AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Resoluo - RDC n 35, de 12 de maro de 2001(*)

A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria no uso da suas atribuies
que lhe confere o art. 11, inciso IV do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto 3.029,
de 16 de abril de 1999, em reunio realizada em 7 de maro de 2001,
considerando a Portaria GM/MS n 82 de 3/2/2000, publicada no DOU de 13/2/2000, que
estabelece o Regulamento Tcnico de funcionamento dos servios de dilise;
considerando a necessidade de implementar aes que venham contribuir para a melhoria da
qualidade da assistncia sade;
considerando a necessidade de padronizar o modelo para avaliao da qualidade dos Servios
de Dilise sujeitos ao controle sanitrio no pas
considerando a necessidade de inspeo e fiscalizao dos servios de dilise com vistas a
garantir segurana aos usurios ;
considerando que compete Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria elaborar e harmonizar
instrumentos para a verificao da adequao dos servios de dilise ao regulamento tcnico
estabelecido e legislao sanitria pertinente,
adotou a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor - Presidente, determino a sua
publicao.
Art. 1 Fica aprovado o Roteiro de Inspeo em Servios de Dilise, em anexo.
Art 2 O Instrumento do qual trata o artigo 1 desta resoluo ser aplicado pela autoridade
sanitria competente durante a realizao de inspees para quaisquer finalidades nos
Servios de Dilise.
Art 3 Os responsveis pelos servios de dilise devem proceder a auto inspees a cada 6
(seis) meses, tendo como base o Roteiro de Inspeo em Servios de Dilise, que deve ser
devidamente preenchido e encaminhado autoridade sanitria local.
Art. 4 Esta Resoluo de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicao.
GONZALO VECINA NETO

ANEXO
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
MINISTRIO DA SADE
ROTEIRO DE INSPEO EM SERVIOS DE DILISE
I IDENTIFICAO DA UNIDADE
DATA DA INSPEO:____/____/______
1 - Nome da unidade: ________________________________________________________
2 - CNPJ (CGC): ____________________________________________________________
3 - Razo Social: ____________________________________________________________
4 - Nmero da Licena de Funcionamento/Ano ____________________________________
5 - Nmero do SUS ___________________

6 Nmero da DRS ____________________

7- Endereo: _____________________________________________________________
Cidade:___________________________
CEP________________________

Estado ______________

8- E-mail_____________________________________

9 - Telefone _______ - ________________

FAX - ________ - ____________________

II RESPONSABILIDADE TCNICA
I

10 - Mdico Responsvel : ___________________________

Sim No
[ ] [ ]

11 - CRM _______________________
I

12 - Especialista em Nefrologia
N. do Certificado no CRM ________________________

] [

INF 13 - rgo emissor ___________________________________

I

14 - Enfermeiro Responsvel: ____________________________

Sim
[ ]

No
[ ]

15 - COREN _________________________________________
I

16 - Treinamento em dilise.............................................................

] [

17 - Treinamento em Nefrologia reconhecido pela SOBEN ................

] [

] [

INF 18 - Farmacutico Responsvel_________________________________

19 - CRF

____________________________________________

Sim
I
INF
INF
INF

20 - Responsvel pelo sistema de tratamento da gua para dilise ______________

No

] [

22 - Registro no Conselho de Exerccio Profissional________________

] [

23 - Recebeu Treinamento especfico sobre sistema de tratamento de gua para

dilise...........................................................................

] [

21- Formao__________________________________________

III DADOS DO ESTABELECIMENTO

INF

24 - Tipos de procedimentos oferecidos pelo servio

Sim

No

a)

Hemodilise .....................................................................................................................

b)

Dilise Peritonial Intermitente (DPI)................................................................................

c)

Dilise Peritonial Ambulatorial Contnua (DPAC)............................................................

d)

Dilise Peritonial Domiciliar ( APD )................................................................................

e)

Programa de dilise peditrica........................................................................................

f)

Acesso para hemodilise: criao ou interveno sobre fstula artrio-venosa............

g)

Acesso para hemodilise: instalao de catter.............................................................

h)

Instalao de catter para DPAC....................................................................................

INF 25 Horrio de funcionamento do servio

_____________________

INF 26 Nmero de turnos _______________________________________

INF 27 Pacientes em hemodilise:
Total de pacientes: _____________________________________________
INF

a) Nmero de pacientes Hbs-Ag positivo: ______________________________

INF

b) Nmero de pacientes HCV positivo: _________________________________

INF

c) Nmero de Pacientes com HIV positivo: ______________________________

INF 28 - Equipamentos

Total de mquinas __________________________

Total de mquinas com sistema de proporo_____________________________

Total de mquinas providas de tanque __________________________________
Central de Banhos / nmero de mdulos: ________________________________
Total de mquinas de reserva:_________________________________________
Total de pontos ____________________________________________________
INF 29 - NATUREZA DO SERVIO:
a) Vinculado ao Ministrio da Sade..............................................

Sim

No

b) De outros rgos Federais......................................................

c) Vinculado a rgos universitrio................................................

d) Pblica Estadual.......................................................................

e) Pblica Municipal.......................................................................

f) Filantrpica.................................................................................

g) De entidade sindical ...................................................................

h) Privado de natureza fsica/jurdica.............................................

INF 30 - CLASSIFICAO DO SERVIO:

Sim

No

a) Servio de Dilise Hospitalar.......................................................

b) Servio de Dilise Autnomo Intrahospitalar

............................

c) Servio de Dilise Satlite...........................................................

INF

31 SERVIO INTRAHOSPITALAR:
Nome do Hospital ______________________________________
Endereo ____________________________________________
Bairro / Distrito ________________________________________
Nmero do Alvar ______________________________________
Data de Validade ______________________________________
Responsvel Tcnico ___________________________________
N. do Certificado do CRM (Hospital) _______________________
Data de Validade ______________________________________

32 - RETAGUARDA HOSPITALAR DO SERVIO ..............................

Sim No
[ ] [ ]

a ) Nome do Hospital ____________________________________

N. da Licena de funcionamento __________ Validade _______
Endereo_____________________________________________
CEP____________________

Telefone____________________

N de leitos ____________

N de leitos de UTI___________

Diretor Clnico: ________________________ CRM___________

Contrato _________________________Validade______________
N

33 O Servio Autnomo conta com servio adequado de remoo de pacientes

Sim

No

Prprio.............................................................................................

Terceirizado ...................................................................................

Se terceirizado, Contrato/ano __________________________

Empresa______________________________________________
Licena de funcionamento / ano _________________________
34 Comisses que participam e / ou dispe:
a) O servio autnomo possui CCIH, constituda e atuante, de acordo com
Portaria N 2616, de 12 de maio de 1998..........................................
Prpria .................................................................................................
Consorciada/Vinculada com participao de profissional(ais) do Servio de Dilise
N b) O Servio Intrahospitalar assistida por CCIH do hospital..................
INF c) Comisso Interna de Preveno de Acidentes......................................
INF d) Comisso de tica Mdica....................................................................
INF e) Comisso de Reviso de Pronturios Mdicos.......................................
N

35 - DEMAIS SERVIOS OFERECIDOS

a) Servio adequado de Nutrio e Diettica .......................................
Prprio...................................................................................................
Terceirizado
Contrato/ ano ________________
Empresa ___________________________________________

Sim

No

[
[
[
[
[
[
[

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

]
]
]
]
]
]
]

Sim

No

]
5

Licena de funcionamento /ano________________

R

b) Servio de Assistncia Social .........................................................

