ARRITMIAS NA EMERGENCIA sf GUIA CM DE BOLSO rod ii CADERNO Gach aa Se ra rma L MEDICO didatica e objetiva.O que este Guia CM de Bolso ira te oferecer: @ INFORMAGOES, mas ndo de qualquer forma. Informacées dispostas de maneira estratégica, com cores deliberadamente Paecleeremcntenecate ue tehtelreaacicniecte screed eld exemplo, o ACLS - Advanced Cardiovascular Life Support). @ DIDATICA, pois todo o contetdo criado pelo Caderno Médico é rigorosa- mente apresentado num formato objetivo, resumido e coerente. Acreditamos na afirmagao de Blaise Pascal (aquele matematico e filosofo fie We RE UaoseMe Nt AUaakelNeseleelalee teh cca ese elll Mane) PA taal oR dE oto aac ele an ee a Pois 6, o Caderno Médico dispde deste tempo, e o destina a abordar temas complexos de modo extremamente didatico. & PRATICIDADE. E isso difere - e muito - dos materiais que, frequente- mente, sao recomendados pelos(as) professores(as) durante a graduacao. O Guia CM é construido com o intuito de sistematizar seu raciocinio clinico e de consolidar 0 manejo das arritmias que aparecerdo no seu plantao. & UTILIDADE. Todas as informa¢gées abordadas sao importantes. Essenciais. Uteis. E vocé conseguird acessa-las a qualquer momento com o seu celular. Em resumo, este material Ihe proporcionara mais SEGURANGA, pois: 1. Retine as principais informagées, de modo extremamente didatico e obje- tivo, referentes a uma situagdo médica comum e potencialmente grave. 2. Ao final deste Guia, vocé conseguiré manejar uma arritmia na emergéncia corretamente, fundamentando-se num raciocinio clinico sistematizado e releivon 3. Possui formatacao perfeita para o seu celular, o que implica ter um mate- ee Reo Maee acon tail TR ene eek ie Ke ictal seu atendimento.Se eu tivesse tempo, teria escrito uma carta mais curta. Pascal © Caderno Médico dispée deste tempo e o destina a abordar temas complexos de modo extremamente didatico. Isto é, tempo dedicado ao estudo e a transmissao do conhecimento.Abordagem Inicial: 1. RECEBER O PACIENTE - MOVED Orc a eee ote eae eee cl aaeotece eters YS ce aCe ooen eee Co oe Exames: ELETROCARDIOGRAMA, Rx de torax, laboratoriais Dare eset eet eigenen acl Pe Coe Sea car a a eo ©ABC prioriza a avaliagdo das principais causas de ébito no paciente grave. A- Airway (via aérea) Pe Cac K (cei) een oat to) 2. HISTORIA - AMPLA: eee aCe Rs cial Soma Sa Re Atel We Ra Ra ee Ree arena esee oer Peete aN eee etna aan eRe se ea Cee gerne Ot Ag olg Reelae= Re oMage) ols oF is ag eke Pee tener gee ee eee ae a ee eee eee nce Doe ee Ae te ee eee eee eee eee eee ca fire eter ieee ote emer eee ecet ities a a iem ee est eaemene aee 3. EXAME FISICO: pres area eke ee Rte eee ees ro ra CoM Reena eta RMU aR stele terete ta cRe LVM: Uc Rend Peete eis eee EM eR AN eg Re NR eee eed POSE erent arene ee eee curt Cee Diminuigao da PA (Hipotensao / Choque) _Dispneia (Insuficiéncia cardfaca) Drier MPR eR ket te Meee Cita) Pronto, 0 primeiro passo foi dado.Ao compreender a importancia eo sentido das Feta cee a aCe Rect Ree en eae na en kaa! EEC EGLYBradiarritmias 7 na Emergéncia: Este paciente, logo na triagem, apresentard frequéncia cardiaca inferior a 50 bpm. Sua abordagem inicial vocé aprendeu. Sere cualetdeleiereialeke ilies ee SINAIS E SINTOMAS: Belts Beet eleter{e) alae W ASIN e-hU | + Agitagao Bes eite thrice) Além desses sintomas supracitados, atentar aos sinais e sintomas de INSTABILIDADE - 5 Ds: Peete ite Mo al leat Ce wml) Ae CM Getic kei et) OR Te tact i Tor ToR [MR Meclatel ato) Peel + Desmaio (Sincope) AVALIAGAO DA BRADICARDIA: Beene ceneteek tla aed vat) - Isquemia aguda (Fenémeno de Bezold-Jarosch) PP Icelel-t-Koige) ated dco) slo alse Ns 1d aol a a Mal Looe eRe Loa) AV como Amiodarona, Digoxina c betabloqueadores. Brot) Pe Seite ued Além das hipoteses supracitadas, ha algumas causas irreversiveis: cardiomiopatia chagasica, miocardiopatias, degeneracao do sistema de condugao.Tratamento da Bradiarritmia iz em Paciente com Sinal Fe de Instabilidade: @% ATROPINA 1,0mg EV a cada 3 - 5 minutos. Pee acre ps ee Nao confiar na atropina mediante um SAV 2° grau Mobitz fie num Poe eee et hake): 0 1ce (oe Or CA Wee a OPN Ee falha subita e intermitente da conducao do impulso P e do QRS constantes, apesar da duracao do Intervalo See urea tee PC reaecs Bored oe oer eee eta ia ae a ean Bree eee tele ee eel ae ea eee sea ee eet Nees Eee 8 cot mn lea eed I Ete 1 Se rN A ea Ue oa ad euC tic Mme uC Ans ORSON a8 © INDICAGOES: + Instabilidade hemodinamica rr tea | YAM ct] caeU ley Ne Bee eee ee lela oe es eee Ne meet mM eS RTE eel See iat eee eee en regen + NAO avaliar pulso carotideo (procurar outro pulso). (Oeea WIN ee Oat cla Baar elL od Ala Bee eon gael eee Reve ee] aa (Rea gee late ae Sno ante P Aan Be fea Tal et Pan ee eR caroe) anT ER oleate eR (oR eae SRTTaquiarritmias na ay Emergéncia: Este paciente, logo na triagem, apresentara frequéncia cardiaca superi- Ca Wee yeaa Ie Tagg eMC Norelco oC MAT ore ST fae UR FeitaalerKecolaaked eolerealoNelialiced Cornet PRET ta RS Xa i eet ERs Relate Meo ET PCOS Veen atoll eCoee de forma cotidiana, Taquicardia Supraventricular (TSV) ou TAQUI SUPRA + Taquiarritmia de QRS LARGO e regular (Taquicardia Ventricular ou TV), + Taquiarritmia de QRS LARGO e IRREGULAR ese eles Meee ee eRe errr ester rica els Feet Keg TOs (OMe Lg COM lM aa eT Scceeta clit TCP Ree eke eee Vie Tete Retake alseay r or) =< Taquiarritmias de QRS Estreito: QRS <120ms NOE nes Re ae et ecko tke ted Olean Pst LMP OL LEE ee eel ee tinker Parte etre [eect ete ects EN Viste eier + Taquicardia atrial Barer terry) eee Beet Mecie etter Cit cl BR rte erie eR gerne Ce greta are gelato ketene RNY) Nee N etna aedeagal lantece olen We ete a aa Rete aaa) nese mee eke Reena ea ne Cd ay QRS REGULAR, mas NAO SINUSAL. Cerneay r or) <7 Taquicardia Sinusal: CONCEITOS-BASE: cache eek eect secoke cn et eo kc eee eens eNO ese tea ee utr Ciial ) cae yolg ae elt-d + Ansiedade + Tireotoxicose + Hipovolemia PrN Keto Baie) oto LU WUE a >) a Nol a A ee eee Re a causa base - veja bem, pode ser necessario solicitar TSH ¢ T4L na Clie ECM UM eke med tet Nea Meccan ate EMCEE Es Taquicardia Juncional: CONCEITOS-BASE: aOR aes Ce » Onda P de localizagao varidvel - pode ser antes do QRS, estar conti- da no QRS, ou apés o QRS. Por isso P'R pode ser maior ou menor re ian eeeBae eaten Mintek ORC ec aetCN een oee te cee) Preece eRe eee ee ere ar cacao Sole RrsegstelcteEe CAUSAS: contre OR ie nr Mate cece eRe ety ee oale Relat Pee ee eet ne ee mace Reina OSC RM Seen eaece es cB) eles Bree Reel ectl aa) Taquicardia Atrial: CONCEITOS-BASE: + Onda P geralmente visivel, porém difere da onda P sinusal. Bee a tt: Cece Ele emeotate Viet HM URetsT Meee plexo QRS), 2:1 (2 ondas P : 1 complexo QRS) ou 3:1. Importante desta- elmo Ree Beier Ce eae anal Comelad lees Pm Ri sia Lela + Intervalo RR pode ser irregular - presenca de BAV associado, por canal ‘CAUSAS: +» DPOC Oe icolgleoMpalierely aoe Oe Teele ete eee N sec 4 ay r or) =< eeay r or) <7 Fibrilagao Atrial: “Irregularmente Irregular” CONCEITOS-BASE: 10] mnie Beery ela BN teres relate oto Re UE oaks eo «Mecanismo: muiltiplos circuitos de reentrada, geralmente por veias pulmonares. ATENTE-SE A ISSO: ene Ree eC Crt Consiste em ondas de morfologia variavel e frequéncia irregular. ol Sie cae Consiste em ondas de mesma morfologia e frequéncia regular Fee 151511 a Pees ‘CAUSAS: Patol oor) + Hipocalemia + DPOC Pa 3]ale-maallecly + Intoxicagdo digitdlica * Drogas de abuso / alcoolay r or) <7 aleiacclar-\aat:1 A “Aspecto serrilhado” CONCEITOS-BASE: + Intervalo RR pode ser regular. Ex: conducao 1:1 (1 onda F : 1 comple- Xo QRS), 2:1 (2 ondas F :1 complexo QRS) ou 3:1. Importante destacar que existe, neste caso, NAO existe linha isoelétrica entre as ondas F. Bolte ar Carag ete * CondugSo mais frequente é 2:1, provocando uma FC aproximada de 150 bpm. Ora, a frequéncia_dos atrios_no flutter é, geralmente, de 300 bpm _e normalmente apenas metade (2:1) desse estimulo ira estimular os ventriculos. + Intervalo RR pode ser irregular - presenca de BAV associado, por Scale coiecuekccnet eke Meche earls CAUSAS: cab) eles + Estenose mitral + Intoxicagao digitdlica + Hipertensao nao controlada Beers exe ee lt eel reer atte to Moric ners)‘i “ Fo Taquicardia por Reentrada Nodal: ae Oct edge MMM Ml se kee een supraventriculares (“Taqui Supra” ou TSV) 8 i CONCEITOS-BASE: A i + PAROXISTICA: inicio e término subitos. ee OR Rue cM ee aleelal ie mated als io] lo) QRS (60% dos casos) ou imediatamente apds o QRS (pseudo rem Vie Peet een EE\ Oe sl aa EPIDEMIOLOGIA: paciente jovem, geralmente sem cardiopatia ACHADO CLINICO: palpitacdes em pescogo é sugestivo. Taquicardia por Reentrada Atrioventricular: CONCEITOS-BASE: PS ise lle + P’ apés QRS, geralmente de polaridade negativa, podendo levar a um infradesnivelamento de ST nas derivacées precordiais. SINAL DE PUECH: quando esse infradesnivelamento ocorre em DI. + QRS pode variar de tamanho - isso decorre da alternancia elétrica Pa ete eine teeteed sigerecelie Tem NS + Quando o QRS € estreito, pode ser denominada TAQUICARDIA ORTODROMICA. EPIDEMIOLOGIA: paciente fovem, geralmente sem cardiopatia. QUADRO CLINICO: inicio stibito, cursando com palpitagées intensas Cerne cae eR eas