1.
Fonte: Ci ência e Tecnologia .
O leveduriforme: unicelular, reprodu çã o assexua -
da por brotamento (ú nico ou cissiparidade). Po-
de formar pseudo- hí fas quando em situa çã o de
agressão. Causam as micoses profundas.
O Filamentosa: hifas í estruturas m unicelulares que
compartilham o citoplasma e organeias -» cresci -
mento r ápido ), podendo ser septada ou n ã o . Pro -
duzem esporospara reprodu ção. Causam micoses
superficiais e sã o os fungos do meio ambiente
( bolor, cogumelos,,.).
O Dim órficos: filamentosos a 25" C (meioambiente) e
leve dur i formes a 37a C (hospedeiro). Sà o patogê ni-
linktr.ee/kiwifz
Cap í tulo
cos por natureza, Exemplos : Hisrop í csmci tapsuí o-
tum , Sporothrixsp, Parocoeddioides braslí jensís.
2. EXAMES M1COL ÓGICOS
O Micolõ gico direto: coletado a partir de raspado da
pele , pelos ou unhas, O material é clarificado com
KOH e analisado imediatamente no microscópio . 3
o
ra
O Cultura : a grande maioria dos fungos cresce em £
Agar Sabouraud. Ap ôs identrficaçã o , transportar m
o
o material para culturas pobres ( Agar batata , Agar
fubã - apenas carboidratos) a fim de estimuiar a
esporuiaçã o e definir a esp écie .
O Anatomopatológico: em caso de grande d ú vida
diagn ó stica, pode ser realizada uma bi ópsia da
lesão. A colora ção de PAS ou prata ressalta os
fungos.
3. MICOSES SUPERFICIAIS
Proliferam na camada cô mea .
i 3.1. PITIRIÂ 5E VERSICOLOR
ESI Chamo der popularmente de "pano branco",
é causada peta Matassezia furfur.
A Motassezia furfur libera á cido azelaico que inibe a
formaçã o de melan í na -í lesões com vá rias colora -
çõ es: eritematosas, acastanhadas ou hipoer ô micas
(mais comum), o que justifica o nome da doen ça.
I mácula confluente com desçomação
fina furfur á cea (SINAL DE ZÍLERJJ ( Imagem 2 )
171
 (?) Micoses CUlàheas Dermatologia | Capítulo B

Figura 2 . Figura 3 .
*1

Diagn ó stico; micológí co direto.

Diagn óstico diferencial: melanoma , nevo juncional
etc .

Tratamento: antífúngico tó pico e ceratolitico.

i 3.3. PIEDRA NEGRA

Predomina nas ã reas sebã ceas, pois utilizam á cidos Causada pelo fungo Piedraia hortai , que acomete
graxos para nutrição: face, pesco ço, membros supe-
os pelos, levando à formaçã o de nó dulos pretos
riores ( poupa mucosas e regiões palmoplantares).
endurecidos aderentes à s hastes dos cabelos no
Geralmente surge ap ós a puberdade pelo maior
couro cabeludo e barba ( Imagem 4), É encontrada
desenvolvimento das glâ ndulas seb ãceas. tipicamente na Amazô nia .
Diagnóstico: essencialmente clínico. Pode ser feito o
teste com a lâ mpada de Wood , que brilha em FLUO- Figura 4.
RESCÊNCIA DOURADA . A confirma çã o é feita com o
micológí co direto.
Tratamento: antifungicos imidazólicos tópicos (tioco -
nazol, isoconazoi, cetoconazol) por quatro semanas.
Nos casos mais extensos e resistentes, usar terapia
sist é mica com cetoconazol ou fluconazol por duas
a tr ê s semanas. Solicitar fun ção hepá tica antes
de iniciar imidaz ó licos sist é micos, pois possuem
metabolismo hepá tico . Lembrar da interaçã o com
anticoncepcionais orais, diminuindo a sua eficácia .

I 3.2. TINEA NEGRA

Causada pelo fungo pigmentado Hortae werneckii,

que leva â forma çã o de má cula acastanhada na Tratamento: corte do cabelo + ant í f úngico tópico.
regi ão palmar (Imagem 3). Ocorre principalmente
em crian ças.

172
linktr.ee/kiwifz
r Micoses cut â neas RESIOfNCIA MÉDICA
\ n n a a
^ Cap , 8

I 3.4. PIEDRA BRANCA

i 3.5. 1, TÍNEA CAPTIS

Causada pelo fungo Trichosporum beigeti, que aco - Acomete couro cabeludo -> alopecia focal edesca-
mete os pelos, levando à forma ção de n mativa (pela quebra na base), geralmente revers í vel.
ó dulos
brancos / castanhos claros, de consist ê ncia cremosa É mais comum em crian ças , pois , ap ó s a puberdade
,
(Imagem 5). Acomete couro cabeludo, barba as gl â ndulas seb à ceas secretam ácidos graxos
, pelos ini -
genitais e axilas . bit ó rios. Existem duas variantes:
O Tonsurante; MICROSPORUM -» área de alopecia
Figura 5. ú nica e grande e TRICHOPHYTON v á rias á reas
de alopecia pequenas. (Imagem 6).

Figura 6.
Mitrosporica

5
o
>
o

E
Q

TTO: corte do cabelo + antifúngico tó pico.

Tricofit í ca

I 3.5. TINEA ( DERMATOFITOSE )

DICA
Causada pelos fungos; microsporum, tri-
chophytoo e epidermophyton.

O cont ágio ocorre pelo contato direto (interpessoal

Ou atrav é sde animais / solo) ou indireto atrav é s de
fomites (pentes, banhos p úblicos, bon és ...).
Diagn ó stico: essencialmente cl ínico . Pode ser feito
o exame com a lâ mpada de Wood - fluorescência
ESVERDEADA apenas se o agente forMICROSPQRUM .
O diagn ó stico definitivo é realizado pelo micológico
direto e cultura, com visualiza çã o de hifas hialinas
septadas.
O Inflamató ria: Querion cetsi placa elevada bem
ria) Existem diversas formas clí nicas, a depender da *
delimitada, dolorosa , com eritema e p ústulas e
localiza ção: micro abscessos que drenam pus (Imagem 7) /
Favosa ( F. scboen í einu ): lesões crostosas ama -
reladas crateriformes (escutula ou "godet ") com
supuraçã o e odor de urina de rato ( Imagem s).

*è Ambas podem levar à alopecia definitiva.

linktr.ee/kiwifz
(0 Micoses cut áneas Dermatologia I Capitulo 8

*1
Figura 7. Clínica: eritema circinado elevado e descamativo,
pruriginoso, pode ter vesículas (Imagem 9) e acomete
a pele glabra (sem cabelo - tronco e extremidades).
•*
Figura 9.
•1

Figura 8.

Tratamento: à ntifímgicos t ó picos ou sist é micos por

quatro semanas .

i 3.7. TINEACRURIS

Causada pelo Tricbophyton rubrum.

Mais comum em homens adultos, obesos e com
diabetes metlí tus. Acomete á reas inguinocrurais e
permeais, extremamente pruriginosas.

DICA Diagn óstico diferenciai com candid í ase,

por é m poupo bolsa escroto! e n ão possui í esões
sat élite. (Imagem W ).

I 3.5. 2. TRATAMENTO Figura 10.

Tinea truris
DICA
È mais dif ícil de tratar e, portanto, utiliza- se
obrigatoriamente drogas sistémicos. A primeira
escolha é a griseofulvina.

O tratamento deve ser feito por dois meses Outra .

opção é a terbinafina oral.

I 3.6 . TINEA CORPQRIS

Popularmente chamada de “impingem".

174
linktr.ee/kiwifz
 Candidiase eenital
Tratamento: antif úngicos tópicos ou sisté micos por
quatro semanas.
I 3.8, TINEA PEDIS
Popularmente chamada de frieira ou pé de atleta,
ê causada pelo Trichophyton rubrum. Ma is comum
em homens jovens e diab éticos, É uma importante
porta de entrada para bact é rias, sendo causa de
erisipela de repeti çã o.
Clinica: existem algumas variedades de apresentaçã o
como vesiculosa (aguda ), destamativa (cr ó nica ) e
interdigital ( maceraçã o e fissura ). (Imagem 11)
Figura 11.
linktr.ee/kiwifz
I A K Ii
^^
RESlDÉNCriMÊDIC
Tratamento: antifúngicos t ó picos ou sistémicos por
quatro semanas.
Cap , 3
i 3.9. TINEA UNGUIUM (ONICOMICOSE)
Causada pelo TWdiopftytort rubrum.
Clinica: acometimento da lâ mina ungueal, com unhas
grossas, opacas, tonalidade amarelada, com sulcos
e irregularidades, (imagem U ).
Figura iz.
(D
zn
o
O
m
Ê
o
Apesar de o diagnóstico clinico ser bastante suges -
tivo, é recomendado realizar o mtcológíco direto e
cultura para identificar o agente antes de iniciar o
tratamento.
Tratamento: demorado (cerca de 4-12 meses):
O Antifúngicos t ó picos: esmaltes, soluçõ es (amorol-
fina, cidopirox, olamina)
O Antifúngicos sistémicos: se o acometimento da
unha for superior a 30% (terbin afina, itraconazol)
I 3.10* TINEA INC Ó GNITA
Morfologia clí nica alterada devido ao tratamento
com corticoide t ó pico. Sabe quando o paciente tem
aquele 'creminho de corticoide' em casa e resolve
passar por conta pr ópria nas lesóes? Ê isso .
i 3.11, DERMATOFITIDE (IDE}
Reação de hipersensibilidade â dist â ncia de um foco
de infecçào f úngica . Exemplo: lesõ es vesicutosas
nas m ãos em paciente com tinea pedis, (Imagem 13).
175
 0 Micoses cut ãneas
Figura 13,
Tratamento: antifú ngicos no local primá rio.
I 3.12. CANDID ÍA 5 E
Causada pela Candida albicans (80%), que causa
i nfecção oportunista quando há quebra de barreira
da pele ou queda da imunidade (HIV, extremos de
idade , uso de antibi ótico e corticoide, sudorese
excessiva etc .).
Clinica: existem algumas variedades de apresentação,
a) Oral: forma mais comum. Placas esbranqui çadas
facilmente removí veis (Imagem 14).
Figura IA .
17é
linktr.ee/kiwifz
Dermatologia | Capítulo 8 4
4
b) Genital: leucorreia , placas eritematosas e pruri-
ginosas na vagina e vulva ,
c ) Intertrigtnosa: dobras axilares, inguinais, inframa-
má rias, intergi ú teas, presenç a de colaretec ò rneo
e lesõ es sat élite ( rever Imagem 10).
d) Sist é mica: formas graves de candidemia. Geral-
mente em imunossuprimidcs.
Diagnóstico: essencialmente clínico,
0 diagnóstico definitivo é obtido com os exames
mitológico direto e cultura.
Tratamento: antifúngicos t ó picos (nistatina solução
oral ou creme) ou sisté micos (Fluconazol).
U . MICOSES SUBCUTÂNEAS m
m
m
I 4.1. ESPOROTRICOSE
-
Causada pelo fungo 5 porotrix schenchii, é a micose
subcut â nea mais comum do mundo. Antigamente
m
era uma doen ç a mais prevalente no meio rural, mas m
desde 1980, devido ao maior acometimento de gatos,
a doenç a è mais comum na zona urbana . É mais
prevalente em adultos do sexo feminino.
O cont ágio ocorre atrav é s da inocula çã o traumá tica
( formas a ,b,c), mas també m por aspira ção e ingest ã o m
(forma d):
a ) Cut âneo linfá tica (80%); ocorre n ó dulo no local de
inoculação e segue o trajeto linfático formando
n ó dulos indolores H» “ linfangiteem rosário ". Pode m
haver ulcera ção central desses n ó dulos (a lesão
-
elementar é a goma). Ocorre mais comumente nos
membros ( Imagem 15).
b) Cut â neo localizada: p ãpula ou nódulo localizada
somente no ponto de inocula çã o, geralmente na
a
face e membros, sem linfangite , com crescimento a
centr í fugo ,
c) Cut âneo disseminada: imunossuprimidcs, ocorre
disseminação hematogênica com acometimento
-a
difuso da pele.
-
*
a
I Micoses cutãneas RESIDÊNCIA MÊPICA Cap . 8

Figuro 15, Tratamento: itraconazol via orai , í odeto de pot ássio

via oral, Formas graves ou gestantes : anfoteridna B.

I 4.2. CROMÚMICOSE ( CROMOBLASTOMICOSE )

Causado por Fonsecae pedroso , fungo que produz

pigmento acastanhado O parece um gr ã o de café - O
contágio ocorre por inoculaçã o traumá tica direta,
sendo mais comum em trabalhadores da zona rural.
Nã o há transmiss ã o entre humanos.

Clínica: pá pula verrucosa -> placa verrucosa com

bí ocfc dots (á reas de eliminação de fungo). Geral -
mente ocorre em extremidades e sãoassintomáticas
(Imagem 17).
fl)
Figura 17.
5
ÍÇ

E
<u
o

d) Extracut ãnea: imumossuprimidos, por ingest ã o ou

inalaçã o, disseminaçã o hematogé nka e acometi -
mento de ó rgã os internos (mais comum osteoarti-
cular: mono ou oligoartr í te destrutiva de punhos,
cotovelos, joelhos e tornozelos).

Diagnó stico: clinico, exame mitológico direto (geral-

mente negativo) e cultura (mais importante ). Na
-
bi ó psia, verifica se gramuloma na derme + esporos
em formato de charuto + corpú sculo asteroí de (anti -
corpos ao redor dos fungos) (Imagem 16). Rea çã o
mtradèrmica à esporotriquina:avalia resposta imune,
sendo sempre positiva nas formas localizadas e na
esporotricose - infec çã o (contato sem doenç a).

Figura 16
,
* V :\
V '
' >
*

7.5 , Diagn óstico : clínico, micològico direto, cultura e bi ó p-

sia. O fungo se reproduz com septação em diversos
sentidos (corposfurnagoidesfmoriforníies = formato
» de amora) (Imagem 18).
3 m*
t* ’ ’ •; *
< ./
177
linktr.ee/kiwifz
 (T) Micoses cut á neas
Dermatologia | Cap í tulo 8

:
'.
•
*
'B
hf /

.
K
Figura 18.
refringentes e dispostas em cadeia, ligadas

em meio de cultura.

.
Tratamento:cirúrgico Nenhum antifúngico apresenta
boa resposta.
entre
si por t úbulos) e bi ó psia (granulomas). N ã o cresce
-
â
á

** f 4.4 . MICETOMA ê
i '*V**
"

i
T

* * Pode ser causado por /ungos feií m/ cefornoj *

oir bact érias (actinomicetoma ).

* O cont ágio ocorre por inocula çã o

traumática
0
direta,
principalmente nos pés. Acomete geralmente homens
Tratamento: medidas cirúrgicas sao a primeira op ção. jovens da zona rural, etilistas graves e
Antif ú ngicos sisté micos (itraconazol via oral e desnutridos.
anfo -
tericina B oral nas formas graves). Clínica: aumento de volume ( massa
endurecida ) +
f í stulas + elimina çã o de gr ã os (colónias do
agente
etiolò gico) ( imagem 20). A dor é desproporcional m
I 4.3. L0B0 MIC0SE mente menor que o esperado pelo aspecto da les
Pode se estender ate a profundidade de osso.
-
ão. li
Doen ç a de Jorge Lobo ou blastomí cose queiloideana
O Brasil é o paí s com maior numero
.
de casos no Figura 20,
mundo, principalmente na Amaz ô nia.
Causado por m
Loboo loboi. 0 cont ágio ocorre por inoculaçã
o trau -
má tica direta, pr í ncipalmente no lobo
auricular e
membros inferiores .
Clí nica: n ó dulos semelhantes a que loides que
a coalescer, geralmente unilaterais e assintom
(imagem 19),
tendem
áticos -
«a
m
Figura 19,

*m
-
A
*i

Diagn ó stico: clí nico, micol ógico direto (estruturas

arredondadas com parede dupla com melanína.

4a
178
linktr.ee/kiwifz
 RtSlíÉNClAMEQICA Ca Pi 3
Micoses cut á ne- as

DICA A cor dos groos ajudo a

. .
10 Qrijsen, MarLous L MD PhD ; de Vr í es, Henry J.C ., MD PhD.
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gicas.
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ph(3 ? foto =720 & evento = 4 -

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25 Callen ]P, et ai.:Dermalological signs of systemic disease, ed
Supplement 1, Pagine S28 S 30. 5, PhiladÉ lphia, 2017, Elsevier

179

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«i
Q
6
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 Cap ítulo
PARASITOSES DE PELE 9

O Sorcoptes penetra a camada c órnea, geralmente

1, ESCABIOSE ã noite, cavando t úneis (Imagem 2) e depositando
os ovos, que eclodem ap ó s sete dias. O macho não
invade o organismo, ficando na superf ície, onde
Também chamada de SARNA , é uma doença universal,
acometendo todas as raças e sexos e prevalecendo
fecunda a f ê mea e morre .
em adultos de baixa renda (ambientes conglomera-
Jmagem 2 Sarcoptes scabiei.
dos e com pouca higiene). Geralmente os familiares
»

apresentam os mesmos sintomas.

ra
g"
DICA ÇoiSBQda pela /emea /ecundada do Sarcoptes
scabiei , um á caro de 0,4 mm (imagem T) E
aj
o

Imagem1* Sarcoptes scabici.

honte: Dispon í vel em htip â: / / melhorsaude.

org / 2016 / 0l/ 02 / s^ rria /

Esses parasitas necessitam do hospedeiro para

Fonte: Veasey IV, Péssotti MS. Surg Cosmet
DermatoL 201B;10(4) fJ4 J-i4b,
sobreviver, morrendo de 24 a 36 horas fora da pele,
Por conta disso, a transmiss ão ocorre principalvnente
pelo contato direto interpessoal e, mais raramente,
por fomites.
Clí nica: prurido é o principal sintoma e ocorre pela
migra ção ria epiderme e por reação de hipersensibí li-
.
dade, sendo pior à noite Os locais quentes do corpo
sã o os mais acometidos: n ádegas, parte inferior do
abdome, genitais, axilas, mamas, interdígitos, punhos
e pé s (imagem 3) .

181

linktr.ee/kiwifz
 (?) Parasitoses de pele Dermatologia I Capí tulo 9

r Imagem 3 , Locais de acometimento da escabiose. 0 t únel possui formato linear e sinuoso, que mede
cerca de 1 cm e possui pá pula ou vesícula em uma
das extremidades, chamada de emin ência acarina
(onde se encontra o Sarcoptes).

Nos recém -nascidos e lactentes, couro cabe -

ludo, face e regi ões palmo - ptantare s podem estar
acometidos, inclusive com lesões vesicopustulosas.

Existe uma variedade clínica, mais comum nos ímu-

nossuprimidos, chamada de escabiose crostosa
.
(“sarna norueguesa") É uma hiperinfestação (mais
de 1 milhã o de ácaros) e caracteriza- se por eritema
e hiperqueratose e o prurido pode ser mínimo ou
ausente (Imagem 5).

.
Imagem 5 Escabiose crostada.

fonte: Gunning K, Kiraly B, Pippitt K. Lice

and Scabies: Treatment Update. American
Family Physician. 2019;99<10):635 - 642

GS9 A lesoo maís característica é o t ú nel esca -

biótico (Imagem 4) Fonte: Currie BJ, Hengge UR , Scabies
Tropical Dermatology. 2017:376-386.

Imagem 4 , Túnel escabi ótico.

Existe outra variedade chamada escabiose nodular,
caracterizada por nó dulos pruriginosos que persistem
mesmo ap ó s o tratamento e se deve a uma rea ção
de hipersensibilidade. Local comum: genitais.
Diagnóstico: clí nica + exame microsc ó pico direto
(realiza-se raspado com bisturi do teto da emin ência
acarina ou das escamas), com identifica ção do á caro,
ovos ou fezes (Imagem 6). O dermatoscópio tamb ém
permite a visualizaçã o direta do ácaro e do t únel.
Nos casos mais duvidosos, pode ser feita a bi ó psia,
que tamb ém pode revelar o agente .
Fonte: Gaiache C, Martinez - Cordero A, Curto JC, Sánthez - del
Río ) , Sarna: revisión de la clinica y nuevos tratamientos .
Revista Espanhola de Sanidad Penitenciaria . 20t>1;3(l),

linktr.ee/kiwifz

Parasctoses de pele
Imagem 6. Sare optes scabiei
Importante trotar simultaneamente todos
os indivíduos da casai
DICA
importante: durante o tratamento, lavar
todas os roupas com á gua poente e passar /erro!
Tó picos: passar à noite portré s dias e repetir após
uma semana.
a ) Permetrina 5% do pescoço para baixo (crianç as
e imunossuprimidos, passar no couro cabeludo
e retroauricular ); pode ser usado em gestantes .
b) Enxofre precipitado b% a 10% em vaselina ( 1£
escolha em gestantes e menores de 2 anos);
c) Benzoato de benzile 25% (em desuso por eczema):
Via oral: ivermectina 6 mg (1 comprimido para cada
-
30 kg má ximo de tr ô scomprimidos de 200 meg / kg)
dose ú nica e repetir em uma semana.Contraindicada
em menores de 5 anos e gestantes, £ gma op çã o em
-
crian ças com dermatite at ò pica grave. Anti histamí -
nicas para o prurido.
O paciente pode retornar à s atividades um dia apó s
o tratamento (nao transmite mais).
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊ NCIA MÉDICA
s m n n n
2. PEDICULOSE
Tamb ém chamada de PIOLHO,
Ê causada pe / a f êmeo adulta fecundado de
Pediculus capith ( imagem 7 ).
Imagem 7. Pçdicukts capitis .
.
Fonte: Dí az JiH, Mandei! D Lite (Pediculosis). Bennetfs
Principies and Practice of Infectious Diseases. 2020:3- 482-3486
È um pequeno inseto hemat ó fago que mede 3 mm e
apresenta forte garra nas suas palas (para fixar aos
cabelos). Cada femea poe 10 ovos por dia chamados .
de Lê ndeas, que eclodem em sete dias (Imagem 8) .
Imagem B, Pedkulus capitls
.
Fonte: Bolognia jp Jorizzo JL Schaffer jV, DerrnattjlDgy.
3. ed Philadelphia ; Elseuiei Saunders, 2015,
Transmitida pelo contato interpessoal ou porfomites
( parasita permanece vivo por alguns dias).
O Pediculus corporis acomete o corpo e ê raro hoje
em dia, restrito à população com péssimos h á bitos de
higiene, como os mendigos ("doen ça do vagabundo").
Vive nas dobras das roupas, por isso é mals comum
no inverno e alcança a pele apenas para alimentar -se.
Foi responsável no passado pela transm issao do tifo
epidêmico, uma r í cketts í ose que dizimou grande
número de pessoas na é poca das grandes guerras.
1B 3
(>) Pâ ra & iioses de pele
Dermatologia | Capitulo 9

O Pthirus púbis (“chato") infesta principalmeote os Ali, a f êmea vai enchendo -se de ovos (m édia de
pelos da região gení toanal e a infestaçã o é chamada 100) e hipertrofiando -se (fica do tamanho de uma
de ftiriase.
-
ervilha) forma chamada de neosoma (Imagem 10).
A parte posterior é a abertura genital, que libera os
Clínica: prurido + visualizaçã o de lêndeas e piolhos
adultos, principalmente na regiã o occipital e retroau - ovos para o meio ambiente. Ap ôs liberar os ovos, a m
ricular. Pode causar anemia ferropriva nas crian ças f êmea morre.
pequenas com infesta ção grave. m
Imagem 10. Neosoma ,
Tratamento: remover as lê ndeas com pente fino
(banhar em vinagre 50% e á gua morna).

Tó pico: shampoo de permetrina 1%, lindano 1%,

deltametrma QrQ 2%, Deixar agir por 10 minutos e
enxaguar. Repetirem uma semana (tempo de eclosão m
das lê ndeas).
Via oral: ivermectina dose única (200 mcg/ kg) - repetir
em uma semana.

3. TUNGUÍASE
Clinica: papula amarelada prurigmosa e dolorosa
També m chamada de BICHO DE PÉ. com um ponto escuro central (representa a porçã o
posterior do parasita) (Imagem 11). Cada lesão possui
DICA E causada pela Tungo penetrans, a menor uma f êmea fecundada. Ocorre principalmente nos
pulga (1 mm ) - ( imagem 9 ). -
pé s planta, interdigital ou perí ungueaL

Imagem n. Papula provocada por

infe çã o por Timga penetrans.
Imagem 9. Tungo penetmns .

Fonte: Babady E, Pritt BS. Parasitology, Tielz

vila A et ai. Four importecí cases oftungia &is in Mallorca
.
Fonte: Arranz Jr Taberner R , Llambrich A , Nadai Cr Torné l
Tê xtbook of Clinicai Chemistry and Molecular
Travei Medicine and Infectious Disease. 2Q1I;9( 3):1ê1- 164
Diagnostica. 2018:1740 1740.e12 b

Vive em solos arenosos e ê hemat ófaga, por é m Tratamento: enucleaçã o com agulha est éril + extração
apenas a fêmea fecundada penetra a cabeça na manual. Se forem múltiplas pá pulas, trabendazol 25
pele (o macho se alimenta e volta para o ambiente). mg / kg oral por 10 dias.

linktr.ee/kiwifz
 Parasifoses de pela RESID Ê NCIA MÉDICA -I
i
sH n A n

Tratamento: creme de corticoide + anti - histamíníco.

4. CIMICID Í ASE Utilizar inseticidas para erradicar os percevejos do
ambiente e repelentes à base de icaridina.
Tamb ém chamada de BED BUG

5. MMASE
Causado pelo percevejo Cimex ( imagem V ).

DICA Causado por larvas da mosca varejeira

Imagem 12. Percevejo Cimex (Dermatobia hominis ).

M
»
A mosca adulta vive 10 dias, mas, antes de morrer,
a f émea fecundada passa os seus ovos (10 - 50) para
o abdome de outros insetos voadores veiculadores
(mosca dom éstica ou mosquitos), que v ã o lev á- los m
para a pele de humanos. Os ovos logo eclodem e as cn
o
larvas penetram a pele, atingindo até 2 cm em 60 dias. O
fK
Ap ós isso, abandonam a pele e caem no chão, escon - E
dendo - se no solo para completara metamorfose . o
Clinica:

Fonte; Bcdbugs, tasy - to - Read. Pdtient Education. 2019.
É hernat ó fago e tem hábitos noturnos, habitando na
fenda de m óveis e colchõ es.
Clínica: p ã pulas eritematosas urticadas seguindo
-
trajeto linear ("café -almo ç o- jantar ^ } {Imagem 13),
.
IImagem 13 Pãpulas provocadas por infec çã o por Cimex .
a) forma prim ãria / furunculoide (berne); as larvas
.
conseguem penetrar a pele s ã Caracteriza- se por
pá pula pruriginosa e dolorosa, que evolui para
n ó dulo furunculoide com orif ício central por onde
sai material serosanguí nolento e ocasionalmente
aparece a larva (Imagem 14), Após um mês, o berne
é expelido espontaneamente e deixa uma cicatriz.
Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas
pri ncipalmenfe couro cabeludo, face e membros.

Imagem 14, Forma primá ria.

Fgnte; Rpgk '5 lextbQak of Perniatolciã y 9. ed .