Prprio..............................................................................................
Terceirizado
Contrato/ano__________________
Empresa____________________________________________
Licena de funcionamento /ano_______________________

c) Servio de Psicologia........................................................................
Prprio..............................................................................................
Terceirizado
Contrato/ano _________________
Empresa____________________________________________
Licena de funcionamento /ano _________________________

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

Sim
[ ]
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]
[ ]

e) Lavanderia tipo hospitalar ............................................................

Prpria ..........................................................................................
Servio terceirizado
Contrato/ano_______________
Empresa ___________________________________________
Licena de funcionamento /ano. ______________________
Obs: Caso utilizem roupas descartveis, dispensa-se este tipo de servio

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

f)
Central de Material Esterilizado......................................................
Prpria .........................................................................................
Servio terceirizado
Contrato/ano_______________
Empresa ___________________________________________
Licena de funcionamento /ano. _______________________
Obs: Caso utilizem somente materiais descartveis, dispensa-se este tipo de servio.

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

g) Laboratrio de Histocompatibilidade.......................................................
Nome: ______________________________________________

h) Laboratrio de Anlises Clnicas.........................................................

Nome: ______________________________________________

i) Laboratrio de Microbiologia.................................................. ......... ...

Nome: ______________________________________________

d) Servios de Hemoterapia ................................................................

Prprio...............................................................................................
Terceirizado
Contrato/ano________________
Empresa __________________________________________
Licena de funcionamento /ano _________________________

j) Outros: _____________________________________________

IV CLIENTELA DO SERVIO

INF

36 - DADOS COLETADOS REFERENTE AO ANO ANTERIOR

Obs.: 1) Os dados desta tabela devero ser coletados de Janeiro a Dezembro do ano anterior
Nmero de Pacientes Admitidos:_________
2) Nas auto inspees, estabelecidas no art. 3 desta resoluo, os dados desta tabela devero ser
fornecidos para os 06 ( seis ) meses anteriores.

- Primeira vez em programa...............................................................

- Portadores de Diabetes Mellitus......................................................
- Portadores de hipertenso arterial controlada ou no.......................
- Transferidos para outros servios......................................................
- Transferidos de outros servios.........................................................
- HBs-Ag positivo................................................................................
- HCV positivo.....................................................................................
- HIV positivo.......................................................................................
- Que tornaram-se HBs-Ag positivo.....................................................
- Que tornaram-se HCV positivo.........................................................
- Que tornaram-se HIV positivo................... .....................................
- bitos do servio......................................... ..................................
- bitos por causa cardiovascular.......................... ............................
- bitos por causa infecciosa.......................................... ....................
- bitos por outras causas................................................... ................
- Transplantados - Rins.......................................... .............................
- Que receberam transplante de rins e pncreas........... .....................
- Que reiniciaram a dilise aps perda do rim transplantado.. ............
- Com possibilidade de transplante (tipados para HLA)..... ................
- Em Hemodilise (HD)................................................................ ......
- Em Dilise Peritoneal Intermitente (DPI)................. ........................
- Em Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (DPAC)..... ..............
- Em uso de eritropoetina............................................................ ........
- Em uso de calcitrol.......................... ................................................
- Abandono................................................. .......................................
Nmero de:
- Episdios de peritonite........................ ............................................
- Episdios de pirogenia................................. ...................................
- Internaes hospitalares....................................... ...........................
Nmero de Pacientes (no dia da Inspeo):___________

Incio
perodo
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______

Fim do
perodo
_____
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______

______ ______
______ ______
______ ______

INF 37 Faixa etria dos pacientes em programa:

0 20 anos ______________
41 60 anos__________________
21 40 anos_____________

Acima de 60 anos________________
Sim

38 Os pacientes indicados para transplantes esto inscritos na lista da Central de

Notificao, Captao e Doao de Orgos...............

No

] [

39 - Todos pacientes susceptveis receberam vacinao contra Hepatite B Em caso negativo.

Justifique.

40 - Foi realizado teste de imunidade a fim de verificar eficcia da Vacinao.

Sim
[ ]

No
[ ]

Sim
[ ]

No
[ ]

Sim

No

V RECURSOS HUMANOS
41 - PESSOAL DO SERVIO
N

a) Um mdico nefrologista para cada grupo de 35 pacientes

(mnimo de dois mdicos por unidade), com registro no CRM, presente durante todo o perodo
de funcionamento do servio.............
[

b) Um enfermeiro para cada 35 pacientes, com registro no COREN, presente durante todo o
perodo de funcionamento do servio............
[

c) Um tcnico ou auxiliar de enfermagem para cada 4 pacientes por turno de hemodilise, com
registro no COREN..................................

d) Um Tcnico ou Auxiliar de Enfermagem para cada 2 (dois) pacientes por turno de DPI, com
registro no COREN.......................................

e) Psiclogo, com registro no CRP............................................................

f) Assistente Social, com registro no CRAS...........................................

g) Nutricionista, com registro no CRN...................................................

h) Um funcionrio em todos os turnos, exclusivo

limpeza............................................................................................

N
N
N

para

os

servios

i) Nefrologista peditrico............................. ...........................................

de

j) Outros_________________________________________________
Obs: 1 - Os servios de dilise que no possuem todas as mquinas de hemodilise em conformidade
com o disposto no item 7.1, devero manter Recursos Humanos de acordo com os itens 12.5 e 12.6
das Disposies Transitrias da Portaria 82/00-MS.
2 Verificar escalas de servio
INF 42 Total de Mdicos:
a) nefrologistas ................__________________
b) clnica mdica ..............__________________
c) vascular........................__________________
d) urologista......................__________________
e) intensivista ...................__________________

43 - Existem Programas de Treinamento/Atualizao para todos os profissionais da unidade.

.........................................................

Sim

No

Sim

No

44 - Existem manuais de normas e rotinas escritas, atualizadas, datadas e assinadas,

disponveis no local para distribuio de trabalhos e atribuies
N
N
N
N
N
N
N

a) Procedimentos mdicos................................ ......................................................................

b) Procedimentos de enfermagem...........................................................................................
c) Processamento de Artigos e Superfcies.............................................................................
d) Controle
e
manuteno
do
sistema
de
tratamento
de
gua
equipamentos.............................................................................................................................
e) Controle e manuteno do sistema de equipamentos eletromdicos.................................
f) Biossegurana....................................................................................................................
g) Outros: ________________________________________

] [
] [
] [

]
]
]

[
[
[

] [
] [
] [

]
]
]

INF 45 Existem protocolos para:

a) Tratamento de peritonite............................. . .........,..............................................................
b) Indicao para CAPD ...................................... ....................................................................
I

[
[
[

Sim

No

[
[

[
[

]
]

]
]

Sim

No

46 - Todo pessoal mdico, enfermagem, limpeza e demais profissionais ocupacionalmente

expostos, recebeu vacinao contra Hepatite B
]

Em caso negativo. Justifique

N

47 - Foi realizado
teste de imunidade a fim de verificar a eficcia
.........................................................................................

