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Escola Superior de Saúde

Politécnico do Porto

Relatório de Estágio
Imunohematologia

Sérgio José Pinto Teixeira


10120508
Análises Clínicas e Saúde Pública, 4º Ano
24 de outubro a 18 de novembro de 2016
Sérgio José Pinto Teixeira

Índice Geral

ÍNDICE GERAL ....................................................................................................................... II

ÍNDICE DE FIGURAS ..............................................................................................................V

ÍNDICE DE QUADROS .......................................................................................................... VII

ÍNDICE DE TABELAS ............................................................................................................ VII

SIGLAS E ABREVIATURAS ................................................................................................... VIII

INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 1
CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO ACOLHEDORA .................................................................................... 1
FUNCIONAMENTO DO CENTRO DE SANGUE DO IPST................................................................................ 2
Laboratório de Agentes Transmissíveis ................................................................................... 5
Laboratório de Imunohematologia ......................................................................................... 6
Laboratório de Criobiologia ..................................................................................................... 6
Laboratório de Imunologia Plaquetária .................................................................................. 7
OBJETIVOS ........................................................................................................................... 7

ENQUADRAMENTO TEÓRICO – IMUNOHEMATOLOGIA ......................................................... 8

METODOLOGIAS LABORATORIAIS EM IMUNOHEMATOLOGIA............................................. 12


TÉCNICA EM TUBO.......................................................................................................................... 12
TÉCNICA EM GEL ............................................................................................................................ 12
TÉCNICA EM MICROPLACAS .............................................................................................................. 14
DETERMINAÇÃO DO GRUPO ABO ..................................................................................................... 14
DETERMINAÇÃO DO RH D................................................................................................................ 18
D variante .............................................................................................................................. 19
Variante D fraco (Du) ........................................................................................................................................................19
Variante D parcial .............................................................................................................................................................20
Variante Del......................................................................................................................................................................20
Investigação do D variante ...............................................................................................................................................20
D variante em dadores .................................................................................................................................................21
D variante em doentes/grávidas ..................................................................................................................................21
Pesquisa do atg D fraco (Du) ........................................................................................................................................21
CASO PRÁTICO 1 – DETERMINAÇÃO DO GRUPO ABO/RH ...................................................................... 22
Prova direta ........................................................................................................................... 22
Resultados ........................................................................................................................................................................22
Prova reversa......................................................................................................................... 22
Resultados ........................................................................................................................................................................23
Tipagem Rh............................................................................................................................ 23
Interpretação dos resultados ................................................................................................ 23
DETERMINAÇÃO DO FENÓTIPO RH E KELL............................................................................................ 24
Sistema Kell ........................................................................................................................... 24
CASO PRÁTICO 2 – DETERMINAÇÃO DO FENÓTIPO RH/KELL ................................................................... 25

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Resultados ............................................................................................................................. 25
Interpretação dos resultados ................................................................................................ 25
TESTE DE ANTIGLOBULINA HUMANA .................................................................................................. 26
Teste de Antiglobulina Humana Direto ................................................................................. 26
TAD positivo – continuação do estudo .............................................................................................................................27
TAD Monoespecíficos ..................................................................................................................................................27
Classificação da subclasse de IgG .................................................................................................................................28
Determinação do título de IgG presente .....................................................................................................................28
Caso prático 3 – TAD ............................................................................................................. 29
Teste de Antiglobulina Humana Indireto .............................................................................. 30
PESQUISA DE ATC IRREGULARES ........................................................................................................ 31
IDENTIFICAÇÃO DE ATC IRREGULARES.................................................................................................. 32
Identificação de atc em meio AGH ........................................................................................ 33
Identificação de anticorpos em meio salino e/ou enzimas ................................................... 33
CASO PRÁTICO 4 – PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ATC .......................................................................... 34
TITULAÇÃO DE ATC ......................................................................................................................... 35
CASO PRÁTICO 5 – TITULAÇÃO DE ATC ............................................................................................... 35
ELUIÇÃO ÁCIDA .............................................................................................................................. 36
OUTROS SISTEMAS SANGUÍNEOS ....................................................................................................... 37
Sistema Lewis ........................................................................................................................ 37
Sistema I ................................................................................................................................ 38
Sistema P ............................................................................................................................... 38
Sistema Duffy ........................................................................................................................ 39
Sistema Kidd .......................................................................................................................... 39
Sistema MNSs ........................................................................................................................ 40
Sistema Luterano ................................................................................................................... 41
Sistema Diego ........................................................................................................................ 41
Sistema Xg ............................................................................................................................. 42
FENOTIPAGEM ALARGADA................................................................................................................ 42
PROVAS DE COMPATIBILIDADE .......................................................................................................... 42
Cado prático 6 – Provas de compatibilidade ......................................................................... 43
ROTINA DE AMOSTRAS DE DADORES .................................................................................. 44
PRIMEIRAS DÁDIVAS ....................................................................................................................... 45
DADORES CONHECIDOS ................................................................................................................... 45
EQUIPAMENTOS AUTOMATIZADOS .................................................................................................... 46
Sysmex XT-1800i® .................................................................................................................. 46
Beckman Coulter®PK7300® ................................................................................................... 46
ORTHO AutoVue® Innova System .......................................................................................... 47
NEO – Immucor Gamma® ..................................................................................................... 47
ESTUDOS PRÉ-TRANSFUSIONAIS ......................................................................................... 48
AUTOADSORÇÃO............................................................................................................................ 49
ALOADSORÇÃO .............................................................................................................................. 49
CONTROLO DA QUALIDADE ................................................................................................ 51
CONTROLO DA QUALIDADE INTERNO ................................................................................................. 51
CONTROLO DA QUALIDADE EXTERNO ................................................................................................. 52

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CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 53

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................... 54

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Índice de Figuras

Figura 1. Etiqueta internacional ISBT 128 de componente sanguíneo ----------------------------------------5

Figura 2. Membrana eritrocitária e alguns atg de grupos sanguíneos associados ----------------------------9

Figura 3. Representação esquemática dos efeitos da variação de concentração de atg e atc---------------11

Figura 4. Exemplo de resultados obtidos nas reações em tubo ------------------------------------------------13

Figura 5. Interpretação dos resultados no método de aglutinação em coluna -------------------------------13

Figura 6. Exemplo de uma dupla população (mixed-field) -----------------------------------------------------13

Figura 7. Princípio do método e diferentes graus de aglutinação na técnica em microplacas -------------14

Figura 8. Grupos do sistema ABO, os seus atc e atgs ----------------------------------------------------------16

Figura 9. Tetrassacarídeos A e B e o precursor trissacarídeo substância H ----------------------------------16

Figura 10. Anti-soro anti A1 (lectina A – Dolichos biflorus) --------------------------------------------------17

Figura 11. Representação esquemática dos genes codificadores do sistema Rh ----------------------------18

Figura 12. Representação esquemática das alterações dos epítopos dos atg D ------------------------------20

Figura 13. Teste de antiglobulina direto -------------------------------------------------------------------------26

Figura 14. ID Card “DC Screening I” ----------------------------------------------------------------------------28

Figura 15. ID Card “DAT IgG1/IgG3” ---------------------------------------------------------------------------28

Figura 16. ID Card “DAT IgG-Dilution --------------------------------------------------------------------------29

Figura 17. Exemplo de card “Liss/Coombs” ---------------------------------------------------------------------29

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Figura 18. Exemplo de card “Coombs Anti-IgG” --------------------------------------------------------------29

Figura 19. Resultado da TAD em card LISS/Coombs ---------------------------------------------------------30

Figura 20. Teste de antiglobulina indireto -----------------------------------------------------------------------31

Figura 21. Kits de células reagentes ID – “DiaCell I-II-III” e ID – “DiaCell I-II-III” ---------------------31

Figura 22. ID – DiaPanel -------------------------------------------------------------------------------------------33

Figura 23. Kit DiaCidel: solução de lavagem, solução de eluição ácida e solução tampão ---------------35

Figura 24. Analisador hematológico automático “Sysmex XT-1800i® ---------------------------------------44

Figura 25. ORTHO AutoVue® Innova System ------------------------------------------------------------------45

Figura 26. Escala de resultados dos métodos de hemaglutinação e captura ---------------------------------46

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Índice de Quadros

Quadro 1. Principais caracteristicas dos atc das classes IgG e IgM --------------------------------------------9

Quadro 2. Fenótipos do Sistema P --------------------------------------------------------------------------------37

Índice de Tabelas

Tabela 1. Prova direta e tipagem Rh da amostra XXX X056035, em card ----------------------------------22

Tabela 2. Prova direta e tipagem Rh da amostra XXX X056035, em tubo ----------------------------------22

Tabela 3. Prova reversa da amostra XXX X056035, em card -------------------------------------------------23

Tabela 4. Prova reversa da amostra XXX X056035, em tubo -------------------------------------------------23

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Siglas e abreviaturas

ESS - Escola Superior de Saúde do Porto


P. Porto - Politécnico do Porto
IPST - Instituto Português do Sangue e Transplantação
CEDACE - Registo Português de Dadores de Medula Óssea
TA – tensão arterial
PAI – pesquisa de anticorpos irregulares
Ig – imunoglobulinas
Atg – antigénio(s)
GPI – glicosilfosfatidilinositol
Atc – anticorpo(s)
PEG – polietilenoglicol
AGH – antiglobulina humana
RHT – reações hemolíticas transfusionais
DHRN – doença hemolítica do recém-nascido
TAD – teste de antiglobulina humana direto
TAI – teste de antiglobulina humana direto
GPA – glicoforina A
GPB – glicoforina B
SNP – single nucleotide polymorfims
DTT – ditiotreitol
CQI – controlo da qualidade interno
CQE – controlo da qualidade externo

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Introdução
Serve o presente relatório para descrever, sinteticamente, o trabalho realizado ao longo
do estágio da valência de Imunohematologia, que faz parte da Unidade Curricular de Educação
Clínica III, e relacioná-lo com os conhecimentos apreendidos.
A Educação Clínica III é uma unidade curricular de regime obrigatório e anual, inserida
no plano de estudos do 4º ano da Licenciatura de Análises Clínicas e Saúde Pública da Escola
Superior de Saúde do Porto (ESS) do Politécnico do Porto (P. Porto).
O estágio proporciona ao aluno, futuro profissional de Análises Clínicas, o contacto
alargado com a prática profissional, permitindo que este aprofunde e integre os conhecimentos
adquiridos ao longo da sua formação académica, no âmbito do exercício profissional,
supervisionado.
O presente estágio curricular foi realizado num período de quatro semanas, de 24 de
outubro a 18 de novembro de 2016, no laboratório de imunohematologia do Instituto Português
do Sangue e Transplantação (IPST).