» .
ZOIfc

b) Forma secundá ria ( bicheira): as larvas s ão depo-

Fonte; Ladizinski B. Cohen YK , Elpern Dl. Cimex iLiketolkkus.
lournal of Emergency Medicine. 2014;46( 2): e &l- e & 2 sitadas em feridas ou cavidades. Caracteriza - se

185
linktr.ee/kiwifz
\>) Parasiloses de pele
por feridas abertas com tecido necrõtico e larvas
movimentando - se (Imagem 15),
Imagem 15 . Forma secund á ria.
Fonte: Bolognia J, jorízzo JL, Schaffer )V. Dermatology.
J. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 7015.
Tratamento: provocar asfixia para atrair a larva (vase-
tina + esparadrapo ou bacon) com posterior retirada
delicada com pinç a. Na forma secundária, matar as
larvas com éter ou clorofórmio 5% e depois retirar
delicadamente. Pode ser usada também ivermectina
200 mcg/ kg.
6. LARVA MIGRANS CUTÂNEA
Dermatozoonose, causada pela penetração
no pele das formas larvàrias dos nematoidesAn -
cylostoma brasitiensis (imagem 16 ).
Imagem 16. Ancylostoma brasiliensis.
rm - .
Fonte: Guimar ã es LC et al. Larva migrans within scalp
sebaceous gtand . Rev. Sot. Bras. Med. Trop 1999;32( 2):1& ?- 1B9-
linktr.ee/kiwifz
Dermatologia | Capítulo 9
0 Ancyfostoma reside no intestino de càes e gatos e
-
a
elimina ovos nas fezes, contaminando o solo. Apôs
um dia no solo, os ovos eclodem na forma rabdifor -
mes, que, ap ó s uma semana, se tornam filarioides
e capazes de invadir a pele humana (hospedeiro
.
acidental) Ap ós quatro dias, inicia-se a migração
das larvas, que desencadeiam rea ção alé rgica.
Clínica: lesõ es eritematosas lineares salientes, tra -
jeto serpinginoso, muito pruriginosas, decorrentes
do deslocamento subcutâ neo das larvas (Imagem
17). As áreas mais afetadas sã o aquelas que entram
em contato com o solo: p é s, pernas e ná degas .
Pode haver infesta ção intensa, com acometimento
da corrente sanguínea e slndrome de Loffler, com
eosinofilia.
Imagem 17. Apresentação clí nica
da larva migrans cut â nea.
fonte: Chdpman M , Shane Infestations and Bites. 5kin
Disease: Oiagnosis and Traatment. 201&: 329 - 360.
Diagnóstico: clínico.
Tratamento: tiabendazol 5% pomada 3x / dia por 15
.
dias. Se houver infestação intensa ou pele espessa:
tratamento sistémico. Albendazol 400 mg (< 60 kg:
dose única 15 mg/ kg / dia por tr ê s dias), ivermectina
12 mg adultos ou 150 pg / kg crianç as dose única,
t
tiabendazol 50 mg/ kg por cinco dias.
linktr.ee/kiwifz
 © Fixe seus conhecimentos!
.
4
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
4

Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu

conhecimento! 4
d

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

Use esse espa ç o para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!

1BB *
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PSIQUIATRIA k
k
k
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10?
linktr.ee/kiwifz
linktr.ee/kiwifz
 Cap ítulo
DELIRIUM
RESID ÊNCIA
MEDICA
1
5 a n A w

O QUE VOCÊ PRECISA SABER:

O Agitação psicomotora tentar manejo verbal e medicação via oral;

O Na agita çã o psicomotora a medica çã o de primeira escolha sã o os antipsic õticos;
O Suicí dio é um quadro complexo e requer muita sensibilidade do m é dico
O Na crise de ansiedade qualquer medicaçã o sintomática ou sedativa pode ser usada ;

1. AGITAÇÃO PSICOMOTORA Tabela 1. Principais causas de agitaçã o psicomotora.

Encefalopalia ( renal ou hepá tica)

Agitação psicomotora é um quadro clinico psiquiátrico Dist úrbios metabólicos í p,exrr hiponatre- ro

normalmente caracter í zado por aumento de atividade .

mia hrpoglicemia, hipocalcemia)
motora (que vai da inquieta çã o at é a franca agita- Endocrinopatias (p, ex,: doenç a tireoi- cr
çã o com agressividade) associado a uma sensa çã o dianar Cushí ng) G
_
i/i

de tensã o interna . Pode levar a comportamentos

Doen ças infecciosas
imprevisíveis e muitas vezes violentos (contra si
mesmo, os outros e bens materiais) . Doenç as inflamat órias (p, cx,: LES)

A agitaçã o pode ter diversas origens e apesar da Condições Defici ê ncias vitam í nicas ( p. ex,: B12 r
liga çã o natural que as pessoas fazem com a doen ç a m é dicas folatcç tiamina)
gerais
psiquiá trica, existem mais causas de agita çã o de Deli riuin
origem orgâ nica do que psiquiátrica, O diagnóstico
Exposição a toxinas no ambiente
psiquiátrico deve sempre ser de exclusão.
Hip ò xia
Seguem algumas das causas principais de agita çã o:
Ní veis t ó xicos de medica çõ es (p.ex,,
antiepilépticos, psiquiá tricos)
Intoxica çá o / abstinència ( p.ex „ á lcool,
coca í na, ecstasy, quetamina , metanfe -
taminas)

191
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 0 Delirium

-
Estados ictais, í ntericitais, p õ s ictal
Encefalite, meningite ou outra infec çá o
deSNC
Psiquiatria I Capítulo 1

Ao lidar com o paciente em tal situação,

o m édico deve adotar medidas para
reduzir o risco de violência:
-
Causas
neuropsi - Dem ências (Pick, Alzheimer, HPN ) Apresentar-se e apresentar a equipe presente;
qui ãtricas
Acidentes vasculares cerebrais Fazer perguntas claras e diretas. Manter flexibilidade na
Tumores do SNC entrevista , mas sem barganhar (concordar ou “concordar
para discordar ");
Traumatismo cranioencefálrco
impor limites de maneira objetiva , por é m acolhedor
Transtornos de humor (mania ou de - es;
press ã o) Nã o amea ç ar, humilhar ou confrontar o paciente;
Transtornos de ansiedade ( p. ex.: crises Estimular o paciente a se expressar verbalmente;
Transtornos de pânico)
mentais Assegurar ao paciente que voc ê pretende ajudá- ;
Transtornos psic ó ticos (Esquizofrenia) lo
Transtorno de personalidade 0 manejo inicial deve sempre come ç ar com medidas n ão
coercivas: manejo verbal e, se necessário, medicaçã
Retardo mental o via
oral tomada voluntariamente. Se o caso for mais grave
ou essas medidas não funcionarem, parte - se para
as
medidas coercivas; contençã o mecâ nica e medica çã
o
intramuscular Objetivo prim ário é a tranquiliza çã o,
I 1.1. MANEJO tendo a sedação como objetivo secund ário;

Manejo comportamental e interven ção verbal;

Frente a um paciente agitado, é preciso colher uma
hist ória objetiva e exame fí sico breve e sinais
vitais
se possí vel. 0 quadro quase sempre obriga uma inter-
ven çã o r á pida para evitar progressã o para quadros
mais graves ou violentos, com base na observa ção e
avalia ção de riscos. Dada a variabilidade de quadros,
n ão existe um algoritmo estabelecido.
A avalia çã o inicial precisa ser dirigida a identific
ar
condi çóes graves ou que ameacem a vida do paciente
(p.ex., alteraçã o nos sinais vitais, sinais
neurológicos
focais, intoxica çã o ou abstin ência a subst âncias etc.),
bem como tentar identificar a causa base, quando
possível (por exemplo, altera ções de septo
nasal,
há lito etí lico ou lesòes de pele indicando uso
de
seringas sugerem intoxicação por alguma droga )
. mecâ nica é realizada atravé s do uso de faixas espe-
Ao lidar com o paciente em tal situação,
o médico deve adotar medidas para
reduzir o risco de violência;
Evitar movimentos bruscos;
Olhar diretamente para o paciente e falar firme e pau-
sadamente;
Manter certa dist â ncia;
Evitar fazer anota çõ es;
tentar
acalmar o paciente, ter empatia e boa rela çã o m é dico
paciente, informar paciente sobre medidas e pedir
consentimento , n ão ser provocativo, escutar;
—
Manejo ambiental; ambiente calmo e tranquilo,
remover
objetos que possam ser usados como arma, respeitar
o espa ç o do paciente;
Tentar rnedkaç ao voluntária.
A conten çã o fí sica ou mecâ nica pode ser utilizada
quando o paciente estiver ameaç ando sua integri-
dade f í sica ou dos demais indiv í duos presentes , É
realizada atrav és da imobiliza ção do paciente por,
no m ínimo, quatro ou cinco profissionais treinados. A
ciais ou lençóis em quatro ou cinco pontos, fixando
o paciente ao leito. Deve ser mantido, preferencial-
mente, em decú bito dorsal , com a cabe ça levemen
te
elevada e deixando bra ços em posiçã o que permita
realizar acessos venosos, se necessário. As técnicas
de conten çã o f í sica e mecâ nica devem ser usadas
por breve per í odo a fim de evitar complica çõ es de
tais medidas, como isquemia de membros, asfixia ,
trauma , trombose, rabdomiólise, entre outras . O
paciente deve seguir monitorado e em observação
durante todo o tempo possí vel. Não há indicação de
conten çã o mecâ nica sem contenção quí mica .

192
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 á
RESr CIA MÉDICA Cap. !
Delirium n
5 B ti II

Na maioria dos casos, a medica çã o de primeira

DICA Conten ção mecóní co sem contençã o qu í mica
nao existe!!
O manejo farmacol ógico da agita çã o psicomotora
tem como finalidade tranquilizar o paciente, a fim de
seguir a investiga çã o diagnó stica , evitando o risco
de violência e efeitos adversos inerentes à conten -
ção f í sica e mec ânica . A Tabela 1 apresenta diversas
medica çõ es que podem ser usadas para esse fim.
DICA
Tentar (nessa sequ ência ): Mane/ o verbal ,
medica çã o via oral volunt á ria, medica çã o intra-
muscular e contenção mecânica
escolha sao os antipsic óticos, que, apesar de suas
reaçõ es possí veis (sintomas extrapiramidais, distonia
e disc í nesia ), são mais seguros com a maior parte
dessas reações sendo reversí veis. Essa classe é indi-
cada em qualquer idade. Os benzodiazep í nicos t ê m
diversas contraindicaçôes e seu uso é recomendado
basicamente na agitação secund ária à sí ndrome de
abstin ência alco ó lica . Se o paciente não tiver con-
traindicaçôes, pode ser associado benzodiazepí nico
com antipsic òtico- Diazepam nã o pode ser usado
intramuscular por absorçã o err á tica . Nessa via o .
midazolam ê mais indicado. Ambos podem ser usados
por via oral ou intravenosa , se necessá rio.
I i Medica çã o de primeira escolha?? Antipsi -
cótico!! Cuidado com Benzodiazepinicos

Tabela 2. Medicações usadas para conten çã o qu í mica .

Dose m á xima
Medicaçã o Dose inicial, (mg) A ção má xima Repetir em 24h (mg)
n
u

ih 20
.23
Haloperidol* vó 5 30 a 60 min cr
i/l
30 a 60 min 4h 300 o.
CLorpromazina vo 25

OLanzapina VO 5 a 10 6 horas 2h 20

Rrsperidona VO 2 1 hora ih 8

2 20 a 30 min 2h 6
Lorazepam VO
5 30 a 60 min ih 60
Diazepam VO
Associações VO:
Risperidona + Benzodiazepí nico
Haloperidol * Benzodiaepinico
Haloperidol* IM 5 30 a 60 min 30 min 20

Olanzapma IM 10 15 a 45 min 30 min 30

10 mg 2 / 2 h
10 a 20 15 min 40
Ziprasidona IM 20 mg 4 / 4 h

50 1 hora 3h 200
Olorpromazina IM
2 20 a 30 min 2h 12
Lorazepam IM

Midazolam IM 5 a 15 10 a 20 min 30 min

Associações:
Haloperidol + Prornetazina
Haloperidol * Midazolam

193

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 (T) Delirium Psiquiatria | Capitulo 1

Medicação Dose inicial (mg) Ação má xima Repetir em Dose má xima

24h (mg)
Haloperidol * * IV 2- 5 Imediato Ah 10
Midazolam IV 5 a 15 Imediato 30 mí n
Diazeparn IV i
10 Imediato 30 miri
* Causa mais efeitos extra pira mi dais que as outras drogas recomendadas.
* * Maldol IV aumenta o risco de prolongamento do intervalo QT.

Benrodiazepiinico IV (midazolam ou dia2epam) tem alto grau de indução de rebaixamento de ní vel de consciência, Paciente deve
ser moiiitarado.
Fonte; Adaptado de Western Journal of Emergency Medicine. 2G12;13(1): 3 10,

Na abordagem farmacológica, deve- se atentar para idea ção suicida recentemente para profissionais
causas especí ficas que indiquem ou contraindiquem de saú de e familiares peta comunica çã o verbal ou
medica çõ es mais especificas . Exemplos: na intoxica - nã o verbal.
ção alcoólica, evitar benzodiazepinico, já na síndrome
de abstinência alcoólica e / ou delirium tremens , Diante de uma tentativa de suic í dio, além do cuidado
deve ser usado benzodiazepinico. No delirium de clí nico a depender da maneira como esse suic í dio
causa orgâ nica , evitar benzodiazepinicos e preferir foi tentado, è necessá ria a abordagem psiquiátrica
a ntí psicóticos. do quadro para tentarentender motivações, anseios
e pensar em estrat é gias de preven ção de novas
deve- se ressaltar que, assim que possí vel,
Por fim , tentativas , A maioria dos pacientes que pensa em
deve - se iniciar a abordagem diagnóstica de cada se matar é ambivalente. Pensam em se matar como
etiologia responsável pelo quadro de agitação, com uma maneira de acabar com o sofrimento Ou parar
anamnese melhor, exame físico completo, solicitaçã o de dar trabalho aos outros.
de exames necessários . Assim, o tratamento ser á
De maneira geral, deve- se começara avalia çã o enten-
direcionado ã causa base. O internista deve ser capaz
de afastar as causas orgâ nicas de agita çã o a lim de
dendo o " ní vel " de ideaçã o suicida do paciente, pois
atuar na sua etiologia . Ap ós exclu í das , inicia - se a
isso acontece em um espectro que vai desde um
pensamento de morte at é o ato suicida. Importante
investiga çã o de um quadro psiquiátrico.
salientar que isso deve ser perguntado at í vamente
para o paciente.
DICA
Buscar o cousa base do agitaçã o ap ó s a
tranquilização do paciente, Pensamento dc morte: vontade de ir embora , sumir ou
mesmo morrer, mas n ã o autoprovocado , Costuma se
expressar em frases como "queria que Deus me levasse"
" queria sumir e ã o voltar
n ".
Idea çã o suicidar é o paciente que j á pensa em tirar a
2. SUICÍDIO pr ó pria vida.

Planejamento suicida: paciente que já est á avaliando

O suicí dio é um quadro complexo e dif í cil de se abor-
dar , pois requer empatia e paci ência por parte da
equipe assistente. Existem muitos mitos relacionados
ao suicí dio. Muitos profissionais de sa ú de t ê m medo
de abordar esse tema, pensando que possa incenti-
var o paciente a cometer atos autolesivos, mas, na
realidade, s ó assim se pode saber exatamente o que
est á acontecendo e consequentemente intervir no
caso . Na maioria das vezes, os pacientes referiram
meios para realizar o ato . Inclui o paciente que marcou
data , que est á tentando adquirir o meio (arma , corda,
veneno), que est á em fase de "desapego", desfazendo-se
de suas coisas .
Ato ou tentativa: paciente que já tentou ou est á na imi-
n ência de tentar. Mesmo os que j á tentaram é importante
saber se se arrependeu ou nã o *
Seguindo a avalia çã o é importante entender quest ões
pessoais, fatores de risco e fatores protetores. Os

194
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 DeUrium RESID Ê NCIA MÉDICA Capr 1

= rincipaís fatores de risco para o suic í dio são tentati-
vas pr évias de suicí dio e presen ç a de doen ç a mental.
Os quadros de humor (transtorno bipolare transtorno
depressivo maior) sã o os principais quadros, mas o
uso de drogas, os quadros psic ó ticos e o transtorno
de personalidade tamb é m têm, alto risco de suic í dio.
Além disso, o risco é maior em jovens (15 aos 30 anos)
e idosos (acima dos 65 anos). Mulheres tentam mais
suic í dio, m^ as homens se matam mais. Pessoas com
doenç as m é dicas cr ó nicas ou deformamos ou dores
t ê m maior risco* Pessoas não casadas ( solteiro,
divorciados e viú vos), sem emprego, moram s ó e
n ão tem religiã o tem maior risco tamb é m. Hist ó ria
de abuso infantil e histó rico Familiar de suicí dio
tamb é m constituem fatores de risco.
E, por ú ltimo, é importante avaliar quest õ es de
suporte social, que incluem famí lia, amigos, cole-
gas de trabalho, suporte religioso, profissionais
,
Cada uma dessas abordagens ser á ut ilizada a depen-
der da gravidade da idea çã o associado â avaliaçã o
dos demais fatores .
Na abordagem do suic í dio, o tratamento medica -
mentoso inicial deve ser voltado para o tratamento
.
da causa base Se o paciente est ã deprimido, usar
antidepressivo, se tem transtorno bí polar (depres -
são ou mania), usar estabilizador de humor, se tem
esquizofrenia, tratar a psicose, 0 lítio parece ter
a çã o antissuicí dio nos quadros de humor A cloza -
pina parece ter a çao antissuicídio nos quadros de
esquizofrenia.
Diretriz possí vel:
Classificação Conduta
Manejado por qualquer membro da

de sa ú de, entre outros, Saber que o paciente tem

Baixo risco
(Pensamento
equipe, dando apoio e suporte emo
cional, é importante realizar visitas
-
suporte social e possibilidade de vigilâ ncia e suporte e idea çã o) frequentes ate que se consiga a con-
doméstico ajuda na tomada de decisão se o paciente sulta especializada.
fica internado ou nã o. Necessita de pronta atençã o multi -
profissional, apoio, contraio de ví dd,
,

Juntando esses fatores, classifica- se o paciente em Mé dio risco orienta çã o familiar, e medidas de m
baixo, mé dio e alto risco. A partir disso, o profissio - (Plano suicida) prevençã o aos meios, deve ter uma m
3
nal vai pensar na abordagem, que vai desde uma consulta especializada o mais breve CF

conversa e suporte até interna çã o com conten çã o poss í vel. KA

mec ânica e química.
Abordagem possí veis:
O Conversa e suporte: escuta e suporte emocionai,
trabalhar sentimentos e ambival ência, focalizar
na for ç a positiva, explorar alternativas;
O Ativar família e suporte social;
O Fazer "contrato de vida": contrato verbal ou escrito
com algumas regras para evitar o suic í dio. É um
contrato de confianç a feito entre o profissional e
o paciente feito para se ganhar tempo enquanto
a medicação e as demais estrat é gias funcionam;
O Evitar o acesso aos meios que o paciente pode
tentar;
© Observa çã o domiciliar ou " interna ção domiciliar ":
em pacientes com bom suporte social, pode ser
tentada essa estrat égia de ficar sob vigilâ ncia fa -
miliar ou de amigos 2 k horas com consultas fre -
quentes com os profissionais de saúde at é melhora;
© Encaminhamento para equipe especializada am -
bulat ó ria!;
O Interna çã o hospitalar.
CL
Deve se apoiar, e manter vigilâ ncia
Alto risco
por 24 h, manejar riscos imediatos,
(Plano Iminente ,
fazer o contrato de vida, informar
ato ou tentativa os familiares
, acolher em serviç o de
de suicí dio) emergência.
3. CRISE DE ANSIEDADE
Uma crise de ansiedade é um quadro ansioso agudo
normalmente associado a alteraçõ es corporais e
psí quicas bruscas e inesperadas e geram intenso
desconforto e sofrimento.
Nem toda crise de ansiedade é um ataque de pâ nico.
Assim como, por causa do nome, muitas pessoas
acham que qualquer crise de medo é um ataque de
p ânico. Esse tem uma caracterizaçã o especí fica: surto
abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que
alcanç a um pico em minutos associado a sintomas
f í sicos e psí quicos, tais como palpita çã o e taquicar-
dia, sudorese, tremores, sensa ção de falta de ar ou

195
linktr.ee/kiwifz
 (7) Delirium
sufocamento , dor ou desconforto torácico, náuseas,
desconfortos abdominais, tontura ou instabilidade ,
calafrios, ondas de calor, parestesias, desrealizaçã o,
despersonalização, medo de perder o controle ou
enlouquecer e medo de morrer
As crises de ansiedade podem ter fatores desenca -
deantes (situa çõ es de vida , brigas, fatores ambientais,
not ícias traumá ticas, traumas, at é mesmo pensamen-
tos ruins) ou acontecer de maneira espont ânea. Pode
se expressar em maneiras mais psí quicas (tensã o,
pensamento acelerado, angú stia, nervosismo) ou
mais f í sico ( tensão muscular, sintomas auton ô micos,
tremor, falta dear). Pode se expressar como ataques
de p ânico ou com sintomas mais dissociaiivos ( fuga ,
amné sia etc .), conversivos (sintomas neuroló gicos)
ou somatizadores (sintomas fisí cos gerais).
Uma quest à o important í ssima nessas crises é excluir
causas orgâ nicas dos sintomas. Os problemas orgâ-
nicos podem sera causa em si ou vir associados aos
sintomas ansiosos agudos.
196
linktr.ee/kiwifz
Psiquiatria [ Capítulo 1
A abordagem dessas crises costuma ser simples. O
manejo verbal com suporte e colocaçã o em ambiente
mais seguro j ã costuma aliviar os sintomas. Técnicas
respirató rias OLJ de aten ção plena ( mindfultness )
tamb é m costuma aliviar. 5e necessá rio, medica çõ es
podem ser utilizadas . As medica çõ es via oral sao
sempre mais indicadas. Os antipsic õticos (quetiapina
e risperidona ) e os benzodiazeprnicos de meia vida
mais curta (alprazolam , lorazepam) ou mesmo dia-
zepam e clonazepam costumam ser mais indicados.
Muitas vezes medicações mais sintom áticas como
anti- hipertensivos betabloqueadores, medica çõ es
para tontura , relaxantes musculares e analgé sicos
tamb é m podem ser usados.
DICA
Crise de ansiedade: suporte ao paciente,
acalma -to, medicação para tranquilização se ne -
cess á rio (antipsicõ ticos em dose barxa ou benzo -
diazep í nicos )
*
u
 Delirium
QUESTÕES COMENTADAS
Quest ã o 1
-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔ NIO PEDRO/RJ 2017) A afirma
tiva verdadeira sobre Delirium e Confusão Mental
Aguda é:
Todo paciente com delirium, seja hiper ou hipoa -
tivo , deve realizar coleta de exames laboratoriais
com hemograma , bioquí mica, eletr ó litos, hepa -
tograma e rastreio inf et cioso .
A ferramenta CAM - ICU ( Confusion Assessment
Methocl) baseia- se na red u çã o do n í vel de cons-
ci ê ncia e na "inaten çã o " (desaten çã o) como os
principais crit é rios para diagn ó stico de delirium.
13 Q uso dos novos antipsic òticos atí picos, como a
quetiapina , é indicado como profilaxia prim á ria
nos pacientes de alto risco .
0 O delirium tremens de etiologia alco ólica se be-
, ,
neficia de estrat é gias como naltrexona, topira-
mato e d í ssulfiram.
Q O propanolol previne o delirium em intoxica çõ es
adren è rgicas, como as provocadas pelo uso de
coca í na e ecstasy (mietilenodioximetanfetam í na ).
DIFICULDADE: # manter o haloperidol na sua dose atual e adicio -
Alternativa A: CORRETA. Doen ç as infecc í osas, distúr-
bios metab ó licos e hidroeletrolítitos sào potenciais
ca usadores de delirium, e os exames citados fazem
parte do rastreio etioló gí to inicial.
Alternativa B; INCORRETA. Os crit é rios essenciais do
CAM- ICU sà o: apresentaçã o aguda e flutuante de
disfunção cognitiva associado a prejuí zo na aten çã o .
AlternativaC: INCORRETA. Nã o existem estudos robustos
quesuportem o uso de amtipsicó ticoscomo profilaxia
prim á ria para delirium. Essas drogas sao utilizadas
apenas para o controle de agitação.
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊNCIA MLDIÍ A Cap. 1
I n n o n
Alternativa D: INCORRETA, A principal classe de drogas
que beneficia o delirium por abstinê ncia alco ólica
- é a dos benzodiazepí nicos.
Alternativa E: IN CORRETA. Betabloqueado res devem ser
evitados em intoxica çõ es adrenõrgieas pelo risco de
hipertensão paradoxal e vasoconstriçã o cororwiana .
^ RESPOSTA: D
Quest ã o 2
(U NIVERSIOADE ESTADUAL PAU LISTA / SP - 2017) Homem idoso
apresentou delirium hiperativo no hospital e nnelho- m
rou após ter recebido 2 mg de haloperidol EV Dois „
a
dias ap ó s esse episó dio, o paciente seguia em uso cr
Xi
de haioper í dol 1 mg VO 2 ao dia e encontrava- se CL
*
desorientado quanto à data , por é m orientado no
espa ç o, sem sinais de d éficit de atem ç ao ou desor-
ganiza ç ao de pensamento. A despeito disso, o pa-
ciente apresenta- se bastante inquieto a ponto de
n ão conseguir ficar deitado no leito e desejar ficar
em p é ou andando continuamente , A conduta mais
apropriada , nesse momento , é
0 substituir o haloperidol por quetiap í na 25 mg
vo, à noite.
nar lorazepant 1 mg VO à noite.
BI titular novamente a dose do haloperidol por via
EV com doses de ataque de 0P 5 mg e depois rea -
lizara convers ã o para dose de manutenção oral.
suspender o uso do haloperidol.
DIFICULDADE: j
Resolução: O paciente fez uso de haloperidol ,. antipi-
soc õtico tí pico, devido a um delirium hiperativo, com
o objetivo de controlar a agita ção psicomotora . Uma
vez que o quadro agudo foi resolvido , o haloperidol
 (T) D èLirium
Psiquiatria 1 Capitulo 1
Tm
.
deve ser suspenso As queixas atuais do paciente
c. Jniciarcom anticolinesterá sico, devido ao quadro
condizem com a suspeita diagnóstica de acatisia sugestivo de Alzheimer;
(um distú rbio do movimento), o principal efeito -
co d. Iniciar o tratamento com cí talopram, devido ao
lateral do uso de antipsic óticos. Portanto, devemos
quadro sugestivo de depressão.
suspender o haloperidol,

* RESPOSTA:

Questão 3
0
Assinale a alternativa que apresenta as correla çõ es
CORRETAS:

1/ b; 2 / c ; 3 / d; A / a.
-
m
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ /SP - 2017) Fa a a
ç cor-
1/ d; 2 / c; 3 / a; A /b
H 1/c; 2 / d; 3/ b; A /a.
. *m
rela çã o entre a situação clinica e a conduta reco -
1/ c; 2 / d; 3 / a; A / b.
mendada. Situaçã o clínica: pacientes idosos, com
quadro de déficit cognitivo. 0 1/ a; 2 / d; 3/ b; A / c.