Sim

No

da vacinao.
]

VI AVALIAO DE REGISTROS E CONTROLE DA SADE DOS PACIENTES

Avaliar um mnimo de 10% dos pronturios
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

48 - Os pronturios mdicos possuem:

a) Identificao dos pacientes..........................................................
b) Histria clnica, exame fsico e motivo do ingresso no Programa
c) Resultado de exames complementares ou anotaes dos mesmos em impresso prprio
..........................................................................
d) Hipteses diagnsticas.................................................................
e) Diagnstico .................................................................................
f) Plano Teraputico........................................................................
g) Solicitao de admisso ao programa de dilise..........................
h) Os pronturios esto atualizados, com anotaes do dia da ltima dilise a que se
submeteram os paciente..........................................
i) Evoluo a cada sesso feita pelo mdico e pelo enfermeiro.........
j) Pronturio com registro rubricado de consultas clnicas mensais .
k) Internaes durante o tratamento................................... ...............
l) Motivo das Internaes............................................................ ....
m) Tipo de alta e registro............................................................... ...
n) Os pronturios esto redigidos em linguagem clara, sem rasuras .
o) o) Nome e CRM legvel do mdico______________________
Nome e CRM
legvel do mdico.._______________________---_____________________________________________________..

Sim
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

N
N
I
I
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

49 - Dispe de registro dos exames complementares realizados no primeiro ms de tratamento Sim

dialtico em pronturio mdico ou outro arquivo:
a) Hemograma............................. ............................. .................. ....
[ ]
b) Glicose............................. ............................. .......................... ...
[ ]
c) Uria Pr............................. ............................. ...................... ...
[ ]
d) Uria Ps............................. ............................. ...................... ....
[ ]
e) Creatinina............................. ............................. ..................... ....
[ ]
f) Potssio............................. ............................. ........................ ....
[ ]
g) Clcio............................. ............................. ............................ ....
[ ]
h) Fsforo............................. ............................. ......................... ....
[ ]
i) TGP............................. .............................. ............................. ....
[ ]
j) HbsAg............................. ............................. ........................... .....
[ ]
k) Anti-HCV............................. ............................. ...................... ....
[ ]
l) Anti-HIV............................. ............................. ........................ ..
[ ]
m) Ultra-sonografia Abdominal com estudo dos Rins e Bexiga..... ...
[ ]
n) Protenas totais e fraes............................. .......................... .....
[ ]
o) Fosfatase alcalina............................. ....................................... ....
[ ]
p) Ferro srico ............................. ............................. ................. ....
[ ]
q) Dosagem de ferritina srica............................. ........................ ....
[ ]
r) Medio da saturao de transferrina...................................... ...
[ ]
s) Parato-hormnio............................. ............................. .......... .....
[ ]
t) Dosagem de Alumnio Srico............................. .................... ......
[ ]

No
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

OBS.: RESULTADO POSITIVO NOS TESTES SOROLGICOS PARA DETECO DE HIV E HEPATITE EXCLUI
A NECESSIDADE DA MANUTENO DA PERIODICIDADE PARA OS TESTES POSITIVADOS.

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N

50 - Dispe de registro dos exames peridicos mensais para acompanhamento da evoluo

clnica dos pacientes em pronturio mdico ou outro arquivo
a) Medio de Hematcrito........................................................... ...
b) Dosagem de Hemoglobina........................................................ ...
c) Glicemia (para pacientes diabticos)....................... ...................
d) Uria pr........................................................................... ...........
e) Uria ps................................................................................... ...
f) Creatinina.................................................................................. ....
g) Potssio..................................................................................... ...
h) Clcio......................................................................................... ....
i) Fsforo....................................................................................... ..
j) TGP - Transaminase Glutmica Pirvica ................................. ..
k) Anti HCV Dosagem de anticorpos de hepatite C ................... ...
l) HbsAg - Dosagem de antgeno superficial de hepatite B........ ....

Sim

No

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

51 - Dispe de registro dos exames peridicos trimestrais para acompanhamento da evoluo

clnica dos pacientes em pronturio mdico ou outro arquivo
a) Anti HBs Dosagem de Anticorpo superficial de hepatite B...... ..
b) Protenas totais e fraes......................... ................................ ..
c) Fosfatase alcalina...................................................................... ..
d) Ferro srico................................................................................ ...
e) Medio de saturao da transferrina....................................... .....
f) Dosagem de ferritina................................................................. ...
g) Hemograma .............................................................................. ...

Sim

No

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Sim

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
No

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

52 - Dispe de registro dos exames peridicos semestrais para acompanhamento da evoluo

clnica dos pacientes em pronturio mdico ou outro arquivo
N

Parato-hormnio...................................................................... .........

10

Sim

No

a) Dosagem de Alumnio Srico............................. ..................... .......

Anti-HIV , dosagem de anticorpos de HIV............................... ........

[
[

[
[

54 O servio de dilise possui:

Sim

No

a)
b)
c)
d)

[
[
[
[

[
[
[
[

53 - Dispe de registro dos exames peridicos anuais para acompanhamento da evoluo clnica
dos pacientes em pronturio mdico ou outro arquivo
N
N

N
N
N
N

Arquivo organizado e acessvel............................................. ...........

Estatsticas mensais de morbidade e de mortalidade ........... .........
Estatsticas anuais de morbidade e de mortalidade................ .........
Indicadores para o controle de Infeco Hospitalar................. .........

]
]

]
]
]
]

]
]

]
]
]
]

VII CARACTERSTICAS GERAIS

Sim

No

55 O servio possui:
N
N

a) projeto arquitetnico da rea fsica aprovado junto Vigilncia Sanitria ......................

[
b) projeto de instalao do sistema de tratamento de gua para dilise aprovado junto
Vigilncia Sanitria............................. ...................................................................................
[

Sim No

56 No caso de adaptaes e/ou reformas posterior a 11/11/1996, o projeto arquitetnico est

atualizado e aprovado junto Vigilncia Sanitria..................................................................
[

Sim

No

57 As instalaes eltricas da unidade:

I

58 Obedecem a legislao vigente............................. ............................................... ........

a) A unidade conta com o sistema emergencial de energia eltrica para todas as mquinas ...
Qual :____________________________________________

N
N
N
N
N

Sim
58 O servio dispe de planilha com identificao dos equipamentos patrimoniados com
cronograma das manutenes preventivas e anotaes referentes as manutenes corretivas
[ ]

No

59 - O acesso ao servio:

Sim

No

a) Permite entrada e sada de ambulncias sem obstculos e conta com rea coberta...........
b) independente para entrada e sada de pacientes...............................................................
c) independente para servios de apoio e/ou outros..............................................................
d) Permite o fluxo do paciente da Unidade Dialtica a outras reas do hospital, quando for o
caso..............................................................................................................................................
e) Permite a entrada e sada de maca e cadeira de rodas........................................................

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

[
[

]
]

[
[

]
]

11

60 O Servio de Dilise conta com:

Sim

No

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

a) rea de Recepo/Registro de pacientes..................................................................... ...

b) rea de espera de pacientes e acompanhantes...................... ........................................
c) Sala administrativa................................................................... ........................................
d) Sanitrios para pacientes em nmero suficiente para ambos os sexos com portas que abrem
para fora............................... ...................................................................................................
e) Pelo menos um sanitrio adequado para pessoas portadoras de deficincia fsica, com
portas que abrem para fora ........... ........................................................................................
f) Vestirio, compatvel com o nmero de funcionrios, com sanitrios para ambos os
sexos............................................................................................................................ .........
g) Copa............................................................................................................................. ..
h) Sala de utilidades com tanque de despejo ................................................................ ...
i) Depsito para guarda de medicamentos, concentrados e material
mdicohospitalar................................................................................................................... ......... .
j) Depsito de Material de Limpeza.................................................................................. .
k) rea para guarda de macas e cadeiras de rodas......................................................... ..
l) Abrigo reduzido de resduos slidos de servios de sade ......................................... ..
m) rea fsica exclusiva, restrita e de fcil acesso para o sistema de tratamento de gua e
reservatrio de gua tratada........... ......... .
n) rea para guarda de pertences de pacientes.......................... ...