Caracterização da instituição acolhedora


O IPST, IP é um instituto público com autonomia técnica, administrativa, financeira e
património próprio. Prossegue atribuições do Ministério da Saúde, sob superintendência e tutela
do respetivo Ministro. Resultou da fusão do antigo Instituto Português do Sangue, IP, dos
antigos Centros de Histocompatibilidade (Lisboa, Porto e Coimbra), e também de parte da
extinta Autoridade para os Serviços de Sangue e da Transplantação.
Deste modo, assegura, quer a nível nacional quer com as necessárias particularidades
regionais, as seguintes atividades:
✓ colheita, processamento, armazenamento e distribuição de sangue e dos seus
componentes;
✓ gestão nacional do Registo Português de Dadores de Medula Óssea (CEDACE),
✓ processamento, armazenamento e distribuição de tecidos e células do cordão umbilical
de origem humana (BPCCU);
✓ colheita de órgãos e tecidos no âmbito do sistema de saúde português, tanto no setor
público, como privado;
✓ responsabilidades inerentes à escolha do par dador-recetor(1).

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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As competências dos centros de sangue do IPST, na sua área de intervenção regional,


são:
✓ promoção e sensibilização dos cidadãos para a dádivas de sangue;
✓ definir, propor e implementar a estratégia mais eficaz para a colheita de sangue;
✓ colheita, separação em componentes, estudo laboratorial, conservação e distribuição de
sangue e seus componentes;
✓ controlo de qualidade dos produtos utilizados e dos produtos finais;
✓ recolha e tratamento da informação regional relativa ao processo de transfusão;
✓ hemovigilância(2).
A missão do IPST, IP é garantir e regular, a nível nacional, a atividade da medicina
transfusional e da transplantação e garantir a dádiva, colheita, análise, processamento,
preservação, e distribuição de sangue humano, de componentes sanguíneos, de órgãos, tecidos e
células de origem humana(3).
A visão do IPST, IP é a de promover a dádiva enquanto gesto transversal a toda a
atividade do IPST, IP com o objetivo de contribuir para a vida humana em tempo e qualidade
garantindo, para isso, que as boas práticas e inovação acompanhem o estado da arte(3).

Funcionamento do centro de sangue do IPST


O centro de sangue do IPST, no Porto, possui um posto fixo de colheita de sangue de
dadores e várias unidades móveis. No posto fixo, o processo inicia-se quando o (potencial)
dador de sangue se identifica como tal, na área de receção do instituto. O protocolo seguido é
constituído por vários passos (até à colheita de sangue do dador, seguindo-se o consequente
processamento das amostras):
✓ Registo dos dados de identificação do dador, no caso de se tratar de uma primeira
dádiva;
✓ Preenchimento do questionário do dador;
✓ Consulta de triagem médica;
✓ Medição do peso;
✓ Medição da tensão arterial (TA) e frequência cardíaca;
✓ Colheita de sangue para determinação do valor da hemoglobina (hemograma);
✓ Outras determinações e/ou questões, de acordo com os critérios clínicos;
Se o candidato a dador for aprovado, segue para a sala de colheitas. Na sala de colheitas, a
punção venosa é efetuada de acordo com os procedimentos internos, sendo utilizado um sistema

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de saco e agulha estéril de utilização única. Para a dádiva, podem ser colhidos cerca de 470 mL
de sangue total, ou componentes sanguíneos (plaquetas, glóbulos vermelhos ou plasma) por
aférese(1).
O sistema de aférese consiste em colher seletivamente uma pequena percentagem de um
componente sanguíneo (plaquetas, glóbulos vermelhos ou plasma), com a ajuda de um aparelho
automático – separador celular – sendo os restantes componentes sanguíneos restituídos ao
dador, através da mesma punção.
Existem três tipos de aférese:
Plaquetaférese - doação de plaquetas – as plaquetas são células sanguíneas que controlam a
hemorragia. Destinam-se a doentes com leucemia, linfoma, cancro, doentes sujeitos a cirurgia
cardíaca ou transplante de medula óssea. São substituídas 48 horas após a dádiva.
Eritraférese - doação de glóbulos vermelhos – os glóbulos vermelhos são células sanguíneas
que têm como função transportar o oxigénio. Destinam-se a doentes politraumatizados,
submetidos a cirurgias, doentes transplantados, com doenças crónicas como leucemia ou outra
forma de cancro.
Plasmaférese - doação de plasma – o plasma é o componente líquido que contém as
proteínas plasmáticas. É administrado a doentes traumatizados queimados, recetores de
transplante de órgãos e doentes com alterações de coagulação.
A aférese é uma técnica bastante segura, supervisionada durante todo o procedimento por
uma equipa atenta e treinada. Todo o material utilizado é esterilizado e eliminado após cada
doação, sendo impossível contrair alguma doença. Demora entre 30 a 50 minutos, conforme o
tipo de dádiva selecionada. É mais demorada que a colheita de sangue total, embora com
grandes vantagens para os doentes que necessitam de transfusão sanguínea(4). As dádivas por
aférese costumam ser realizadas por dadores cujo perfil sanguíneo é previamente conhecido.
Nas dádivas de sangue, a colheita é efetuada para um sistema de sacos múltiplos que
permite que o processo seja feito em circuito fechado e estéril, garantindo qualidade e segurança
máximas ao processo. O sistema de sacos contém uma solução de anticoagulante
e conservante, para evitar coagulação e aumentar tempo de vida útil. O saco fica em cima de
uma balança que monitoriza a dádiva. Assim que o volume de sangue colhido atinge o volume
pretendido, um sistema eletrónico gera um sinal sonoro.
Paralelamente, são ainda colhidos quatro tubos de sangue para a realização de análises
obrigatórias por lei:
✓ tubo com tampa amarela - serologia vírica;

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✓ tubo com tampa branca - rastreio genómico;


✓ tubo com tampa roxa (tubo de EDTA)
✓ tubo com tampa vermelha – HTLV.
No fim da colheita, o dador é conduzido a uma sala de refeições. A ingestão de alguns e
alimentos e líquidos após a dádiva de sangue previne situações de fraqueza e contribui para o
bem-estar do dador.
Entretanto, os sacos da colheita são conservados em placas de butanodiol (arrefecimento e
conservação), até serem enviados para o laboratório de separação de componentes sanguíneos.
Aí todas as unidades de sangue total são centrifugadas e separadas.
Numa primeira centrifugação, o sangue total é separado obtendo-se concentrado eritrocitário
e plasma. Numa segunda centrifugação, e de acordo com as necessidades do serviço, pode-se
obter um concentrado plaquetário (pools de 5 unidades que constituem uma dose terapêutica) e
um plasma fresco, ou um crioprecipitado e um plasma sobrenadante do crioprecipitado.
Depois de fracionados, os componentes são armazenados adequadamente. Após tipagem e
validação do sangue do dador, a embalagem é etiquetada de acordo com a legislação em vigor.
O Decreto Lei-267/2007 de 24 de julho, que transpõe a diretiva 2002/98/EC requer que a
seguinte informação esteja presente na etiqueta:
✓ Nome oficial do componente;
✓ Volume ou peso ou número de células no componente (o que for mais apropriado);
✓ Número ou identificação alfanumérica únicos;
✓ Nome do serviço de sangue de origem;
✓ Grupo ABO (não necessário para plasma se destinado apenas para fracionamento).
A maior parte dos países da União Europeia utiliza o sistema de etiquetagem internacional
conhecido como ISBT 128 (figura 1)(5).

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Figura 1 Etiqueta internacional ISBT 128 de componente sanguíneo,


como especificado no padrão ICCBBA(5).

Além das dádivas, o IPST possui recursos para estudar casos clínicos relacionados com
reações transfusionais ou outro tipo de reações que possam ocorrer no sangue do doente.
A área laboratorial do centro de sangue do IPST é constituída por quatro laboratórios:
✓ Laboratório de Agentes Transmissíveis:
✓ Laboratório de Serologia Vírica e Laboratório de Rastreio Genómico
Viral - rastreio de dadores de sangue;
✓ Laboratório de Biologia Molecular e Laboratório de testes confirmatórios
- serviço requisitado pelo exterior e estudos confirmatórios pertencentes a
dadores/doentes.
✓ Laboratório de Imunohematologia;
✓ Laboratório de Criobiologia - Banco de Sangue de Grupos Raros;
✓ Laboratório de Imunologia Plaquetária.

Laboratório de Agentes Transmissíveis

O Laboratório de Agentes Transmissíveis tem como objetivo contribuir para a segurança


transfusional face aos diversos agentes infeciosos transmissíveis por via sanguínea. Para tal,

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realiza o rastreio analítico imunoserológico e de biologia molecular do vírus da Hepatite B, da


Hepatite C, do HIV1/2, do HTLV bem como a pesquisa do agente da Sífilis (Treponema
Pallidum).

Laboratório de Imunohematologia

No Laboratório de Imunohematologia realizam-se as seguintes atividades:


✓ estudo analítico do sangue dos dadores;
✓ apoio a estudos pré-transfusionais oriundos dos hospitais públicos e privados;
✓ realiza fenotipagem alargada a dadores de sangue com o objetivo de
estabelecimento de painel de dadores com fenótipos raros, para respostas às
solicitações para transfusão de doentes com diversas patologias, nomeadamente,
doentes com imunizações eritrocitárias e hemoglobinopatias;
✓ fornece unidades de Concentrados Eritrocitários compatibilizadas para
instituições sem Serviço de Medicina Transfusional e também como apoio para
estes serviços.
Lista de testes:
✓ tipagem ABO e Rh;
✓ pesquisa de anticorpos (atc) irregulares (PAI), anti-eritrócito (meio
antiglobulina humana);
✓ prova de compatibilidade (cross-match major) eritrocitária dador/recetor
✓ teste de antiglobulina humana direto (Coombs direto)
✓ identificação de atc anti-eritrocitários (meio enzimático);
✓ identificação de atc anti-eritrocitários (antiglobulina humana);
✓ estudo de cada antigénio (atg) eritrocitário (fora dos sistemas AB e Rh).