1. Primeiro paciente: evolução de 1 ano, apresen- f OlFIOJLDADI: <0

tando Atividades de Vida Diá rias ( AVDs) anor-
mais e exame de mini exame do estado mental • Dica do autor A velocidade de evoluçã o do compro- *m
(minimcntal) 12, para escolarida metimento cognitivo é fundamental no diagn ó stico
de de fl anos , m
HPP: sem doenç as pr évias e em uso de ginkgo diferencial das dem ências.
ó iloba h á 3 meses, indicado por um m édico do Associaçã o 1:(C). Paciente com comprometimento cog- m
.
serviço bá sico de saúde Exames laboratoriais nitivo importante (minimental < 19) e perda de fun-
e TC de cr â nio normais . cionalidade com evolução lenta. TC normal exclui
2 , Segundo paciente: evolu çã o de 9 meses, causas secundárias. Logo, devemos pensar em DA
apre - para este paciente .
sentando AVDs anormais e exame de mini mental
28, para escolaridade de 8 anos. Apresenta - se Associação 2i (D), N ã o h á comprometimento aparente m
com labilidade emocional e ancdonia. Exames da cogni ção neste paciente, e sim um distúrbio
de
laboratoriais e TC de cr ânio normais. humor ( labilidade emocional e anedonia).
. Associação 3: (B). Alteração aguda no ní vel de consciê n
3 Terceiro paciente: evolu ção de 10 dias, com déficit
cia e atenção é sugestivo de delir í um.
-
de atenção, desorientação importante, alteração
ta
do ciclo sono vigí lia . AVDs anormais . Foi im pos - Associaçã o A: (A). Benzodiazepí nicos levam a com
sí vel aplicar o mini mental devido ao d éficit de prometimento da cogniçã o, devendo ser suspenso
- ta
aten çã o. Exames Laboratoriais: hemograma: Hb nesse paciente.
= 1A VCM = 87, leuc ócitos = 12.000, plaquetas = ta
250,000, urina tipol pH = 7.0, densidade 1026, * RESPOSTA; Q
- ta
leuc ócitos = 500.000, hem ácias = 15,000, bacte -
riúria intensa. ta
A. Quarto paciente: evolu ção de 9 meses, ap ôs uso
de benzodiazepínico devido à insónia, apre
sentando AVDs normais e mini mental 26, para
escolaridade de 8 anos. Exames laboratoriais e
-
Quest ã o 4

ÍH.Lt. BETTINA FERRO DE SOUZA /JOÀO BARR 05 BARRETO/PA 2018)

Paciente idoso apresenta quadro de delirium durante
interna çã o hospitalar. Dentre os fatores predispo
-
-
-
nentes a essa condiçã o clí nica, cita - se ta
TC de cr â nio normais.
uso de tr ê s ou mais medicaçõ es concomitante
Condutas recomendadas: mente.
-
ta
a. Suspender o medicamento em uso, devido ao Q distúrbio cognitivo pr évio.
dé ficit cognitivo; Q sondagem vesical prolongada. ta
b. Tratar especificamente a causa desentadeante, paciente acamado.
por se tratar de um quadro de delirium; Q paciente com antibioticoterapia prolongada. ta
198 ta
linktr.ee/kiwifz
 DIFICULDADE;
Delir ium
Resolução: Os principais fatores de risco para o de-
senuolvimento de del í rium sã o idade avan ç ada e
presenç a de patologias neurológicas preexistentes,
como doenç a cerebrovascular e distú rbios cogní ti-
vos . Pacientes acamados sem patologias neuroló-
gicas prévias ou idade avanç ada não estão em risco
aumentado de desenvolver delirium.
^ RESPOSTA: |
Quest ã o 5
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO / SP - 2018) Mulher de 78 anos
em programa ção de histerectomia abdominal com
linfadenectomia por neoplasia de endom étr í o , Em
tratamento de depress ã o e sindrome do p â nico com
sertralina 100 mg ao dia, am í triptilina 50 mg ao dia
e donazepam 2 mg ao dia. É hipertensa, em uso de
enalapril 20 mg / dia , dislipid êm í ca em uso de ator -
vastatina 20 mg / dí a eleve um AVCi hã tr ês anos, com
hemiparesia grau IV em MSE , em uso de AAS 100 mg /
dia . Tem baixo grau de atividade fí sica. Nega sinto -
mas de dispneia , precordialgia, tosse, chiado ou sí n -
cope. Ex-tabagista A 0 ma ç osano, parou há 15 anos.
Nega et í lismo. Nega alergias . Nega hist ó ria de san -
-
gramento. Exame cl í nico : PA = 150 x fiSmmHg; FC 86
bpm; 1M = 32Kg / m2; SatOjarambiente ^ 9&% , restante
normal. Exames pr é -operató rios: normais. Quanto
ã preven ção de delirium p ó s-operatõrior deve - se:
Retirar sertralina e amí triptilina e manter clo -
nazepan .
E0 Acrescentar risperidona ã noite.
0 Retirar todas as medicaçõ es e se agitar fazer
conten çã o fí sica.
Manter a setralina, a am í triptilina e o donazepam.
DIFICULDADE;
# Dica do autor: Quest ã o direta sobre prevençã o de
delirium no pó s operat ó rio. A paciente faz uso de
-
múltiplas medica çõ es, incluindo inibidor seletivo da
recapta ç ao de serotonina , antidepressivo tric ídí co
e benzodiazepí nico. Cuidado com a fosforila çã o ex-
cessiva na hora da prova !!! Embora os antidepres-
sivos tricí clicos e benzodiazepí nicos possam causar
ou provocar delirium, essas medicaçõ es nao devem
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊNCIA MÉDIC
h H ri
ser suspensas, muito menos abruptameme, para
realiza ção de procedimento cir úrgico.
II
^^ Cap. 1
Alternativa A: ItJCORRETÂ. Nao se deve suspender as
medica çõ es.
Alternativa B: INCORRETA. fsl ão h ã evid ência de que haja
benefí cio de uso de neurolépticos para prevençã o
de Delirium.
Alternativa C: INCORRETA. De forma alguma ! Deve - se
manter as medica çõ es e , claro, realizar todas as me -
didas nã o farmacológicas possí veis para se prevenir
o desenvolvimento de Delirium .
Alternativa D: CORRETA. Deve - se manter as medicações
nas doses anterior mente prescritas e ainda realizar
as medidas n ão farmacológicas para prevençã o de
Delirium.
* RESPOSTA: Q
Questão 6
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC / SP - 2017) Qual das seguin-
tes caracter í sticas indica que o paciente mais prova-
velmente é portador de delirium que de dem ência?
Curso progressivo. C
\ Curso flutuante .
13 Cido sono- vigília preservado .
N í vel de consci ê ncia preservado.
&íF!CíJUJADE:
iResolu çã o: Qs principais diagn ósticos diferencias de
delirium sã o as dem ê ncias, depress ã o e psicoses
funcionais. O quadro de delirium é marcado pelo
aparecimento agudo ou flutuante de alteraçõ es
cognitivas com desaten çã o, altera çã o no ní vel de
consciência e pensamento desorganizado . No caso .
de dem ências, espera - se um curso progressivo e
insidioso, com altera çõ es cognitivas vari á veis, mas
com cogni çã o globalmente reduzida . Dist úrbios de
humor e no ciclo sono- vigí lia també m podem ocor -
rer em ambas as situa çõ es.
* RESPOSTA: d
Quest ão 7
( ASSOCIAÇÃO M É DICA DO RIO GRANDE D0 SUL - 2017) Em rela-
ção ao Delirium, é correto afirmar que:
 © Delirium
0 diagn ó stico clinico é confrrmado atrav
é s de
exames de imagem do sistema nervoso central
(tomografia ou ressonância magnética)
. • Dica do autor; O delirium é a sindrome psiquiátrica
É classificado em hiperativo, hipoativo e misto
.
B A utilizaçã o de benzodiazepinicos deve ser limi-
tada aos casos de Delirium relacionado ã absti-
nência alcoólica .
Ao exame físico , a presen ç a de mioclon
ias mul-
tifocais é patognomô ní co de Delirium .
A inten çã o hospitalar nunca pode ser considera-
da como causa de Delirium .
DIFICULDADE:
Resolução:O diagnó stico de delirium é clí nico e otra -
tamento depende da sua apresenta çã o, O delirium
é classificado como hiperativo, hipoativo ou misto
. Alternativa E: CORRETA, 0 manejo do estado confusio -
O tratamento da agita çã o psicomotora é feito com
haloperidol, preferencialmente . Por sua vez, o uso
de benzodiazepinicos fica restrito ao delirium
tre -
mens, secund á rio à abstin ência alco ólica . Portanto,
a letra B e C est ã o corretas e a quest ão deveria
ser
anulada , mas a banca nã o aceitou o recurso.
RESPOSTA: H
Quest ã o 3
(ALIANÇA SAÚDE / PR - 2017) Sobre o delirium no
paciente
idoso, assinale a alternativa CORRETA.
O diagn ó stico do delirium envolve sintomas cr ó-
nicos. Assim , um episódio de início agudo deve
levar a outros diagn ó sticos, como surto psicó-
tico, dem ência avan ç ada ou uso de medica çõ es
psicoativas.
13 O principal diagnóstico
diferencial do delirium
é a dem ência, sendo que nunca podem ocorrer
em conjunto,
B A primeira linha no tratamento do delirium sã o
os benzodiazepinicos.
O substrato orgânico do delirium geralmente estã
relacionado à infec ção do sistema nervoso cen-
tral subdínica , como a encefalite e a meningite ,
B Uma das bases no tratamento do delirium ê atuar
nos seus fatores de risco. Como exemplo, podemos
citar reduzir o ruí do noturno, reconhecer preco-
cemente a desidrataçã o e a mobilizaçã o precoce
. g í lia é um sintoma inicia! dessa sindrome. O prejuízo
200
linktr.ee/kiwifz
DIFICULDADE:
Psiquiatria | Capitulo 1
-
m
mais comumente encontrada no hospital geral, de-
vendo ser suspeitado em qualquer quadro de con
-
fusã o mental.
Alternativa A: INCORRETA. Delirium é um quadro de ins-
talação aguda.
Alternativa B: INCORRETA. Pacientes com quadro de-
mencial est ã o sob risco aumentado de desenvolver
delirium.
AtternativaC:INCORRETA. A primeira linha no tratamento
do delirium sâo os antipsicó ticos.
Alternativa D: INCORRETA. O substrato orgâ nico do deli-
rium geralmente está relacionado a infccçõessisté -
micas, medicaçõ es e desordens metab ó licas.
nal baseia - se, principalmente, no tratamen
to da
patologia de base.
RESPOSTA: 0
Quest ã o 9
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO -
2016) O delirium
no paciente idoso é caracterizado por :
Uma sindrome que se inicia lentamente e tem
curso flutuante,
Q Comprometimento global das fun ções cognitivas
e atividade psicomotora normal.
B Distúrbio do ciclo sono- vigí lia e manutençã o da
aten çã o.
13 Perda evidente de memó ria , desorienta çã o e
alucina ções até distúrbios leves de linguagem
e percepçà o.
Q A dem ência nã o é considerada um fator de
risco
para o delirium, e sim , um diagnóstico diferencial
.
DIFICULDADE:
Alternativa AdNCORRETA. O delirium é marcado por
apresenta ção aguda e flutuante .
Alternativa B: INCORRETA. O delirium pode ter compro-
metimento global de funçõ es cognitivas e altera çã o
da atividade psicomotora (hiperou hipoatividade)
.
Alternativa C: INCORRETA. O dist úrbio do ciclo sono - vi-
 Delinum RESiDÉNCiAMÊDlQâ
n. p. .
Cap 1

de atenção é um critérios fundamentais para diag-

n ó stico pelo CAM-ICU .
Alternativa D: CORRETA. Observe que a alternativa resu -
me as principais altera çõ es cognitivas do delirium.
Alternativa E: INCORRETA. Dem ência pr évia é um fator
de risco para o delirium, alé m de ser um diagnó sti-
co diferencial.
RESPOSTA: |3

linktr.ee/kiwifz
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202
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TRANSTORNOS PSICÓTICOS
O QUE VOCÊ PRECISA SABER:
O Psicose s à o delírios e alucina çõ es
O Psicose pode ser primá ria ou secund á ria, pode ocorrer em doenç as psiquiá tricas ou clinicas
O Esquizofrenia tem um curso com escadas, com picos de sintomas psic ó ticos
O Sintomas psic óticos se d â o por excesso de dopamina na via mesolimbica
O Os antips í c óticos ou neurolépticos tem a çà o antagonista dopamin érgico
1. O QUE É PSICOSE?
Psicose = Del í rios ou otucinações ou desor -
gantza çQQ
«r Os nà o psiquiatras costumam confundir muito o
conceito de psicose, A síndrome psicótica nada mais
é que um quadro caracterizado por desconex ão da
realidade, seja na sua percepçà o ou na sua inter -
preta ção, associado a mudan ç as de comportamento
** e alteração de afeto. Os sinais e sintomas básicos
dessa síndrome sà o delírios, alucina ções e com -
portamentos e pensamentos francamente bizarros
* ou desorganizados. Os delírios nada mais s ã o que
altera ção de pensamento (maisespecihcamente do
conte údo do pensamento), ou seja, da interpreta-
ção da realidade. As alucina çõ es s ão altera çõ es da
* sensopercepçã o, ou seja, dos sentidos (alucinaçõ es
visuais, auditivas, gustativas e assim por diante).
Assim, elas seriam as alterações na maneira como
o paciente percebe a realidade.
DICA Del í rio = alteraçao de pensamento. Aluci -
-
nações altera çã o de sensopercepção (sentidos);
linktr.ee/kiwifz
Cap í tulo
RESIPÊNCIA
MEDICA
2
nm H
e sintomas negativos
Os sintomas psic óticos ou a síndrome psicótica n ão l
acontece apenas em quadros psiquiátricos. Eles
podem ser secundá rios ou primá rios. Quando primá-
rios, o quadro se caracteriza principaimente pelos L
-
sintomas psicóticos, que sã o os que mais chamam •2
o*
aten çã o e n ão parece haver nenhum outro quadro 0
CL
que justifique os sintomas. Os principais quadros
psic óticos primá rios s à o esquizofrenia, transtorno
esquizofreniforme, transtorno esquÍ 2oafetivo, trans-
torno delirante persistente e transtorno psic ótico
breve. 0 primeiro é o foco desse capí tulo.
Nos casos secund á rios, os sintomas psic óticos s ão
consequência de algum outro quadro, tais como uso
de medica ções ou drogas, doenç as psiquiátricas e
doenç as clínicas. No caso das doenças psiqui á tricas,
sintomas psicóticos podem ser especificadores ou
sinais de gravidade de doenç a. Podem acontecer, por
exemplo, depressão unipolar com sintomas psic ó ti-
cos (delí rios de ruína ou vozes mandando se matar),
bipolar em depressão com sintomas psicóticos, bipo-
lar em mania com sintomas psicóticos (delirios de
grandeza, vozes de Deus etc.), transtorno de estresse
pós-traum ãtico com sintomas psic óticos, entre outros
transtornos. Qs sintomas psicóticos também podem
ser secundá rios ao uso, intoxicação ou abstinê ncia
de medica çõ es e drogas. Exemplo: corticoides e
ciprofloxacino podem causar sintomas psic óticos em
203
 (T) Transtornos psicó ticos
idosos e delir íum tremens, síndrome de abstinência
alcoólica grave com sintomas psic óticos. E mesmo
quadros clínicos como delirium, hipertireoidismo,
encefalopatia hepática e diversos outros quadros
podem cursar com sintomas psicóticos.
2. ESQUIZOFRENIA: 0 QUE É?
É um quadro psic ótico primá rio grave caracterizado
principalmente por delírios e alucina ções, normal -
mente cursando com deterioraçã o progressiva das
funções cognitivas e dos afetos ao longo dos anos.
.
3 EPIDEMIOLOGIA
A prevalê ncia é de cerca de 1% na população geral
etem prevalência universal, não variando segundo
regiã o ou status econ ómico, apesar de ter alguns
.
fatores de risco É discretamente mais prevalente
em homens que em mulheres (1,4:1), mais comum em
.
moradores de á reas urbanas e migrantes Est á rela -
cionada també m a complicações de gestaçã o e parto
ou problemas neonatais, bem como traumatismos
cranianos na infância e retardo de desenvolvimento . surto psic ótico, é comum o paciente ter personalidade
-
Por fim, associa se a histó rico de abuso fí sico e
sexual, uso de drogas e isolamento social . -
Tem pico de incidência em pessoas jovens (16 a 24),
mas pode acontecer mais tardia ou precocemente.
Aos 40 anos, parece haver outro pico de incidência
(bem menor que em pacientes jovens). Ap ós os 60
anos é muito raro de ocorrer .
Existe influê ncia gené tica. Normatmente poligènica,
com maior incidência em parentes de primeiro grau
com o quadro e entre irm ãos gêmeos.
4. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A etiologia da esquizofrenia ainda é bem desco - rios persecutórios e as alucinaçõ es auditivas s ão
nhecida . Provavelmente é uma doença multifatorial
causada pela associação de fatores genéticos her-
dados com fatores do desenvolvimento, quest õ es
ambientais, ocorrências de vida e uso de drogas. Tem
204
linktr.ee/kiwifz
Psiquiatria I Capítulo 2
'-
sido cada vez mais vista como uma doenç a do neu -
t
rodesenvolvimento cujos sintomas come çam antes
mesmo do primeiro surto. Alteraçõ es previamente
existentes ou precocemente adquiridas interagem *
com fatores desencadeantes, modificam os circuitos
cerebrais e determinam o aparecimento do quadro. *
i
A via final comum que causa os sintomas psicóticos é
o excesso de dopaminaem uma das viasdopaminérgi - á
.
cas do cérebro, a via mesolimbíca Essa não parece ser â
a causa em si, mas uma via finalem que um problema
anterior (ou vários problemas) se expressa . Todas as é
psicoses, nã o somente a esquizofrenia, parecem se
é
expressar por essa via final. Combater tal excesso é o
foco dos tratamentos atuais. Os sintomas negativos
seriam secundá rios a uma diminui ção da atividade
dos receptores dopaminérgicos D1 no c órtex frontal . *m
DICA
Sintomas psic ó ticos * excesso de dopamina
na via mesolímb / ca
m
5. SINTOMAS E CURSO CLÍNICO m
Apesar do sintoma inicial ser considerado o primeiro fm
pré m ó rbida alterada (isolamento social, atrasos de
desenvolvimento neuropsicomotor, timidez), asso -
ciada a sintomas prodr ômicos inespecificos (nos
meses ou anos antes do primeiro surto o paciente
costuma ficar mais isolado, ter piora de desempe -
nho cognitivo, comportamentos peculiares e at é
desenvolver quadros depressivos). Todo esse perí odo
-
pré mó rbido e prodr ô mico culmina com o primeiro
episódio psic ó tico no adulto jovem .
Classicamente separam- se os sintomas em positivos
e negativos. Os primeiros s ão sintomas que "est ã o
a mais", por exemplo, ouvindo vozes que nã o exis-
tem (alucina çõ es), tendo certeza de ideias bizarras
ou não verdadeiras (delírios), comportamentos ou
pensamentos desorganizados, entre outros. Os delí -
os sintomas clá ssicos e mais comuns. Nos surtos,
o paciente tamb ém pode cursar com alteraçõ es de
forma e conteúdo de pensamento, eco e inserção de
pensamentos, altera ções de unidade e identidade
 Transtornos psic óticos RESIDEUGIA MÉDICA
J5
ii n a

do eu, delírios de i nflu ê ncia, controle e passividade, Crit érios Diagnósticos para
d esorienta ção, comportamentos francamente biza r - Esquizofrenia segundo o O SM 5:
ros, comportamento Câtãtônko e até agita ção e
agressividade. Ainda durante os surtos, é comum o D, Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou
paciente nao ter critica ou percepção dos sintomas bipalarcomcaracteristicas psic óticas são descarta- j
dos porque 1) nã o ocorreram epis ó dios depressivos
ou do quadro (falta de critica de doen ç a ) . maiores ou maní acos concomitantemente com os
sintomasda fase ativa ou 2) se episò diosde humor
Os sintomas negativos sã o os sintomas "a menos" ocorrerami durante os sintomas da fase ativa, sua
ou a diminuição de comportamentos normais. Nesse duraçã o total foi breve em relação aos per í odos
grupo, enquadram -se embotamento afetivo, diminui - ativo e residual da doen ç a.
ção de fala, autonegligência, diminuição de vontades,
piora de cognição, entre outros. Os sintomas negati - E, A perturba çã o pode ser atribuí da aos efeitos fi -
siol ó gicos de urna subst â ncia ( droga de abuso,
vos muitas vezes estã o presentes antes da primeira medicamento) ou a outra condiçã o m é dica.
crise. Â a ção da medicaçã o nesses sintomas ê frustra,
mesmo para os novos antipsic ó tí cos . F. Se h ã hist ó ria de transtorno do espectro autista
ou de transtorno da comunica çã o iniciado na in -
fância, o diagnó stico adicional de esquizofrenia è
Critérios Diagnósticos para realizado somente se houver delírios ou alucina ções
Esquizofrenia segundo o D5M 5: proeminentes além dos demais sintomas exigidos
*
de esquizofrenia, que est ã o tamb é m presentes por
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente
pelo menos um mês (ou menos, se tratados com
por uma quantidade significativa de tempo durante
perí odo de um m ê s (ou menos, se tratados com
sucesso) .
Sucesso ). Pelo menos um deles deve ser (1), ( 2 ) ou
0): Costuma evoluir em crises e remissões de sintomas
.
1 Delí rios . psic óticos com piora de funcionamento e cogn ição a rn
.
2 Alucinaç &es . cada crise. No curso da doen ç a, as crises tendem a
"E

.
3 Discurso desorganizado. diminuir e o paciente entra em est ágio mais cr ó nico
rõ
3
cr
4. Comportamento grosseiramente desorganizado com prevalê ncia de sintomas negativos, cogniti - o.
l/l

ou catat õ nico. vos e perda de funcionalidade socio- ocupacional.

5. Sintomas negativos (expressão emocional di
minuí da ou avolia).
- De maneira geral., a esquizofrenia é uma doen ç a
de progn óstico ruimp porque "ataca " um paciente
jovem, no início de sua vida produtiva, e tem grande
B . Por per í odo significativo de tempo desde o apare
cimento da perturba ção, o ní vel de funcionamento
- .
impacto geral na popula çã o Estima - se que 75% dos
em uma ou mais á reas importantes do funciona- portadores desse quadro não trabalham ou est ã o
mento, como trabalho, rela çõ es interpessoais ou desempregados. C álculos tamb ém apontam que, em
autocuidado, est á acervLuadamente abaixo do ní vel paí ses desenvolvidos, dois terç os dos moradores de
alcan ç ado antes do inicio (ou, quando o inicio se dã
na infância ou adolesc ência, incapacidade de atingir rua sofrem de esquizofrenia.
o ní vel esperado de funcionamento interpessoal,
acad é mico ou profissional).
Esquizofrenia = crises de sintomas posi -
C, Sinais cont í nuos de perturba çã o persistem durante, tivos com curso crónicos de sintomas negativos
pelo menus, seis meses. Esse perí odo deve incluir no progressivos;
m ínimo um mé s de sintomas (ou menos, se tratados
com sucesso) que precisam satisfazer Crit ério A
..
fi e , sintomas da fase ativa) e pode incluir per í odos
de sintomas prodr õ micos ou residuais. Durante es-
ses per í odos prodr õ micos ou residuais, os sinais da
perturba çã o podem ser manifestados apenas por 6, TRATAMENTO
sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas
listados rio Crit ério A presentes em forma atenuada
(cren ç as esquisitas, experiências perceptivas inco
muns) r
- A medicaçã o de primeira escolha s ão os antipsi -
c õticos * tamb é m chamado * neurol épticos. Eles se

205
linktr.ee/kiwifz
 (7) Transtornos psicó ticos Psiquiatria I Capitulo 2

separam em antipsic ó ticos t í picos ou de primeira
gera çã o e atí picos ou de segunda gera çã o. A a ção
b á sica deles é a inibiçã o da dopamina nas vias cere -
brais, com foco na via mesolimb í ca , que é a via
relacionada aos sintomas psicóticos. Por é m, eles
agem em outras vias dopamin érgicasque estão rela-
cionadas aos efeitos colaterais. Existem A principais
vias Dopaminérgicas:
Vias Dopaminérgicas
1) Ví a mesolimbica, relacionada ao prazer, vontade
e recompensa. É a via relacionada aos sintomas
psic óticos.
alteraçõ es de glicemia e colesterol. Outros efeitos
colaterais possíveis para essas medica ções são sono-
lência , aumento de prolactina , efeitos antí coliné r-
gicos , n á useas, tontura, sintomas gastrointestinais
e sintomas sexuais.
DICA
Ant /psí có titos T í picos = Sintomas extra
piramindais. Antipsicóticos At í picos = Sindrome
metabólica.
Abaixo, temos uma tabela com os principais antip -
sicóticos.

2) via nigroestriatal, relacionada ao parkinsonismo Doses

Secund á rio ou sintomas extrapiramidais.
Haloperidol 5 â 15mg
3) via mesocortical, relacionada a sintomas cognitivos.
CLorpromazina 100 a soomg
4) via tuborointundibular, relacionada à prolactina. Principais
antipsic óticos Outros :
T í picos Levomepromazina,
Quando a dopamina é excessivaimente bloqueada Periciazina ,
nessas outras vias, surgem os efeitos colaterais. Os Trifluroperazina ,
antipsic óticos at í picos tem també m ações seroto - Pimozí da
nin èrgicas (especialmente 5 HT 2A ), que faz com que Risperidona 2 a 8 mg
eles tenham outras ações e menos efeitos colaterais
Olanzapina 5 a 2 Qmg
(como se a açã o serotoniné rgica equilibrasse melhor
Principais Quetiapina
a açâ o dopamin è rgica nas outras vias). 200 a SOOmg
antipsic ó ticos
atí picos Outros: Clozapina 1

DICA Amitsulprida ,
Antipsic ó ticos soo antagonistas dopami- Zí prasidona,
nergicos; Aripiprazol , Lurasidona

A principal diferenç a entre os antipsic óticos típicos
(haloperidol, clorpromarina, levomepromazina , entre
outros) e os antipsic ó ticos atípicos (olanzapina ,
risperidona , quetiapina, clozapina, entre outros} é
a incidê ncia de si ntomas extrapiramidais : parkinso -
nismo secundá rio, acatisia , disto nia e discinesias. Os
primeiros provocam mais esses efeitos colaterais.
Os segundos costumam causar mais efeitos colate -
rais metab ólicos, como aumento de peso e apetite ,
As medidas não farmacológicas também são essen-
ciais na melhora do quadro, especialmente porque
as medica çõ es s ã o boas para os sintomas positivos ,
mas fracas contra os sintomas negativos. Acom-
panhamento multiprofissional ( psicó logo, terapia
ocupacional, arteterapia, acompanhante terap ê utico},
seja individual ou em grupo , é essencial para melho-
rar o prognóstico e na tentativa de preservação do
6
funcionamento social.
u
6