eS ce Re ce VR Coa) quando as palpitacées iniciaram).rath) DR ece S aee eka Re ceS ee Cone e tit (TV}, ok? Sabemos, contudo, que a TV tem uma evolugao mais preocupante, pois pode degenerar em Fibri- Pett uu ad Mee lie ee le MR aCe eM ey Pe mC RRC ras ee a eet eae (eC ASNT oC Melee eet oad eee Mec! foro ER Iga condutas distintas BN aio RM ema TR SON cte iat oe COPE VA etal Taier Fee eine te Ey Ree stce eter alee Ce Aa nates a ate RCL aa eee gt RN een MO ere tee ee ee Sue) fenee treay r or) <7 Fibrilagao Ventricular (FV): Fase final das taquicardias ventriculares. CONCEITOS-BASE: + Nao ha complexo QRS - atividade elétrica desorganizada. - Aatividade elétrica cardiaca € tao desorganizada que 0 coragéo éin- capaz de bombear sangue. Trata-se, portanto, de um ritmo associado 4 PCR (Parada Cardiorres- PEE Fibrilagdo Ventricular - ritmo chocavel associado a PCR. & ACLS: diante de um paciente em PCR com ritrno em FV, checar pulso é considerado um ERRO (na prova pratica do ACLS, 6 um erro eliminatério, pois, obrigatoriamente, o paciente nao tera pulso). CONDUTA: Desfibrilago imediata (choque nao sincronizado). Apés desfibrilacao, manter abordagem de PCR, conforme discutido no ACLS. eeay rah Conduta na Emergéncia - fl Taquiarritmias : Fi Atente-se a informagao abordada no inicio deste E-Book: “O paciente § com arritmia é um paciente potencialmente grave, devido ao risco de Erie etter eel ole oR Ne aad Col ace (ORs aa a Beet ac RoE ast ieee ae Contexto do Atendimento Médico: vente eie anearemedeteleaicRecname telat kecic rete eheNsiccnee mente direcionado a sala de emergéncia, onde sera monitorizado. MOVED, ABC, AMPLA e pesquisa de sinais de instabilidade (5 Ds), tudo isso sera realizado de forma rapida e sistematizada. mortar oa UP AP Pls aR a ele oon (4) Diminuigao do nivel de consciéncia e (5) Desmaio. PRIMEIRO passo na avaliacao da taquiarritmia: pesquisar sinais de insta- Less. fo © Se sinal de instabilidade presente, provavelmente estara indicada et ineetiacurel aieutt Cini SEGUNDO passo: consiste em caracterizar a taquiarritmia em um dos se- guintes grupos: PRETO tan Peer ae ole(RO) EA HO + Taquiarritmia de QRS ESTREITO e regular, NAO SINUSAL (TAQUI SUPRA / TSV) + Taquiarritmia de QRS LARGO e regular (TV MONOMORFICA} + Taquiarritmia de QRS LARGO e IRREGULAR {TV POLIMORFICA)Cee | ra TERCEIRO passo: realizar o tratamento adequado, conforme indicado abaixo. ee Anco Ros er U Weir eel (CoP en cen ee aie Mc eal) ever t0)) @ TAQUICARDIA SINUSAL ESTAVEL: tratar a causa. NAO chocar e nao realizar manobra vasovagal. © TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV) ESTAVE! (UR eRe Pelee & TV MONOMORPFICA ESTAVEL: (1) amiodarona; (2) CVE & TV POLIMORFICA ESTAVEL: (1) desfibrilagao (Se Torsades de Points, Sulfato de Magnésio sera a primeira escolha) + Paciente sem pulso (p.ex,, fibrilagao ventricular) € Peat yl AACA TMNT Torsades de Points, uma das formas de TV Polimorfica - neste caso, 0 Pye oe Nooo a Reels Ca fees el Tele ee eee ad Peeray rath) Abordagem da Taquiarritmia fl em Paciente Instavel: H Muito provavelmente, serd