Laboratório de Criobiologia

Neste laboratório, desde 1998, é realizada a fenotipagem alargada a dadores no sentido


de criar um Painel e, posteriormente, criopreservar componentes eritrocitários de grupos
sanguíneos raros e com défice de IgA. O Centro de Sangue e da Transplantação do Porto, é o
único laboratório do país a dispor de metodologias de criopreservação na área dos componentes
eritrocitários e plasmáticos, disponibilizando estas unidades tanto a nível nacional como
internacional.

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Laboratório de Imunologia Plaquetária

Neste laboratório é realizada uma série de testes, com os seguintes objetivos:


✓ construir um painel de dadores de plaquetas obtidas por aférese genotipados para
sistemas polimórficos das plaquetas HPA (1, -2, -3, -4, -5 e -15) e para os
sistemas polimórficos leucocitários HLA-A, -B, -C (Classe I);
✓ criar e gerir um painel de dadores masculinos com défice de IgA de todos os
grupos ABO;
✓ dar resposta em termos de diagnóstico a situações de:
✓ suspeita de trombocitopenia fetal/neonatal aloimune;
✓ refratariedade plaquetária e púrpura transfusional;
✓ despiste de trombocitopenias de origem imune;
✓ despiste de trombocitopenias de etiologia desconhecida;
✓ despiste de trombocitopenias induzidas por fármacos;
✓ despiste de trombocitopenias da grávida;
✓ reação transfusional tipo TRALI.
Lista de testes:
✓ pesquisa e identificação de auto e alo atc anti-plaquetários;
✓ pesquisa de atc induzidos por fármacos;
✓ titulação de atc plaquetários;
✓ fenotipagem plaquetária HPA1a;
✓ genotipagem HPA1, 2, 3, 4, 5, 6w, 9w e 15;
✓ crossmatch plaquetário;
✓ genotipagem HNA(5).

Objetivos
Os objetivos desta valência de estágio são os seguintes:
✓ Aplicar, aperfeiçoar e consolidar os conhecimentos adquiridos ao longo do curso;
✓ conhecer as análises obrigatórias por lei (serologia e imunohemoterapia);
✓ programar, aplicar e avaliar:
✓ técnicas para a determinação do sistema ABO, Rh e outros sistemas;
✓ técnicas para a pesquisa e identificação de atc eritrocitários;
✓ provas de compatibilidade pré-transfusionais;
✓ reações de Coombs direta e indireta;

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✓ conhecer o princípio das metodologias em gel, microplaca e tubo;


✓ participar na rotina laboratorial;
✓ tomar conhecimento do controlo de qualidade usado e compreender a sua importância.

Enquadramento Teórico – Imunohematologia


A imunohematologia é uma especialidade das análises clínicas que estuda os atg
presentes nos elementos sanguíneos e os atc direcionados contra esses mesmos atg. Pode
caracterizar-se como o estudo e classificação dos grupos sanguíneos através de métodos capazes
de detetar e quantificar as reações imunológicas entre atg e atc, assim como o estudo do seu
significado clínico(6–8).
Imunologicamente, as reações entre atg eritrocitários e atc plasmáticos específicos
resultam no revestimento e na destruição dos eritrócitos. A sua rápida destruição liberta
hemoglobina no plasma circulante que pode resultar em falha renal, toxemia e morte, daí serem
tomadas exigentes precauções aquando de uma transfusão sanguínea, de modo a garantir uma
transfusão compatível(9). Desse modo, é necessário um conhecimento absoluto da medicina
transfusional, caracterizando a imunohematologia, como uma área de estudo multidisciplinar,
interligando conceitos de imunologia, hematologia, serologia e genética(10).
Os atgs são substâncias reconhecidas pelo organismo como “não própria”, e por isso têm
capacidade de desencadear uma resposta imune. Os atc (atc) ou imunoglobulinas (Ig) são
proteínas produzidas pelos linfócitos B ativados, como resposta ao reconhecimento de um dado
atg. O determinante antigénico (epítopo) é o local de ligação da Ig ou recetor do linfócito T ao
atg (atg)(10,11).
A geração de atg eritrocitários é codificada por loci do DNA nuclear específicos e as
diferentes variações genéticas dão origem à classificação dos atg associados em grupos
(sistemas sanguíneos)(11). Os grupos sanguíneos são determinados pela presença ou ausência de
atg na membrana dos eritrócitos. Esses atg podem ser de natureza proteica ou sacarídea. As
proteínas que estão ligadas aos atg dos grupos sanguíneos eritrocitários podem ser de três tipos:
proteínas de passagem única, proteínas de multipassagem e glicosilfosfatidilinositol (GPI)
(figura 2)(11).

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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Figura 2 Membrana eritrocitária e alguns atg de grupos sanguíneos associados(11).

Dependendo da origem dos atgs estimuladores, os atc formados podem ser classificados
em:
✓ aloanticorpos – atc produzidos contra atg conhecidos como “não próprios”,
provenientes de indivíduos da mesma espécie;
✓ autoanticorpos – atc produzidos por atg do próprio indivíduo;
✓ heteroantitcorpos – atc produzidos contra atg de indivíduos de espécies
diferentes.
Os atc podem ser agrupados em cinco classes principais (IgA, IgD, IgE, IgG e IgM). Os
de maior interesse para a medicina transfusional são IgG e IgM(11,12) (quadro 1).

Quadro 1 Principais características dos atc das classes IgG e IgM(7).


Classe Características
Monómero
Reage a quente (37ºC)
Fraco ativador do complemento
Atravessa a placenta
Normalmente tem significado clínico

Pentâmero
Reage melhor a frio (4-10 ºC)
Bom ativado complemento
Não atravessa a placenta
Normalmente não têm significado clínico
(exceto grupo ABO)

A reação atg-atc que está na base da imunohematologia pode provocar vários resultados,
como por exemplo:

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✓ aglutinação - aglutinação de partículas que expressam atgs na superfície


eritrocitária, mediada por atc;
✓ hemólise - rutura dos eritrócitos com libertação de hemoglobina
✓ intracelular;
✓ precipitação - formação de um complexo insolúvel;
✓ ativação do complemento(11,13).
O sistema do complemento é constituído por um grupo de proteínas circulantes que se
encontram no soro como precursores enzimáticos inativados ou na superfície das células que
facilitam a resposta imune. Estas proteínas têm funções de identificação e destruição de células
estranhas ou microrganismos. Podem atuar como opsoninas, causando a lise celular, ou como
substâncias pro-inflamatórias(13).
Os atc anti-eritrocitários de importância clínica são aqueles capazes de causar aceleração
da destruição de eritrócitos transfundidos.
Os atg dos grupos sanguíneos mais imunogénicos são: ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd e
MNS(7).
A reação atg-atc é o objeto de estudo no laboratório de imunohematologia, ocorrendo
em duas etapas: sensibilização e aglutinação.
A sensibilização é o processo em que se dá a ligação atg-atc eritrocitários, mas sem
ocorrência de aglutinação. Esta etapa é influenciada pelos seguintes fatores:
✓ temperatura: uns atc reagem melhor a frio e outros a quente;
✓ pH: a ligação da maioria dos atc aos eritrócitos é ótima no intervalo de pH [5,5 -
8,5];
✓ tempo de incubação;
✓ força iónica: baixar a força iónica do meio aumenta a velocidade da reação (ex:
teste de deteção de atc em meio salino de baixa força iónica – LISS)(9,13,14).
A aglutinação é a segunda etapa da reação atg-atc e é caracterizada pela ligação entre atc
e atg de diferentes eritrócitos, visualizando-se a aglutinação ou hemólise. Esta etapa é
influenciada, por diversos fatores, como por exemplo:
✓ temperatura (ex: IgM a 4ºC e 22ºC);
✓ tamanho da Ig (ex: IgM causam aglutinação direta – pentâmero - a distribuição
entre os sítios de ligação de atg é suficiente para permitir pontes entre as células
suspensas em meio salino;
✓ centrifugação: favorece a aglutinação;

10
Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

✓ concentração de atc (ex: quando há excesso de atc, não se observa aglutinação


devido ao efeito de prozona; figura 3);
✓ potencial zeta: diferença de potencial entre a nuvem de catiões atraídos pelas
cargas elétricas negativas da membrana eritrocitária e o meio. A diminuição do
potencial zeta favorece a aglutinação(9,14).

Figura 3 Representação esquemática dos efeitos da variação de concentração de atg e atc na aglutinação (15).

Os atg existentes na superfície dos eritrócitos são muito numerosos e variados. As


classes de atg dos grupos ABO e Rh são os mais importantes e com maior implicação clínica no
caso de incompatibilidades transfusionais. Existem outros, como por exemplo o caso dos atg
dos grupos Kell, Duffy, Luterano, Kid, que também podem provocar reações adversas em
transfusões incompatíveis, sendo estas de menor intensidade e gravidade.

11
Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

Metodologias Laboratoriais em Imunohematologia


As metodologias utilizadas no laboratório de imunohematologia baseiam-se na análise
de reações (atg-atc) em vários suportes: lâmina (não muito usado, hoje em dia); tubo (ainda é o
método de referência), gel (mais usado para doentes), microplacas (nos analisadores
automáticos) e sistema de microsferas.
Um resultado positivo indica a presença do atg (nas células) ou do anticorpo (no
plasma). Um resultado negativo indica a ausência do atg eritrocitário ou do anticorpo(6,16).

Técnica em tubo
Embora este seja o método de referencia, não é o mais usado porque é pouco sensível e
sujeito a inúmeras interferências. Exige que se lavem muito bem as células, para não
comprometer os resultados, acabando por ser a técnica mais demorada. Além disso, a leitura dos
resultados é mais difícil, comparando com as outras técnicas, visto depender da iluminação do
local e do próprio observador(14,17).
A leitura dos resultados das reações efetuadas em tubo consiste na observação da
existência ou não de aglutinados, sendo depois atribuída uma avaliação semi-quantitativa, com
valores de intensidade/força de reação entre 0 e 4+ (figura 4)(18). Os resultados negativos devem
ser confirmados em microscópio ótico.