206
linktr.ee/kiwifz

Transtornos psicóticos
QUEST ÕES COMENTADAS
Quest ã o 1
-
(HOSPfTAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS 2019) Leia o caso clinico a
seguir. P.t de 19 anos, apresenta febre alta há quatro
dias que evolui com frequ ê ncia cardí aca de 130 BPMp
taquiprve í a, pressão arterial oscilando entre 95x 50
mm H í ge 170x100 mm Hg rigidez muscular, tremores
* diferencial, o paciente nao apresenta sepse visto que
e, h 24 horas, desorienta çã o temporal e espacial,
ã
flutua çã o do ní vel de consciê ncia, discurso confuso
e alucina ções visuais. Previamente, era higido, ex =
ceto pelo diagn ó stico recente de esquizofrenia para
o q uai foi medicado com haloperidol 10 mg por dia
* .
hã cerca de duas semanas. 0 hemograma vem corri
leuc ó citos de 16,000, sem desvio à esquerda, CPK
de 12000 ( VR: 22 a 334), DHL de 800 (240 - 480), TGO
120 (VR at é 40) TCP 130 ( VR at é 56). O EAS veio $ f> m
leucocituria, a radiografia de tórax esta normal Exa
me do liquor sem indícios dc infecçâo, Tomografia
de cr â nio sem les õ es expansivas ou hemorr ágicas.
.
Hemocultura ainda sem resultado Qual é o diag-
n ó stí co mais provável e qual é a conduta adeq uada?
Q Sepse de desconhecida com delirium -
origem
aumentar a dose do haloperidol e antibioticote -
rapia de largo espectro.
Meningite ass é ptica - manter o haloperidol e sin -
tomãticos at é resolu ção espont â nea.
H Sindrome neuroléptica maligna - suspender ha-
loperidol e iniciar hromocriptina . 4 - Incontin ê ncia; 5 - Confusão /coma; 6 - Mutismo;
Sindrome catatõnica da esquizofrenia - trocar o
antlpsicótico por um de segunda gera ç ao.
DIFICULDADE;
•
* Dica do autor: A sidrome neuroléptica maligna é
uma idiossincrasia: paciente que tem predisposiçã o
gen ética e responde de forma diferente aos antip
sicõticos. É uma complica çã o grave, com uma inc í
d é ncia de 0.01 - 0.02% e mortalidade 10%. Possui as
linktr.ee/kiwifz
RESID ÊNCIA M ÉDICA
1 n a EI
mesmas caracterí sticas da catatonia maligna: Febre;
Rigidez muscular ; Altera çã o do estado mental; Al -
teraçã o autonômica.. Epis ódios letais têm diminuí -
do devido maior conhecimento sobre a sindrome e
diagnóstico precoce.
Alternativa A:INCORRETA. Apesar de ser um diagn ó stico
n ã o possui foco infcccioso presente. As alteraçõ es
como febre ( tamb é m relacionada com altera ções
-
no hí pot ãlamo centro regulador de temperatura),
leucocitose, CPK e alterações de enzimas hep á ticas
est ã o relacionadas à forte rigidez muscular que a
sindrome neurolé ptica gera, fazendo com que ocorra
m
aumento do metabolismo muscular.
3
Cf
Alternativa B: INCORRETA, Meningite assé ptica ou me - if
í
QL
- ningite estéril è uma condição na qual existe uma
inflamação das camadas que revestem o cé rebro,
as meninges, mas nao é causada por bactérias pio -
gê n í cas, E mais comum em crianç as menores de 5
anos e adultos í munocomprometidos.
AlternativaC:CORRETA. A Sindrome neuroléptica maligna
è um diagnóstico de exclusã o. Est á relacionado com
presen ç a de rigidez grave + hipertermí a associado
com a uso de neurolépticos e com dois ou mais sin -
tomas abaixo ( autó nomos, estado mental e exames
laboratoriais):
1 - Pi afore se: suorexcessivo; 2 - Bisfagia; 3 -Trem os;
-
7 Taquicardia / taquipneia; 8 - PA elevada ou ins-
t á vel; 9 - Leucocitose: pode ter desvio à esquerda;
10 - CPK elevada: bastante elevada no mí nimo 4x.
!
é o que diferencia també m da catatonia, que nã o é
t ão elevada nela; 11 - Urina: pode apresentar mio -
globinú ria; 12 - Sódio: pode estar aumentado ou
-
diminuí do; 13 - Ferro s é r í co: diminuí do; 14 Ca e
- Mg; diminuí dos; 15 - Gasometria arterial: acidose
- metab ólica; 16 - EEG: Ondas urn pouco diminuí das;
17 - LCR: normal.
 (T) Transtornos psicóticos
Os sintomas não podem ser devidos a uma substância
e nã o podem ser bem explicados por um transtorno
mental.
O Tratamento e manejo: Retirar agente causador:
entre 7/ 10 dias o paciente melhora; Expansão volê -
mica agressiva: desidratação é uma causa precipi-
tante e também uma consequência; Monitoramento
sé rico e corre ção de eletr ó litos; Fluidos alcalinos ou
HC03: previnem diminuição da falência renal; Moni-
toramento para complicações; BDZ: Lorazepam 1 - 2
mg IV (n ão disponivel no Brasil), Estudos mostram
bons resultados com o uso de donazepam , mida-
zolam, alprazolam; Agentes colinérgicos: Reduzem
tempo de recuperação e mortalidade - Amantadina
(preferencialmente) 200 - 400 mg / dia VO ou SNE,
Bromocriptina 2,5 mg VO: CUIDADO! Apresenta efeito
rebote; Dantrolene 1 - 2,5 mg / kg Hipertermia ,
rigidez muscular e hipermetabolismo; Eletroconvul-
soterapia nos casos em que nada resolve.
Alternativa D: INCORRETA. A diferença com a síndrome
catatô nica está justamente no uso do antipsicótico.
-
t' RESPOSTA: Q Quest ã o 3
Quest ão 2
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - 2016) Homem, 22
anos de idade , chega ao pronto- socorro com his-
t ória de altera çã o do comportamento hà 2 dias,
tendo agredido a mãe há poucas horas. Acusa os
pais de colocarem c âmeras pela casa para vigiã - lo
e de tentarem envenená - lo. Os pais relatam que o
paciente faz uso abusivo de álcool e uso regular de
maconha há um ano, além de grandes quantidades
de coca í na no último mê s. Negam doenç as pr é vias
do filho e referem histó ria de depend ência quí mica
e de esquizofrenia na famí lia (tio e primos). O exame
clínico é normal e o do estado mental revelou de -
sorientação alopsíquica, hipotenacidade, agita ção
psicomotora, ideias delirantes de car áter persecu-
tório. O diagnóstico e o tratamento inicial no pron-
to- socorro, respectivamente, são:
Síndrome de abstin ência alc óolica; diazepam ou
lorazepam
Depend ência de múltiplas substâ ncias; naltrexo -
na associada a suporte psicoter ápico
B Transtorno bipolar, episódio misto; carbonato
de lí tio
208
linktr.ee/kiwifz
Psiquiatria | Capítulo 2
Depressão psic ótica; antidepressivo associado
a antipsicótico
B Primeiro episódio psic ó tico; ben2odiazepínico
associado a antipsicótico
DIFICULDADE:
•
Resolução: Os sintomas descritos permitem um diag-
nó stico clínico de surto psicó tico, que de um modo
geral apresenta uma ou mais das seguintes carac-
-
ã
ã
terí sticas: (1) delírios; (2) alucinações; (3) desorga-
niza ção do pensamento, (4) agita çã o psicomotora / m
agressividade. A letra E propõe o diagnóstico correto m
e a conduta mais adequada para este momento: a
agita ção psicomotora e as manifestaçõ es de abs-
tinência a múltiplas substâ ncias sã o preferencial-
mente abordadas com o uso de um benzodiazepí -
m
nico, enquanto os sintomas psic óticos demandam a
associaçã o de um agente antipsic ótico,
RESPOSTA: 0
(HOSPITAL OE CLÍ NICAS DE PORTO AltGRE /RS - 2016) Atendente
de telemarketing de 36 anos, divorciada , previamen-
te h í gida , consultou por vir apresentando quadro de
desânimo, abulia , tristeza e falta de apetite há 3 se-
manas. Negou idea ção suicida ou homicida e sinto -
mas psicóticos. Relatou episódios de impulsividade
e abuso de cocaí na no passado. Na última consulta
na unidade de sa úde, há mais de 1 ano , para coleta
de material para exame citopatológico, queixara- se
de irritação e ansiedade, acompanhadas de taquip-
s í quismo e constru ções mentais grandiosas. Com
base nesse quadro, assinale a assertiva CORRETA:
Farmacoterapia é o principal tratamento, embora
psicoterapia associada possa complementá- lo;
o manejo inicial pode ser realizado com lí tio e
fluoxetina.
B É mais comum haver virada maníaca com o uso
de inibidores da recaptaçâo da serotonina do que
com antidepressivos tricí clicos.
Q Eletroconvulsoterapia n ã o è efetiva nesta si-
tua çã o.
Q Os antipsicóticos nã o são utilizados pelo risco
de acatisia.
B Quanto maior o tempo de acometimento, melhor
resposta a paciente apresentará ao lí tio.
 Transtornos psicóticos RESIQÊNCIÃ MÊP1ÇA

DIFICULDADE: B Sentimento de dúvida, perfeccionismo, escrupu -

losidade, verificaçõ es, e preocupaçã o com porme-
nores , obstina çã o, prudência e rigidez excessivas.
Alternativa A: CORRETA. Paciente com hist ó ria de Trans
torno Bipolar. Nesse momento, encontra se depri -
- -
- O transtorno pode se acompanhar de pensamen
tos ou de impulsos repetitivos e mtrusivos nã o
mida, sendo a abordagemi farmacoló gica a mais
efetiva. Os objetivos do tratamento da fase aguda atingindo a gravidade de um transtorno obses-
sãos tratar mania sem causar depress ã o e / ou oonsis- sivQ - compulsí vo.
tentemente melhorar depressã o sem causar mania.
O lí tio em associaç ao com a fluoxetina é descrito
Tendê ncia sistemática a deixar a outrem a toma -
da de decisõ es importantes ou menores; medo
como opção para prevenir / tratar a depressã o em de ser abandonado - percep ção de si como fraco
pacientes bipolares . e incompetente; submissã o passiva à vontade
Alternativa B: INCORRETA. Estudos demonstram que o do outro ( por exemplo de pessoas mais idosas)
uso de antidepressivos triciclicos est ã o mais rela - e u ma dificuldade de fazer face à s exigências da
danados aos epis ó dios de mania . vida cotidiana; falta de energia que se traduz por
altera ção das funções intelectuais ou perturbaçã o
Alternativa C: INCORRETA. Eletroconvulsoterapia pode das emoçõ es; tendê ncia frequente a transferir a
ser utilizada em Transtornos umpolar ou bipolar, responsabilidade para outros.
Alternativa D: INCORRETA. H Desprezo pelas obriga çõ es sociais, falta de em -
patia para com os outros. Desvio consider ável
Alternativa E:INCORRETA. An tipsicóticos podem ser utili- entre o comportamento e as normas sociais es-
zados, principalmente nos quadros agudos de mania.
tabelecidaSp que não é facilmente modificado
RESPOSTA! Q pelas experi ências adversas, inclusive pelas pu -
niições. Existe uma baixa tolerâ ncia à frustra çã o m

e um baixo limiar de descarga da agressividade, m

3
inclusive da violê ncia . Cf
Quest ão 4 CL

{FUNDAR Ã O UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS - 2016) Se DIFICULDADE:

gundo a 10£ Edi çã o da Classifica çã o Internacional de

-
Doenç as (CID 10), os transtornos de personalidade
são estados e tipos de comportamento clínicamente
significativos, que tendem a persistir e sao a expres-
são caracterí stica da maneira de viver do indiví duo e
de seu modo de estabelecer rela çõ es consigo pr ó prio
e com os outros. Qual padrao a seguir corresponde
ao transtorno de personalidade borderline ?
Retraimento dos contatos sociais, afetivos ou ou
tros, prefer ência pela fantasia, atividades solilã-
rias, reserva introspectiva e incapacidade de ex -
pressar seus sentimentos e experimentar prazer.
Tendência n í tida a agir de modo imprevisí vel semi
considera çã o pelas consequ ê ncias; humor im
previsí vel e caprichoso; tendê ncia a acessos de
c ó lera e uma incapacidade de controlar os com -
portamentos impulsivos; tend ência a adotar um
comportamento briguento ea entrarem conflito
comi os outros, particularmente quando os atos
impulsivos s ã o contrariados ou censurados.
linktr.ee/kiwifz
Resolução; Segundo o CID -1D: Transtorno de persona-
lidade caracterizado por tend ência ní tida a agir de
modo imprevisí vel sem considera çã o pelas conse-
quências; humor imprevisí vel e caprichoso; tend ência
a acessos de c ólera e uma incapacidade de controlar
os comportamentos impulsivos; tendê ncia a adotar
um comportamento briguento e a entrar em conflito
com os outros, particularmente quando os atos im -
- pulsivos são contrariados ou censurados. Dois tipos
podem ser distintos: o tipo impulsivo, caracterizado
principalmente por uma instabilidade emocional e
falta de controle dos impulsos; e o tipo "borderli -
ne" caracterizado, alé m disto, por perturbaçõ es da
autoimagem, do estabelecimento de projetos e das
- preferé ncias pessoais, por uma sensa ção cr ó nica
de vacuidade, por rela çõ es interpessoais intensas e
inst ãveis e por uma tendência a adotar um compor -
tamento autodestrutivo, compreendendo tentativas
de suicí dio e gestos suicidas.
RESPOSTA: 0
209
(T) Transtornos psicó ticos
Psiquiatria I Capí tulo 2

Quest ão 5

(ASSOCIAÇÃO M ÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2019) Em

rela-
çã o à discinesia tardia , analise as assertivas abaixo:
L Movimentos periorais sã o os mais comuns e
incluem movimentos bruscos de torçã o e pro -
trus ão de lí ngua , movimentos mast í gat ó rios
laterais da mandí bula, contração dos lábios e
caretas;
Mulheres sà o mais propensas a ser afetadas do
IL
que homens;
HL A dozapina deve ser evitada rio tratamento da
discinesia tardia .
Quais est ã o corretas?

Apenas I.
Apenas I e I!. *
H Apenas Jl e lll.
t, II e lll . «
DIFICULDADE;
«
• Dica do auton Dentre os efeitos crónicos que o uso
de alguns antipsic ó ticos pode causar, temos a dis-
cinesia tardia ( movimentos involunt ários da boca .
Mulheres e idosos são mais afetados) e a distonia
cr ó nica (contra çã o muscular que persiste).
« -
Alternativa A; INCORRETA,
Alternativa B: CORRETA.
t-
«-
AlternativaC; INCORRETA, A lll é falsa pois a clozapina é
dos antipsicóticos atípicos que causam pouco efei-
tos extrapiramidais. Ele est á mais envolvido com a
agranulocitose
Alternativa D: INCORRETA.
«-
*--
RESPOSTA: EI
t
«
«-

linktr.ee/kiwifz
 TRANSTORNOS RELACIONADOS
A SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
O QUE VOCÊ PRECISA SABER:
O Álcool é a droga mais consumida no mundo
O 0 uso do drogas perpassa v á rias fases: uso agudo ou intoxica çã o, abstinê ncia e fase do manuten ção;
O Sindrome de abstin ê ncia alcoó lica é a abstin ê ncia mais comum
O Uso e abuso de drogas est ão entre os princi-
pais problemas de saú de publica no mundo , tendo
tamb ém um grande impacto social (criminalidade,
violência e conflitos familiares). Cerca de 2 bilh ões
de pessoas no mundo fazem de á lcool, cerca de 1
bilhão usa nicotina e outras 185 milh õ es fazem uso
de drogas ilí citas.
1. CONCEITOS INICIAIS
1.1. INTOXICAÇÃO, ABSTINÊNCIA E
MANUTENÇÃ O
0 uso de subst â ncias psicoativas e medicamentos
que causam depend ê ncia é pr á tica atualmente
difundida em todo o mundo. Todo uso patoló gico
de drogas envolve 3 fases b á sicas: a intoxica çã o
aguda , o perí odo de abstin ê ncia e o perí odo de
manuten çã o.
A intoxica çã o aguda é justamente o efeito agudo
da droga . A euforia, a sensa ção de bem estar ou
recompensa , o estado mental alterado ( alucina çõ es
ou fantasias), ou até o sono. Normalmente as drogas
são classificadas pelo efeitos agudo: depressores
do SNC (álcool, opioldes, GHB, henzodiazepínicos),
estimulantes (coca í na. Crack , MDMA , ecstasy), Alu-
cin ógenas (maconha , LSD, inalantes, chá s diversos
incluindo a ayahuasca, anticolinè rgicos). É claro que
essa classificação nem sempre è precisa , maconha
por exemplo a depender da esp écie e concentraçõ es
de THC e canabidiol pode ter efeitos diversos.
linktr.ee/kiwifz
Capítulo
3
MEDICA
e, n já í?
0 uso e abgso de substâ ncias está estritamente
ligado a esse efeito agudo . Normalmente relacionado
ao sistema de recompensa (SR ), relacionado ao desejo
sexual , vontades, alimentaçã o e prazer, e quando
estimulado em excesso gera a depend ê ncia , tanto
a drogas quanto a comportamentos, O SR é formado
por algumas estruturas normalmente vinculadas ao
a via m esolí mbi ca (á rea tegme n tar ventral d o mesen- n
eéfalo at é o nú cleo accumbens do sistema limbico),
e a via mesocortical (mesma origem mas indo at é -
D
o cort é x pr é frontal), O principal neurotransmissor a
envolvido nessas vias é a dopamina.
A sindromc de abstinê ncia pode ser definida como
sintomas fí sicos e mentais decorrentes da redução
nas concentra çõ es de uma subst ância no sangue ou
tecidos em indiví duo que fez uso de forma intensa e
prolongada . Em gerai, os sintomas sã o o oposto dos
experimentados na intoxicação aguda ,
A fase de manutençã o seria a fase mais cró nica, ap ós
passado esses sintomas agudos. Inclui perí odos
variados de semanas ap ó s o último uso, at é anos.
2 . CONCEITOS GERAIS SOBRE
DEPENDÊNCIA DE DROGAS
As pessoas tendem a relacionar õ dependente de
alguma droga a algué m que bebe muito ou que bebe
todo dia . No entanto, quantidade e frequência sào
apenas dois dos critérios para se caracterizar um uso
patológico de drogas. Sendo assim, é plenamente
possí vel o paciente ter um problema com uso de
211
 © Transtornos relacionados a substancias psicoativa
s
Psiquiatria f Capitulo 3

*
-
álcool (ou qualquer droga licita ou ilí
cita) sem beber
diariamente . Alcoolemia

Essa divisã o entre uso abusivo de drogas * Reflexos bastantes lentificados

e depen- • Problemas
dência de drogas é controversa na literatura de equil í brio e movimento
. O DSM 0,10 - 0,29 (coordena ção motora)
5 por exemplo, chama tudo de Transto
rno por Uso • Fala arrastada m
de Substâncias Psicoativas, mas classifica em
leve, * Vómitos
moderado e grave.
• Letargia profunda
Normalmente para se caracterizar uso patológico de 0,30 ã 0,39
Perda da Consciência
uma droga , de maneira genérica, o paciente tem
que
ter mais de 12 meses de: uso em maior *0,40 • Inconsciência , coma , morte
quantidade ou
por mais tempo que o pretendido; desejo persiste
nte
e fissura pelo uso; falhas nas
tentativas de reduzir O tratamento aqui envolve mais suporte
o uso; muito tempo gasto (não necess
ariamente
clí nico e
controle de sinais vitais. É comum esses pacientes
m
diariamente) com procura, uso ou com a recupera - desidratarem o que indicaria hidrata ção (VO ou
ção; toler â ncia (diminuição ou perda do
efeito com IV, a depender da condiçã o clínica ),
assim como o
as mesmas doses ou aumento da dose);
sintoma de paciente pode ter vómitos intensos, hipoglicemia
abstin ência; problemas pessoais e sociais pelo ,
uso; convulsões , desnutrição, alteraçõ es hepá
manuten çã o do uso mesmo ap ó s percep ticas e
çã de ter
o distúrbios hidroeletrolí ticos, que podem ser tratado
um problema ; e redu çã o ou abandono de s
outras com reposiçõ es e medica çõ es sintomá ticas.
atividades em prol do uso. Perceba que a caracte- Só um
lembrete: para evitar síndrome de Wernicke
rizaçã o do problema advém de um panorama Korsa-
amplo koff, em usuá rios cr ó nicos de álcool, sempre
e multidimensí onal. que
for repor glicose tem que ser admini
strado tiamina
intramuscular ou intravenosa.
Pela desinibição e reduçã o de poder de
3. ÁLCOOL julgamento
pode ocorrer desse paciente ficar agitado ou
agres-
sivo, nesse caso ê CONTRAINDICADO o uso de ben-
zodiazepinicos, pois agem no mesmo receptor
do
I 3.1. INTOXICAÇÃ O ALCOÓLICA álcool podendo gerar rebaixamento grave de ní
de consciência e depress ão do sistema respirat
vel
ório.
Esse é o efeito agudo do álcool, o que todos pro- Nesses casos, melhor tentar a conten çã o mecâ
nica
curam ao beber . Em doses bem baixas á lcool tem associado a antipsicótico (como haloperidol ou olan
-
efeito desinibidor: Aumento de Ritmo Cardiac zapina) ou outra medicação sedativa.
oe
Respiratório e leve sensação de euforia
e relaxa- DICA
mento. A medida que alcoolemia vai Agitaçao secund á ria a uso de á lcool : usar
aumentando
v ão aparecendo outros efeitos: antipsicó tico

Alcoolemia
* Aumento de Ritmo Cardí aco e Respi -
3.2. S Í NDROME DE ABSTIN ÊNCIA
0,01 e 0 , 05 rató rio
• Leve sensa çã o de euforia ALCOÓLICA ( SAA )
e relaxamento
• Entorpecimento fisiológico de diversos
O álcool figura entre as principais substâncias
sistemas líci-
0,06 a 0,10 •Diminuição da capacida tas atualmente utilizadas pela população
de de discerni- mundial,
mento e perda de inibi çã o sendo considerado problema de saú de p ú
blica em
• Diminuiçã o da
aten ção e vigília muitos paí ses, incluindo o Brasil. Estima - se que
50% dos usuários crónicos experimentam
sintomas

212
linktr.ee/kiwifz
 Transtornos relacionados a substancias psicoativas
de abstinê ncia, quando ocorre redu çã o súbita da
ingest ã o de álcool.
Como descrito anter í ormente os sintomas de absti-
nenc í a ocorrem ao diminuir abruptamente o uso , A
fisiopatologia é fácil de entender: com o uso contínuo
de uma subst ância externa o cé rebro tenta equilibrar
isso produzindo uma sé rie de neurotransmissores
compensat ó rios. Ao interromper abruptamente o
uso externo, só sobra no c é rebro as subst â ncias
compensató rias que geram os sintomas da absti-
n ê ncia. No caso do á lcool, ele age no recepetordo
GABA, principal neurotransmissor depressor do SNC,
O cérebro inunda o c érebro de Glutamato, princi-
pal neurotransmissor excitat ó rio, para compensar
Ao tirar essa grande fonte de GABA , sobra apenas
glutamato, que gera os sintomas excitat ó rios de
sudorese, mal estar, tremor, podendo a chegar a ter
convulsõ es e sintomas psicó ticos.
De acordo com o DSM 5 ( Diagnostic and Statisticai
Manual of Mental Disorders , 5lK edition ), os critérios
para definir SAA s ã o :
O Cessa çã o (ou redução) do uso pesado e prolon-
gado de álcool;
O Dois ou mais dos seguintes sintomas, desenvol-
vidos no perí odo de algumas horas a alguns dias
após cessa ç ao (ou reduçã o) do uso de álcool des-
crita no Crit ério A : 1 - hiperativkfade auton ômica
(exemplo: sudorese ou frequência cardíaca maior
que 100 bpm); 2 - tremor aumentado nas maos; 3
- insónia; 4 - náuseas e võmitos; 5 - alucinações
ou ilus õ es visuais, t áteis ou auditivas transitórias;
6 - agitação psicomotora ; 7 - ansiedade; B - con -
vulsões tônico -clônicas generalizadas;
O Os sinais e sintomas do Crit ério B causam sofri -
mento clinicamente significativo ou preju í zo no
funcionamento social, profissional ou em outras
áreas importantes da vida do indiví duo;
O Os sinais e sintomas nao são atribuí veis a outra
condição m é dica nem s ã o mais bem explicados
por outro transtorno mental, incluindo intoxica ção
por ou abstinência de outra subst ância;
O Em geral, ap ó s cessa çã o do consumo, os primei-
ros sinais e sintomas surgem dentro de seis a 12
horas , atingindo seu pico com 48 horas e redu -
zindo a partir do 42 ou 52 dia. Tremores e n à u-
seas costumam ser os sintomas mais precoces,
linktr.ee/kiwifz
RESIDÍ NCIA MÉDICA
I» r í » yi
seguidos dos sintomas auton ô micos, O pico de
incidência das convulsõ es ocorre nas primeiras
24 horas. De 3% a 5% dos usu á rios apresentam
delirium tremens ( DT ). Um quadro mais tardio e
grave, que, em geral, inicia- se de 48 a 96 horas
ap ô s a última dose, com dura ção de um a 10 dias
ou mais. A mortalidade do DT é de 5% a 25% e o
paciente apresenta desorienta çã o, alucina ções,
confus ão mental , instabilidade autonô mica, po -
dendo levar a arritmias e morte. Pacientes com
CIWA- Ar (Clinicai /nstjfute Wí thdrawaMssessment
ofAlcohol Scate, revised ) superior a 15, com outras
to morb i d a de s, convu l soe s p o r a bsti n ênc í a p r é
vias
e DT pr évio s ã o mais propensos a desenvolvê- lo.
I 3.2.1, AVALIÀÇ AO
Inidalmente deve- se:
O Colher anamnese completa . Hist ória de uso, pa-
drao deconsumo, quantidade e frequ ê ncia , último
uso, quadros pr é vios de SAA, entre outros pontos;
O Exame fí sico completo ( com aferi çao de sinais
vitais); 03
m
O Atentar para a presen ça de comorbidades clínicas
ou psiqui á tricas; O*
CL
Õ Solicitar exames pode ser importante para ver
complica çõ es (glicemia, eletr ólitos , função he -
pã tica , hemcgrama, entre outros).
Para decisão eacompanhamento terap êutico, pode -
-se utilizar a escala CIWA- Ar (Tabela 1). Casos leves
podem nã o precisar de tratamento específico. Casos
de moderados a graves necessitam de monitora -
mento contínuo e medica çao adequada para evitar
complicações maiores como o delirium tremens.
.
Tabela 3 Clinicai institute withdrawal Assessment
of Alcohol Scale, revised (CIWA - Ar ).
Distú rbios t á teis
Ná usea
Nenhum
Nã o há
Alucina çòes muito leves
4. Náusea intermitente
Parestesias moderadas
7, Náusea constante e
vómitos frequentes 5. Alucina çõ es graves
7. Alucinações contínuas
(7) Transtornos relacionados a subst âncias psreoativas Psiquiatria I Capítulo 3

Tremor
Nenhum
Distú rbios auditivos
Nenhum
i 3.2 . 2. ABORDAGEM

-
Deve se come ç ar com os cuidados clí nicos gerais:
Tremores leves Raras alucina çõ es
Moderado tremor com Moderada alucinação O A medida inicial deve ser a manuten ção dos si -
bra ços estendidos auditiva nais vitais;
7 Tremores intensos Grave alucinaçã o auditiva
,
O Monitoriza ção contínua e intervençã o nos casos
mesmo sem extens ã o 7. Alucinações de rebaixamento do nível de consciência;
dos bra ços auditivas cont í nuas

Distúrbios visuais Sindromes de abstinência podem surgir acompanha -

das de hipoglí cemia ou dist ú rbios hidroeletroliticos
Nenhum
Sudorese e acidobã skos, que precisam ser diagnosticados e
fotossensib ilida de leve
Nenhuma manejados adequadamente.
Fotossensibilidade
Leve sudorese moderada
Per í odos de sudorese,
Para prevenção da enoefalopatia de Wernicke, deve -
Alucina çõ es modemdas sse administrar tiamina (tíamina 300 mg / dia, IM),
sobretudo na face Alucinaçõ es
lintensa sudorese visuais graves O foco inicial deve ser diminuir a irritabilidade do
7, Alucina çõ es SNC e restaurar a homeostase fisioló gica. Os ben -
visuais continuas zo dl iaze pinicos (BZD) são a classe terapêutica mais
utilizada para o tratamento da 5AA, pois impedem
Ansiedade a progressão para est ágios miais graves e ajudam a
Cefaleia
Nenhuma controlar os sintomas, nã o havendo superioridade
Ausente
Leve ansiedade
Leve
entre os diversos medicamentos dessa classe .
Moderadamente ansioso
Moderada Dentre as diversas op ções, as mais utilizadas no
Ansiedade intensa nosso meio s â o:
7, Equivalente a
5 . Intensa ta
7. Muito inlensa O Diazepam - pode ser feito VO ou IV, tom doses de
ataques de pâ nico
.
10 a 20 mg a cada hora Reavaliar a cada hora e
ta
Orienta çã o at é controle adequado dos sintomas; ta
Agitaçã o
Orientado O Lorazepam - pode ser feito IV, !M ou VQ, com do -
Desorienta ção ocasional ses de 2 a 4 mg a cada 15 a 20 minutos ou a cada
Nenhuma
Leve
Desorientaçã o hor â, se necessá rio; ta
leve para data
O Outras op ções são oxazepam, clordiazepó xrdo e
Moderada Desorientação mí dazolam;;
ta
7. Muito agitado moderada para data
4. Desorientação para
li
local e pessoas Para casos leves, podem ser tratados ambulatorial - li
mente e usados BZD em doses fixas diá rias (diazepam
Escore 5: 0 -7 = Leves; 8-15 sugerem sintomas 5 a 20 mg/ dia dist ribuí dos ao longo do dia). Em geral, li
moderados; >15 = Quadro grave para pacientes internados, a teropio guiodtf por sin-
tomas ê preferí vel á terapia de doses prefixadas, pois li
diminui as doses totais de medicaçã o utilizada e o
tempo de tratamento. Assim, na chegada, o paciente
é medicado com benzodiazepínico e reavaliado a cada m
hora (menos, se necessário) e medicado conforme
sintomas até atingir um estado calmo e com leve
seda çã o (CIWA - Ar < 10). Ao retornar os sintomas, ta
ta
ta
214 ta
linktr.ee/kiwifz
 Transtornos relacionados a subst âncias psicoat í vas
reiniciar medica çã o a cada hora. Sempre dar pre -
fer ênda ã medicação por via oral. Depois, deve - se
calcular a dose total nas primeiras 24 horas e utilizar
esse valor para determinar a dose do pr ó ximo dia
( pelo menos 50% do total do dia anterior).
Ap ós controle inicial dos sintomas ou como forma de
prevenção do seu ressurgimento, pode - se manter os
benzodiazepí nicos em doses fixas por dois a cinco
dias (alguns pacientes mais graves podem necessi
tar at é de 10 dias), sendo retirados gradualmente
posteriormente.
Ainda podem ser usados como adjuvantes (normal-
mente nã o em monoterapia);
O Betabloqueadores ou clonidina para controle de
sintomas autonô micos:
O Neurolé pticos (haloperidol ou risperidona) para
controle de grandes agita ções, alucina çõ es ou
delirium tremens. Devem ser usados ap ó s os BID,
pois diminuem limiar convulsivo.
Em casos refrat á rios, pode- se utilizar o fenoibarbital.
(130 a 260 mg, podendo repetir a cada 15 a 20 minutos)
ec propofolO mgfkginicialmente , seguido de infusão
cont í nua)- Autores sugerem; o uso da dexmedletomi-
dina, por ém estudos randcmí zados sao necess á rios
para comprova ção. Outras drogas, menos estudadas
nesse contexto, podem ser utilizadas como segunda
linha, incluindo carbamazepina e baclofeno.
O que n ã o fazer: hidratar í ndiscriminadamente
administrar glicose sem ter usado a tiamí na antes,
administrar clorpromazina, em virtude da redução
de limiar convulsivo, aplicar diazepam EV, se nao
houver recursos para reverter uma possí vel PCR;
3.3. FASE DE MANUTENÇÃ O DE
ABSTINÊNCIA DO ÁLCOOL
Após a resolu çã o dessas fases aguda o paciente
entra na fase de manutenção de abstin ê ncia. Aqui
linktr.ee/kiwifz
nrSXD
^
HClA MFDIGA
n H H
ii H J4
est á o ponto chave e fase mais difícil do tratamento
.
dos pacientes usuá rios A recaí da é frequente e pode
ocorrerem dias, semanas ou mesmo apó s dé cadas e
abstinê ncia. A reinstalação do uso patológico, para
quem jã teve o transtorno, costuma ser mais r á pida
do que em pessoas normais .
O acompanhamento multiprofissionalaqui é essen -
ciai. Trabalhar motiva çã o, preven çã o de recaída,
- reestabelecimento de vínculos sociais, retomar tra -
balho e vida pessoal, ressí gnifitar o prazer, entre
v á rias outras necessidades só podem ser atendidas
.
em medidas nã o farmacológicas Ent ã o terapia otu -
pational, pskoterapia, arteterapia, educaçã o f í sica
entre outras abordagem tem papel central aqui .
OS grupos de mútua ajuda (alco ólicos anó nimos e
narc óticos an ó nimos) costumam ser úteis. E muitas
vezes é necess á rio abordar família e amigos do
paciente tamb é m.
Em termos de medicaçã o, 4 sã o indicadas: 1) Dissul -
firam, iní bidor da aldeidlo desidrogenase, impede
metabolismo do álcool causando sintoma de ressaca
í
e comportamento evitativo; 2) Naltrexona: antago * *
ff
ní sta opioí de , diminui o prazer causado pelo á lcool; ifi
CL
3) Acamprosato: inibe atividade do glutamato por
açào no receptor NiMDA, indisponí vel no Brasil. 4)
Topiramato: anticonvulsivante, ainda em estudos
não conclusivos.
. DICA íntoxrcaçõ o por Á lcool: Suporte clinico, na
agita ção: asar antipsic ó ticosr bemodioiepínicos
c ôrttrorncír todos.
DICA Abstin ê ncia de álcool: Suporte clinico, Dia-
zepom e iorazepom sã o as medicações ímJicccfas,
associar antipsí c ó trco se agitaçao.
DICA
Ma nu tençõo: A compan ha m ento m ul tip rofi s -
sional e Díssul/iram ou Naí uexona ov Topiramolo-
 (T) Transtornos relacionados a subst â ncias psicoativas

4. TRANSTORNO POR USO DE OUTRAS DROGAS

Psiquiatria | Capitulo 3

-
I 4.1. USO AGUDO E INTOXICAÇÃ O A OUTRAS SUBSTÂNCIAS

Tabela 4. intoxica çã o por outras drogas

Subst ância Intoxicação Tratamento

• Normalmente n ão precisa de nenhuma abor -

- frequ
Discreto efeito estimulante com aumento de
ê ncia cardíaca, tontura e insónia.Discreta
Tabaco
eleva çã o de humor e diminuiçã o de apetite.
* Intoxica çã o é rara,
dagem. Teria que fumar em grande quantidade
eem pouco tempo para gerar alguma forma
de intoxica çã o com relev â ncia clí nica e, nor-
malmente, os pacientes que fumam muito são
usuá rio cr ó nicos e tem toler ância aos efeitos.