[
[

]
]

[
[

]
]

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
N

Obs: Os itens b, i e m no podem ser compartilhados com outras unidades, em caso de unidade
intra-hospitalar
61 O servio de dilise possui:
a) rea de pesagem dos pacientes com balana antropomtrica .............................................
b) Lavatrio de uso exclusivo dos pacientes, para lavagem de fstula ......................................
c) Consultrio mdico exclusivo.................................................................................................
d) Sala para recuperao de pacientes e atendimento de emergncia.....................................
e) Sala de hemodilise para pacientes HBs Ag negativo...........................................................
f) Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag negativo (branca) .........
g) Sala de reprocessamento para pacientes com Hepatite C...................................................
h) Sala para hemodilise de pacientes HBsAg+ (amarela) .....................................................
i) Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag positiva (amarela).........
j) Sala para dilise peritonial intermitente (DPI)............................................................... .......
k) Sala de treinamento para D.P.A.C. (C.A. P.D.)............................................................... .....
l) reas adequadas quanto dimenso, conforto, iluminao, ventilao, higiene e limpeza..

N
R
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

Sim
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

Sim
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]

Sim
[ ]

No
[ ]

* IMPRESCINDVEL QUANDO DA EXISTNCIA DE PACIENTES.

N
N

62 O servio possui:
a) Consultrio mdico equipado........................................................................................
b) Conta com pia, gua corrente, sabo anti-sptico e papel toalha ................................

VIII HEMODILISE
N

63 Todos os pacientes realizam trs sesses semanais de dilise

a) Ao ser admitido no programa o paciente orientado a respeito da limitao do uso do

dialisador/linha, toma conhecimento que isso pode ser feito no mximo por doze vezes e
certifica-se mediante assinatura toda vez que acontece a troca........................................
[
b) O paciente faz a verificao da sua identificao no dialisador/ linhas, antes do incio de cada
sesso de hemodilise. ......... ..........
[

12

SALA DE HEMODILISE DE PACIENTES Hbs Ag NEGATIVO

I

64 - O servio conta com sala para pacientes Hbs Ag negativo

Sim
[ ]

No
[ ]

Sim

No

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

INF Nmero de mquinas _____________________________

65 - A sala para hemodilise de pacientes Hbs Ag negativo (branca) conta com:
N
N
N
N
N
N
N
N
N

a) rea fsica adequada para uma boa distribuio de mquina /poltrona ou

mquina/leito....................................................... ......... ...................................................................
b) As poltronas encontram-se integras, funcionantes (travas de encosto funcionando) em
condies de limpeza............... ......... ..............................................................................................
c) Espao para uma boa circulao de funcionrios e pacientes.................................................
d) Boa iluminao, ventilao, conservao, higiene e limpeza...................................................
e) Telas de proteo nas janelas..................................................................................................
f)
Ralos com fecho hdrico (sifo) e dispositivo de fechamento (tampa escamotevel)
............................................................ ..................................................................... ........................
g) Localizao em espao que no se caracterize como passagem para outro ambiente
individualizado...................... ......... .................................................................................................
h) Concentrados qumicos utilizados no procedimento dialtico esto armazenados
adequadamente...................................... ......... ..............................................................................
i) Manual de normas e rotinas assistenciais de fcil acesso atualizado, datado,
assinado..................................................... .................................................................................
Obs. __________________________________________

Sim

No

a) Acesso fcil e boa visualizao da(s) sala(s) de tratamento.... ......................................

b) Bancada com cuba de inox e com gua corrente.................... .......................................
c) Lavatrio para uso exclusivo da equipe de sade ....................................................... ...
d) Torneiras com dispositivo de fechamento sem acionamento manual sabo anti-sptico
lquido e toalha de papel.........................................................................................................

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

67 - Medidas de biossegurana adotadas:

a) Todo pessoal mdico e de enfermagem utiliza Equipamentos de Proteo Individual-EPI,
conforme determinado pelas normas vigentes para os diferentes procedimentos.
.................................................................................................................................................
b) Luva de procedimento......................................................................................................
c) Mscara ...........................................................................................................................
d) Avental..............................................................................................................................
e) culos................................................................................................................................
f) Todo pessoal de limpeza faz uso adequado de Equipamentos de Proteo Individual - EPI,
conforme determinado pelas normas vigentes.........................................................................

Sim

No

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

66 - O Posto de Enfermagem possui:

N
N
N
N

I
I
I
I
I
I

13

68 - Durante o procedimento dialtico os funcionrios que atendem esta sala so exclusivos Sim
dela.............................................................
[ ]

69 - Todas as mquinas dispem dos seguintes componentes, minimizadores de risco, em

condies plenas de funcionamento:
a) dispositivo que permita o tamponamento por bicarbonato de sdio ou acetato
........................................................................................................................................................
b) controlador de temperatura ............................. ........................................................................
c) monitor de presso da soluo de dilise ou monitor de presso transmembrana com
dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes
sonoros e visuais............................. ...............................................................................................
d) monitor contnuo de condutividade com dispositivo de suspenso automtica da vazo da
soluo e com alarmes sonoros e visuais. ....................................................................................
e) detetor de ruptura do dialisador com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento
da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais .................................................................
f) detetor de bolhas e proteo contra embolismo gasoso com dispositivo de suspenso
automtica do funcionamento da bomba de sangue com alarmes sonoros e
visuais....................................... ......................................................................................................
g) proteo contra operao em modo de dilise quando estiver em modo de
desinfeco............................................ .........................................................................................
h) monitor de presso de linha venosa e arterial...........................................................................
i) isolador de presso metlicos individuais ou descartveis............... ........................................

I
I
I
I
I
I
I
I
I

No
[ ]

Sim No
[
[

]
]

[
[

]
]

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

70 - Todos os equipamentos em uso esto limpos, em plenas condies de funcionamento e Sim

com todos os alarmes operando.........
[ ]

No
[ ]

71 - realizado ao final de cada sesso de hemodilise processo de limpeza e desinfeco do Sim

equipamento.........................................
[ ]

No
[ ]

72 realizado semanalmente processo de

......................................................................................

unidade Sim
[ ]

No
[ ]

73 - O processo de limpeza e desinfeco informado pelo tcnico, est registrado em documento Sim
prprio e devidamente rubricado. ......
[ ]

No
[ ]

limpeza

desinfeco

da

SALA DE REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES DE PACIENTES Hbs Ag NEGATIVO

Sim
74 - A sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag negativo (branca) est
contgua e de fcil acesso........................ .
[ ]
Sim
75 - A sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag negativo (branca) possui:
N a) bancada com cuba profunda prprias ( individualizadas ) para o reprocessamento de
dialisadores tipo capilar, com torneiras em quantidade compatvel. ..........................................
[ ]
I
b) provimento de gua tratada adequado e em quantidade compatvel...................................
[ ]
N c) dimenses adequadas, compatveis com o nmero de poltronas........................................
[ ]
N d) sistema de exausto de ar ...................................................................................................
[ ]
INF e) reuso automatizado..............................................................................................................
[ ]
I
f) local apropriado (armrio ou similar) para guarda dos capilares utilizados pelos pacientes
inscritos no programa.................................................................................................................
[ ]
Sim
I
76 - Os dialisadores tipo capilar e as linhas arteriais e venosas encontram-se devidamente
identificadas..........................................
[ ]
Sim
I
77 - A guarda dos dialisadores tipo capilar feita em recipientes rgidos, individualizados, de fcil
limpeza e desinfeco...................
[ ]
Sim
I
78 - Os recipientes esto corretamente identificados com os dados dos
pacientes..................................................................................
[ ]

No

[ ]
No
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[ ]
No
[ ]
No
[ ]
No
[

14

N
N
I
I

79 - O processo de limpeza e desinfeco encontra-se registrado em documento prprio e

devidamente rubricado..................................