Técnica em gel
Trata-se de uma técnica revolucionária, de mais fácil leitura, maior sensibilidade, com
resultados eficientes e seguros e sem a necessidade de lavar as células(19). É efetuada em cards
que contêm o meio em gel. Os resultados podem ser interpretados como positivos, negativos ou
mixed-field (figura 5)(9,10). A figura 6 ilustra o exemplo de um resultado mixed-field, obtido de
um doente que tinha efetuado uma transfusão há dois meses(20).
A cassete com microesferas (ex: cassetes da Ortho) tem um princípio metodológico
muito semelhante ao do card em gel, diferindo apenas na matriz que constitui o poço, nos
tempos de incubação e na centrifugação.

12
Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

Figura 4 Exemplo de resultados obtidos nas reações em tubo(18).

Figura 5 Interpretação dos resultados no método de aglutinação em coluna (de gel ou microesferas).
A aglutinação apresenta vários graus, de 0 a 4+(19).

Figura 6 Exemplo de uma dupla população (mixed-field) num card de determinação de grupo ABO de uma doente
transfundido recentemente(20).

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

Técnica em microplacas

As reações de aglutinação em microplacas são classificadas em positivas ou negativas,


consoante se observa ou não aglutinação nos micropoços. A figura 7 apresenta o princípio do
método e os diferentes graus de aglutinação possíveis de observar na técnica em microplacas.

Figura 7 Princípio do método e diferentes graus de aglutinação possíveis de observar na técnica em


microplacas(21).

Devido ao grande número de amostras no laboratório de imunohematologia, as


metodologias mais utilizadas são a técnica em gel e em microplacas.

Determinação do Grupo ABO


Os atg e os atc do grupo ABO são os mais importantes na medicina transfusional pelo
facto da sua incompatibilidade poder ser fatal, quando associada a hemólise intravascular e
rejeição de transplantes de órgãos, uma vez que os atc IgM são capazes de aglutinar
rapidamente os atg e ainda ativar os fatores do complemento(6,7,16).
Este sistema foi descoberto por Landsteiner em 1901, quando este tentava perceber o
motivo de certas transfusões sanguíneas provocarem a morte do paciente e outras não. Nos seus
estudos, Landsteiner observou que os eritrócitos de algumas amostras de sangue eram

14
Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

aglutinados pelo soro de outras, enquanto noutras situações, nada acontecia. Com base nas
reações observadas Landsteiner dividiu as amostras de sangue em três grupos, denominando-os
grupos A, B, e O(7). Descobriu a existência de dois atgs, A e B, presentes nos eritrócitos,
leucócitos e plaquetas, e dois atc, anti-A e anti-B. A descoberta do sistema ABO por
Landsteiner, marcou o início das transfusões de sangue seguras(7,13).
Este sistema engloba 4 grupos principais: A, B, AB e O (figura 8). Os seus
atgs são produtos indiretos dos alelos IA e IB que se encontram no braço longo do
cromossoma 9, sendo que cada alelo é herdado por cada um dos progenitores. Os genes A
e B têm caráter codominante, sendo dominantes sobre o O, que é recessivo. O gene O é
silencioso, pois não é detetado nenhum atg produzido por esse gene(7,8,13,22). Este deve ser
estudado em simultâneo com os sistemas H e Lewis, tendo em conta que os seus atgs têm a
mesma natureza bioquímica (carbohidratos) e se encontram associados(6).
Os determinantes antigénicos A e B são estruturas de carbohidratos presentes na
membrana dos eritrócitos. As cadeias de carbohidratos são sintetizadas pela ação de
glicosiltransferases, enzimas que catalisam a transferência de monossacarídeos específicos de
um nucleótido dador para um substrato aceitador, o atg H(7). O gene A produz uma α1,3-N-
acetilgalactosaminiltransferase que transfere uma N-acetil-galactosamida para uma unidade D-
galactose da substância H, produzindo assim o atg A, o gene B produz uma α1,3
galactosiltransferase que é responsável pela ligação de uma D-galactose à porção de D-
galactose presente na substância H, originando o atg B. Relativamente ao grupo O, as enzimas
produzidas não são ativas e, consequentemente, a substância H permanece não convertida, não
havendo produção de atgs(7,8,13,22). A presença de substância H é determinada pela presença do
gene H (FUT1), independente do locus ABO, presente no cromossoma 19. O gene H é
extremamente comum (99,9%) e quase todas as pessoas possuem substância H nos seus
eritrócitos, sendo H/H ou H/h. No entanto, existem indivíduos que são homozigóticos para o
gene inativo h (h/h) e não conseguem produzir a enzima necessária para a ligação da fucose e,
portanto, não possuem substância H. Consequentemente, estes indivíduos não conseguem
produzir os atgs A, B e H (grupo O) (figura 9), e possuem consistentemente atc anti-A, anti-B e
anti-H na circulação. Este é designado o fenótipo de Bombay (Oh)(6,7,23).
Existem vários subgrupos ABO, que são fenótipos que diferem na quantidade de atg A e
B existentes na membrana dos eritrócitos. Entre os subgrupos de A e de B, os do grupo A são
mais comuns. Os subgrupos de maior prevalência na população são o A1 e o A2(7).
Relativamente a estes subgrupos, verifica-se que a enzima A2 transferase é menos eficiente que

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a A1 transferase na conversão da substância H em A e, consequentemente, o gene A2 produz


eritrócitos com atividade antigénica A mais fraca, ficando uma maior quantidade de substância
H residual disponível. A quantidade de substância H varia no grupo ABO:
O>A2>A2B>B>A1>A1B(7,8,11,24).

Figura 8 Grupos do sistema ABO, os seus atc e atgs(24).

Figura 9 Tetrassacarídeos A e B e o precursor trissacarídeo substância H (abundante nas células O)(25).

No sistema ABO os indivíduos com mais de 6 meses de idade, produzem atc


contra os atgs de que estão isentos (Figura 8). Como consequência, a determinação deste
grupo sanguíneo deve ser realizada nos eritrócitos e no plasma. Os atc do sistema ABO
são principalmente da classe IgM.
A fenotipagem ABO baseia-se na determinação simultânea do grupo pela prova direta
e pela reversa. A prova direta (ou prova celular) consiste em pôr em evidência os atgs A

16
Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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e B presentes nas células da amostra (eritrócitos), por aglutinação destas células com
antissoros conhecidos anti-A, anti-B e anti-A,B (este último não é obrigatório). A prova reversa
(ou prova indireta) consiste em pôr em evidência os atc anti-A e anti-B presentes no
plasma da amostra com a ajuda de células conhecidas A1, A2, B e O, não sendo obrigatória a
utilização de células A2 e O. As células A2 são habitualmente usadas na identificação do anti-
A1, no plasma de indivíduos do grupo A. As células O são utilizadas para identificação de
aglutinações devidas a atc não ABO(7,11).
Para se poder validar o grupo, as provas direta e reversa têm que ser concordantes. Em
caso de discrepância, o grupo ABO não pode ser definido, devendo realizar-se os estudos
necessários para, de forma inequívoca, esclarecer a situação(7,13). Nos casos em que se suspeite
da presença de subgrupos de A, a distinção entre A1 e A2 pode ser realizada pela utilização de
anti-soro anti A1 (lectina A – Dolichos biflorus) que aglutina células com atg A1, mas não com
as de atg A2 (figura 10).

Figura 10 Anti-soro anti A1 (lectina A – Dolichos biflorus)(26).

A determinação ABO é efetuada nas seguintes situações:


✓ a dadores de sangue;
✓ pacientes que vão ser submetidos a transfusão sanguínea;
✓ transplante de órgão;
✓ testes de paternidade;
✓ investigação forense
✓ estudos genéticos.
Caso haja discrepância entre as provas direta e reversa, numa situação de transfusão
urgente em que seja impossível fazer os estudos necessários em tempo útil, deve selecionar-se
sangue do grupo O para realizar as provas de compatibilidade, não devendo nunca se assumir o
resultado de nenhuma das provas (direta e reversa) individualmente(9,12,27).
Em bebés recém-nascidos (< 4 meses), realiza-se apenas a prova direta. Os atc que
forem detetados na sua corrente sanguínea são de origem materna(7,28).

17
Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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Determinação do Rh D
O sistema Rh é altamente imunogénico, complexo e polimórfico. Dos mais de 50 atg
que o compõem, os principais são: D, C, E, c e e. A seguir ao ABO, é o mais importante em
medicina transfusional. Os atg do sistema Rh são parte integrante das proteínas da membrana
eritrocitária, estando presentes nos eritrócitos do feto a partir da 8ª – 10ª semana de
gestação(7,22,29). São codificados por 2 genes RHD e RHCE próximos, com orientação oposta e
separados pelo gene SMP1 (figura 11), localizados no cromossoma 1p34-1p36(30).

Figura 11 Representação esquemática dos genes codificadores do sistema Rh(30).