Agudamente causa analgesia, calor e rubor

facial, constipação, antitussí geno, relaxamento,
seda ção, miose. * Depende da quantidade usada.
* Pode ser usado para causar euforia, relaxa - * Intoxicaçõ es leves podem ser tratada apenas
mento e sensa çã o de bem estar, sintomas com suporte clinico e hidrataçã o.
psí quicos (desrealizaçá o, despersonaliza çào,
* As intoxica çõ es moderadas a graves requerem
Opioide (uso ilegal alteração de humor e alucinaçõ es), tratamento em ambiente hospitalar, muitas
como droga OU
prescrito e usado
-
Em doses altas, seja de forma nã o intencional
ou como tentativa de suicí dio, pode causar
vezes necessitando intubação e cuidados
de UTL
deforma abusiva) rebaixamento grave de ní vel de consci ência e
,

* O uso de antagonista opioidie nos casos gra -

depressã o respiratória.
* Em alguns paí ses j ã se tornou problema de
saú de pública o uso dessas drogas. Com mortes
frequentes de forma acidental (o paciente vai
tendo toler ância , usando doses mais altas, at é
que sem querer faz uma intoxicaçã o grave).
ves é mandatório: Naltrexona ou Naloxona.
* Obs: o uso do antagonista opioide em usu á -
rios cr ónicos pode induzir uma sindrome de
abstin ê ncia como descrita a seguir.

Depende da quantidade usada.

*
• Assim como á lcool, age no receptorGABA, o uso
agudo tem efeitos parecidos com essa droga
-
Intoxicações leves podem ser tratada apenas
. com suporte clí nico, controle de sinais vitais
* Doses baixas a moderadas : Sedaçã o, relaxa
mento muscular, ansiolí tico, sonolência,
- e hidrataçã o.
Benzodiazepínicos * As intoxicações moderadas a graves requerem
-
Fim doses altas ( uso n ã o intencional ou como tratamento em ambiente hospitalar, muitas
tentativa de suic í dio): sedação excessiva, rebai
xamento de nível de cooscicncia e depressã o
- vezes necessitando intubaçã o e cuidados
de UTL
respirat ó ria.
-
O uso do antí doto, Flumazeníl via IV, nos casos
graves é mandat ório.

216
linktr.ee/kiwifz
 Transtornos relacionados a subst â ncias psí coat í vas RESIDÊNCIA MÉDICA

Substância (ntoxica çâ o Tratamento

* Efeito depende do tipo, via utilizada, espécie

e concentração de subst â ncias.
* Bem estar, relaxamento, euforia, aumento de
flu ênc ia verbal,exa cerbação dos se nt idos,risos,
Maconha aumento de apetite, congest ã o de conjuntivas ,
boca seca e lentihcaçã o psicomotora .
* Em doses altas: pode gerar alucina ções e para -
noia, confus ã o mental, perda de coordena çã o
motora..
* Na intoxicaçã o, n ã o há tratamento espe -
cifico, Indicado apenas suporte clí nico e
sintomá ticos.
* Se necessá rio alguma seda ção ou tranquiliza -
ção usar benzodiazepinicos ou antipsic ó ticos,
com cuidado para os primeiros pela possivel
associa çã o com uso de á lcool.

* Efeito estimulante intenso, euforia, bem estar,

aumento de energia e flu ê ncia verbal. Diminui
As complica ções clí nicas sao mais graves e
sono e apetite, causa dilata çã o pupilar, au-
devem ter soas abordagens especificas.
mento de frequ ê ncia C àrdiaca e respirat ória ,
aumento de PA, c âimbras. * Betabloqueadoress ã o contraimdiç ados,
Cocaína e crack Em caso de agita çã o e agressividade: antip -
e
Em doses altas pode gerar intoxicação comi
diversas repercuss õ es cl í nicas (convulsõ es, sic ó tico ou benzodiiazepmieo , apenas com
hipertermias, crise hipertensiva, IAM e ou - cuidado para o segundo pois é comum o
tros problemas cardiovasculares, arrití mias,
,
usuário associar o á lcool com cocaí na .
cefateia ).

• Euforia, aumento de energia, sensação de pra -

zer, irritabilidade, redu ção de sono e apetite ,
Anfetaminas íec - .
mi driase, aceleraçã o decurso de pensamenLu. * Nã o hã tratamento especí fico Suporte clinico
tasy, metilenodio - Taquicardia e aumento de PA , e hidrataçã o é mais importante .
ximetan feta mina * Doses altas: alucinaçõ es e paranoia, ná useas e * tonsidera-se o uso de antipsic óticos, antide - m
- MDMA e crystal) v ómitos, calafrios, contraçã o e movimentação pressivos e benzodiiazepí nicos para seda çã o
.
3

dios m ú seulos mandibularese outros músculos, em alguns casos

O"
tf
a*
visão turva, hipertermia, desidrata çã o .
* Altera ção qualitativa da consci ê ncia com distor -
ções dia percepçã o [especialmente alucinações
visuais), distor ções das noções de tempo e es-
Alucin ógenos
paç o ou da percepçã o do corpo. Normalmente • Geralmente tem efeito autolimitado,
(LSD, Cetamina,
o paciente mant ém a consci ência que aquilo • Suporte clínico e observa çã o do paciente
alguns tipos de
MDMA, Ayahuas ç a
não é meai. normalmente é suficiente,
e diversos * Doses altas: causa aumento de PA e FC, v ómitos, • Tranquiliza çã o pode ser feita com uso de
outros ch ã s) sudorese e hipertermia. Podem ocorrer crises antí psic õticos ou benzodiazepí nicos.
convulsivas, alé m da chamada bad trip (ansie -
dade, medo c sensa çã o de perda de controle
ou de morte iminente)

Solventes * Depende muito do tipo de solvente. Euforia,

e inalantes analgesia, alucinações, parestesias, tontura Em . * Nã o há tratamento especifico.
( aerossóis, doses altas pode causar: ná useas e v ó mitos, * Realizar suporte clí nico.
tintas e colas) . confusão mental e delirium.

217
linktr.ee/kiwifz
 © Transtornos relacionados a subst âncias ps í coativas
Psiquiatria | Capí tulo 3
*
.
5 ABSTINÊNCIA A OUTRAS SUBSTÂNCIAS

Outras subst â ncias psí coativas são estudadas dentro do

contexto de desintoxicaçã o aguda , podendo, por
consequ ê ncia , causar síndrome de abstin ência (Tabela ).

Tabela 4. Abstin ê ncia de outras drogas.

Subst ância Síndrome de Abstinência Tratamento
* Aumento do apetite e ganho do peso;.
mudan ç as de humor, como depressã o, an- • Muitas vezes os sintomas são leves ou
siedade, irritabilidade; insó nia, dificuldade toler áveis e nada precisa ser feita
de concentra ção, fissura por consumir ali- • Terapia de reposiçã o de nicotina, seja no
mentos doces. Pode- se observar tamb ém formato de adesivos , gomas, inaladores
Tabaco
aumento de constipa ção, tosse, sonhos e ou outros, é a terapia padr ã o
pesadelos, tonturas e náuseas • Por ser um agonista parcial dos receptores
Costumam surgir e atingir seu pico com nicotiní cos , a vareniclina, tamb ém usada
dois a tr ês dias, com redução ao longo de para dependê ncia de tabaco, dispensa o
tr ês ou quatro semanas uso da reposi ção caso seja prescrita

Opioide (uso como
droga ilegalmente ou
prescrito e usado de
forma abusiva ou mesmo
aplicaçã o de antagonista
opioide * naltrexona ou
naloxona - em pacientes
usuários cr ónicos)
Midriase, hipertens ã o, taquicardí a e hi
pertermia; inquieta çã o, ansiedade, fis-
sura, ins ónia, náuseas, v ómitos, diarreia,
espirros , sudorcse, lacrimejarnento ou
rinorreia, pilo ereção, tremores e dores
musculares. Em geral, o ní vel do cons-
ci ê ncia esta preservado e pode ocorrer
hipotens ão, se os epis ó dios de v ómitos e
diarreia forem intensos
- * Quadro grave a depender do tempo e
quantidade usada e que, muitas vezes ,
requer cuidados em UTI
* A terapia é complexa e envolve o uso de
sintom á ticos, cuidados clínicos o hidra-
ta çã o , associados á reposiçã o do opioide
com outros opioides com menor poder de
depend ê ncia, Formula ção oral e meia vida
longa, como mctadona ou buprenorfina

* Utilizar o pr ó prio BZD utilizado pelo pacien-

Benzodiazepinicos
Sintomas pr ó ximos da s í ndrome dc absti
n ê ncia alco ó lica, com início dependendo
- te ou aqueles de meia - vida longa, como o
do tempo dc meia vida
* Hiperatividade auton ômica, tremor nas
rn à os, insónia , n á useas evo mitos, alucina -
ções ou ilusõ es transit órias,do tipo visual,
t á til ou olfativas, agita çã o psicomotora,
ansiedade e convuls õ es
díazepam, oral ou intravenoso, na menor
dose ajustada para aliviar os sintomas e
manter o paciento alerta , sem depress ão
respirat ória. Em seguida , deve -se manter
o medicamento e ir reduzindo progressi -
vamente a dose di á ria, ao longo de dias
ou meses, Investigar e tratar as causas de
uso cr ónico de BZD

- Sintomas de raiva , agressã o, irritabilidade, - ã há tratamento espec í fico Tratar sin -

N o .

Maconha
depressão, ansiedade, insónia,
dificuldade
de concentraçã o, redu çã o do apetite ou
perda de peso, dor abdominal, tremores,
febre, cefaleia
tomas tem sido foco atual Por é m, ago
o .
ní stas carabinoides , como canabidiol ou
-
delta - 9 - tetrabidrocanahinol (TBC) apre -
sentam efeitos promissores, mas estudos
adicionais sáo necess á rios

Solventes e inalantes
(aerossó is, tintas e colas) * Existência questionada
- N ão h á tratamento especifico

218
linktr.ee/kiwifz
 Transtornos relacionados a substancias psicoativas RESIGÍ NCIA MÉDICA ~ 11]
iD n L~

Subst ância Sindrome de Abstin ência Tratamento

* Sintomas de desejo intenso do consumo

(fissura), fadiga , redu çã o de energia, so - * Nã o há tratamento especifico. Subst âncias
Cocaina e Cf ãCk nolê ncia a nedon ia, depressão, ansiedade, est ã o sondo estudadas, como bupropiona
dificuldade de concentrar ã o, irritabilidade, e modafmil
tremores e risco de suicí dio

Sintomas de fadiga, retardo ou agitação * Mac há tratamento especifico. Considera -se

Anfetaminas (ectasy, o uso deanlipsic óticos, amí depressivos e
psicomotora, dificuldade de concentra -
-
metileno d io )í imeta nfeta
çâ o insónia ou hipersonia c aumento do benzudiazepmicos em alguns casos, por ém
mina - MDMA e crystal)
.
apetite . Bradicar dia pode ser observada , sem comprovação cientifica at è o momento

linktr.ee/kiwifz
 ® Transtornos relacionados a substancias psicoativas
Psiquiatria I Capitulo 3

«
QUESTÕES COMENTADAS «
i

a
4
Questão 1
B Com quefrequé nc í aque voc ê consome 6 ou mais i
(UNIVERSIDADE DES ÂO PAULO - 2018) Ana, 17 doses de bebida alcoólica em uma única ocasiã o?
anos de idade,
procurou a Unidade Bá sica de Sa ú de há duas 13 Com que frequência voc ê consome bebidas al-
sema -
nas por dor abdominal. Estava sozinha e visivelm coó licas (cerveja , vinho, cachaç a etc .)? É
ente
angustiada, A profissional que a acolheu identific
ou É
que Ana ingeriu vá rios medicamentos que ã
í n o sabe DIFICUlDADi:
o nome) para interromper a gravidez. Naquele dia é
, foi
encaminhada para o pronto - socorro de referência , Resolução; Quest ão direta sobre o questioná rio CAGE
,
onde foi atendida. A gravidez nâo foi interrompida
. que è baseado em 4 perguntas: â
Retorna hoje à Unidade Bá sica de Saúde para pros-
seguir seu acompanhamento. Ana diz que a ação
1 - Você já tentou diminuir ou cortar a
bebida alcoó- ú
de lica ?
tentar terminar a gestação ocorreu ap ós briga com
lí der de sua religi ão, que, por indiretas, sugeriu que 2 - Voc ê j á ficou incomodado ou irritado com
outros
ela nã o era bem- vinda e que procurasse outra re - porque criticaram seu jeito de beber ? â
ligião. Alé m da a çã o religiosa , costumava 3 - Você já se sentiu culpado por causa do
voluntariar- se em uma organização n ão governa-
tamb é m
de beber?
seu jeito m
mental que j á havia sido assaltada trê s vezes por 4 - Voc ê jã teve que beber para avaliar a ti
seu tensão ou
irmã o. Esses episó dios a deixaram muito envergo
- reduzir os efeitos de uma ressaca ?
nhada e, por isso, não frequenta mais o local. Esse i
RESPOSTA: O
irm ão tamb é m est á em acompanhamento na UBS,
na ú ltima consulta m é dica disse sentir que
e *
deveria
diminuir a quantidade de bebida alcoólica ingerida ,
pois v á rios membros da família o criticam por Quest ão 2
isso.
Ele estranhou a pergunta do mé dico sobre o costu
- (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE
PERNAMBUCO -
me de ingerir bebidas peta manhã para diminui
ro 2017) Um paciente de 32 anos foi trazido para emerg -
ên tii
nervosismo ou a ressaca. O pai, caminhoneiro, passa cia, com queixas de dor tor ácica apó s uso de
um dia por semana em casa e a mã e abandonou os coca í na. ti
Ele estava agitado, com PA = 160 x 90 mmHg, FC 120
dois filhos ainda muito pequenos, por motivo desco -
nhecido, O pai do bebé de Ana tem 18 anos, é aluno
bpm e FR 21 irpm . Foi realizado eletrocardiograma 6
que evidenciou taquicardia sinusal com invers
ã o de

*
do curso t é cnico de inform á tica e trabalha ã noite
ondas T e infradesnivelamento do segmento ST em
em uma lanchonete perto da UBS. Alé m das pergun-
V 4, V 5 e V6 . Qual das condutas abaixo N ÃO
tas feitas ao irmão de Ana na ú ltima consulta,
qual ser utilizada nesse caso ?
dever á ãi
das perguntas abaixo integra a estrat é gia de ras -
treamento CAGE para abuso / depend ência de á lcool? Diltiazem .
Quantas doses, contendo á lcool, voc ê consome Benzodiazepínico.
num dia em que normalmente bebe? H Nitroglicerina. tii
Já se sentiu culpado em rela çã o à ingest ã o de Metoprolol. tii
bebida alco ó lica?

.
0 Aspirina ,
«ti
220
t
linktr.ee/kiwifz
 Transtornos reiacionados a subst âncias psicoativas
r DIFICULDADE:
• leve, se 4- 5 , transtorno moderado, e mais que 6,
Resolução: Qual droga que não podemos utilizar no
paciente com IAM que tenha feito uso de COCA Í NA?
Os BETABLOQUEADORES. Se bloquearmos esses
receptores, deixamos os receptores alfa livres pra
receber as catecolaminas, causando vasoconstric-
çã o excessiva ..
RESPOSTA: B Assertiva Eli: VERDADEIRA. O crack é a mistu ra de cocaí-
Quest ão 3
(HOSPITAL DE CL Í NICAS DE IPGRTO ALEGRE /RS - 2018) Consi-
dere as assertivas abaixo sobre os transtornos por
uso de substancias, seu diagnó stico, complica çõ es
e tratamento.
I. De acordo com o DSM-5, os crit érios toler â ncia
e abstinê ncia devem estar presentes para que
se fa ça o diagnó stico de transtorno por uso de
á lcool.
II. No tratamento do transtorno por uso de tabaco,
a terapia de reposiçã o de nicotina deve ser reser-
vada para casos em que outras abordagens far-
macoló gicas tenham sido tentadas sem sucesso,
em fun ção do importante potencial de abuso das
medicaçõ es.
IJI . Crack é uma apresenta çã o de cocaína utilizada
pela via inalató ria; coca í na e crack s ã o conside -
rados estimulantes do sistema nervoso central.
Quais sã o corretas?
Apenas 1
Apenas II
B Apenas Ui
B Apenas I e III
I, II e III
OIFICULOADC:
® Dica do autor : Drogas licitas e ilí citas est ã o dire -
tamente relacionadas ã ftsí o patologia de múltiplas
doen ças e è muito importante conhecermos as prin-
cipais estrat égias que podemos usar para ajudar os
pacientes na tarefa de cessar o uso .
Assertiva I: FALSA. O DSM - V COlOta 11 crit érios para o
diagn óstico detranstorno por uso do á lcool. 5e o pa-
ciente tiver 2 -3 crit é rios positivos, eie tem transtorno
linktr.ee/kiwifz
àfl RESIDÊNCIA MÉDICA
transtorno grave . Entre os crit érios est ão evid ê ncia
de toler â ncia e evid ência de abstinê ncia , mas nâ o
é essencial que esses especificamente estejam pre-
sentes para o diagn ó stico.
AssertivaII: FALSA, Terapia de reposição dle nicotina faz
parte do arsenal de primeira linha para tratamento
farmacol ógico da cessa çã o de tabagismo.
na com outras substâ ncias, gerando um composto
sólido que pode ser usado por v í a inalat ória,
RESPOSTA: B
Quest ão 4
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS /MS - 2018)
Quanto aos fatores de risco para o desenvolvimen -
to da Doen ça Hep á tica Alcoó lica ÍDHA ), assinale a
alternativa INCORRETA .
A quantidade de álcool ( gydia) e o tempo de inges -
ta alcoó lica influenciam o seu desenvolvimento.
m
Q A associa ção de outras hepatopatias, como a he- L.
patite virai, acarreta uma progressão mais acele-
rada da doen ç a do que quando de forma isolada. <A
CL
3 Indiví duos do sexo masculino sã o mais suscet í -
veis à hepatOtoxicidade induzida peio á lcool eao
desenvolvimento de DHA.
P re disposição genéti ca e fatores a mbientai s estão
relacionados ao desenvolvimento do alcoolismo
e, como consequ ê ncia , da DHA .
Q questioná rio CAGE tem boa acurada na iden -
tificação de dependência alco ó lica .
IHFJÍ LJLDAfjF:
Alternativa A: CORRETA. A quantidade de á lcool {g/ dia)
e o tempo de ingesta alco ó lica são diretamente pro-
porcionais ao risco de desenvolvimento da DHA, ou
seja , quanto maior a quantidade de á lcool ingerida
e mais longo o tempo de ingesta , maior o risco de
desenvolver DHA ,
Alternativa B: CORRETA. A doença progredir á de forma
mai s ateie ra d a caso o u tros fato res d e agressão, co m o
v írus e doen ças de depósito, estejam associados à
incesta alco ó lica .
Alternativa C: INCORRETA, Indiví duos do sexo feminino
s ão mais susceptí veis, necessitando de menores
221

© Transtornos relacionados a substancias psicoativas
níveis de ingesta alcoó lica para desenvolver DHA. A
DHA hoje é cada vez mais frequente em mulheres.
Alternativa D: CORRETA. 0 desenvolvimento de alcoo-
lismo e DHA pelo paciente envolve predisposiçã o
genética e fatores ambientais, não apenas a ingesta
alco ólica isotadamente.
Alternativa E: CORRETA. O questioná rio CAGE ê uma boa
ferramenta inicial para identificar pacientes que po-
dem se beneficiar de uma abordagem mais especí-
fica , sendo uma alternativa pouco incomodativa e
fácil para detec ção do alcoolismo.
RESPOSTA; H *
Quest ão 5
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - 2018) Homem de 65 anos,
tabagista de 80 anos- ma ço, vem em consulta de
rotina . Conta que o primeiro cigarro do dia é antes
do café da manhã, j ã acordou algumas vezes à noi-
te para fumar. Mudou de emprego, pois nã o podia
fazer viagens prolongadas sem fumar. O cigarro o
acalma e há dois anos quase se divorciou quando
tentou parar de fumar, pois brigava constantemen-
te com a esposa. Gosta muito da esposa e por isto
mesmo está em dúvida de parar, pois se sente bem
com o cigarro e nào quer brigar com ela se ficar sem
sua "muleta ” para o estresse . Podemos afirmar que:
Está em fase contemplativa e deve- se orientar
sobre estratégias para cessa çã o do tabagismo.
Deve receber bupropiona e reposição de nicotina,
pois é urgente que cesse o tabagismo.
Q Est á em fase pr é - contemplativa e deve ser orien-
tado sobre os benefí cios da cessação do taba-
gismo.
Deve receber benzodiazepí nico para controle da
ansiedade e terapêutica com adesivo de nicotina.
DIFICULDADE:
Resolução: Aqui devemos conhecer os graus de moti-
va çã o do fumante para cessa çã o do tabagista para
ganhar a questão. Vamos relembrã-las:
* Pr é - Contemplação: N ão considera a possibilidade
de mudar, nem se preocupa com a quest ão . O
profissional de sa úde deve levantar dú vidas para
aumentar a percepção do paciente sobre os riscos
do comportamento atual e fortalecer o ví nculo do
indiví duo com a unidade de sa úde.
222
linktr.ee/kiwifz
:
Psiquiatria | Capitulo 3
’ Contemplaçã o: Admite o problema, é ambivalente e
considera adotar mudanç as eventualmente. Nesse
momento , devemos ajudar a pender a “balanç a "
*
para a mudanç a de comportamento, fortalecendo *
a autossuficiência do paciente. M
* Preparaçã o: Inicia algumas mudanças, planeja, cria
á
condi çõ es para mudar . 0 profissional deve ajudar
a determinar a melhor tinha de ação a ser seguida , m
Ação: Implementa mudanç as ambientais e compor-
tamentais, investe tempo e energia na execu çã o
i
da mudança . m
Manutenção: Continuidade do trabalho iniciado com m
ação, para manter os ganhos e prevenir a recaí da.
O profissional ajuda a promover estraté gias de m
preven çã o da recaí da,
m
* Recaí da: Falha na manutenção e retomada ao
padr ão de consumo anterior. O profissional deve
auxiliar no reinicio das etapas até a cessação.
Com isso, definimos que o paciente em quest ão
se encontra em fase contemplativa, devendo por-
tanto orient á- lo sobre estrat égias de cessação do
tabagismo,
v RESPOSTA: Q
Quest ã o 6 *
(UNIEVANGÉLICA DE ANÃPOL1S / GO - 2018) Juan, 57 anos, ta-
bagista há vinte anos, um ma ç o de cigarros/ dia , sem
comorbidades, comparece â Unidade Bá sica de Saúde
com desejo de parar de fumar. Ap ó s avaliá- lo, mé-
dico e paciente optam, em decisã o compartilhada ,
por utilizar o adesivo de nicotina . Sobre este trata -
mento, sabe - se que:
as doses de nicotina devem ser reduzidas cada
2- 4 semanas.
é recomendado seu uso a partir do momento
que o paciente come ça a reduzir o nú mero de
cigarros/dia.
H é indicado em pacientes com teste de Fargers-
trom menor que cinco.
o adesivo deve ser aplicado sobre a pele e tro-
cado a cada doze horas.
C DIFICULDADE:
• Dica do autor: O adesivo de nicotina faz parte do
arsenal de primeira linha para o tratamento far-
 Transtornos relacionados a substancias psicaativas
macológico do tabagismo. No entanto, a cessa ção
do vício envolve principalmente medidas compor -
tamentais, sendo a terapia farmacológica indicada
apenas em alguns casos.
Alternativa A: CORRETA. Existem adesivos de 21 mg, 14
mg e 7 mg. Dependendo da quantidade diá ria de ci-
garros usados, escolhemos a dose inicial e vamos
reduzindo a cada 2 - 4 semanas..
Alternativa B: INCORRETA. O adesivo é recomendado a
partir do momento em que o paciente parar total-
mente de fumar.
Alternativa O INCORRETA. A terapia farmacológica est á
indicada apenas para pacientes comi elevada depen -
d ê ncia quí mica de nicotina, o que é demonstrado
por um teste de Fargestrom > 6 . Quest ã o B
Alternativa D: INCORRETA. É recomendada a troca do
adesivo a cada 24 horas,
^ RESPOSTA .Q
Quest ão 7
(INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO G R ANDE DO SUL - ZOIfl) O New
Éngltjnd lournat of Medicine de 21 / TI / 2017, traz uma
publica ção que é introduzida da seguinte maneira;
'' Mortes por overdose de opioides tê m aumentado
consideravelmente nos ú Itinios 15 anos nos EUA, com
ma is de 33 , 000 mortes desse tipo relatadas em 2015".
Diante da "crise dos opioides”, a American Heart As -
socia fion ( AHA ) incluiu nas Diretrizes Atualizadas de
Atendimento de Parada Cardiorrespirató ria em 2015 ,
a administração de naloxone em casos de parada
respirató ria , inclusive por socarr í stas leigos. Qual
a fun çã o desta droga ?
Agonista parcial
13 Agonista puro
Agonista -antagonista
13 Antagonista
U Nenhuma das anteriores
DIFICULDADE;
Resolução: Cloridrato de Naloxona (subst â ncia ativa.)
é um antagonista de opioí de indicado para o trata -
mento de emergência de superdose ou intoxicação
aguda por opioide, suspeita ou comprovada, que se
manifesta por depressã o respiratória e / ou depressão
linktr.ee/kiwifz
n WESMNCIANÉDICA
H II I U ^ ^ Cap. 3
do sistema nervoso central Este medicamento tam -
bém pode ser usado para a revers ão completa ou
parcial dos efeitos adversos de opioides, especial-
mente depressã o respirat ó ria, causados com seu
uso terapêutico e para o diagnóstico de superdose
aguda, suspeita ou conhecida, por opioides, Sã o
exemplos de opioides: morfina, metadona, nalbufi -
na, tramadol, buprenorfina e sufentanila. Cloridrato
de Naloxona (subst â ncia ativa) també m é utilizado
paira a reversão da depressã o respirat ó ria em neo -
natos de m à es que receberam opioides durante o
trabalho de parto.
^ RESPOSTA: B
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MULLER /MT - Í Olfi) O tabagis-
mo atinge milh õ es de brasileiros e é fator de risco
para vá rias doenç as (enfisema pulmonar, v á rios tipos
de câ ncer, infarto do m í oc ãrdio , Acidente Vascular
Cerebral, entre outras patologias), causando um ele-
vado custo ao sistema de sa ú de . Objetivando reduzir
a prevalê ncia do tabagismo, foi criado e incentivado
*E
pelo Ministério da saúde o Plano Nacional de Com -
bate ao Tabagismo (PNCT). Sobre o PNCT, assinale a cr
afirmativa correta ,
GL
O tratamento proposto é acompanhado exclusi -
vamente por pneumologistas, com ambulat ó rios
de refer ê ncia, em consultas individualizadas.
No PNCT nã o é distribuí da terapêutica medica -
mentosa, o tratamento é feito todo baseado em
reunião de grupos, com reuni ões perió dicas.
B A ades ã o ao PNCT é volunt ária, mas o agenda -
mento é feito necessariamente pelo SISREG .
EI A terap êutica fornecida pelo SUS para o PNCT
sã o: bupropiona 150 mg e terapia de reposi ção de
nicotina (adesivos, goma de mascar e pastilhas).
DIFICULDAOE:
* Dka do autor: O tabagismo está diretamente rela -
cionadoIfisiopatologia de m últiplas doen ç as e é
muito importante conhecermos as principais estra -
t égí as que podemos usar para ajudar os pacientes na
tarefa de parar de fumar, Q PNCT tem como objetivo
reduzir a preval ência de fumantes e a consequente
morbí mortalidlade relacionada, ao consumo de de -
rivados do tabaco no Brasil.
 © Transtornos relacionados a subst â ncias psicoalivas
Psiquiatria | Capitulo 3