Sim

No

[ ]
Sim

[ ]
No

80 - Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores
antes do primeiro uso ................
[ ]
Sim
81- Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores
aps cada uso............................ ..
[ ]
Sim
82 - Os dialisadores tipo capilar biocompatvel e as linhas arteriais e venosas so descartados
aps 12 vezes............................. ......... ...
[ ]
Obs.: Quando a unidade fizer uso de mquina de reprocessamento automtico, o capilar
poder ser usado at 20 vezes.

[ ]
No
[ ]
No
[

No permitido o reprocessamento do dialisador/linhas para os pacientes HIV POSITIVO

I

83 - Funcionrios que atuam no reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag negativo

so exclusivos .......... ......... ......... ......

Sim

No

SALA PARA HEMODILISE DE PACIENTES HBs Ag POSITIVO

INF 84 A unidade conta com sala para pacientes HbsAg positivo................................................
INF
Nmero de mquinas_____________________________
N
N
N
N
I

85 O Posto de Enfermagem possui:

a) Acesso fcil e boa visualizao da(s) sala(s) de tratamento...............................................
b) Bancada com cuba de inox e com gua corrente...............................................................
c) Lavatrio para uso exclusivo da equipe de sade...............................................................
d) Torneiras com dispositivo de fechamento sem acionamento manual sabo anti-sptico
lquido e toalha de papel............................................................................................................

I
I
I
I
I

No
[ ]

Sim
[ ]
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]
[ ]

[ ] [ ]
Sim No

86 Durante o procedimento dialtico os funcionrios que atendem esta sala so exclusivos

dela.......................................... ......... .........
[
87 Medidas de biossegurana adotadas:

Sim
[ ]

a) Todo pessoal mdico e de enfermagem utiliza Equipamentos de Proteo Individual-EPI,

conforme determinado pelas normas vigentes para os diferentes procedimentos........................
b) Luva de procedimento.............................................................................................................
c) Mscara .................................................................................................................................
d) Avental............................. ......................................................................................................
e) culos............................. ............................. .........................................................................
f) Todo pessoal de limpeza faz uso adequado de Equipamentos de Proteo Individual-EPI,
conforme determinado pelas normas vigentes..............................................................................

Sim

No

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

15

N
N
N
N
N
N
N
N
N

N
I
I
I
I
I
I
I
I
I

88 A sala para hemodilise de pacientes Hbs Ag positivo (amarela) conta com:

a) rea fsica adequada para uma boa distribuio de mquina /poltrona ou
mquina/leito............................. ..............................................................................................
b) As poltronas encontram-se integras, funcionantes (travas de encosto funcionando) em
condies de limpeza..............................................................................................................
c) Espao para uma boa circulao de funcionrios e pacientes.........................................
d) Boa iluminao, ventilao, conservao, higiene e limpeza...........................................
e) Telas de proteo nas janelas................................................. ........................................
f) Ralos com fecho hdrico (sifo) e dispositivo de fechamento (tampa escamotevel) .....
g) Localizao em espao que no se caracteriza como passagem para qualquer outro
ambiente individualizado........................................................................................................
h) Concentrados qumicos utilizados no procedimento dialtico esto armazenados
adequadamente.......................................................... ...........................................................
i) Manual de normas e rotinas assistenciais de fcil acesso atualizado, datado,
assinado............................. .............. ......... ............................................................................
Obs. ___________________________________________

Sim

No

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

89 Todas as mquinas dispem dos seguintes componentes, minimizadores de risco, em

condies plenas de funcionamento:
a) dispositivo que permita o tamponamento por bicarbonato de sdio ou acetato
............................. ................................. .................................................................................
b) controlador de temperatura ............................. ....................... ........................................
c) monitor de presso da soluo de dilise ou monitor de presso transmembrana com
dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes
sonoros e visuais........ ......... ......... .......................................................................................
d) monitor contnuo de condutividade com dispositivo de suspenso automtica da vazo da
soluo e com alarmes sonoros e visuais. ............................. ...................................... .......
e) detetor de ruptura do dialisador com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento
da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais................................. ......... ......... ....
f) detetor de bolhas e proteo contra embolismo gasoso com dispositivo de suspenso
automtica do funcionamento da bomba de sangue com alarmes sonoros e visuais..............
g) proteo contra operao em modo de dilise quando estiver em modo de desinfeco...
h) monitor de presso de linha venosa e arterial......................................................................
i) isolador de presso metlicos individuais ou descartveis...... ..........................................

Sim

No

[
[

]
]

[
[

]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

90 Todos os equipamentos em uso esto limpos, em plenas condies de funcionamento e Sim

com todos os alarmes operando ..............................................................................................
[ ]

No
[ ]

91 realizado ao final de cada sesso de hemodilise processo de limpeza e desinfeco do Sim

equipamento.................................... ........................................................................................
[ ]

No
[ ]

92 Realiza semanalmente processo de limpeza e desinfeco da unidade..........................

Sim
[ ]

No
[ ]

93 O processo de limpeza e desinfeco informado pelo tcnico, est registrado em Sim

documento prprio e devidamente rubricado. .........................................................................
[ ]

No
[ ]

REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES DE PACIENTES Hbs Ag POSITIVO

I

Sim
94 A sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag positivo contgua e de
fcil acesso............................. .........
[ ]

No
[

16

95 A Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag positivo possui:

N a) bancada com cuba profunda prprias ( individualizadas ) para o reprocessamento de
dialisadores tipo capilar, com torneiras em quantidade compatvel. ........................................
I
b) Provimento de gua tratada adequado e em quantidade compatvel.................................
N c) Dimenses adequadas compatveis com o nmero de poltronas............................. ........
N d) Sistema de exausto de ar ............................. ............................................................... .
INF e) Reuso automatizado............................. ............................................................................
I
f) Local apropriado (armrio ou similar) para guarda dos capilares utilizados pelos pacientes
inscritos no programa...............................................................................................................
I

I
I

Sim

No

[
[

]
]

[
[

]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

96 Os dialisadores tipo capilar e as linhas arteriais e venosas encontram-se devidamente Sim

identificadas................................ .........
[ ]

No
[ ]

Sim
97 A guarda dos dialisadores tipo capilar feita em recipientes rgidos, individualizados, de
fcil limpeza e desinfeco..................
[ ]

No

Sim

No

98

Os
recipientes
esto
corretamente
identificados
pacientes....................................................................................

com

dados

dos
]

Sim
99 processo de limpeza e desinfeco encontra-se registrado em documento prprio e
devidamente rubricado............................... .....
[ ]

No

Sim
100 Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores
antes do primeiro uso ...............
[ ]

No

Sim
101 Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores
aps cada uso.........................
[ ]
Sim
102 - Os dialisadores tipo capilar biocompatvel e as linhas arteriais e venosas so descartados
aps 12 vezes............................. .........
[ ]
Obs.: Quando a unidade fizer uso de mquina de reprocessamento automtico, o capilar
poder ser usado at 20 vezes.