O RHD não possui alelos e codifica o atg D. O RHCE possui vários alelos, e codifica os
atg codominantes C e E, em várias combinações (ce, Ce, cE e CE)(7,30). A grande proximidade e
homologia entre os genes RHD e RHCE permite a formação de alelos RHD híbridos, levando à
produção de atg D diversificados. Os termos Rh+ e Rh- referem-se, respetivamente, à presença e
ausência do atg D(7,13,30).
A expressão dos atg do sistema Rh na membrana dos eritrócitos é determinada pela sua
associação à glicoproteína RhAG (produto do gene RHAG, localizado no cromossoma 6). Esra
glicoproteína é importante para fixar os atg RhD e RhCE à membrana do eritrócito. A sua
ausência na membrana eritrocitária, devido a mutações que inativam o gene que a codifica,
impede a expressão dos atg do sistema Rh, resultando no fenótipo raro Rhnull(7,13,31). Existem 3
mecanismos moleculares de negatividade do RHD:
✓ deleção total do gene RHD;
✓ pseudogene RHDψ (mutação no gene RHD leva à não produção de proteína);
✓ genes híbridos (possibilidade de geração de novos atg no sistema Rh, alteração
ou diminuição da expressão dos atg)(32).
As funções das proteínas do sistema Rh e da proteína RhAG ainda não são totalmente
conhecidas, mas pensa-se que o complexo Rh-RhAG esteja associado ao transporte da
amónia(32).
A formação de atc anti-D não ocorre naturalmente, sendo sempre resultado de um
estímulo imune, através do contacto de sangue Rh negativo com Rh positivo. Os

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atc do sistema Rh são normalmente da classe IgG (pelo que reagem melhor a 37ºC), embora em
alguns casos possa surgir uma componente de IgM. A força da reação é maior
em meios de baixa força iónica, como Liss, utilização de enzimas proteolíticas e
polietilenoglicol (PEG)(7,13). Habitualmente os atc surgem após imunização durante a gravidez
ou transfusão.
Numa transfusão sanguínea de um dador RhD positivo para um doente RhD negativo,
podem-se gerar atc anti-D. Se se tratar de um primeiro contacto (atg-atc), ocorre a
sensibilização. Num contacto seguinte, o anti-D produzido vai-se ligar mais fortemente ao atg,
conduzindo a uma reação transfusional grave(6,7,13).
Numa situação de gravidez em que mãe é Rh negativo, mas o seu feto é Rh positivo, se a
mãe já tiver desenvolvido atc anti-D (gravidez anterior ou transfusão), estes podem atravessar a
placenta e hemolisar ou aglutinar os eritrócitos do feto(7,33). Neste caso, as medidas profiláticas
aplicadas comumente são:
✓ minimizar o risco de troca sanguínea feto-materna;
✓ uso de imunoglobulina Rh (IgG anti-D) em gestantes Rh negativas, a partir do 3º
trimestre de gravidez e em outros eventos potencialmente sensibilizantes(34).

D variante

O fenótipo D variante surge em indivíduos que apresentem expressões mais fracas do


atg D. Esta redução de expressão pode provocar alterações qualitativas (D parcial) ou
quantitativas (D fraco)(7).

Variante D fraco (Du)

A ocorrência de SNP’s (single nucleotide polymorphisms) no gene Rh vai codificar


alterações na localização de certos aminoácidos, que passam a estar na região intracelular ou
transmembranar, quando deveriam estar à superfície (figura 12), que provocam os seguintes
efeitos:
✓ alteração da quantidade da proteína de membrana;
✓ redução da quantidade de atg Rh;
✓ a especificidade dos epítopos Rh não é afetada(35).
No caso do fenótipo D fraco, a visualização da reação de aglutinação com anti-D é fraca
e requer:

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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✓ uma incubação prolongada com anti-D;


✓ utilização de anti-D monoclonal;
✓ em meio de antiglobulina humana (AGH) (Soro de Coombs)(7,13,29).

Variante D parcial

O fenótipo D parcial é caracterizado por mutações que codificam proteínas localizadas


na região extracelular da membrana dos eritrócitos (figura 12). Essas mutações provocam a
ausência de um ou mais epítopos do atg D. Indivíduos D parciais, quando transfundidos com
células RhD (proteína completa), podem produzir atc anti-D contra aqueles epítopos
ausentes(7,35,36).

Figura 12 Representação esquemática das alterações dos epítopos dos atg D, nos fenótipos D fraco e D parcial (36).

Variante Del

Os eritrócitos Del são caracterizados por terem uma expressão fraca do atg RhD, devido
a várias mutações que impedem a integração do atg D na membrana do eritrócito. Não são
detetados por métodos serológicos de rotina, mas sim por testes de adsorção e eluição com anti-
D e por genotipagem(6,7,13).

Investigação do D variante

Os indivíduos com fenótipo D variante devem ser clarificados acerca do seu significado,
uma vez que ele difere consoante sejam dadores ou doentes.

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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D variante em dadores

No caso dos dadores classifica-se como RhD positivas as unidades de sangue com
pesquisa positiva do atg D ou D variante e como RhD negativas as unidades com pesquisa
negativa do atg D e D variante.
Por norma, são realizadas duas determinações com antissoros diferentes e em caso de
discrepância entre os resultados obtidos com os dois soros anti-D, o teste deve ser repetido e,
em caso de dúvida, a unidade deve ser classificada como RhD positiva, podendo ser utilizada. A
execução de estudos serológicos de investigação ou de biologia molecular para caracterização
do atg RhD não devem retardar a utilização da unidade(7,23).

D variante em doentes/grávidas

No caso de doentes e grávidas sempre que persista alguma dúvida em relação ao


resultado, o fenótipo RhD destes deve ser considerado RhD negativo. Não deve realizar-se a
pesquisa de atg D variante(7,16,23).
Os resultados devem sempre comparar-se com registos anteriores e esclarecidas
eventuais discrepâncias.

Pesquisa do atg D fraco (Du)

Para identificar indivíduos com fenótipo D fraco (Du), é necessário realizar um teste de
antiglobulina indireto. Em paralelo, deve ser realizado um controlo positivo e negativo. O
resultado da pesquisa do D fraco só pode ser validado mediante um resultado do teste de
antiglobulina humana direto (TAD) negativo(7,13,37).

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Sérgio José Pinto Teixeira

Caso prático 1 – Determinação do grupo ABO/Rh

A título de exemplo do que foi executado durante o estágio no laboratório de


imunohematologia do IPST, apresentam-se alguns casos práticos, com o intuito de mostrar as
diferentes técnicas de imunohematologia treinadas pelo estagiário.
Um exemplo de aplicação das técnicas de determinação do grupo ABO/Rh foi o caso
praticado na amostra XXX X056035:

Prova direta

Card: ID-Card “ABO/Rh” da Diamed. Este card permite, num único passo, a determinação do
perfil ABO/RhD, incluindo a confirmação do RhD. O primeiro anti-D pode comprovar a
variante DVI, o segundo anti-D é negativo para a variante DVI. O micropoço ctl é o controlo
negativo.
Tubos: anti-soros Anti-A, Anti-B, e Anti-A,B da Immucor. O uso do anti-soro Anti-A,B pode
ser facultativo dependo do regulação especifica do local. A sua utilização é, no entanto, bastante
útil na confirmação de resultados obtidos com Anti-A e Anti-B, para uma maior segurança da
determinação do grupo ABO.
Resultados

Tabela 1 Prova direta e tipagem Rh da amostra XXX X056035, em card.


Anti-A Anti-B Anti-AB Anti-D(VI+) Anti-D(VI-) controlo

- - - 4+ 4+ -

Tabela 2 Prova direta e tipagem Rh da amostra XXX X056035, em tubo.


Anti-A Anti-B Anti-AB Anti-Dduo Anti-Drapid controlo

- - - 4+ 4+ -

Prova reversa

Card: ID-Card “Reverse grouping with antibody screening” da Diamed. Em alternativa ao


card “Reverse grouping with antibody screening”, pode ser utilizado o ID-card “NaCl, Enzyme
Test and Cold Agglutinins” que é versátil, permitindo a realização de testes enzimáticos, em
salino e a prova reversa. Este último foi o card utilizado no presente caso.
Células Reagente: “ID-DiaCell ABO/I-II”
Tubos: células A1 e B, Referencells®, da Immucor.

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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Resultados

Tabela 3 Prova reversa da amostra XXX X056035, em card.


A1 B

4+ 4+

Tabela 4 Prova reversa da amostra XXX X056035, em tubo.


A1 B

4+ 4+

Tipagem Rh

Na tipagem Rh utilizaram-se o anti-D duo (IgM + IgG) e o anti-D rapid (IgM).


A componente IgM de ambos os anti-soros aglutina diretamente os eritrócitos D
positivos e muitos exemplos de D fraco (indivíduos com menor números de
atg D nos glóbulos vermelhos) e D parcial (indivíduos com falta de epítopos D),
mas não a categoria DVI (categoria de D parcial com mais carência em epítopos).

Interpretação dos resultados

A prova direta revela a ausência de atg A e B e a prova reversa mostra que estão
presentes ambos os atc.
Dada a concordância entre a prova direta e a prova reversa, é possível afirmar que se
trata de um grupo O.
A presença do atg D no card “ABO/Rh” e na prova em tubo, indica tratar-se de uma
amostra do grupo RhD (Rh positivo).
Conclui-se que o grupo sanguíneo da amostra em teste é O RhD (Rh positivo).

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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Determinação do fenótipo Rh e Kell


A determinação do fenótipo Rh permite determinar a presença dos outros atg do sistema
Rh (C, c, E, e) à superfície dos eritrócitos. Esta determinação pode ser efetuada em tubo ou em
card, de forma semelhante à efetuada nas determinações anteriores. Os cards comerciais
encontram-se impregnados com atc de origem humana ou de origem monoclonal. Embora o
antigénio K (Kell) não pertença ao sistema Rh, alguns cards possibilitam testar a presença ou
ausência deste antigénio no mesmo card.
Na preparação de transfusões, sempre que possível, devem ser escolhidas unidades que
respeitem ambos os fenótipos (Rh e Kell). No laboratório de imunohematologia do IPST, o
fenótipo Rh é determinado em todas as primeiras dádivas e, embora não sendo obrigatório
legalmente, em doentes a necessitar de transfusões sanguíneas.

Sistema Kell

O sistema Kell é constituído por seis conjuntos de atg de elevada e baixa prevalência:
K (KEL) e k (Cellano);
Kpa, Kpb e Kpc;
Jsa e Jsb;
K11 e K17;
K14 e K24;
VLAN/VONG,
em que os três primeiros apresentam importância clínica, e a negrito estão representados
os de elevada prevalência(7,22).
Os atg Kell estão bem desenvolvidos ao nascimento e são expressos, principalmente, na
superfície da membrana dos eritrócitos e também, nos órgãos linfóides, cérebro, coração e
músculo esquelético(11).
O sistema Kell pode apresentar os fenótipos:
✓ null (K0): nenhum dos atg do sistem Kell está presente; não se deteta a
glicoproteína Kell na membrana dos eritrócitos;
✓ McLeod: subexpressão dos atg Kell; ligada ao cromossoma X;
Ambos os fenótipos podem sofrer imunização e produzir atc anti-Ku e anti-Kx,
respetivamente.

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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Os atc deste sistema são normalmente IgG. São detetados em meio AGH, a 37ºC e têm
significado clínico considerável, principalmente o anti-K, uma vez que podem causar:
✓ Reações Hemolíticas Transfusionais extravasculares (RHT);
✓ Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN).
Pacientes com atc contra atg do sistema Kell devem ser transfundidos com eritrócitos
sem o(s) atg correspondente(s) a esse(s) atc(7,16,23).