Alternativa A: INCORRETA, O tratamento deve ser acom-

panhado por equipe multidiscí plinar.
Alternativa B: INCORRETA. O tratamento inclui avalia ção
clinica , abordagem mínima ou intensiva, individual
ou em grupo e , se necess ário, terapia medicamen-
tosa juntamente com a abordagem intensiva. As
medicações são financiadas pelo SUS.
Alternativa C: INCORRETA. A Rede foi organizada seguin-
do a lógica de descentralizaçã o do SUS para que
houvesse o gerenciamento regional do Programa .
Assim, as unidades básicas de saúde são capacita-
das para fazer atendimentos sem necessidade de
encaminhamento pelo SISREG.
Alternativa D: CORRETA. Em relaçã o à terapia farmacoló-
gica, essas são as medicações financiadas pelo SUS.
RESPOSTA: 0

W
ÉS

ÉB

224

linktr.ee/kiwifz
 TRANSTORNOS DA ANSIEDADE Cap í tulo

E DISSOCIATIVOS HEQ1 CA
4

O QUE VOCE PRECISA SABER :

O Ansiedade é um sentimento normal. Quando em excesso, duradouro e trazendo prejuízo se faz diag-
n óstico de algo patoló gico
O Existem v á rios transtornos de ansiedade a depender de como ela se expressa
O A medida de primeira escola para tratamento dos quadros ansiosos são as medidas n ã o farmacoló gicas
O As medica ções de primeira escolha sã o os antidepressivos
O Cuidado com os benzodiazepinicos

1. O QUE E ANSIEDADE? de ansiedade generalizada (TAG)f transtorno (ou

sí ndrome) de pâ nico, fobia especí fica e fobia social.
m

Ansiedade é uma sensa çã o subjetiva normalmente mm Principais qaoâros onsrosos soo 4: TAG,
relacionado ao medo e á preocupa çã o , que pode se KT
Pânico, Fobia específica e social ; 'Jí
expressarem diversos sintomase sinais. A expressão CL

desses si ntomas est á relacionada a questões fí sicas

e psí quicas, alé m de quest õ es sociais e culturais. A
ansiedade - e a maneira como ela se expressa - muda
de pessoa para pessoa,, de local para local, de paí s
para pais. Algumas pessoas expressam ansiedade de
maneira f í sica (tens ã o, dores, taquicardia, tremores),
outras mais rtinternamentert (sensação de tens ão
interna, pensar demais, nã o conseguir se desligar}.
Ansiedade é um sentimento normal e muitas vezes,
quando em ní veis normais, adequada e adaptada , at é
ajuda a ficar mais atento e desperto e pensar melhor.
Por é m, quando exagerada, come ç a a trazer mais
;
prejuí zos que benefícios e é considerada patológica.
Muitas vezes, a ansiedade pode ser vista como um
tra ç o da personalidade do paciente.
DICA Ansiedade patol ógico = ansiedade intenso,
duradouro e trazendo prejuízo.
Existem diversos transtornos relacionados à ansie -
Qs transtornos relacionados aos traumas e estres -
sores (transtorno de estresse agudo, transtorno de
estresse p ôs traum á tico e transtorno de adaptação),
antes inseridos no mesmo capitulo dos transtornos
ansiosos agora ganharam um capí tulo à parte. Assim
como os quadros de espectro obsessivo compulsivo
(transtorno obsessivo compulsivo, tricotilomania,
transtorno dism ó rfico corporal, entre outros).
2. PREVALÊNCIA
A prevalência geral dos transtornos ansiosos é de 28%
na popula çã o. Cerca de 10% das crian ç as e adoles-
centes sofrem de algum transtorno ansioso. Apesar
da prevalê ncia normalmente diminuir com a idade,
tamb ém ocorre em idosos. As prevalê ncias separa -
das dos quadros são 3,7% para pânicoe agorafobia,
8 3% para as fobias especí ficas e social, 4,2% para
j

dade. Hoje, os quatro principais sã o transtorno

.
TAG . O paciente pode ser portador de mais de um
quadro ansioso e sintomas ansiosos podem ocorrer

225
linktr.ee/kiwifz
(. > _) Transtornos da ansiedade e dí ssociativos
no contexto de outros quadros psiqui á tricos, como
comorbidade (depressão com sintomas ansiosos,
esquizofrenia com sintomas ansiosos) e pode ser
fator de risco ou consequ ê ncia de outros quadros
psiquiátricos .
3. ETIOLOGIA E FISIOPÂTOLOGIA
Doenç a multí fatorial envolvendo gen ética e questões
biológicas, com ocorr ências de vida e forma ção, além
de fatores ambientais. Algumas regiõ es do c é rebro
como o locus cer úleo, alç as cortico - es t r iato -ta La -
mo - corticais e amí gdala parecem estar intimamente
ligadas ao aparecimento dos sintomas ansiosos.
4. OS QUATRO TRANSTORNOS
ANSIOSOS
O transtorno de ansiedade generalizada è um quadro
caracterizado por um basal ansioso intenso e crónico
(mais de seis meses) que traz prejuí zo. Normalmente,
a ansiedade é intensa e perpassa diversas á reas da
vida (trabalho, amizades, relacionamentos, quest õ es
pessoais). Há dificuldade para controlar os sintomas
e normalmente o transtorno se associa a outros
sintomas, como inquietaçã o, sensa çã o de estar com
os nervos ã flor da pele, fatigabilidade, dificuldade
de concentração, irritabilidade, tensão muscular e
perturba ções do sono.,
O transtorno de pânico é um quadro caracterizado
por crises de medo e ansiedade intensos, que che -
gam a um pico em poucos minutos (em m é dia 10
minutos) normalmente associadas a uma série de
sintomas fí sicos e psí quicos: palpitaçã o e taquicar -
dia, sudorese, tremores, sensaçã o de falta de ar ou
sufocamento, dor ou desconforto tor á cico, n á useas,
Pânico
* Crises agudas de ansiedade
Ansiedade geral
* Autolimitada e poucos mi -
Perpassando varias á reas
nutos
• Associado a ins ó nia e sin-
* Som fatores desencadeardes
tomas fí sicos
* Sintomas f í sicos e psí quicos
226
linktr.ee/kiwifz
Psiquiatria | Capitulo 4
desconfortas abdominais, tontura ou instabilidade,
calafrios, ondas de calor, parestesias, desrealiza çâ o,
despersonaliza çã Oj medo de perder o controle ou
enlouquecer e medo de morrer. Quando esses ata -
ques se tornam repetitivos e inesperados, trazendo
prejuí zo funcional ou ocupacional, assim como o
medo de ter novos ataques, preocupações com as
possí veis consequ ências dos ataques caracterizarn a
sí nd rome ou transtorno. Os sintomas tem que durar
por mais de um m ê s,
Pode vir acompanhado da agorafobia, isto é a o medo
de desenvolver sintomas em locais onde a saída pode
ser difícil ou embara çosa ou que nâ o haja ajuda,
corno locais fechados ou muito abertos, multidõ es,
transporte p úblico,
A fobia especí fica aparece quando a pessoa tem medo
de um determinado objeto ou situaçã o (voar, alturas,
animais, inje çã o , ver sangue), normalmente acom -
panhado de comportamentos de fuga ou esquiva.
A ansiedade se expressa normalmente quando em
*
contato ou em risco de contato com o estressor e,
portanto, é ativamente evitada ou suportada com
intensa ansiedade e sofrimento. O medo ou ansiedade
é desproporcional ã situaçã o e dura pelo menos seis
.
meses Tem que trazer prejuízo para a pessoa para
ser enquadrada como transtorno .
A fobia social (ou transtorno de ansiedade social) é
esse mesmo medo associado a situa çõ es sociais em
que o indiv í duo è exposto a uma poss í vel avaliaçã o
por outras pessoas ou teme agir em situações que
ser á avaliado negativamente. Podem ser situa ções de
intera ção social (conversar, encontrar pessoas), ape-
nas de ser observado (comendo, assinando papeis,
bebendo) e pode ocorrer apenas em situa çõ es de
desempenho diante dos outros ( uma palestra, por
.
exemplo) Messe caso, també m os sintomas tê m que
persistir por pelo menos seis meses, ser despropor-
cionais ã situa ção e a exposiçã o deve ser evitada ou
suportada com intensa ansiedade, trazendo prejuí zo
funcional ou ocupacional .
Fobia especí fica Fobia social
Medo de algo especifico * Medo de exposição e jul-
(animais , sangue, aviã o,
, gamento
entre outros) .
Medo em situa ções que
CauSa preju í zo na vida se expõe socialmente
 Transtornos da ansiedade e dissocialivos
5. TRATAMENTO
N à o é qualquer ansiedade que consideramos trans-
torno e nem qualquer transtorno ansioso que requer
tratamento medicamentoso. O tratamento de pri-
meira escolha para os quadros ansiosos s ã o as
medidas não farmacológicas. Destacando -se a tera -
pia psicoló gica (de qualquer abordagem, em grupo
ou individual), a terapia cognitivo- comportamental
parece ter mais evidê ncia, Realiza çã o de exercícios
f í sicos regulares, melhora do sono, melhora da
alimenta çã o. Tem surgido bastante evid ência comi
formas de medita ção e mínd/uí / ness (técnica de aten-
çã o plena). Alé m disso, pr áticas integrativas como
musicoterapia, arteterapia, aromaterap í a podem
ter sua utilidade como adjuvantes, apesar da baixa
evid ê ncia cientí fica.
Em termos de medicação, os antidepressivos sao
considerados as melhores medica çõ es. Os inibidores
seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), como
sertralina » escitalopram, paroxetina, entre outros,
são as medica çõ es de primeira escolha pelo perfil
de efeito colateral e intera çã o medicamentosa. Os
inibidores de recapta çã o de serotonina e nora -
drenalina ÍIR 5N ou duais), como venlafaxina, tam-
b é m podem ser usados. Por último, em casos mais
refrat á rios, os antidepressivos tricklicos podem ser
usados (amitriptilina, imipramina, domipramina). No
entanto, apesar de terem boa pot ê ncia, essa classe
de medicamentos costuma causar muito efeito cola -
teral (sonolência, efeitos anticolinérgicos, alteraçõ es
cardíacas) e intera çã o medicamentosa, devendo,
portanto, ser menos utilizado . tempo suficiente. A resposta dos quadros ansiosos
Outras medicaçõ es n ão antidepressivas tamb é m
foram estudadas. A buspirona, um agonista setoro - manter a medicaçã o por um periodo maior (de seis
ninèrgico 5TH1A e antagonista dopaminérgico D2 r é
um ótimo ansiolí tico, sem risco de abuso e depend ên -
.
cia Indicado para TAG em quadros ansiosos leves a
moderados e quadros que tem contraindka çã o ou não
toleram BZD e / ou antidepressivos. Anticonvulsivantes
moduladores do canal de c álcio com açã o ligantes
--
alfa 2 delta como pregabalina e gabapentina tem
aparecido com bastante evid ência para os quadros
ansiosos nã o relacionados â depressão. Alivia dores,
linktr.ee/kiwifz
ROT È NCIA MEDICU6
» h H
ajuda no sono e combate a ansiedade, Antipsic óticos
costumam ser mais usados em ansiedades refrat á rias
o ui como adjuvantes para combater alguns sintomas
(como melhorar sono), mas há estudos com uso de
quetiapina no formato XR em doses intermediá rias
(50 a 300 mg) para TAG,
Por último, os benzodiazepínicos, medicaçã o de açã o
no GABA, t ê m açã o ansiolitica imediata, mas parece
não prevenir a recorr ência da ansiedade. S ão boas
medicaçõ es quando usadas em baixas doses e por
- .
tempo limitado (quatro semanas) Tem sua indicação
para uso também em crises de ansiedade No entanto, .
s ã o medica çõ es de venda controlada, com alto índice
de efeitos colaterais: sonolê ncia excessiva, tontura,
quedas, sintomas de desatençã o e sintomas cogniti-
vos, especialmente se usados a longo prazo. Tamb é m
há risco de vicio e uso abusivo. Por isso, n ão devem
ser usadas indiscriminadamente. São contraindicadas
em idosos, casos de delirium, apneia do sono, uso e
abuso de á lcool, entre outros quadros.
ESI Tratamento quadros ansiosos ra
- terapia
1 escoíhu; mecMas n ã o farmacol ógicas tomu ÍT3
3
cr
V)
Or
MedtcQ ção de primeira escaldai antidepressivos ,
espedalmente os /SfiS
- BenzotJfCi
dos
epí
? rtftos podem
dose bd Vo com
em í
ser úteis quan do usa -
tempo corto
De maneira geral, tamb é m deve- se usar medicaçã o
em dose adequada (má xima ou má xima tolerada) por
ã medica çã o é mais demorada tanto para começ ar
quanto para chegara um bom efeito. Apôs a melhora,
meses a até 1 ano).
O uso de ch á s e ervas, alé m de alguns fitoter ápkos,
encontra pouca evid ê ncia cientí fica, mas alguns
pacientes gostam de associã - Los â s medidas n ã o
farmacoló gicas. Como exemplos, pode se citar vale- -
riana, melissa, camomila e passifiora .
Segue algumas medicações principais:
227
 (T) Transtornos da ansiedade e dissociatiIVOS
Psiquiatria I Capítulo 4

Medicação Apresentação Dose Terapêutica Observações

0 , 25; 0,5 e 2 mg
Clonazepam 0 , 5 a 4 mg
Gotas ( 2,5mg7ml)
Usados com muito cuidado , em
D í azepam 5 e 10 mg 5 a 30 mg doses baixas e por pouco tempo
Alprazolam 0,25; 0, 5; 1 e 2 mg 0,5 a 4 mg
5ertralina 25, 50, 75 e 100 mg 50 a 200 mg Dose única, pela manh ã
Paroxetina 10, 20 e 30 mg 20 a 60 mg Dose única, pela manh ã ou noite

Venlafaxina 37, 75 e 150 mg 75 a 300 mg Costuma dar sintomas de introdu çã o,

começ ar com doses baixas sempre
Amitriptilina 25 e 75 mg 75 a 300 mg
Sonolência , efeito anticolin é rgico,
Clomipramina 25 e 75 mg aumento de apetite

Pregabdlina 50, 75, 100 e 15Gmg
Tabela de antidepressivos usados na ansiedade pode ser vista na sessã o dc depress o
6. OUTROS QUADROS
RELACIONADOS À ANSIEDADE
Outros quadros ansiosos agora ganharam capí tulos
separados no DSM 5. Aqui, iremos apenas definir
alguns deles.
O transtorno obsessivo compulsivo é definido por
obsessõ ese compulsões recorrentes, suficientemente
graves para causar sofrimento not á vel, consomem
tempo (ma í s de uma hora por dia ) e interferem nas
rotinas di á rias. Obsessões são pensamentos, impul-
sos ou imagens persistentes, intrusivas, egod í stõni -
case inapropriadas , normalmente experimentadas
com intenso sofrimento. Conte ú dos mais comuns são
agressividade, doenç as, acidentes e morte, sujeira
e contamina çã o , religiosidade, neutros ( músicas ou
palavras). Obsessões n ão são simplesmente preo -
cupaçõ es excessivas com problemas da vida real .
Compulsões são comportamentos repetitivos ou
atos mentais conscientes , padronizados e recor -
rentes. Normalmente aparecem na tentativa de
reduzir a ansiedade das obsessõ es. Compulsõ es
mais comuns sã o limpeza , checagem, ordenação
ou simetria , contagem e repeti çã o. Normalmente, a
pessoa reconhece o car áter excessivo ou irracional
de suas compulsões e obsessões. O tratamento inclui
psicoterapia do tipo cognitivo - comportamentai e
medicação (antidepressivos seroton í n é rgicos).
228
linktr.ee/kiwifz
-
75 a 300 mg
m
100 a 300 rng
ã .
m
m
No cap í tulo de TOC , est ã o inclu í das as doen ças do m
"espectro do TOC ": transtorno dism ó rfico corporal,
m
transtorno de acumula çã o, tricotí lomania (transtorno
de arrancar o cabelo ) e transtorno de escoria çã o
(sfc /n-p / cfcirrg).
A dissociação, a somatizaçã o e a conversã o são
quadros considerados psicorreativos e que normal-
mente surgem como resposta f í sica ou psí quica a
um evento traum á tico e sofrem grande influ ê ncia do
contexto socioeconô mico e cultural . Representam
um “salto'’ do ps í quico para o corpo ou do psí quico
para o psiqu í co , como se o paciente, diante de um
sofrimento psí quico intenso com o qual nã o sou-
besse lidar, trouxesse para o corpo ou para outra
areado psí quico a expressão do sintoma. Toda essa
express ão e “ saltos " ocorre de forma inconsciente
nesses quadros e n ã o sã o mais bem explicadas por
outras condi çõ es , drogas ou medica çõ es.
No transtorno conversivo, a expressã o desse sofri-
mento se d á por sintomas neurológicos (fun çã o
motora ou sensorial alterada) sem ser explicada
por quadros orgâ nicos, sintomas como fraqueza ou
paralisia , alteraçõ es de fala ou deglutição, aneste-
sia ou perda sensorial e movimentos anormais. Na
somatiza çã o, essa expressã o é feita em sintomas
f í sicos gerais, normalmente poiissintomà ticos (dores,
fadiga , gastrointestinais, sintomas sexuais, entre
outros). No transtorno dissociativo, os sintomas se
-
4
d
«d
expressam em outra área do psí quico, caracterizada a
m
 Transtornos da ansiedade e dissociativos
por uma perturbaçã o eAau descont í nua çã o da inte -
gridade normal da consciê ncia , memória , identidade,
emo ção, percepção e outras áreas do funcionamento
psicoló gico. Normalmente se expressa por amn ésia
dissociativa , fuga dissociativa , desreatiza çã o ou
despersonalizaçao e transtorno dissociativo de iden-
tidade (ou transtorno de múltiplas personalidades).
O transtorno de estresse agudo e transtorno de
estresse pó s-traum ã tico ( TEPT ) sã o quadros relacio -
nados á exposi çã o a um trauma ou exposição repe -
tida a traumas que ameacem a integridade fí sica do
indiv í duo ou de terceiros, normalmente relacionada
à sensação de medo intenso, desamparo e horror
( tiros, assaltos, amea ças de morte , estupro e outros
traumas). O paciente pode vivenciar diretamente
ou testemunhar o evento traumá tico . O paciente
passa a ter sintomas de revivesc ê ncia do ocorrido,
sintomas intrusivos , sonhos, torna - se hipervigi -
lante e tem sobressaltos, evita persistentemente os
est í mulos associados ao evento traumático, passa
a desenvolver cognição e humor negativos. Até um
mê s ap ó s o evento traumá tico é considerado um
transtorno de estresse agudo, acima desse tempo
passa a ser um TEPT.
linktr.ee/kiwifz
o RESID Ê NCIA MÉDICA
Ia n a v
O transtorno de adaptaçã o é composto por sintomas
emodonais ou comportamentais em resposta a um
estressor ou estressores identificá veis e que causam
sofrimento intenso e desproporcionai e prejuí zo
do funcionamento. A defini ção de estressor nã o
compreende traumas como noTEPT esim estresses
e ocorr ê ncias de vida como problemas conjugais,
questões familiares, problemas ou fases ruins no
trabalho ou estudo, entre outros problemas, desde
que causem prejuí zo desproporcionais à ocorrência .
Pode se expressar com sintomas de humor, sintomas
ansiosos e problemas de conduta .
E o burnout? O que é? É entendido como uma sí n -
drome resultante de um estresse relacionado ao
trabalho, caracterizada por trê s dimensões: exaustã o
emocional, comportamentos cinicos e desconexõ es
com os outros (també m chamados de desumaniza -
ção); E uma sensa ção de incapacidade ou de baixas
possibilidades pessoais (chamada reduzida realização
profissional). Ainda não é um conceito completamente
definido. Não há critérios diagnósticos específicos nos
manuais mais utilizados no Brasil (CiD 10 e DSM 5) .
Hoje em dia , pelos manuais, seria enquadrada como
transtorno de adapta çã o (TA ). 4
3
cr
CL
229
© Transtornos da ansiedade B diss-ociativos Psiquiatria | Capitulo 4

QUEST ÕES COMENTADAS

Quest ão 1 Questão 2

(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU/ PR - 2018) He acordo (UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PAR Á - 2017) Os Transtornos de
com as evid ências, assinale a conduta que é consi- Ansiedade (TA ) sã o um dos mais frequentes distúr-
derada de primeira linha no tratamento dos trans-
tornos de ansiedade na Aten ção Prim ária à Sa ú de,

Uso de lítio por um per í odo mí nimo de 6 meses.

Uso de sertralina por um per í odo mínimo de 6
meses ,
H Uso de quetiapina por um perí odo mínimo de 6
meses,
Uso de donazepam por um per í odo mí nimo de
6 meses.
DIFICULDAbt :
Alternativa A: INCORRETA. O lí t í o é um dos principais
fá rmacos para o transtorno bipolar , não sendo uti-
lizado para o transtorno de ansiedade.
Alternativa B: CORRETA. Os transtornos de ansiedade,
como o transtorno de ansiedade generalizada e o
transtorno de p ânico, t ê m como primeira linha de
bios psiqui átricos encontrados no sistema de aten-
çã o primá ria em sa ú de. Causam grande sofrimento
individual, representam um alto custo mé dico - so -
cial e sã o altamente prcvalentes nos pacientes que
-
m
procuram osserviç os desaú de. Considerando estes m
aspectos , afirma - se que: m
a maioria das pesquisas concorda que a preva-
lê ncia de TA é duplamente superior em homens
«
jovens. s
Cl os transtornos de ansiedade cursam com sinais
e sintomas de sensa çã o de afogamento , pares- *
tesias e aumento do peristaltismo,
Q o uso frequente de henzodiazepínico piora os sin- m
tomas principalmente no transtorno do p â nico.
m
os inibí dores seletivos da recaptaçã o de sero-
tonina são prioritariamente utilizados antes de
atividades sociais que desencadeiam ansiedade.
-
é
o transtorno obsessivo compulsivo é o transtorno
-

de ansiedade mais comum em pessoas que pro-

A
tratamento os inib í dores seletivos de recaptação
de serotonina, como a sertralina, utilizados por um curam atendimento em unidade bá sica de sa ú de. m
perí odo m í nimo de 6 meses, mas podendo ser ne- m
cessários por toda a vida. DIFICULDADfc;

AlternativaC: INCORRETA. A quetiapina é um antipsic ó - Í

Alternativa A; INCORRETA, Ocorre com maior frequê ncia
tico atí pico, não entrando na primeira linha de tra- em mulheres jovens
tamento de transtornos ansioso.