No

[ ]
No
[

No permitido o reprocessamento do dialisador/linhas para os pacientes HIV POSITIVO

I

103 - Funcionrios que atuam no reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag positivo

(reuso da sala amarela) so exclusivos

Sim

No

HEMODILISE DE PACIENTES HCV POSITIVO

SALA PARA HEMODILISE NO OBRIGATRIA
SALA PARA REPROCESSAMENTO OBRIGATRIO
INF 104 O servio conta com sala para pacientes HCV positivo...........
INF
Nmero de mquinas _________________________
N
N
N
N

105 O Posto de Enfermagem possui:

a) Acesso fcil e boa visualizao da(s) sala(s) de tratamento......................
b) Bancada com cuba de inox e com gua corrente.......................................
c) Lavatrio para uso exclusivo da equipe de sade.......................................
d) Torneiras com dispositivo de fechamento sem acionamento manual sabo anti-sptico
lquido e toalha de papel................ ...................................................................

Sim
[ ]

No
[ ]

Sim
[ ]
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]
[ ]

]
17

I
I
I
I
I
I

N
N
N
N
N
N
N
N
N

106 Medidas de biossegurana adotadas:

a) Todo pessoal mdico e de enfermagem utiliza Equipamentos de Proteo Individual-EPI,
conforme determinado pelas normas vigentes para os diferentes procedimentos.................
b) Luva de procedimento.......................................................................................................
c) Mscara ...........................................................................................................................
d) Avental...............................................................................................................................
e) culos...............................................................................................................................
f) Todo pessoal de limpeza faz uso adequado de Equipamentos de Proteo Individual-EPI,
conforme determinado pelas normas vigentes .......................................................................

Sim

No

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

107 A sala para hemodilise de pacientes com sorologia positiva para o vrus da Hepatite C
conta com:
a) rea fsica adequada para uma boa distribuio de mquina /poltrona ou
mquina/leito............................. .......................... .........................................................
b) As poltronas encontram-se integras, funcionantes (travas de encosto funcionando) em
condies de limpeza..................... ..............................................................................
c) Espao para uma boa circulao de funcionrios e pacientes...............................
d) Boa iluminao, ventilao, conservao, higiene e limpeza..................................
e) Telas de proteo nas janelas............................. ...................................................
f) Ralos com fecho hdrico (sifo) e dispositivo de fechamento (tampa escamotevel) .......
g) Localizao em espao que no se caracteriza como passagem para qualquer outro
ambiente individualizado......... ......... ......................................................................................
h) Concentrados qumicos utilizados no procedimento dialtico esto armazenados
adequadamente............................................................................................................. .........
i) Manual de normas e rotinas assistenciais de fcil acesso atualizado, datado, assinado...
Obs. ___________________________________________

Sim

No

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[

]
]

[
[

]
]

108- Todas as mquinas dispem dos seguintes componentes, minimizadores de risco, em

condies plenas de funcionamento:

a) dispositivo que permita o tamponamento por Bicarbonato de sdio ou acetato

............................. ............................. ......... .................................................................................
b) controlador de temperatura ............................. ...................... ...............................................
c) monitor de presso da soluo de dilise ou monitor de presso transmembrana com
dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes
sonoros e visuais ..........................................................................................................................
d) monitor contnuo de condutividade com dispositivo de suspenso automtica da vazo da
soluo e com alarmes sonoros e visuais. ..................................................................................
e) detetor de ruptura do dialisador com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento
da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais............................. ......... ......... ......... ....
f) detetor de bolhas e proteo contra embolismo gasoso com dispositivo de suspenso
automtica do funcionamento da bomba de sangue com alarmes sonoros e visuais.................. ..
g) proteo contra operao em modo de dilise quando estiver em modo de
desinfeco............................. .......................... .............................................................................
h) monitor de presso de linha venosa e arterial...........................................................................
i) isolador de presso metlicos individuais ou descartveis.......................................................

I
I
I
I
I
I
I
I
I

Sim

No

[
[

]
]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]
Sim

109 - Todos os equipamentos em uso esto limpos, em plenas condies de funcionamento e

com todos os alarmes operando ......... ......... .........
[

[ ]
[ ]
[ ]
No
[

Sim
110- realizado ao final de cada sesso de hemodilise processo de limpeza e desinfeco do
equipamento...........................................
[ ]

No

Sim

No

111 realizado semanalmente processo de

.......................................................................................

limpeza

desinfeco

do

servio
]

18

Sim
112 - O processo de limpeza e desinfeco informado pelo tcnico, encontra-se registrado em
documento prprio devidamente rubricado......
[ ]

No
[

REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES DE PACIENTES COM HEPATITE C

I

Sim
113- A sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes com sorologia positiva para o vrus
da Hepatite C est contgua a sala de tratamento e de fcil acesso.............. ......... ......... .........
......... .........
[ ]

No

Sim

No

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

114- A Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes com sorologia positiva para o

vrus da Hepatite C possui:
N

a) bancada com cuba profunda prpria ( individualizadas ) para o reprocessamento de

dialisadores tipo capilar, com torneiras em quantidade compatvel. ...............................................
I
b) provimento de gua tratada adequado e em quantidade compatvel..................... ..................
N c) dimenses adequadas compatveis com o nmero de poltronas. ...........................................
N d) sistema de exausto de ar ............................................. .........................................................
INF e) reuso automatizado............................................................ ......................................................
I
f) local apropriado (armrio ou similar) para guarda dos capilares utilizados pelos pacientes
inscritos no programa.......................................................................................................................

I
I

Sim
115 - Os dialisadores tipo capilar e as linhas arteriais e venosas encontram-se devidamente
identificadas.............................................
[ ]

No

Sim
116 - A guarda dos dialisadores tipo capilar feita em recipientes rgidos, individualizados, de
fcil limpeza e desinfeco....................
[ ]

No

Sim

No

117 - Os recipientes esto corretamente identificados

................................................................................... ........

com

dados

dos

pacientes
]

Sim
118 - O processo de limpeza e desinfeco encontra-se registrado em documento prprio e
devidamente rubricado...................... .........
[ ]

No

Sim
119 - Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores
antes do primeiro uso ..............
[ ]

No

Sim

No

120 - Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores
aps cada uso.............................

121 - Os dialisadores tipo capilar biocompatvel e as linhas arteriais e venosas so descartados Sim
aps 12 vezes............................................
[ ]

No
[ ]

Obs.: Quando o servio fizer uso de mquina de reprocessamento automtico, o capilar

poder ser usado at 20 vezes.
No permitido o reprocessamento do dialisador/linhas para os pacientes HIV POSITIVO
I

Sim
122- Funcionrios que atuam no reprocessamento de dialisadores de pacientes com Hepatite C
so exclusivos desta sala.....................
[ ]

No
[

19

DILISE PERITONIAL INTERMITENTE

INF 123 O servio de dilise possui sala para dilise peritoneal intermitente........................