Caso prático 2 – Determinação do fenótipo Rh/Kell

A determinação do fenótipo Rh permite determinar a presença de outros atg do sistema


Rh (C, c, E, e) à superfície dos eritrócitos. Pode ser executada em tubo ou em card.
Um exemplo de aplicação das técnicas de determinação do fenótipo Rh/Kell foi o caso
praticado na amostra XXX XXX6035, operando a técnica em card:
Card: ID “DiaClon Rh-subgroups + K” – impregnado com atc de origem humana ou de
origem monoclonal. Além dos atg do sistema Rh, este card também testa a presença ou
ausência do atg K (Kell).

Resultados
C c E e K controlo
4+ - - 4+ - -

Interpretação dos resultados


O micropoço controlo deu um resultado negativo, e os resultados obtidos para o fenótipo
Rh/Kell poderão ser aceites. Apenas se observou aglutinação nos micropoços impregnados com
os atc anti-C e anti-e. Assim sendo, conclui-se que as células da amostra em estudo possuem os
atg C e e, do sistema Rh, mas não possuem o atg K do sistema Kell.
O fenótipo da amostra em estudo é CCee, K negativo.

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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Teste de Antiglobulina Humana


O teste de antiglobulina humana é também designado de teste de Coombs. Baseia-se na
utilização do soro de AGH ou soro de Coombs. Existem dois tipos de testes:
✓ Teste de Antiglobulina Humana Direto (TAD);
✓ Teste de Antiglobulina Humana Indireto (TAI).

Teste de Antiglobulina Humana Direto

O TAD permite evidenciar a presença de atc adsorvidos aos eritrócitos circulantes, alo-
anticorpos ou autoanticorpos (eritrócitos sensibilizados “in vivo”). Neste teste são utilizados
reagentes com características específicas, que possibilitam aumentar a força de reação entre atg
e atc.
O soro de AGH (ou soro de Coombs) está presente na realização deste teste, que ao
reagir com os atc que se encontram a sensibilizar as células, provoca aglutinação. A AGH reage
com a porção Fc do atc IgG, ou com os componentes do complemento levando à
aglutinação dos eritrócitos sensibilizados.
Para potenciar estas forças, podem ainda ser adicionados outros reagentes que diminuem
o potencial zeta entre atg e atc. O objetivo deste teste é demonstrar “in vitro” eritrócitos
sensibilizados por imunoglobulinas “in vivo” (figura 13)(7,13,37,38).

Figura 13 Teste de antiglobulina direto(38).

Esta prova é realizada nos estudos da DHRN, em que se verifica a sensibilização dos
eritrócitos fetais pelos anticorpos maternos; de Anemias Hemolíticas Autoimunes (AHAI), em
que se verifica a sensibilização dos eritrócitos pelos próprios anticorpos (autoanticorpo) e no
estudo de RHT, em que há sensibilização dos eritrócitos do dador pelos anticorpos do recetor.
Reações pós-transfusionais hemolíticas tardias são também uma causa de TAD
positivo. Se um atg presente nas células transfundidas for capaz de induzir uma

26
Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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resposta de memória, o anticorpo IgG resultante liga-se às células transfundidas e induz


a sua destruição. Nestes casos, o TAD só será positivo para as células transfundidas e
não para as células do paciente, que são negativas para o atg. Tal situação dará
um perfil de aglutinação de dupla população (Mixed Field)(6,16,29).
Outra causa de TAD positivo, desta feita sem significado clínico, pode ser uma
reação medicamentosa em que, atc produzidos contra fármacos sensibilizam as
células quando estas se encontram revestidas pela droga(6).
Um resultado positivo de TAD pode ainda ser resultado de outras situações. existem
inúmeras circunstâncias que levam a um resultado desta natureza, sendo que muitas delas não
têm qualquer importância clínica, e não devem ser tidas em conta. Contudo, sempre que surge
um resulto positivo para TAD deve-se tentar obter a seguinte informação do paciente:
✓ história clínica (principalmente AHAI, DHRN, e reações pós-transfusionais);
✓ medicação;
✓ história recente de transfusão de concentrado de eritrócitos e/ou plasma;
✓ outros valores laboratoriais que indiquem destruição de eritrócitos (hematócrito,
bilirrubinas e LDH)(39).
Um TAD positivo em dadores de sangue leva a que a unidade deva ser inutilizada(37).

TAD positivo – continuação do estudo

Em doentes, no caso de um resultado positivo no TAD, é necessário continuar o estudo,


classificando-o. Para tal, existem cards que possibilitam executar esta etapa:
✓ DC-Screening I – TAD monoespecíficos;
✓ DAT IgG1/IgG3 – classificação da subclasse de IgG;
✓ DAT IgG-Dilution – determinação do título de IgG.

TAD Monoespecíficos

Geralmente, um TAD positivo com AGH poliespecífica indica que os eritrócitos estão
sensibilizados “in vivo” com imunoglobulina e/ou complemento. Para diferenciar a reação, são
utilizados reagentes AGH monoespecíficos, tais como anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-C3c e
anti-C3d. Estes reagentes encontram-se em suspensão no gel do ID Card “DC Screening I”
(figura 14). A configuração deste card está estruturada de modo a fornecer respostas
clinicamente significativas e permitir que esta importante investigação seja realizada com
apenas um procedimento simples(40).

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Figura 14 ID Card “DC Screening I”(40).

No caso de um TAD positivo por IgG (como é o caso da imagem de exemplo acima
apresentada), poderá ser importante saber qual o risco de hemólise eritrocitária “in vivo”. Para
tal, deve-se determinar o título de atc presente e a subclasse de IgG(37).

Classificação da subclasse de IgG

As diferentes classes de IgG (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4) apresentam diferente significado
clínico. Existem Cards específicos para esta determinação, um dos quais é o que está
representado na figura 15. Este card possui duas diluições 1:1 e 1:100 para cada subclasse, IgG1
e IgG3. A presença de duas diluições permite diferenciar entre baixo e alto risco de hemólise
eritrocitária.

Figura 15 ID Card “DAT IgG1/IgG3”(41).

Determinação do título de IgG presente

O número de moléculas IgG por célula é um fator determinante na aceleração da


destruição eritrocitária “in vivo”, como acontece na AHAI, DHRN e em reações transfusionais.
O card “DAT IgG-Dilution” fornece uma indicação da importância clínica de um resultado
positivo no TAD. Este card caracteriza-se por conter diluições sucessivas de reagente
monoespecífico anti-IgG, desde 1:10 até 1:1000(42)(figura 16).

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Figura 16 ID Card “DAT IgG-Dilution”(42).

Caso prático 3 – TAD

Para efetuar este teste, podem ser utilizados dois tipos de cards:
✓ LISS/Coombs (figura 17) – usado preferencialmente na rotina laboratorial;
✓ Coombs Anti-IgG (figura 18).

Figura 17 Exemplo de card “Liss/Coombs”(43).


No card LISS/Coombs, o gel encontra-se impregnado com soro de AGH poliespecífica,
que permite detetar IgG e/ou C3d. Embora a sua principal função seja detetar IgG, a presença de
anti-C3d é útil no estudo de AHAI.

Figura 18 Exemplo de card “Coombs Anti-IgG”(44).

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No card “Coombs Anti-IgG”, o gel encontra-se impregnado apenas com soro de AGH e
anti-IgG, não havendo interferência de componentes do complemento não específicos.
Neste tipo de cards, um resultado positivo significa, então, que os atg se encontram
sensibilizados “in vivo” com imunoglobulinas e/ou complemento.
Durante o estágio no laboratório de imunohematologia do IPST, foi possível executar
vários testes TAD, dos quais se destaca o seguinte:
ID amostra: XXX XXX8190
Card: Liss/Coombs
Suspensão de células:
Resultado: ausência de aglutinação
TAD negativo

Figura 19 Resultado da TAD em card LISS/Coombs.

Teste de Antiglobulina Humana Indireto

O TAI é utilizado para a deteção “in vitro” de eritrócitos sensibilizados “in vitro”, e é
realizado quando a sensibilização não origina aglutinação direta. Este teste é baseado numa
reação em duas fases (figura 14):
✓ na primeira fase (sensibilização das células), o soro a estudar é posto em contacto
com as células lavadas que possuem o(s) atg(s) correspondente(s) ao(s) atc(s)
pesquisado(s). Se o soro em estudo contiver a ou as aglutininas correspondentes,
estas fixam-se seletivamente sobre as células que possuem células que possuem
o atg homólogo (reação visível macroscopicamente);
✓ na segunda fase (TAI ou fase de revelação), a sensibilização ocorrida na primeira
fase é revelada, por ação do soro de Coombs. Este reagente serve de ligação entre
as globulinas fixadas à superfície das células, ocorrendo assim a sua
aglutinação(7,13,37).

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O TAI inclui um passo de incubação a 37ºC, de modo a que os atc no soro reajam com
os atg celulares “in vitro”. Após a lavagem das células, é usado soro de Coombs para detetar os
atc que cobrem as células(13).

Figura 20 Teste de antiglobulina indireto(42).


O TAI é utilizado na pesquisa e identificação de atc irregulares, nas provas de
compatibilidade, na fenotipagem de células e também na pesquisa do D fraco.

Pesquisa de atc irregulares


A pesquisa de atc irregulares (PAI) consiste na deteção de um ou mais atc de ocorrência
não esperada, fazendo reagir o soro ou plasma de uma amostra (ou eluído) com células de perfil
antigénico conhecido. A presença destes atc em situações de gravidez e transfusões recentes,
torna-se clinicamente relevante, principalmente porque alguns deles são capazes de causar
diminuição da sobrevida dos eritrócitos. Por vezes são detetados atc irregulares em amostras de
dadores de sangue. Normalmente esta pesquisa é feita em meio AGH (obrigatório em termos de
teste pré-transfusional), sendo assim denominada de Teste de Antiglobulina Indireto(10,14,27,37).
Nos testes pré-transfusionais usa-se um painel de 3 células podendo estas ser suspensas
em meio salino sem qualquer aditivo ou serem tratadas com enzimas proteolíticas, mais
frequentemente a papaína (figura 21). Estes kits de células vêm ainda acompanhados com um
painel de leitura, para interpretação dos resultados(7,13,16).