Alternativa D: INCORRETA. O donazepam, um benzodia -

zepí nico, pode ser usado em associaçã o inicialmente,
com o cuidado de reduzir gradativamente a dose e
descontinuar ap ôs as primeiras semanas, n ão de-
vendo ser utilizado sozinho ou por v ários meses.
^ RFSPOSTA: Q
Alternativa B: CORRETA. Os sintomas podem ser f í sicos , e
incluem parestesias, taquicardia, aumento do per í s-
«
taltismo, vertigem, sensação de afogamento e asfixia .
Alternativa C: INCORRETA. Benzod í azep ínicos podem
*m
ser utilizados como coadjuvantes do tratamento
nas primeiras semanas , por proporcionarem alí vio
a
rá pido dos sintomas. ê

linktr.ee/kiwifz
 Transtornos da ansiedade e dissodativos
Alternativa th INCORRETA. O tratamento envolve uso
contí nuo de inibidores seletivos de recaptaçã o de
serotonina em associaçã o tom psicoterapia.
.
Alternativa E:INCORRETA Entre os transtornos ansiosos,
o transtorno de ansiedade generalizada é provavel -
mente o transtorno mais comum entre as pessoas
que procuram atendimento na aten çã o primária.
RESPOSTA: Q uma eficácia satisfat ó ria,
Quest ão 3
- .
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR Á 2018) A Sra Maria Raí -
munda, 62 anos, recorreu á Unidade de Saú de da
Famí lia (USF) da Terra Firme à procura de seu m é
dico de família (MFC), Apesar de seus exames esta -
rem todos normais e gozar de boa sa ú de, insiste em
.
frequentar a USF A. mesma, diante de seu m é dico,
lan ç a vá rias queixas ao mesmo tempo, numa velo -
cidade impressionante, numa consulta sem foco.
eseja fazer novamente um "check - up". Apresenta
dispneia suspirosa, palpita çõ es e diz que se sente
mal. U ma sensa çã o estranha q ue não consegue defi -
nir exatamente, Refere cefaleia ap ó s os afazeres de
casa, à tardinha, "nâ o conseguindo pregar o olho *
Diante do caso da Dona Maria Raimumda, marque a
alternativa correta .
Trata - se de um Transtorno de Ansiedade Gene -
ralizada (TAG) devendo -se ser referenciada ao
j
especialista, pois o MFC n ão estã apto a iniciar
o tratamento.
0 Suas queixas nã o indicam outra condiçã o clinica,
portanto o MFC deve conduzir o problema apenas
como um quadro de ansiedade.
0 O MFC n ã o est ã habilitado a conduzir quadros
psiquiá tricos, devendo sempre utilizar o Centro
de Apoio Psicossocial ( CAPS) como referencia
nessas situa çõ es.
0 É importante que o MFC esteja apto a iniciar um
tratamento psiquiátrico, podendo ser uma abor-
dagem de apoio mais terapia medicamentosa.
II O fluxo de atendimento â pessoa portadora de
transtorno mental na APS, em Belém, est ã bem
consolidado e resolutivo, nã o existindo sobrecarga
dos CAPS e do hospital psiquiátrico de refer ência.
linktr.ee/kiwifz
RESIDfNCIA MEDICA t
fih I
DIFICULDADE:
.
Resolu ção: Ainda que se trate de um TAG nào h á ne-
cessidade de se encaminhar para um especialista
num primeiro momento , estando o MFC apto a iniciar
o tratamento psiquiátrico com abordagem de apoio
.
e terapia medicamentosa se necessá rio A sobrecar-
ga dos CAPS é uma realidade em todo o Brasil, vis -
to que a aten ção básica nà o consegue atingir ainda
* RESPOSTA £3
Quest ão 4
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA / SP - 2018) Mulher de 28
- anos apresenta, h á oito meses, crises caracterizadas
por taquicardia, tontura, dor no peito, tremores, sudo -
rcse, formigamento nas m ãos, sensa ção de desmaio
e medo de morrer, sem fatores desencadeantes e que
duram cerca de 20 minutos. Desde entã o, est á com
medo de ficar sozinha, s ó sai de casa acompanhada,
pois teme passar mal, nã o consegue ficar em lugares
com muitas pessoas. Relata v ários atendimentos no RI
pronto- socorro de sua cidade, ocasiõ es em que não
foram encontradas altera çõ es no exame fí sico e nos
3
O"
exames subsidiá rios. Os diagn ósticos mais prová veis
tf?
CL
e o tratamento farmacoló gico inicial são
transtorno de ansiedade generalizado e distimia;
fluoxetina.
transtorno ccmversivo e hipocondria; clorpro-
0
mazina.
H transtorno de pânico e agorafobia; paroxètina,
0 transtorno de somatização e agorafobia; clona -
ze parti.
DIFICULDADE:
Resoluçã o: Temos um caso clássico de uma paciente
com Transtorno do Pâ nico, associando o medo de
morte com manifestaçõ es adrené rgicas em pacien -
te jovem e sem fatores de risco. Além disso, ela tem
medo de lugares comi muitas pessoas, que possam
causar pâ nico, impotê ncia, constrangimento, e isso
e chamado de Agorafobia. A terapia indicada é um
inibidor seletivo da recaptaçã o de serotonina; Pa -
roxetina, por exemplo,
* RESPOSTA; H
231
 ® Transtornos da ansiedade e dissocialivos
Quest ã o 5
(HOSPITAL OFTALMÓLOGiCO DO ACRE - 2018) A associa çã o
medicamentosa mais comumente utilizada no tra -
tamento da sí ndrome do pâ nico é:
tranilcipramina e haloperidol.
haloperidol e benzodiazepinico .
B tranilcipramina e clomipramina .
clomipramina e benzodiazepinico.
B benzodiazepinico e fenobarbital.
DIFICULDADE:
Resolução: O tratamento da síndrome do p ânico se
baseia no uso de antidepressivos em associação
com um benzodiazepinico de açã o curta como coad-
juvante na fase inicial do tratamento. Esses pacien-
tes costumam ser mais sensí veis aos efeitos cola-
terais dos antidepressivos, com prefer ência pelos
inibidores seletivos da recaptaçã o da serotonina ou
venlafaxina . A clomipramina , um antidepressivo tri-
e í clico , també m pode ser uma opção. O haloperidol,
um antipsicó tico típico, n ã o faz parte dos fá rmacos
tipicamente utilizados para sí ndrome do p â nico. A
tranilcipramina é um inibidor da MAO, e tamb ém nã o
é medica ção de escolha para este distúrbio. Tamb ém
excluí mos a letra E pela presen ç a do fenobarbital,
um anticonvulsivante.
RESPOSTA: 0 evento desencadeante, apresentar as seguintes ma -
Quest ão 6
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA / SP - 2017) Um profes-
sor, com hist ó ria de viv ência profissional em um
contexto de relações organizacionais e sociais es-
tressoras, que sempre se mostrou comprometido e
respons á vel em seu trabalho , com atitudes ativas
e criativas, come ç a a apresentar (apó s 15 anos de
profissã o) atitudes e condutas negativas em relação
aos alunos, aos colegas, à organizaçã o e à profissã o,
com visí vel des ânimo no cotidiano de trabalho. O
comportamento descrito ê sugestivo de
transtorno cognitivo leve .
sí ndrome do esgotamento profissional (Burnout).
B transtorno do pâ nico.
232
linktr.ee/kiwifz
Psiquiatria | Capitulo 4
Q sí ndrome de estresse p ós- traumá tico.
L Olí lCULDADE:
Alternativa A: INCORRETA. O transtorno cognitivo leve é
suspeitado a partir de uma clí nica de d éficit cogni -
tivo, n ão presente no caso.
Alternativa B: CORRETA. A sí ndrome de Burnout é ca-
racterizada pela exaustão emocional, diminuiçã o da
realização profissional e despersortaliza çã o (atitu-
des negativas e insensibilidade), que ocorrem ap ó s
exposição prolongada a estressores emocionais e
interpessoais no trabalho , caracterí sticas presentes
no caso descrito em quest ão.
AlternativaO INCORRETA. O transtorno do pânico é ca -
racterizado por ansiedade associada a crises súbi-
tas de taquicardia , palpita çõ es, falta de ar, sudore -
se , com sensação de morie iminente , ou seja , não ê
compatí vel com o quadro descrito.
Alternativa D: INCORRETA. N ã o se trata tamb ém de um es-
tresse pós- traumá tico , pois n ão h ã relato de trauma .
* RESPOSTA: 0
Questão 7
(HOSPITAL S Ã O LUCAS DA PUC /RS - 2016) Considera - se que
o paciente desenvolve transtorno do estresse pó s-
- traumá tico quando, em at é seis meses depois
do
nifestaçõ es, EXCETO:
Recorda çõ es aflitivas, recorrentes e í ntrus í vas do
evento, incluindo imagens, pensamentos e per-
cepçõ es (em crian ç as pequenas podem ocorrer
jogos repetitivos).
Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento (em
crianç as podem ocorrer sonhos amedrontadores).
E Revivências, ilusões, alucinaçõ es e flashbacks
como se o evento traumático estivesse ocorren -
do novamente.
Esquiva persistente de estímulos associados com
o trauma e entorpecimento de reatividade geral,
nã o presente antes do evento traum á tico,
S Hipersonia noturna , adinamia , letargia, sono-
lê ncia diurna , prostra çã o, nã o presentes antes í»
do ocorrido .
 Transtornos da ansiedade e dissociativos u RESIDÊ NCIA MÉDICA
*
| A Ci

r DIFICULDADE:
J
bem claramente um diagnostico psiquiátrico de
transtorno do p â nico.
Resolução: O transtorno de estresse p ó s- traum ã tico Alternativa C: INCORRETA, Paciente sem história ou in-
ocorre apó s experiê ncia traumática , em que o pa
-
dicio de arritmia . Falso, D) Paciente com ECG normal
ciente passa a reviver a situação atrav és de sonhos e enzimas normais.
e / ou /las/ibacfts, associado à evitação persistente de Alternativa D: INCORRETA.
qualquer situaçã o que lembre o trauma . Sintomas
Alternativa E: INCORRETA. Termo vago que denota ma-
ansiosos e depressivos podem estar associados, mas
nifesta çã o orgâ nica de um problema psí quico. Po-
sonolê ncia , adinamia , letargia e prostra ção n ã o sao
deria até ser utilizado, mas é menos acurado que o
sintomas t í picos do TEPT.
diagnóstico de transtorno do pâ nico (a banca pede
RESPOSTA: 0 o diagnóstico mais prov á vel).

* RESPOSTA: IS
Quest ã o 8

(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALE- Quest ã o 9

GRE / RS - 2009) Homem de 22 anos é trazido ã emer- (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2015) Sobre o
gê ncia por uma ambulância devido a quadro de dor manejo dos transtornos de ansiedade, considere as
tor á cica e formigamento nas m ã os. Acredita ter so
assertivas abaixo:
frido ataque cardí aco e est á muito assustado com
a possibilidade de morrer subitamente. Relata epi - I. Os Inibidores Seletivos da Recapta ção da Sero-
só dios semelhantes toda vez que se encontra em tonina (ISRS), por exemplo a fluoxetina , são os
locais com muitas pessoas. Nega antecedentes de fá rmacos de primeira escolha ;
qualquer doenç a. Ao exame, apresenta sudorese, II. Os benzodiazepí nicos podem ser associados aos
taquipneia e press ão arterial, ligeiramente, acima ISRS nas primeiras semanas em pessoas sem 3
5"
de 140 / 90 mrnHg. O eletrocardiograma mostra ta- hist ó ria de abuso e com muitos sintomas; i
Q.
quicardia sinusal. A temperatura, a glicemia e a do-
III. A terapia cognitivo-comportamental é a psico-
sagem de enzimas card í acas est ã o normais. Qual a
terapia com maiores evid ências de efic ácia.
causa mais prov á vel deste quadro?
Quais est ão CORRETAS?
Transtorno conversivo.
0 Transtorno do pâ nico. Apenas ll.
0 Arritmia cardí aca . Apenas l e II.
Cardiopat í a isqu èmica, B Apenas 1 e lll.

S Somatizaçã o. B Apenas II e lll.

B I, n e lll .

DIFICUIDADEI ]
DIFICULDADE:
um paciente jo-
* Dica do autor Questão que nos traz com histó ria de
*

org â nicas, • Dica do autor: No manejo dos transtornos de an

vem sem comorbidades
eventos semelhantes a este quando se encontra em
locais com multid õ es , com normalidade dos dados
vitais , ECG, glicemia e enzimas card í acas.
Alternativa A: INCORRETA. Os transtornos conversivos sã o
mais comuns em mulheres e costumam ser acom-
panhados de aparente perda de consciência, muitas
vezes com abalos e simulando crises convulsivas.
Alternativa B: CORRETA. Associando isso ao pensamento
de ru í na (achar que vai morrer subitamente), temos
-
siedade, os Inibidores Seletivos da Recapta çã o da
Serotonina ( ISRS) (por exemplo, a fluoxetina) são
os f á rmacos de primeira escolha , pois apresentam
menor nú mero de efeitos colaterais e a melhor to -
ler â ncia dos pacientes .
Assertiva I: VERDADEIRA. Como os antidepressivos po -
dem demorar entre 2 e 4 semanas para atingir ní vel
s é rico e come çar a fazer efeito, os benzodiazep í ni-
cos podem ser associados de forma racional nas

233

linktr.ee/kiwifz
 © Transtornos da í dade e
jnsit dissociativos Psiquiatria ( Capitulo 4

primeiras semanas do tratamento em pessoas sem

história de abuso e com muitos sintomas.
Assertiva II: VERDADEIRA. A terapia cognitivo -compor-
tamental é apontada como melhor tratamento psí -
cuter á pico com maiores evidencias de efic á cia nes -
ses Casos.
Assertiva III: VERDADEIRA.

* RESPOSTA: g

-
M
tf

tf

tf

â
li

ã
m
á
«
tf

fi
234

linktr.ee/kiwifz
 Capítulo

0 QUE VOCÉ PRECISA SABER :

© Os quadros de humor incluem os quadros depressivos unipolar {ou maior), os quadros tripulares, as
distí mias e outros.
© Humor e afeto naturalmente oscilam ao longo do tempo, quando as oscilações sao intensas, duradouras
,

e trazem prejuí zos se toma patoló gicos

© Os antidepressivos mais usados sao os ISRS, n ã o por serem melhores, mas por serem mais toler áveis
e terem melhor perfil de efeitos colaterais
© O transtorno bipolar se trata com estabilizadores de humor (lií tio, anticonvulsivantes e antipsic óticos
atípicos) e n ão comi antidepressivos
© Nunca esquecer das medidas não farmacoló gicas

na

1. INTRODUÇÃO afetivo" do indiví duo ao longo de um determinado

Se a vida afetiva é o que dã brilho, cor e calor à s
viv ências humanas, sem as emoçoes vida se torna
vazia, incolor, insossa. Caso essas emo ções estejam
exageradas, a vida fica com brilhos intensos demais
e isso tamb é m pode ser patológico. Os transtornos
de humor sao exatamente alterações dessas vivê n
cias afetivas.
Quando se fala em quadros de humor h á dois prin
cipais: depressã o umpolar e o transtorno bipolar.
Alé m desses, há ainda a dclotimia, a dbtimia ( ou
transtorno depressivo persistente), o transtorno
disruptivo da desregula çã o do humor, o transtorno
disfõ rico pré-menstrual, além dos quadros de hu mor
induzidos por medica ções e drogas ou induzido por
outras quest ões m édicas.
tempo. O afeto seria a cor particular de cada momento cr
ou ideia, ampliando ou reduzindo a experiê ncia basal O.
do humor. Seria sentimento ou emo ção que acom-
panha cada ideia. Fazendo analogia com um filme:
o humor seria o todo, a ideia ou tema geral do filme
(drama, com é dia, aventura etc.), o afeto seria cada
parte ou cena do filme e o que representa.
-
DICA
Humor = busof, Afeto = emo çã o de cada
- ideia.
O humor pode estar modulado para baixo (humor
hipoiímico, hipotimia ou humortriste) ou para cima
(hipertimia, humor hipertimico ou humor exaltado).
Q humor normal ê chamado de eutimico.

.
2 O QUE É HUMOR E AFETO?
Antes de entrar nas quest ões clí nicas, é importante
lembrar uma questã o da semiologia psiqui á trica.
Humor è o estado de â nimo, o basal, ou o "t õ nus
3. DEPRESSÃO: O QUE É?
Tristeza, melancolia, angústia, infelicidade sã o sen -
timentos pr ó prios da existê ncia humana. Quando
esses sentimentos se ''acumulam ", come çam a ficar
intensos, duradouros e a trazer prejuí zo, estamos

235
linktr.ee/kiwifz
 (>) Transtornos de humor
diante de um quadro psiquiá trico conhecido como
depressã o. Pode ser chamada de depressão, depres
são unipolar ou transtorno depressivo maior . nalidade e ocorr ê ncias de vida, altera çõ es de ritmos
.
k EPIDEMIOLOGIA
A prevalê ncia e incidência da depressão varia um
.
pouco entre locais e idades Mas há um car á ter
universal, sendo descrito na literatura h á muitos
.
milé nios A prevalê ncia atual est á na faixa de S% a
16,8% na populaçã o geral. A incid ê ncia pode chegar
a 30% em um ano. É duas vezes mais prevalente em
mulheres. Tem inicio normalmente entre 20 e 40
anos, com mé dia de 29 anos. Mas pode ocorrer em
crianças em idade escolar e idosos.
Os episódios tê m duraçã o e gravidade muito variáveis
Sem tratamento, tem tempo médio de duração entre
tr ês e Seis meses. Com tratamento, esse tempo se
encurta. No entanto, tempo de depressã o não tratada
piora o progn óstico do paciente. Após o primeiro
epis ó dio, o paciente tem cerca de 50% de chance de
ter um segundo. Ap ó s o segundo epis ódio, a chance
de recorr ência é de cerca de 70% e, ap ó s o terceiro
episódio, 90%. À medida que a doenç a progride, o
intervalo entre os episódios diminui e a gravidade
aumenta. Para evitar essas recaí das, mant é m se a -
medicaçã o mais tempo do que oapenas necessário
para remissão do quadro. Por exemplo, ap ó s remis-
são do primeiro episódio depressivo na vida, manter
medica çã o por seis a 12 meses para evitar recaí das.
Socialmente costuma sert ão debilitante quando a
doen ça coronariana e mais debilitante que o diabetes
mellitus. Especialmente porque é mais comum em
jovens, em plena idade produtiva . É a maior causa de
anos vividos com incapacidade ( YLD) e uma das trê s
principais causas de anos de vida perdidos (DALY).
5. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Depressão é uma doen ç a multifatorial que envolve
questões pessoais e psicológicas, quest ões biológi-
.
cas e gen éticas, além de ambientais As teorias que
tentam explicar a depress ã o perpassam quest õ es
hormonais (alterações de eixo hipotãlamo hipófi -
se - adrenal e tí reoidiano), hipóteses relacionadas ã
236
linktr.ee/kiwifz
Psiquiatria | Cap í tulo 5
inflamaçã o e citocinas, quest ões gen éticas e epige-
- n éticas e quest õ es ambientais , formação de perso-
biológicos e uso de subst â ncia psicoativas ,
A principal teoria neurobiológica é a teoria monoa -
min é rgica, que postula que a via final comum da
depress ã o seria altera çã o dos neurotransmissores
serotonina (5 HT ), dopamina (DA ) e noradrenalina
(NA). Por isso, a maioria dos antidepressivos atual-
-
*
:
mente no mercado agem em um ou mais desses
neurotransmissores.
iaI Principais neurotransmissores envolvidos na
depressão = Serotonina, Dopamina e Noradrenalina
. 6 . SINTOMAS
Os sintomas principais da depressão sã o 1) humor
depressivo , 2) falta de interesse ou motivação (ane -
donia ), 3) altera ções de ânimo, apatia e cansa ço.
Um dos dois primeiros é obrigat ório para se fazer
diagnóstico (ver crit érios abaixo).
Outros sintomas podem ocorrer como sentimento de
culpa , baixa autoestima, desesperan ç a, pensamentos
de morte e ideaçã o suicida, irritabilidade, falta de
energia, altera çõ es de apetite e sono (para mais ou
para menos), alterações sexuais e dores. Sã o muito m
comuns alterações cognitivas como alterações de
concentraçã o e atenção, alterações de produtivi-
dade, psicomotricidade lentificada ou aumentada.
Sintomas ansiosos, menor capacidade de interação
social e isolamento també m podem ocorrer . a
É co mum have r rumin a çõe s de p ensa m entos re pet i ti-
vos e costuma haver distorção da realidade (passada,
presente e futura) para o polo negativo, hí pen/alori- a
rando quest ões negativas e desvalorizando questões
positivas.
Nos casos graves, pacientes podem evoluir para
sintomas psicóticos, normalmente congruentes com
humor. Por exemplo, delí rios de ruína e morte, aluci -
naçõ es com vozes de conte ú do negativo, mandando m
se matar, xingando ou falando mal . a
- Episódios agudos de tristeza intensa , dura- a
doura e pervasiva ossociado a outros sintomas.
â
 Transtornos de humor o RESIDÊ NCIA MEDICA
iH n :11

depressão de Montogomery Asberg ( MADRS), es-

7. CRIT ÉRIOS DIAGNÓSTICOS
0 diagnóstico da depressã o é clinico. O uso de es-
calas, seja de rastreio seja de diagn ó stico, pode ser
útil. Exemplos de escalas: PHQ 2, PHQ 9, escala de
cala de Hamilton de depress ã o (HAM- D), escala de
Beck para depressão, entre outras. Pode - se solicitar
exames para excluir outras causas de altera çã o de
comportamento ou para se ter no ção da sa ú de basal
antes de prescrever medicaçõ es.

Critérios diagnósticos do transtorno depressivo maior - segundo DSM 5:

-
Ar Cinco (ou rnais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perí odo de duas semanas e re
.
presentam mudan ç a em relaçã o ao funcionamento anterior Pelo menos um dos sintomas é (i) humor deprimi cl o
ou (2) perda de interesse ou prazer
1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo sente
( -
- se triste , vazio, sem esperanç a ) ou por observa çã o feita por outras pessoas ( parece choroso ). Em crian ç as
e adolescentes, pode ser humor irrit á vel.
2 ) Acentuada diminuiçã o do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do diar
quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observa çã o feita por outras pessoas).
3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (alteraçã o de mais de 5% do peso corporal em
um m ê s) ou reduçã o ou aumento do apetite quase todos os dias. Em crian ç as , considerar o insucesso em
obter o ganho de peso esperado.
4) Ins ó nia ou hipersonia quase todos os dias.
5) Agita ção ou retardo psicomotor quase todos os dias (observá veis por outras pessoas, nã o meramente sen-
sa çõ es subjetivas de inquieta ção ou de estar mais lento).
6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7) Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os o-
dias (n ã o meramente autorrecriminaçã o ou culpa por estar doente). Q.

S) Capacidade diminuí da para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias por relato subjetivo
(
ou observaçã o feita por outras pessoas ).
9) Pensamentos recorrentes de mortelnaosomente medode morrer), ideaçã o suicida recorrente sem um plano
especifico, uma tentativa de suicí dio ou piano especí fico para cometer suicí dio.

B . Os sintomas causam sofrimento ciinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou

em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

t. 0 epis ódio n ão è atribuí vel aos efeitos fisiológicos de uma subst ância ou a outra condi ção m édica.

D. A ocorr ê ncia do episó dio depressivo maior n ã o é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofre -
nia, transtorno esquizofreriforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro
transtorno psic ó tico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicó tico nã o especificado
.

E, Nunca houve um episódio maní aco ou hipomaníaco.

Qua nd o o paci ente te m um ú n ico e pisódio, c h amam os
de episódio depressivo. Se o paciente tem mais de um
episó dio, chamamos de depressã o recorrente. Para
ser considerada recorrente, o paciente tem que ficar
pelo menos dois meses assintomãtico ou com quadro
muito leve ( não preencher critério). A gravidade do
episódio pode ser definida simplesmente pela ava-
lia çao clí nica , por pontuação em uma das escalas
diagn ósticas citadas acima e at é pelo n ú mero de
sintomas (mais sintomas, mais grave). Normalmente
combinam - se sintomas, com a gravidado e o grau de
incapacidade funcional gerado por eles.

linktr.ee/kiwifz
(T) Transtornos do humor
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENTRE DEPRESSÃ O E QUADROS
DE AJUSTAMENTO ( DSM 5 )
Respostas a uma perdia significativa (luto, ruiria
financeira, perdas por um desastre natural, doen ç a
grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos
de tristeza intensos, rumina çã o acerca da perda,
insó nia, falta do apetite e perda de peso observados
no Crit ério A , que podem se assemelhar a um epi-
só dio depressivo. Embora tais sintomas possam ser
entendidos ou considerados apropriados á perda, a
presen ç a de um episódio depressivo maior vai além
da resposta normal a uma perda significativa e deve
ser cuí dadosamente considerada nessas situaçõ es.
Em alguns casos, tais situa çõ es estressqras são o
.
fator desencadeante do epis ó dio depressivo Essa
decisã o requer inevitavelmente o exercido do jul-
gamento clí nico baseado na hist ó ria do indiví duo e
nas normas culturais para a expressão de sofrimento
no contexto de uma perda,
9. DIAGNÓ STICO DIFERENCIAL
ENTRE DEPRESSÃO E LUTO (DSM
5)
Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior
no EDM há humor deprimido persistente e incapaci -
(EDM), é util considerar que, no luto, o afeto predomi
nante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto
dade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no
luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias
a semanas-, ocorrendo em ondas, conhecidas como
, -—
"dores do luto ". Essas ondas tendem a estar asso -
ciadas a pensamentos ou lembran ç as do falecido.
O humor deprimido de um EDM é mais persistente
e nã o est á ligado a pensamentos ou preocupações
espec í ficos, A dor do luto pode vir acompanhada de
emoçõ es e humor positivos que n ã o s ã o caracteris
ticos da infelicidade e angú stia generalizadas de um
EDM. O conteú do do pensamento associado ao luto
geralmente apresenta preocupaçã o com pensamen -
tos e lembran ç as do falecido, em vez das ruminações
autocrí ticas ou pessimistas encontradas no EDM.
No luto, a autoestima costuma estar preservada
238
linktr.ee/kiwifz
P & iq una Iria | Capitulo 5
ao passo que no EDM os sentimentos de desvalia
e aversã o a si mesmo são comuns. Se presente no
:
luto, a idea ção autodepreciativa costuma envolver a
percep çã o de falhas em rela çã o ao falecido (n ã o ter
feito visitas com frequência suficiente, nã o dizer ao
falecido o quanto o amava), Se um indivíduo enlutado
pensa em morte e em morrer, tais pensamentos cos -
tumam ler o foco no falecido e possivelmente em "se
unir" â ele, enquanto no EDM esses pensamentos tê m
o foco em acabar com a pr ó pria vida por causa dos
sentimentos de desvalia, de n ã o merecer estar vivo
ou da incapacidade de enfrentar dor da depressã o.
10. TRANSTORNO BIPOLAR: O QUE
E?
*
O transtorno bipolar, apesar de tamb é m ser um
quadro de alteração de humor cr ó nico e ao contr á rio
da depressão unipolar, o humor varia entre picos de
humor exaltado [episódio de mania, manitiformes
ou períodos de hípomanla), momentos de humor
m
—
deprimido e períodos de eut í mia.
EEÍffpisódíos depressivos + Episódios maníacos
ou hfpomonracos
Figura 1. Representaçã o do padr ã o de
humor do transtorno bipolar !,
—
m
-
unrttti È Jptiris to humor
"(WffiaT peiodadc fltagriB)
Monta
—
km
-
Hlpmfiania
fctanwik toT$-
Mil»
*
•
"MdlIflDI í fcrtfi' fm
BoprrsMQ &ubc4ndr òmica
lmilB inferor do hmcri
‘nomuT fliMeta, EdnmçríQi
Depressão maior
- m
Lembro que não é que o paciente fica o tempo todo
oscilando o humor feito uma montanha russa Ele
pode passar perí odos eutimicos (meses e até anos)
. *
m
entre dois epis ó dios ou pode ter ciclagens mais
r á pidas (quatro ou mais episó dios de altera çã o de
m
. humor em 12 meses em qualquer polo, com pelo
 Transtornos de humor
menos dois meses assintomático entre episódios).
O paciente pode sair de um epis ó dio maní tiforme
"direto" para um episó dio depressivo, Também pode
passar anos e anos bem e repentinamente ter um
epis ódio manitiforme, pode apresentar perí odos de
dSstimia (tristeza leve e cr ónica), período de hipoma
nia e assim por diante. Alguns autores consideram o
conceito de “espectro bipolar ” para pacientes que
nã o possuem os quadros clá ssicos de alteraçõ es
de humor.
DICA
Transtorno brpoí ar é diferente de í abílrdade
emocional ;
Importante salientar que essas oscilações de humor
são longas e nã o r á pidas. Assim, não è que o paciente
acorda de um jeito, de tarde est á com outro humor
e a noite com um terceiro estado. A essa oscila çã o
de humor r á pida, até mesmo dentro do mesmo dia,
damos o nome de labilidade emocional. Falamos de
oscilações que duram no mínimo sete dias ininter-
ruptos no caso da mania, quatro dias na hipomania
e, no mí nimo, 15 dias nas depressões e todos eles
podem durar at é semanas ou meses (n ã o h ã tempo
má ximo, apenas mínimo).
O paciente pode abrir o quadro com qualquer episó -
dio, mas, de maneira geral, ao longo da vida toda, os
pacientes costumam ter mais episó dios depressivos
que maní acos. Normalmente ao longo dos anos
e do envelhecimento, os epis ó dios de mania vã o
diminuindo e os de depressão prevalecem. Alguns
estudos dizem que a maioria dos pacientes tem em
média 70% de episód ios depressivos contra 30% dc
epis ó dios maní acos, nos homens essa propor çã o
pode ser mais igualit á ria.
O transtorno bipolar (TB) também é conhecido como
transtorno afetivo bipolar (TAB), segundo a Cl D 10,
transtorno do humor bipolar ( se voc ê entendeu a
diferen ç a entre humor e afeto, entendeu porque
é uma doenç a do humor e não do afeto) e at é sim -
plesmente de bipolaridade, O primeiro nome é o
utilizado pelo DSM 5 e deve ser adotado pelo CID 11
Por isso» é o nome utilizado aqui e que recomendo
, renciador é a ocorr ê ncia ou n ão de mania. O tipo II
ser usado nas provas . parece ser mais comum e difícil de identificar porque
linktr.ee/kiwifz
RESIDÊ NCIA MEDICA
^ p n p p
11. EPIDEMIOLOGIA
A prevalência na popula çã o varia entre os tipos de
transtorno bipolar: O tipo I 1% e o tipo II fica entre
- 1,1% e 2,4%r a depender do crit ério usado, Acomete
adultos jovens e costuma ter inicio mais precoce,
ao redor dos 20 amos. Tamb ém pode se iniciar na
.
adolesc ê ncia e mais tardiamente Iní cio no idoso
è muito raro e quadros demenciais costumam ser
mais prováveis, Apresenta altas taxas de morbidade
e imortalidade. Pacientes possuem maior risco de
suicídio que aqueles com depressã o unipolar.
12. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Entre os transtornos psiquiá tricos, o TB é um dos
que costumam ter maior influência gen é tica e her -
dabilidade. Por isso, é muito comum hist ó ria familiar
positiva. A heranç a provavelmente è poligênica .
Nào h â achados laboratoriais sugestivos Pode estar .
associado a condiçõ es médicas gerais (como proble - m
mas de tireoide) e uso de drogas.
3
41
a
A etiologia costuma tamb é m ser multifatorial e
a neurobiologia do transtorno bipolar parece ser
bem complexa. Envolvendo neurotransmissores
como gaba e glutamato, alé m das monoamí nas.
Provavelmente esta mais relacionado a um excesso
de monoaminas do que diminuição (especialmente
noradrenalina e dopamina) e por isso que os trata -
mentos sà o outros.
13. SINTOMAS
Existem dois tipos de TB: tipo i e tipo IL O primeiro
é o clá ssico em que o paciente faz episódios de
depress ão e epis ó dios de mania. No segundo, hl
epis ódios depressivos com episódios de hipomania,
nunca faz mania. Perceba que mo tipo I o paciente
també m pode ter sintomas de hipomania e o dife -
239
t>) Transtornos de humor
o paciento nunca fica em franca mania, que ê um
quadro ma is disruptim
D Í CA
TB Tipo I = Depressões Manias ou Episódios
*
mistos ( podem ou n ão ocorrer hipomanias )
DICA
TB Tipo U - Depress õ es + Hípomemias
Alguns autores defendem o conceito de "espectro
bipolar ”. Ao invés de ver os pacientes em categorias
separadas de altera çõ es de humor (depressã o uni-
polar, TB tipos i e II), ver isso como um cant /nui/m.
Entre a depressão unipolar e o TAB tipo II clá ssico
existem outros quadros intermediários: psicoses
bipolares com humor incongruente, personalidade
hipertímica com episó dios depressivos, ciclotimia,
distimia com episódios de hipomania, mania induzida
por antidepressivos, entre outros.
Na evoluçã o da doen ç a, sã o comuns os episódios
ficarem mais frequentes e com perí odos de norma -
.
lidade mais curtos Em alguns casos ( 20% a 30%),
os sintomas podem permanecer patentes mesmo
entre crises,
Episó dio de mania e hipomania 6 um período de
Ihumor alterado persistentemente elevado ou irri
t á vel (disfórico), associado a autoestima elevada
e autoconfian ça, aceleração de pensamento e fala,
diminui çã o de necessidade de sono, alterações de
aten çã o, aumento de comportamentos de risco ele-
vado ( jogos, uso de drogas, sexo, gastar dinheiro) e
dificuldade de controle de impulsos. Podem ocorrer
diminui çã o de concentraçã o, confusã o, pensamento
arborizado e “colorido '. Sintomas psic ó ticos sã o
1 paciente teve apenas epis ó dios de hipomania pr é
comuns, normalmente tamb ém congruentes com
humor (delírios de grandeza ou poder excessivo,
vozes de pessoas importantes ou Deus), Ní a hipo -
mania, não h ã sintomas psicóticos.
Essa altera çã o temi que representar um aumento
claro em rela çã o ao comportamento habitual do
paciente. Isso è especialmente vá lido nos epis ó dios
de hipomania. Não é qualquer perí odo maí sfeliz ou
empolgado que caracteriza mania ou hipomania É
preciso que seja intenso, duradouro (v á rios dias) e
trazer prejuí zo funcional ou ocupacional ( mais na
mania e menos na hipomania). Ê comum o paciente
. como maior risco de suicí dio. Lembre - se sempre de
perder a critica e noção de doenç a nesses episódios.
240
linktr.ee/kiwifz
Psiquiatria | Capitula 5
Os episódios dopressivos têm sintomas bá sicos id ê n -
ticos aos da depress ão unipolar. No entanto, costu -
mam ser mais graves no TB, termais ideaçã o suicida
e mais sintomas psic ó ticos. Os estados mistos s ão
—-
perí odos que o paciente conjuga sintomas de ambos
os polos em um per í odo único. Por exemplo, ele pode
ficar triste ( humor hiipotímico), por é m acelerado e
irritado. Ficar com anedon í a, por é m com agita ção e
agressividade. Normalmente, para se caracterrzar o
episódio misto, o paciente tem que ter pelo menos
tr ês crit é rios do polo oposto.
Para diferencia ção desses quadros, é importante
que clínico investigue ativamente para entender
m
quadros pregressos. O diagn óstico do TB é clí nico e
os exames sã o solicitados para excluir causas orgâ -
nicas, uso de drogas e ver a saúde basal do paciente
,
m
antes de iniciar a medica çã o.
14. CRIT ÉRIOS DIAGMÓSTICOS
Os crit é rios diagn ósticos do transtorno bipolar em
episó dio de depressã o (depressão bi polar) s ã o os
mesmos do episódio de depressão unipolar. Obvia -
- mente o paciente apenas tem que ter passado por
episódios de mania ou hipomania pr é vios ou pos-
teriores para se fechar o diagn ó stico (Crit ério E n ã o
existe nesse caso, ver crité rios de episódio depres-
sivo acima ).
Nem sempre é f á cil fazer a diferencia ção entre
depressão unipolar e bipolar, especialmente se o
-
vio que nem sempre sã o percebidos. Para ajudar,
uma boa anamnese é essencial. Pacientes bipolares
deprimidos tê m mais retardamento psicomotor, mais
É -
sintomas at ípicos (aumento de apetite, hipersoniar
falta de energia acentuada, reatividade do humor,.
sensibilidade à rejei çã o interpessoal) e mais sinto-
nias psic óticos. Costumam ter inicio mais precoce da
depressã o, com episó dios mais frequentes, iní cios
mais abruptos e história familiar positiva de TB, assim
perguntar sobre hist ória de vida. Muitas mudan ç as
sem motivo aparente ( separa çõ es, mudanç as de
emprego e cidade, por exemplo) falam a favor de
-
í
paciente bipolares.
Li Transtornos de humor
iRESIQÍWCIA MÉDICA
% u n p JM