Sim
[ ]

No
[ ]

Sim

No

[
[

]
]

[
[

]
]

[
[

]
]

[
[

]
]

124 - A sala de DPI possui:

R
I
I
I
N
I

a) Localizao contgua ao servio de hemodilise........................

b) Bancada com pia e gua corrente, sabo anti-sptico e papel toalha .....................................
c) Dimenses compatveis com a quantidade de equipamentos instalados e o nmero de
pacientes/dia ..................... .............. ..............................................................................................
d) Pia de despejo no prprio local ou anexo a este, para descarte dos resduos
lquidos..................... .................... ..................... ............................................................................
e) reas adequadas quanto a dimenso, iluminao, ventilao, higiene e limpeza ...................
125- Os medicamentos utilizados no procedimento esto sendo armazenados
adequadamente..........................................................

Sim

No

Sim
126 - Os equipamentos utilizados para aquecer a soluo de DPI esto limpos e com termmetro
funcionando..................................
[ ]

No
[

127- H equipamento mnimo para atendimento de emergncia.......

Sim
[ ]

No
[ ]

128 - Fonte de oxignio de fcil acesso ..................... .................... ..

Sim
[ ]

No
[ ]

Sim

No

129 - Funcionrios que realizam o procedimento encontram-se paramentados e fazendo uso de

Equipamentos de Proteo Individual - EPI, conforme determinado pelas normas vigentes. .......
[ ]
Sim

[ ]
No

130 - H manual de normas e rotinas de fcil acesso e o manual est atualizado, datado e
assinado..................................................... ......
[
131- H registro dos procedimentos realizados no paciente, devidamente identificados e
datados. ............................................

Sim

No

Sim

No

[
[

[
[

132- Caso no exista sala de dilise peritonial intermitente no servio, o procedimento

realizado em:
INF a) Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ..........................................
INF b) Enfermaria hospitalar exclusiva..................... ............................
INF c) Outro _______________________
133 - Dispe de RH da unidade para realizao de DPI fora do Servio de Terapia Renal
Substitutiva.............................................
INF a) Mdico nefrologista ..............................................................
INF b) Enfermeiro.................................................................................
INF c) Tcnico / auxiliar de enfermagem ........................................

]
]

]
]

Sim
[ ]

No
[ ]

[
[
[

[
[
[

]
]
]

]
]
]

20

DILISE PERITONIAL AMBULATORIAL CONTNUA

INF

I
I
I
N
N

I
I
I

134 - O Servio de dilise possui sala de treinamento de pacientes em Dilise Peritonial

Ambulatorial Contnua (DPAC).......................

Sim
[ ]

No
[ ]

135 A DPAC possui:

a) Sala exclusiva ..................... .................... ..................... ........................................................
b) Pia de despejo no prprio local ou anexo a este, para descarte dos resduos
lquidos..................... ..................... ..................... .........................................................................
c) Bancada com pia e gua corrente, sabo anti-sptico e papel toalha
.......................................................................................................................................................
d) rea adequada quanto a dimenso, conforto, iluminao, ventilao, higiene e
limpeza..................... ..................... ......... ......................................................................................
e) Manual de normas e rotinas de fcil acesso atualizado, datado e assinado ..........................

Sim
[ ]

No
[ ]

[
[

]
]

[
[

]
]

136 - Durante todo o treinamento de DPAC o servio possui:

Sim

No

a) Mdico Nefrologista (podendo ser o mesmo da sala de Hemodilise) desde que no

ultrapasse 35 pacientes.........................
b) Enfermeiro Responsvel Tcnico pelo programa (com o mximo de 50 pacientes de DPAC)
..................... .....................
137 - Funcionrios que realizam o procedimento encontram-se paramentados e fazendo uso de
Equipamentos de Proteo Individual - EPI, conforme determinado pelas normas vigentes.

Sim
[ ]

No
[ ]

Sim
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]

139 - A Sala de pacientes possui:

a) Instalaes eltricas de acordo com a legislao vigente...................................................
b) Maca para repouso e atendimento do paciente...................................................................
c) Pia, com gua corrente, sabo anti-sptico e papel toalha..................................................
d) rea adequada quanto a dimenso, conforto, iluminao, ventilao, higiene e limpeza ....

Sim
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

140 - Para atendimento de emergncia o servio de dilise dispe de:

a) Material completo de entubao (cnulas, guias e laringoscpios com lmpadas e
pilhas)...............................................................................................................................
b) Eletrocardigrafo.......................................................................................................
c) Monitor cardaco........................................................................................................
d) Desfibrilador / cardioversor........................................................................................
e) Amb..........................................................................................................................
f) Aspirador porttil..........................................................................................................
g) Fonte de oxignio.......................................................................................................
h) Vcuo / ar comprimido ..............................................................................................
i) Medicamentos, os quais encontram-se dentro do prazo de validade .......................
j) Correlatos como por exemplo: catter, cnulas e outros utilizados e estes encontram-se
dentro do prazo de validade de esterilizao ....................................................................
k) O protocolo de atendimento e materiais so adaptados ao paciente peditrico, caso exista
atendimento peditrico.......................................................................................................

Sim

No

[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

IX - SALA DE RECUPERAO DE PACIENTES

138 - A sala de recuperao de pacientes:
INF a) Esta localizada dentro do Servio de Dilise ...........................
INF b) Esta localizada fora do Servio de Dilise mas de fcil acesso............................
N
N
I
N
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

21

X CONTROLE GERAL
I

141 - A unidade de dilise possui, no mnimo, 01 mquina de hemodilise de reserva e em Sim

plenas condies de funcionamento. ...........................................................................................
[ ]

No
[ ]

142 - Antes do prximo uso e aps os enxges, realizado teste de resduo da soluo Sim
esterilizante nos dialisadores, de acordo com o processo de desinfeco adotado.
..............................................
[ ]

No

143 - Os resultados do teste so registrados em livro prprio, assinado pelo profissional Sim
responsvel pelo processo. ...................................................................................
[ ]

No
[ ]

144 - O acondicionamento de resduos spticos feito em recipientes providos de tampa Sim

acionada a pedal, saco branco leitoso (ABNT) identificado ..................................................
[ ]

No
[ ]

145 - Existe fluxo, transporte e local adequado para o acondicionamento dos resduos at a Sim
coleta final..............................................................................................................................
[ ]

No
[ ]

146 - O material prfuro-cortante acondicionado em recipiente rgido, devidamente identificado Sim

e vedado, com padronizao de troca de acordo com as normas da CCIH.............................
[ ]

No

INF 147 O concentrado utilizado pelo servio :

a) industrializado......................................................................................................................
b) manipulado..........................................................................................................................

Sim
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]

148 No caso de manipulao do concentrado esta realizada em farmcia hospitalar e sob Sim
orientao do farmacutico......................................................................................................
[ ]

No
[ ]

149 - Os medicamentos e outros artigos retirados de suas embalagens originais, so Sim

corretamente identificados (data, validade, lote, Registro MS) ...............................................
[ ]

No
[ ]

150 - No armazenamento do concentrado, solues, medicamentos e artigos mdicohospitalares, so observadas as Seguintes condies:
a) Dispostos em local adequado, ao abrigo da luz e calor, e com boas condies de ventilao
e higiene ambiental...................... .............................................................................................
b) Controle rigoroso do prazo de validade; lote e registro no MS............................................
c) Existncia de controle de temperatura, com termmetro de mxima e mnima, devidamente
registrado................................. ..................................................................................................