Figura 21 Kits de células reagentes ID – “DiaCell I-II-III” e ID – “DiaCell I-II-III”(45).

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Dado que existem atc [anti-(Kidd, Rh, Lewis, I e P)] que são potenciados pela ação das
enzimas e outros [anti-(Fya, Fyb, M, N, S, s e Xg)] cuja ação enzimática tem capacidade de
anular a reação atg-atc através da destruição de alguns antigénios das células reagente, é
importante a realização deste teste com ambos os conjuntos de células. Nos Dadores apenas se
usam 2 células(6–8,22).
Uma reação positiva numa ou mais células, com ou sem enzimas pode auxiliar a
identificação do atc presente na amostra. A forma como um atc se comporta com enzimas, em
comparação com a PAI não enzimática, pode fornecer-nos pistas importantes para a sua
identificação(7,13,23).
A PAI deve realizar-se em todos os doentes candidatos a transfusões sanguíneas, no
estudo de reações transfusionais, em todas as grávidas, e a dadores com história de gravidez
e/ou transfusões recentes. Por rotina, no laboratório do IPST realiza-se também a PAI em todas
as primeiras dádivas, sendo que resultados positivos de PAI em dadores condiciona a utilização
dos diferentes componentes sanguíneos (componentes plasmáticos não devem ser utilizados
para transfusão)(7,8,22).
Em casos de PAI positiva, deve ser realizado um TAD para se ter a certeza de que a
positividade ocorre “in vivo”. Caso esta seja negativa, procede-se à Identificação de Anticorpos
Irregulares(7,12).
A PAI pode ser realizada em tubo, adicionando células reagentes mais concentradas, e
reagente AGH para potenciar a aglutinação. O uso de agentes potenciadores da ligação atg-atc,
aumenta a especificidade do método(7).
Na PAI em meio AGH, utiliza-se o ID Card “LISS/Coombs e na PAI em meio salino
utiliza-se o card “NaCl/enzyme test”. Esta técnica também pode ser realizada em tubo.

Identificação de atc irregulares


O objetivo deste teste é identificar atc irregulares presentes em amostras que apresentem
resultados de PAI positiva. A sua execução é importante sobretudo em testes pré-transfusionais
e pré-natais(7,37).
Se se conhecer a especificidade do atc, é possível testar os eritrócitos da amostra para
confirmar a ausência do antigénio correspondente. Contudo, também é usual a identificação de
atc irregulares em dadores. Em termos práticos, as plaquetas e o plasma do dador são rejeitados
independentemente do atc encontrado, mas pode ser útil em termos estatísticos e/ou académicos
para conhecer a população de dadores(10,11,37).

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Em testes pré-natais, o conhecimento da especificidade do atc presente no plasma da


mãe ajuda a prever a probabilidade de ocorrência da DHRN(28).

Identificação de atc em meio AGH


O card utilizado é o ID Card “LISS/Coombs”, este card contém antiglobulina humana
poliespecífica (anti-IgG de coelho e anti-C3d monoclonal). É utilizado por rotina um painel de
11 células comerciais, “ID-DiaPanel” (figura 22), de origem humana, com perfil antigénico
conhecido, numa suspensão de células a 0,8%.

Figura 22 ID – DiaPanel(45).

O princípio de abordagem, na interpretação dos resultados obtidos de um painel de


identificação, é o da exclusão de especificidades, o qual se baseia na ausência de reação atg-atc.
As reações negativas permitem, então, excluir a presença de atc contra os atg expressos nesses
eritrócitos não reativos; contudo, a presença de anti-Fya, anti-Fyb, anti-Jka, anti-Jkb, anti-S e
anti-s só deve ser excluída, se os eritrócitos utilizados apresentarem expressão homozigótica
para os antigénios correspondentes a esses anticorpos, devido ao efeito de dose(7,13,37).
Em seguida, compara-se o padrão de reatividade de cada especificidade não excluída
com o padrão de reatividade obtido no teste e, se houver um padrão sobreponível, esse será,
provavelmente, a especificidade do anticorpo presente no soro/plasma do indivíduo. Caso
persistam especificidades não excluídas, mesmo após utilização de outros painéis celulares, e os
resultados não sejam conclusivos, pode-se realizar a PAI em polietilenoglicol (PEG) e o TAD(7).

Identificação de anticorpos em meio salino e/ou enzimas


O card “Nacl/ Enzyme test” contem gel neutro em suspensão. O meio salino é
utilizado na identificação de atc irregulares que reagem predominantemente a frio, à
temperatura ambiente, ou em presença de enzimas.

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São utilizados por rotina, painéis de células comerciais, “ID – Dia Painel” e “ID – Dia
Painel P” (células tratadas com papaína), de origem humana com perfil antigénico conhecido,
numa suspensão a 0,8%.
O tratamento das células com enzimas proteolíticas pode destruir alguns antigénios,
inibindo ou potenciando a reatividade dos anticorpos(7).
O laboratório de imunohematologia do IPST tem disponíveis painéis mais alargados (20
células comerciais), para serem utilizados em casos inconclusivos com os painéis de 11 células.
Quando é detetado determinado atc irregular no soro/plasma de um paciente, é
necessário encontrar unidades de sangue sem os atg correspondentes a esse anticorpo e testá-las
para o mesmo (provas de compatibilidade). Se a reação ocorrer, significa que o sangue do dador
apresenta o antigénio correspondente ao atc detetado e não se pode transfundir o indivíduo com
essas unidades de sangue)(7,23).
Por outro lado, se o paciente for uma grávida com um atc clinicamente significativo,
realiza-se a titulação de atc.

Caso prático 4 – Pesquisa e identificação de atc


Durante o estágio foram realizadas várias pesquisas e identificações de
anticorpos. O presente exemplo diz respeito a uma amostra de controlo de qualidade CQ 1/8.

Amostra: CQ 1/8

Resultados PAI:
células IAT Enzym
I 4+ 4+
II 4+ 4+
III 0 0

Identificação de atc irregulares/painel de 11 células:


células Liss/Coombs
1 4+
2 4+
3 4+
4 0
5 0
6 0
7 0
8 4+
9 0
10 0
11 0

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Interpretação do painel:
✓ exclusão de atc que não são responsáveis pela reatividade observada: examinam-se todas
as células cuja reação foi negativa, dado que os atg presentes nestas células reagente
provavelmente não são os alvos dos atc.
✓ exclusão apenas em antigénios expressos em homozigotia na célula, evitando assim a
exclusão de atc fracos para atg expressos em heterozigotia.
✓ os atgs restantes devem ser examinados para se observar o padrão de reatividade das
células positivas.
Atc identificado: anti-D, mas não se pode excluir: Cw e Kpa.

Titulação de atc
Depois de um determinado atc ser identificado, e no caso de suspeita de este atc ser
causador de hemólise eritrocitária, é importante verificar se a sua concentração relativa poderá
ser considerada crítica.
A titulação de atc é um método semi-quantitativo que permite determinar a concentração
relativa de um determinado anticorpo em circulação em diluições sucessivas da amostra em
estudo(10). As diferentes diluições da amostra são posteriormente incubadas com células que
contém o atg para o qual se pretende quantificar o título(7).
De acordo com as características do atc em causa, pode-se efetuar o teste em
meios diferentes: salino a frio, Coombs a 37ºC ou teste enzimático com células papaínizadas a
37ºC. Pode ser realizado em tubo ou em cards: ID Card “Liss/Coombs” ou ID-Card
“NaCl/enzyme test” (7,37).

Caso prático 5 – Titulação de atc

Um exemplo de titulação de atc efetuado no estágio foi o caso da amostra de controlo de


qualidade CQ 1/16:

Amostra: CQ 1/16 (atc anti-D)


Escolheu-se uma célula reagente homozigótica para atg D. Célula reagente I do lote 06084,
com data de validade: 07/11/2016.
Card: ID Card Liss/combs

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Resultados:
Diluições 1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256
Força das 4+ 4+ 3+ 3+ 2+ 1+ 0 0 0
reações

Título do atc: 32
Também se efetuou a titulação da mesma amostra em tubo, obtendo-se resultado semelhante.

O título dos atc em estudo deve corresponder à diluição mais alta onde se
verifique aglutinação. Um título deve ser descrito como 64 ou 32 (por exemplo), não 1 em 64
ou 1 em 32.
Quando se verifica aglutinação na última diluição utilizada significa que o
ponto final não foi encontrado, pelo que se deve prosseguir com as diluições e posterior
titulação. Uma reação negativa (ausência de aglutinação) indica que a amostra não contém
anticorpos detetáveis contra qualquer um dos antigénios presentes nas células.

Eluição ácida
A eluição é um processo de recuperação de atc ligados aos eritrócitos através
da quebra das forças de ligação entre atg e atc. O eluído ou eluado, obtido a
partir das células sensibilizadas “in vivo” ou “in vitro”, pode ser utilizado para vários fins, sendo
o mais comum a identificação de atc que revestem glóbulos vermelhos em doentes
com TAD positivo.
Na técnica de eluição ácida, os glóbulos vermelhos revestidos com atc são
inicialmente lavados minuciosamente, de forma a remover qualquer vestígio de proteínas não
ligadas, utilizando uma solução de lavagem que permite manter a ligação dos atc (figura 23).
Após esta lavagem, os glóbulos vermelhos são suspensos numa solução de glicina de pH baixo
(daí o nome eluição ácida), com o objetivo de dissociar os atc. Após a centrifugação, o
sobrenadante contendo atc dissociados é separado dos glóbulos vermelhos e neutralizado pela
adição de uma solução tampão. Na última lavagem, o sobrenadante é guardado para ser
utilizado como controlo negativo, a fim de garantir que a lavagem foi eficiente na remoção de
resíduos. Após uma rápida centrifugação para retirar alguns eritrócitos que possam ainda estar
presentes, o eluído está então pronto para ser utilizado na deteção e/ou
identificação de anticorpos.

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Figura 23 Kit DiaCidel: solução de lavagem, solução de eluição ácida e solução tampão (46).

Outros sistemas sanguíneos


Além dos sistemas sanguíneos já abordados, existem outros que importa mencionar pelo
seu significado clínico e pela possibilidade de serem detetados na PAI.