realizada CVE. A i Se paciente instavel, vocé, geralmente, realizara CARDIOVERSAO ELETRICA (CVE), um choque sincronizado. SOBRE A CARDIOVERSAO ELETRICA: *** Choque SINCRONIZADO *** (1) Explicar procedimento ao paciente; (2) Verificar seguranga da cena; (3) Sedagao do paciente; (oot Las (oe) =>) ot Coan aa oe Ree ete cle Ma ee ee ecko a ele + ETOMIDATO 0,3 mg/kg EV + PROPOFOL 1,5 a 2,0 mg/kg EV (evitar em cardiopata, pois é cardio- felts) 8) + FENTANIL 05 a 1,0 mcg/kg EV exes rerell 4 Sestak Camu M aa A Sonor Core ee) » Aparelho monofasico: 100 - 200 - 300 - 360) + Aparelho bifasico: 100 - 150 - 200) Na pratica, caso vocé nao se lembre da carga indicada para cada tipo de arritmia, realizar o choque com a carga m4xima.ay r or) <7 Abordagem da Taquicardia Supraventricular (TSV) em Paciente Estavel: Taquiarritmia de QRS estreito e regular, ndo sinusal ee Lets t 1141; eM eco rats elisa calor alae (% MANOBRA DE VALSALVA MODIFICADA: Reversdo das TSV em até AM eRe eee od oa MMAR eee ae Telco MEE \e(- ake Tret(e ry 1. Posicionar o paciente semi-reclinado (45 graus em relagdo & maca na horizontal) - ou seja, paciente praticamente “sentado”. Pre IER scene elmo (nce Mme cial om Meare (Vitel nar) seringa de 10mL, com o intuito de vencer a resisténcia gerada pelo émbolo. 3. Rapidamente, deitar 0 paciente e elevar o maximo possivel seus Ea Re SEGUNDO passo: ADENOSINA 6mg Bee -E lo lome tl alee eu eee ie Me at lek a Dr Ma eee Me ice CMe le ME CM ae] Peete ea saints + Realizar Adenosina 6mg EV, seguida por um flush de SF de 20mL. + Se nao reverter o ritmo, repetir a dose com 12mg de Adenosina. + Dose maxima de Adenosina: 30mg {6 + 12 + 12mg). * CONTRAINDICA See ee icken ee m_pacierTERCEIRO passo: Sao opcées vidveis: \ METOPROLOL 5mg EV em 5 minutos. Maximo 15mg EV. & ESMOLOL Smg EV em 5 minutos. Maximo 15mg EV. ae v4 ROPE tiale) ena A277 Col; 1 oN ecm ese teniy & ATAQUE: 150mg de Amiodarona {1 ampola} + 100mL de SG 5% EV > Tiarivlaelim-UaaMCoMaal ial co MeLI Taal ol Rel Patan ee CER uP a (eletol concentragao de 50mg/mL) @ MANUTENGAO: 1 mg/min de Amiodarona nas primeiras 6 horas; 0,5 mg/min até completar 24 horas. & VIDA PRATICA: 300mg de Amiodarona (6 ampolas) diluidas em 232mL de SG > infundir em 24 horas (Bomba de Infusao a.10 mL/h). ULTIMO passo: CARDIOVERSAO ELETRICA ay r or) =< eeAbordagem da Taquicardia Ventricular (TV) Monom6rfica em Paciente Estavel Taquiarritmia de QRS largo e regular. Inicialmente, AMIODARONA q ATAQUE: 150mg de Amiodarona {1 ampola} + 10OmL de SG 5% EV > Fiauiviate a -taaWeRaaTaLvices & MANUTENGAO: 1 mg/min de Amiodarona nas primeiras 6 horas; 0,5 mgj/min até completar 24 horas. UD Re ue CUE Ce) eS Reto rey Rey uP ae ee TRO A caesar LN Pal e* cen + Ampola:1000mg /50mL » Diluigdo: 1 ampola (SOmL) + Z00ML SG » 4 mg/mL. Q ATAQUE: 0,5 a 0,75 mg/kg em 10 minutos. Dose maxima: 100mg. MANUTENGAO: 2 a 5 meg/kg/min cy ULTIMA op¢ao: CVE, inicialmente com 2003. ro rath) eeCee | rae) Abordagem da Taquicardia Ventricular (TV) Polimorfica em Paciente Estavel: Taquiarritmia de QRS largo e IRREGULAR. C3 aed WAAAY