Os critérios diagnósticos para episó dios de mania , segundo o DSM V, são:

A. Um per í odo distinto de humor anormal c persistentemente elevado, expansivo ou irritávele aumento anormal e
persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com dura çã o m í nima de uma semana e presente na
.
maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer dura ção, se a hospitalizaçã o se fizer necessária) . Durante
o per í odo de perturbaçã o do humor e aumento da energia ou atividade, tr ê s (ou maí s) dos seguintes sintomas
(quatro, se humor é apenas irrit ável) est ã o presentes em grau significativo e representam mudanç a not ável
do comportamento habitual:
1. Au to estima inflada ou grandiosidade.
-
2 Reduçã o da necessidade de sono ( sente se descansado com apenas tr ês horas de sono).
.
3. Mais loquaz que o habitual ou pressã o para continuar falando.
Fuga de ideias ou experiê ncia subjetiva de que os pensamentos est ão acelerados.
5, Distratibilidade, ou seja, a atençã o é desviada muito facilmente por estí mulos externos insignificantes ou
irrelevantes, conforme relatado ou observado..
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmemte, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou
agitação psicomotora (atividade sem propó sito nã o dirigida a objetivos),
?, Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequê ncias dolorosas (envolvimento
em surtos desenfreados de compras, indiscri çõ es sexuais ou investimentos financeiros insensatos) .
B. A perturba çã o do humor 6 suficientemente grave a ponto dc causar prejuí zo acentuado no funcionamento so -
cial ou profissional ou exigir hospitalizaçã o a fim cite prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem
.
caracter is ti cas p sic ôtic a s

C. O epis ódio não e atribuí vel aos efeitos fisioló gicos de uma subst â ncia (droga de abuso , medicamento, outro
tratamento) ou a outra condiçã o m édica.
w

cr
Os episódios de mania e hipomania são normalmente controle do sono e boa alimenta çã o . Nos episódios CL

f áceis de diferenciar. Os crit é rios diagn ó sticos para de mania e hipomania do TB, essas orientaçõ es são
hipomania são bem parecidos aos de mania . Os sin- dif í ceis de ser prescritas e obedecidas »

tomas obrigatórios e os sete sintomas associados Terapias psicológicas são tratamentos de primeira
sã o os mesmos, no entanto , esses sintomas sã o linha especialmente levando em considera çã o o
menos intensos, duram menos tempo (mí nimo de
car á ter multifatorial dos quadros de humor . Elas .

quatro dias), nunca vem acompanhados de sintomas
psicóticos e principal mente causam pouco ou nenhum
prejuí zo funcional ou ocupacional. Por esse motivo,
muitas vezes passam despercebidos pelo paciente
e pessoas ao redor.
15. TRATAMENTO DOS QUADROS
DE HUMOR
ajudam no entendimento das causas do quadro,
autoconhecirnento, fortalecimento da capacidade
de lidar com as crises, entre diversas outras a çõ es.
Existem v á rias formas de terapia : cognitivo - com -
portamental , de base psicanalítica , interpessoal,
breve e muitas outras, cada uma com sua indicaçã o e
benef í cios. Tamb é m tem surgido evid ê ncia cientí fica
com as pr áticas de aten çã o plena (mrndjfu / Jness) .
Al é m disso, as pr á ticas alternativas ou integrativas
també m podem ser ú teis apesar da baixa evidência
cientifica: arteterapia , musí coterapia, florais de Badir

I .
15.1 MEDIDAS N ÃO FARMACOLÓ GICAS fitote r ã picos (valeria na, hipericum , entre outros).

As medidas nã o farmacológicas para o tratamento Terapia associado ou n ão a medidas n ã o

dos quadros de humor, bipolares ou unipolares, sã o farmacol ógicas podem ser indicadas em mono -
bem parecidas. Incluem há bitos de vida saudá veis, terapia nos quadros depressivos í eves.
realiza ção de exercí cio f í sico regular, melhora e

241
linktr.ee/kiwifz
 (7) Transtornos de humor
15.2. TRATAMENTO FARMACOL ÓGICO
DEPRESSÃ O UNIPOLAR
Nas depressões leves, existe grande variação de reco-
mendações . Algumas diretrizes sugerem inicialmente
pr ática de exerc í cios f í sicos e conduta expectante.
Psicoterapia e uso de medica çã o ficariam restritos
aos quadros que n ão respondem a essas medidas. Na
depressão moderada, pode ser recomendada psicote-
rapia OU medicaçã o e a combinação dos tratamentos
caso o paciente nã o responda ã monoterapia . Nas
depressões graves, a combinação é a mais indicado,
com varias medica çõ es e eletroconvulsoterapia .
OICA Depressão í eve = Medidas nã o farmacol ógi -
cas . Depressão moderada: medicaçã o ou terapia.
Depress ão grave: Medicaçã o e terapia.
Existem diversas categorias de antidepressivos, todos
com sua potência particular. A efic á cia dos antide -
pressivos de primeira linha parece ser compar á vel,
A escolha doantidepressivo a ser usado fica sempre
condicionada a diversas quest ões como o pr óprio
quadro clínico, sintomas mais presentes, idade,
sexo, efeitos colaterais e posologia da medicação e
resposta anterior ã medica çã o. Sempre iniciar a medi-
ca ção em doses baixas e aumentar gradualmente,
a depender da resposta (ou falta de resposta) e da
toler â ncia do paciente. Deve - se usara medicação em
dose terapêutica má xima ou má xima tolerada pelo
paciente durante tempo suficiente (8 a 12 semanas)
para saber a resposta. A melhora começa a aparecer
apó s 10 a 15 dias usando a medica ção, e em duas a
tr ê s semanas espera - se uma reduçã o de 20% dos sin -
tomas. A resposta é considerada quando h ã melhora
de 50% dos sintomas e remissão quando h â melhora
de 90% a 100% dos sintomas. Em m é dia , 30% a 40%
Medicaçã o Apresentação
Sertralina 25 , 50 , 7 $ e 100 mg
10 e 20 mg
Fluoxetina
Gotas ( 20 mg / ml )
Paroxetina 10 , 20 e 30 mg
242
linktr.ee/kiwifz
Psiquiatria | Capitulo S
dos pacientes não respondem ao tratamento mesmo
adequado e 20% nã o respondem mesmo ap ó s dois
tratamentos adequados.
Os inibidores seletivos de recaptaçã o de serotonina ,
na maioria das diretrizes, costumam ser considerados
a primeira escolha porque s ã o bons antidepressivos
e tem melhor perfil de efeitos colaterais, menos inte-
ra çã o medicamentosa e melhor tolerabilidade. Sã o
eles: escitalopram, citalopram, sertralina. fluoxetina ,
paroxetinaefluvoxamina . Apesardeexistirpequenas
diferenças entre eles, em teoria s ã o bem parecidos
01CA
Arrt / depressí vos de primeiro escolho = ISRS;
Os inibidores de recaptação de serotonina e noradre-
nalina (IRSN ou duais), venlafaxina , desvenlafaxina e
duloxetina també m sã o ótimos, ajudando em ques-
tões como dores cr ónicas e tem a ção ativadora . Os
antidepressivos tricíclicos (ADT) são potentes, mas
j ã t ê m perfil de efeito colateral mais intolerá vel e,
portanto , são mais indicados em casos refrat á rios.
Sã o eles: amtriptilma , nortriptilina , clomipramina ,
imipramina , maprotilina . Existem os inibidores da
monoaminoxidase (IMAO), antidepressivos antigos
e com muita interaçã o pouco usados hoje em dia
(tranilcipromina e modobemida ).
Há diversos outros antidepressivos mais modernos
e novos e alguns at é com mecanismos de açã o que
não envolvem as monoaminas. Exemplos: mirtazapina
(melhora sono e apetite), trazodona (melhora sono,
sem efeito sexual), vorlioxetina (bem parecido com os
ISRS, mas sem efeitos sexuais), bupropiona (Inib í dor
de recaptaçã o de noradrenalina e dopamina , tem
certo efeito ativador e inibe apetite, sendo usado
tamb é m para tabagismo), agomelatina (antidepres-
sivo melatonin é rgico), entre outros.
Alguns antidepressivos mais usados com doses:
Dose terapêutica Observaçõ es
5 Q a 200 mg Dose única, pela manh ã
20 a 80 mg Dose única, pela manh ã
Dose ú nica, pela
20 a 60 mg
manhã ou noite
 Transtornos de humor O RESID
a m
ÊNCIA MÉÔIGA i|«

mí Observações
Medicação Apresentaçã o Dose terap êutica
10, 15 e 20 mg Dose única, pela manhã
Esdtalopram 10 a 30 mg
Gotas ( 20 mg /ml)

37, 75 e 150 mg 75 a 300 mg Costuma dar sintomas de

Venlafaxina
introdu çã o, come ç ar com
Duloxetina 30 e 60 mg 30 a 120 mg doses baixas sempre

25 e 75 mg 75 a 300 mg
Amitriptilina Sonolência, efeito
Nortriptilina 25 e 75 mg 50 a 200 mg anticolin è rgico,
aumento de apetite
Clomipramí ria 25 e 75 mg 75 a 300 mg
Melhora sono e
Mirtazapina 15, 30 e 45 mg 15 a 45 mg aumenta apetite

50 mg Dose baixa ( 50 a 100 mg )

Trazodona 150 a 450 mg usada apenas para sono
150 mg - Retard

150 e 300 mg ( XR e També m usada

tí upropiona 150 a 300 mg para tabagismo
libera çã o imediata)

indicados, Eletroconvulsoterapia pode ser indicada

16. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
DO TRANSTORNO BIPOLAR
No TB, as medicaçõ es s ão usadas mais precoce -
mente pela quest ão da gravidade geral do quadro.
Mesmos em quadros depressivos leves, jà podem
ser indicadas. Em quadros moderados e graves, a
indica ção é praticamente certa. Nos quadros de
mania e hipomania, sempre são usadas. O uso de
medicação só é questionado nas fases de manuten-
ção, a depender das caracteristicas e quantidade de
episódios anteriores.
EOSTrratcrmento do(titio
Transtorno Bipolar = Estabi-
, Antipsicà ticos At í picos
lizadores d o humor
e Antkonvutsivantes )
em casos refrat ários, em ambos os polos, *
m
—
ÍÕ
A indicação varia conforme a fase e diretrizes dife - tf
.
rentes orientam medica ções diferentes Segundo uma \n
CL
diretriz canadense muito utilizada (CANMAT 2018), as
medicaçõ es de primeira linha para cada fase sã o:
Medicação de 1 escolha por fase do TB
Mania: risperidona, quetiapina, olanzapina,
asenapina, aripiprazol, lítio, ácido valproico,
combinações de lltio OU ácido valproico
com algum antipsicòtico at ípicos.
Depress ão bipolar; quetiapina, lurasidona,
lamotrigina , lí tio, associaçã o litio á cido valproico
e associação litio OU á cido valproico + lurasidona.
Manutençã o: litio, quetiapina, aripiprazol, á cido
valproico, lamotrigina , asenapina, quetiapina
e lí tio OU á cido valproico + aripiprazol.

As medica çõ es usadas no TB s ão os estabilizadores Outras medicaçõese combina çõ es est ã o na diretriz,

de humor, independentemente da fase em que o
paciente esteja (depressã o, mania , estados mistos
.
ou manutenção) Os principais estabilizadores do
humor sã o lí tio, alguns anticonvulsivantes (ácido
valproico, lamotrigina, carbamazepina e oxicarba -
zepina) e antipsic óticos atípicos ( quetiapina, olanza -
pina, risperidona, lurasidona, aripiprazol, asenapina
e ziprazidona), Os antipsic óticos tí picos s ã o menos
só nã o s â o consideradas primeiras escolhas .
O lítio è considerado primeira escolha em qualquer
fase efoi o primeiro estabilizador do humor do mer -
cado, Por isso, muitos o encaram como a medica çã o
.
de escolha acima das outras Ent ã o, apesar de ser
uma ótima medicação, é preciso tomar certos cuida -
dos no uso, pois sua excreção é renal e pode afetar

243
linktr.ee/kiwifz
© Transtornos de humor Psiquiatria | Capitulo 5

a fun çã o . També m pode afetar a glâ ndula tireoide.
Sua margem terapê utica é relativa mente estreita
(normalmente: 0r 6 a 1,2, mas varia conforme local e
idade, assim, é mais baixa entre idosos) e deve ser
monitorado com litemias regulares.
DICA Uso de
litio: litemias regulares e acompanhar
funçã o renal e tireoidiana;
depressã o uni polar o bi polar Em monolerapia, eles
NUNCA devem ser usados em pacientes bipolares. A
associa ção de estabilizadorde humor + antidepres-
sivo pode ser usado com cautela , sempre iniciando
o estabilizador de humor primeiro para só depois
come çar osantidepressivos . Osantidepressivos com
menos risco de virada o, portanto, mais indicados
são ISRS e bupropí ona .

-*
-
DICA
0 uso de antidepressivo n ão deve ser incentivado Cuidado com uso de arct / depressivos no TBr
nesses pacientes pelo risco de indu çã o de virada em monorerap/ a. Mesmo associado ,
nurTCír ust?r

man í aca ( paciente sair do episó dio depressivo para ter cautela .
um epis ó dio de mania induzida pela medica çã o) ,
risco de estados mistos e risco de simplesmente Alguns dos estabilizadores de humor mais usados :
não tratar,, jã que são fisiopatologias diferentes da

Medicaçã o Apresentaçã o Dose Terapêutica Observa ções

Litio 300 e 450 mg 600 a 1500 mg, a Litemias, funçã o renal e

depender da litemia tireoidiana regulares
250 , 300 e 500 mg Monitorar fun çã o
Ácido valproico 750 e 2000 mg
Xarope ( 250 mg/ 5 ml ) hepática e hemos rama

Começ ar com doses

Lamotrigina 25, 50 e 10Q mg 100 a 400 mg bem baixas e aumentar
bem devagar
Carbamazepina 200 e 400 mg 400 a 800 mg
Muita interaçã o e pouca
Oxicarbazepí ma 300 e 600 mg 600 a 1800 mg efic ácia , pouco usados

Obs: os antipskótfcos est ã o na sess ã o de esquizofrenia

linktr.ee/kiwifz
 :o
s
RESID ÊNCIA MÉDICA
Transtornos de humor i pn
yi

QUEST ÕES COMENTADAS

Questã o i Quest ão 2

(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÂO PAULO - 2018) Mulher, 25 anos {UNIVERSIDADE DE S ÂO PAULO - 2018) Mulher de 35 anos
de idade procura pronto-atendimento, referindo per - de idade vem em consulta de retorno para trazer
da do interesse por tudo , tristeza com choro fácil e os exames solicitados h à 3 semanas. H á 8 meses
ganho de peso há 3 semanas. Relata muito sono e tem desânimo intenso e diá rio, dificuldade de con-
mesmo dormindo 10 horas por noite, acorda cansa- centra çã o e para dormir e ganho de peso de 5 kg.
da. Prefere ficar sozinha na maior parte do tempo e Desde então tem muitas dificuldades nas suas ati-
pensa que isso possa ser um castigo por algo que vidades profissionais, no seu relacionamento com
fez, mas não sabe o qu ê . Nega ter qualquer outra filhos e marido e perda de prazer nas atividades do
doen ça , bem como uso de drogas lí citas ou ilí citas, trabalho e com sua fam í lia . N ão tem antecedentes
O diagn ó stico e a conduta , respectivamente , sã o: m ó rbidos relevantes. O exame clí nico é normal. Traz
os seguintes resultados; <0
Episódio depressivo, acompanhamento ambula -
torial com antidepress í vo. E *amcâ séricos *
ff *
TSH 3,9 |iUI/m1 TRAE3 Positiva
Epis ó dio depressivo, internação em unidade psi - ri
CL
J4 livre Q.3 nfl/dl Anii-TPO Positivo
quiátrica .
B Episódio esquizoafetivo, acompanhamento am - te tireoide com
Ultrassonografia de tireoide: aumento í
bulatória! com estabilizador do humor. múltiplos nódúlos
Episó dio esquizoafetivo, acompanhamento am -
bulatorial com anti psic ó tico. Qual ê a conduta terap ê utica para a principal hip ó -
tese diagnóstica?
01 Episódio depressivo com sintomas psicó ticos,
acompanhamento ambulatorial com antidepres-
sivo eaniipsí c ótico. Propiltiouracil.
Levotiroxina .
BIFIÍ ULDAnR B Sertralina.
Zolpiden.
Alternativa A; CORRETA. Paciente possui crit é rios diag-
nósticos de Depressã o Maior. Deve ser acompanha -
da ambulatorialmente e prescrito antidepressí vo . DIFICULDADE;

Alternativa B: INCORRETA. A paciente n ã o apresenta cri- Alternativa A: INCORRETA. Droga utilizada para tratar
t é rio para internaçã o , nã o refere plano ou tentativa hipertireoidismo, n ão compatí vel com a hist ó ria
de suicí dio. clí nica da paciente.
AlternativasC e D: INCORRETAS. A paciente não apresenta Alternativa B: INCORRETA. A paciente n ã o possui hipoti-
sintomas compatí veis, não hã relato de ideias deliran- reoidismo, portanto não é recomendada levotiroxí na .
tes ou alucinaçõ es, alé m dossintomas de depressão.
AlternativaC:CORRETA. O quadro da paciente é compa-
Alternativa E: INCORRETA. N ão há sintomas psic óticos. tí vel com Depressão Maior , segundo DSM - V: Para o
RESPOSTA: H diagnóstico da depressão maior, > 5 dos seguintes

245
linktr.ee/kiwifz
 (>) Transtornos de humor
devem estar presentes quase todos os dias durante
o mesmo perí odo de 2 semanas , e um deles deve ser
humor deprimido ou perda de interesse ou prazer;
• Humor deprimido durante a maior parte do dia
• Diminuição acentuada do interesse ou prazer em
todas ou quase todas as atividades durante a
maior parte do dia
• Ganho ou perda ponderai significativo (> 5%) ou
diminuiçã o ou aumento do apetite
Ins ó nia (muitas vezes insó nia de manuten ção do
sono) ou hipersonia
• Agita ção ou atraso psicomotor observado por
outros { n ã o autorrelatado)
• Fadiga ou perda de energia
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou
í napropriada
Capacidade diminu í da de pensar, concentrar- se
ou indecisão
• Pensamentos recorrentes de morte ou suicidio,
tentativa de suic í dio ou um plano especifico para
cometer suicídio
Sendo assim, a Sertralina, Inib í dor da Recapta ção
de Serotonina, é recomendada para o tratamento.
Alternativa D: INCORRETA , ?olpfden é um fã rmaco hip -
n ótico, n ão benzodiazepinico . Portanto , n ão trata a
Depressão Maior , Pode ser usado para dificuldade
de dormir.
s RESPOSTA: H
Quest ã o 3
(UNIVERSIDADE DE RIBEIR Ã O PRETO / SP - 201?) Um homem
negro, de 75 anos, fica profunda mente deprimido
após falecimento do filho. Diz ao seu m é dico querer
juntar- se ao filho no cé u. Sobre o suic í dio, assinale
a op ção correta :
D Pessoas que falam sobre seu pr ó prio desejo de
morrer raramente se matam.
Os viúvos t ê m maior incid ê ncia de suicidio que
pessoas divorciadas.
B Brancos têm mais chances de se matar que negros .
As mulheres tê m um risco menor de suicí dio con-
sumado que homens.
246
linktr.ee/kiwifz
Psiquiatria I Cap í tulo 5
DIFICULDADE:
• Dica do autor; Entre os fatores de risco para o sui-
cí dio, podemos encontrar o sexo, idade (pico entre
os 15 -30 e ap ó s os 70 anos), questões pessoais pre -
gressas como relacionamentos (solteiros, viúvos e
--
divorciados), ateus, desempregados, profiss ões (po -
liciais, bombeiros, trabalhadores da á rea da sa ú de),
uso de á lcool e drogas , abuso na infâ ncia, presença
de doen ça mental e tentativa pr é via .
Alternativa A: INCORRETA. Mito. Geralmente quem fala
tem uma grande chance de cometer suicí dio , *
0
Alternativa B: CORRETA.
AlternativaC: INCORRETA. Jovens negros s ã o minoria .
0
Alternativa 0: INCORRETA. As mulheres tentam mais,
por é m homens se matam mais.
* RESPOSTA: Q
Quest ã o 4
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA / DF - 2018) No que se
refere ao transtorno depressivo maior e à distimia,
julgue o item subsequente. Em pessoas com diag-
n ó stico de depressão maior, a distimia representa
a fase aguda, de curta dura çã o, com sintomas mais
intensos,
( ) CERTO
( ) ERRADO
DIFICULDADE:
Resoluçã o: A distimia é um rebaixamento cr ó nico do
humor, persistindo ao menos por v á rios anos , mas
cuja gravidade não é suficiente ou na qual os episó -
dios individuais são muito curtos para responder aos
crit é rios de transtorno depressivo recorrente grave,
moderado ou leve. Já o transtorno de depressão maior
é diagnosticado quando paciente apresenta > 5 dos
seguintes crit érios, os quais devem estar presentes
quase todos os dias durante o mesmo per í odo de 2
semanas, e um deles deve ser humor deprimido ou
perda de interesse ou prazer:
* Humor deprimido durante a maior parte do dia
* Diminuição acentuada do interesse ou prazer em
todas ou quase todas as atividades durante a
«*
maior parte do dia
-
 RESIDE HCIAMFDISÀ Cap . 5
Transtornos de humor i iii n ri

- Ganho ou perda ponderai significativo (

diminui o ou aumento do apetite
çã
> 5%) ou

* Ins ónia (muitas vezes insâ nia de manuten ção do

sono) ou hiipersonia
* Agita çã o ou atraso psicomotor observado por
outros (nã o autorrelatado)
* Fadiga ou perda de energia
* Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou
inapropriada
* Capacidade diminuída de pensar, concentrar - se
ou indecis ão
* Pensamentos recorrentes de morte ou suicidio
tentativa de suicidio ou um plano especí fico para
cometer suicí dio

^ RESPOSTA; KH

Questão S

(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRA ÇÃ O DE VOLTA REDDN -

DA /RI - Z 015) A depressã o maior é definida como um
estado de humor deprimido que perdura por um
perí odo mínimo de:
P3

2 dias . cr

5 dias .
CL

B 7 cl ias.
10 dias.
14 dias.

r DIFICULDADE :
1
Resolução: O DSM-5 estipula nove crit érios para de
pressã o, dos quais cinco devem estar presentes .
Para frmar um diagn ó stico, é necess á rio que os
sintomas estejam presentes por pelo menos duas
semanas, representem uma alteraçao em rela çã o ao
funcionamento anterior e que um deles seja obri -
gatoriamente (1) humor deprimido ou (2) perda de
interesse ou prazer.
RESPOSTA: Q

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 WESIOÉWDIA MÉDICA
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 SUMARIO Módulo I C
C

RADIOLOGIA DERMATOLOGIA
.
1 Radiografia de abdome .
1 Doenç as eczematosas
2. Tomografia do abdome 2 . Farmacodermias
3. Uí trossonografia da abdome
4. imagens na gmeeofog /a -obstetacia
5. Radioiogia musadoesqueié tica
.
6 Neurorradiologio
3. Psoríase e í /quen piano
4. Acne
5. Leishmaniose tegumentar
americana
6. Dermatoviroses
-
#
#

1- imagem do t órax
7 . Oncodermoto/ ogia
8. Micoses catâneas
9 . Paras itoses de peie

PSIQUIATRIA
.
1 Deiirium
t
2 . Transtornos psic óticos
.
3 Transtornos relacionados a subst âncias psicoativas
4. Transtornos da ansiedade e dissociatiVos
5. Transtornos de humor

-.
ISBN cí 7 â t 5 « c n o n ? - 4 -i

SANAR
9 706599 019241

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