Sim

No

[
[

]
]

[
[

]
]

I
I
I
I

N
N

151 - A amostra da soluo dialtica, para exame de determinao do nmero de unidades Sim No
formadoras de colnias, coletada quando sai da mquina e vai para o paciente. .................
[ ] [ ]
152 O servio de dilise possui:
a) convnio / contrato com servio hemoterpico para fornecimento de sangue e ou
hemocomponentes............................................................................................ .......
b) existe local adequado para o armazenamento de sangue e/ou hemocomponentes
...................................................................................................................................

Sim

No

XII TRATAMENTO E CONTROLE DE QUALIDADE DA GUA

153 O abastecimento de gua do servio feito por:
INF a) Sistema de abastecimento pblico de gua................................
INF b) Poos Artesianos............................................ ...........................
INF c) Outros mananciais..............................................................

Sim
[ ]
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]
[ ]
22

Sim

No

I
I
I

154 A gua de abastecimento inspecionada diariamente, pelo tcnico responsvel pela

operao do sistema de tratamento dgua, em amostras de 500 ml, em suas caractersticas
fsicas e organolpticas, citadas a seguir:
a) Cor aparente, sabor, odor, turbidez.........................................
b) pH (6,5 a 8,5) ...........................................................................
c) Cloro residual livre (maior que 0,2 mg/l)...............................

[
[
[

[
[
[

I
I
I

155 O reservatrio de gua potvel do servio de dilise:

a) exclusivo ................................................................................. ...........................................
b) Possui controle bacteriolgico mensal ...................................................................................
c) Conta com limpeza semestral, devidamente registrado..........................................................

Sim
[ ]
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]
[ ]

INF

d) dividido no mnimo em dois compartimentos de modo a permitir as operaes de limpeza e

manuteno.....................................................................................................................................

]
]
]

]
]
]

Sim
156 O servio possui reservatrio de gua potvel, com capacidade suficiente para assegurar
seu funcionamento por 48 hs, atendendo a necessidade mnima de 200 litros/paciente/dia
[ ]
.................................................

No
[

157 O reservatrio de gua est devidamente protegido ............. ...

Sim
[ ]

No
[ ]

158 O reservatrio de gua tratada para dilise constitudo ou revestido internamente por Sim
material opaco, liso, resistente impermevel, inerte, e isento de amianto .......................................
[ ]

No

INF 159 A tubulao da rede de gua tratada para dilise constituda de:
a) PVC..................... ..................... ..................... .........................
b) Outros ___________________________________________
I

160 Existe sistema de tratamento de gua para dilise

qual?
INF a) osmose reserva ..................... ..................... ............................
INF b) deionizao..................... ..................... ..................... ...............
INF c) outro: ___________________________________________
I

I
I
I
I
I

161 a) Existe registro de ocorrncias das atividades de tratamento de gua ............................

b) Conta com condutivmetro com alarme sonoro e luminoso ............................................
162 - O registro contm informaes, datas e assinaturas, sobre:
a) Regenerao das resinas e troca ..........................................................................................
b) Retrolavagem/troca do filtro de carvo ativado .....................................................................
c) Limpeza do filtro de areia........................................................................................................
d) Descontaminao do sistema .................................................... ...........................................
e) Desinfeco mensal do reservatrio e linha de distribuio de gua tratada para
Hemodilise.................................................... ...............................................................................

Sim
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]

Sim
[ ]

No
[ ]

[
[

[
[

]
]

]
]

Sim
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]

Sim
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

No
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

INF 163 - A manuteno do sistema de tratamento de gua do servio realizado por:

Sim
a) Funcionrio do servio ..................... ..................... ....................
[ ]
Nome do funcionrio: _______________________________
Qualificao: ______________________________________
b) Firma especializada, com a qual o servio possui contrato de manuteno (registrado)
[ ]
.............................................................
Firma: _____________________________________________
Endereo: __________________________________________

No
[

23

164 O servio realizou e apresentou relatrio das anlises microbiolgicas realizadas nos Sim
ltimos seis meses ...........................
[ ]

No
[ ]

INF
165 - PADRO DE QUALIDADE MICROBIOLGICA DA GUA TRATADA UTILIZADA NA PREPARAO DE
SOLUO PARA DILISE
Componentes

Valor Mximo
Permitido

Coliforme total

ausente em 100ml

Mensal

Endotoxinas

5 EU/ml (1ng/ml)

Mensal

Contagem de bactrias
heterotrficas

200 UFC/ml

Mensal

Freqncia de Anlise

LEGENDA
S = Sim
N = No
X = no realizado
Obs.: Anotar uma das situaes da legenda apresentada, tanto na coluna relativa aos valores mximos permitidos,
como na coluna relativa a freqncia das anlises.
I

Sim
166 O servio executa semestralmente anlise qumica da gua tratada para dilise.
........................................................................
[ ]

No

Sim
[ ]

No
[ ]

Sim
168 - Os resultados das anlises qumicas da gua tratada esto compatveis com o valor
mximo permitido conforme tabela anexa: ......
[ ]

No

167 - Dispe de relatrios das duas ltimas anlises qumicas realizadas....

1) Data_______________
Nome do laboratrio: __________________________________
Endereo:___________________________________________
2) Data____________
Nome do laboratrio: __________________________________
Endereo:___________________________________________

I
INF

Componentes
Nitrato (N)
Alumnio

PADRO DE QUALIDADE DA GUA TRATADA UTILIZADA NA DILISE

Valor Mximo
Permitido
2mg/l

Freqncia de Anlise

Semestral

0,01 mg/l

Semestral

Cloramina

0,1 mg/l

Semestral

Cloro

0,5 mg/l

Semestral

Cobre

0,1 mg/l

Semestral

Fluoreto

0,2 mg/l

Semestral

Sdio

70 mg/l

Semestral

Clcio

2 mg/l

Semestral

Magnsio

4 mg/l

Semestral

Potssio

8 mg/l

Semestral

0,1 mg/l

Semestral

Brio

24

Zinco

0,1 mg/l

semestral

Sulfato

100 mg/l

semestral

Arsnico

0,005 mg/l

semestral

Chumbo

0,005 mg/l

semestral

Prata

0,005 mg/l

semestral

Cdmio

0,001 mg/l

semestral

Cromo

0,014 mg/l

semestral

Selnio

0,09 mg/l

semestral

Mercrio

0,002 mg/l

semestral

LEGENDA
S = Sim
N = No
X = no realizado
Obs.: Anotar uma das situaes da legenda apresentada, tanto na coluna relativa aos valores mximos permitidos,
como na coluna relativa a freqncia das anlises.

25

TCNICOS DE VIGILNCIA SANITRIA

NOME

LOCAL ____________________

ASSINATURA

DATA _____________________

LEGENDA:
[I] Imprescindvel [N] Necessrio [R] Recomendvel [INF] Informativo
(*) Republicada por ter sado com incorreo, no original, publicado no Dirio Oficial da Unio n 56-E,
Seo 1, pgina 16, de 21 de maro de 2001.

26