Sistema Lewis
O sistema do grupo sanguíneo Lewis é análogo ao sistema ABO e Hh: os atg são
produtos indiretos dos genes e resultam da ação de glicosiltransferases específicas; quer o
sistema ABO quer o Lewis são dependentes da ação da substância H, que serve de substrato
precursor que dando origem aos epítopos A, B e Lewis (b)(7,8,22).
Os atg do sistema Lewis são produzidos por células epiteliais do intestino e são
secretados nos fluidos corporais, nomeadamente secreções e plasma. Não estão integrados na
estrutura da membrana eritrocitária e são adsorvidos aos glicolípidos e glicoproteínas
membranares. Também podem ser encontrados nas plaquetas, rins e epitélio gastrointestinal.
Estes atg são sintetizados pela ação sequencial de duas fucosiltransferases que adicionam fucose
a cadeias de substância H tipo 1 que se encontram nas secreções(7,22). A ação destas enzimas na
mesma substância base produz os atg Lea e H, e a sua interação produz Leb(22).
O desenvolvimento dos atg dá-se após nascimento até aos 6 anos. Os eritrócitos do
recém-nascido tem fenótipo Le(a-b-)(13).
Os atc anti-Lea reagem bem a temperatura ambiente e inferior. Geralmente são da classe
IgM (maioria) sem significado clínico. Se forem reativos a 37ºC com AGH originam quadro
clínico grave. Podem fixar complemento e causar quadro hemolítico. A sua reatividade é
aumentada quando as células são tratadas com enzimas proteolíticas (ex: papaína, ficina,
tripsina e bromelina).
Os atc anti-Leb ocorrem normalmente nos genótipos Le(a-b-), e por vezes Le(a+b-)
muitas vezes em simultâneo com anti-Lea. São da classe IgM e reagem a temperatura ambiente

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(4-22ºC). Raramente causam reação transfusional. O anti-Leb pode ser neutralizado com plasma
ou saliva com substância Leb.

Sistema I

O grupo I tem dois atg I e i, que são carbohidratos. Uma glicosiltransferase converte o
atg i (linear) em I (ramificado). Os atg estão presentes na membrana do eritrócito, plaquetas,
linfócitos, tecidos e fluídos. Os atg I e i são expressos de forma recíproca. As crianças possuem
atg i, mas o atg I é quase indetetável. Durante os primeiros dois anos de idade o atg I aumenta
gradualmente em detrimento do i. Os adultos possuem atg I e possui pouco ou nenhum atg i.
São raros os adultos a possuírem muito atg i(7,11,14).
Os atc anti I/i são atc IgM e reagem a frio (≤ TA, ideal 4ºC). Normalmente não têm
significado clínico, exceto no caso de se observar hemólise “in vitro” a 37ºC. Podem ligar
complemento (normalmente C3d) mas não há hemólise. É um autoanticorpo frequente
(aglutininas frias). As enzimas e albumina podem potenciar a reação. Os componentes a
transfundir devem ser pré-aquecidos(7,37).

Sistema P
O sistema P possui os três atg carbohidratos: P1, P e Pk. Os atg P1, P e Pk encontram-se
nos eritrócitos, e os atg P e Pk encontram-se no plasma. Face à presença ou ausência desses três
atg (P1, P, Pk) podem surgir cinco fenótipos (quadro 2):

Quadro 2 Fenótipos do Sistema P.


Fenótipo atg atc
P1* P1, P, Pk Nenhum
P2* P, Pk Anti-P1
P1k P1, Pk Anti-P
P2k Pk Anti-P, Anti-Pk
Pnull Nenhum Anti-PP1Pk (Anti-Tja)

O atg P1 não está muito desenvolvido à nascença, apesar de ter sido detetado à 12ª
semana gestação. No momento do parto, a sua expressão é fraca, atingindo a sua expressão
completa por volta dos 7 anos de idade. Este antigénio funciona como recetor para a
Escherichia coli, podendo a sua presença favorecer a infeção do trato urinário por esta bactéria.

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O atg P funciona como recetor celular para o Parvovirus B19, sendo uma causa de
eritema infecioso nas crianças e, por isso, indivíduos que não expressem este antigénio são
resistentes à infeção por este vírus.
O antigénio Pk, presente nas células epiteliais e linfócitos B, está também envolvido na
infeção por E. coli, funcionando como recetor para as suas toxinas.
Os atc deste sistema são naturais e regulares e são produzidos de acordo com o antigénio
ausente na membrana eritrocitária. O atc com maior prevalência é o anti-P1, concordante com os
fenótipos mais frequentes na população. Normalmente é uma IgM natural e raramente causa
reação transfusional. Como não atravessa a placenta, também não se encontra relacionado com
DHRN. Os restantes anticorpos são raros. No entanto, o anti-P pode causar hemoglobinúria
paroxística fria e AHAI e o anti-PP1Pk, devido à sua natureza (IgG) está implicado em DHRN e
RHT imediata(6–8,13).

Sistema Duffy

O sistema Duffy é constituído por dois atg major, Fya e Fyb, os quais estão presentes no
feto a partir da sexta semana de gestação, e determina quatro fenótipos – Fy(a+b−), Fy(a−b+),
Fy(a+b+) e Fy(a-b-). Atg Fya, Fyb e Fy6 são sensíveis ao tratamento pelas enzimas
ficina/papaína, mas são resistentes ao tratamento por DTT e cloroquina.
Os atc anti-Fya e Anti-Fyb (menos comum) são normalmente da classe IgG (subclasse
IgG1), e raramente da classe IgM. Reagem a 37ºC, em meio AGH e normalmente têm
significado clínico, pois causam RHT e DHRN moderada. O anti-Fya provoca quadros clínicos
mais graves.
Este é um dos sistemas cuja atividade dos atc é suprimida pela presença de enzimas
proteolíticas.

Sistema Kidd
O sistema Kidd é constituído por dois atg Jka, Jkb que estão bem desenvolvidos à
nascença e encontram-se nos eritrócitos, leucócitos e rins. Determina quatro fenótipos –
Jk(a+b+), Jk(a+b-), Jk(a-b+) e Jk(a-b-).
Os atg Jka e Jkb são responsáveis pelos 3 fenótipos mais comuns Jk(a+b−), Jk(a−b+), e
Jk(a+b+). O fenotipo Jk(a-b-), fenotipo null, é mais raro.
Os atg são resistentes ao tratamento por enzimas, DTT e cloroquina.
Os atc induzem resposta anamnésica rápida e forte que é responsável por causarem:
✓ reação hemolítica aguda e tardia, severa e muitas vezes fatal;

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✓ DHRN normalmente não grave (fototerapia);


A reatividade dos atc é influenciada pelo efeito de dose, não são muito frequentes e
normalmente são encontrados com outros aloanticorpos(7,8,10,11).

Sistema MNSs

O sistema MNSs é constituído por 46 atg localizados em duas sialoglicoproteinas:


✓ glicoforina A (GPA)
✓ glicoforina B (GPB).
As duas glicoforinas são codificadas pelos genes GYPA e GYPB, localizados no
cromossoma 4. Pode ainda estar envolvido um terceiro gene GYPE, que não se expressa
normalmente, está envolvido em variantes atg(6,13,22).
Os atg M e N localizam-se na GPA e diferem em dois aminoácidos. Os atg S, s, e U
localizam-se na GPB, e S e s diferem por SNP.
Os atg deste sistema estão desenvolvidos à nascença. Também estão expressos no
endotélio renal e no epitélio.
A reação dos atc M/N e S/s é afetada pelo efeito de dose:
✓ forte quando em homozigotia: (M+N-) ou (M-N+)
✓ fraca quando em heterozigotia: (M+N+).
Quando as células são tratadas com as enzimas papaína, ficina ou bromelina, os atg M e
N perdem a expressão completa e os atg S e s perdem expressão de uma forma variável. Os atg
S e s são resistentes ao DTT(13,47).
Normalmente, os atc anti-M e anti-N não têm grande significado clínico. O anti-M pode
ser encontrado em indivíduos que nunca foram expostos a eritrócitos humanos (natural). É
normalmente da classe de imunoglubulinas IgM mas também pode ser IgG+IgM; Reagem a
temperatura inferior ou igual à ambiente. Reagem melhor a 4ºC e em meio salino. Têm efeito de
dose, e a sua reatividade é realçada por acidificação do meio e uso albumina. O anti-N é muito
raro e normalmente da classe IgM. Reage a frio (temperatura ≤ ambiente). Tem efeito de dose, e
a sua reatividade é realçada por alcalinização do soro. Não reage com células tratadas por
enzimas(5,10,14).
Os anti S e anti-s podem causar RTH e DHRN. Existem casos descritos de AHAI. São
normalmente da classe IgG e reagem a 37ºC. Os atc S podem ser naturais (IgM), mas o anti-s
ocorre apenas após imunização. Não são detetados em salino, mas sim com AGH. A ação por

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enzimas ficina/papaína é variável. O anti-U é um atc muito raro, IgG (IgG1), e ocorre após
imunização. Ocorre normalmente em células S-s- e é responsável por RTH fatal e DHRN
grave(5,10,14).

Sistema Luterano

O sistema Luterano é constituído por 4 pares de atg (Lua/Lub, Lu6/Lu9, Lu8/Lu14,


Aua/Aub) e 11 atg independentes, num total de 19 atg. Os antigénios Lua e Lub são produzidos
pelos alelos codominantes Lua e Lub, respetivamente, e podem gerar vários fenótipos:
Lu(a+b+), Lu(a+b-), Lu(a-b+) e Lu(a-b-)(7).
Os atg deste sistema estão presentes em vários tecidos, sendo encontrados no cérebro,
coração, rins, pâncreas, placenta e músculo esquelético. Eles são detetados nos eritrócitos fetais
a partir das 10-12 semanas de gestação e encontram-se fracamente desenvolvidos na altura do
parto, não atingindo níveis adultos até aos 15 anos de idade(7,13).
Os atc do sistema Luterano não são muito imunogénicos. Os atc anti-Lua, anticorpos de
elevada frequência, são normalmente da classe IgG mas também podem ser IgM e raramente
estão implicados em reações transfusionais e DHRN.
Vários atc são direcionados para antigénios de alta incidência (atc de baixa frequência),
sendo o mais frequente o anti-Lub. A maioria destes anticorpos são IgG, ocasionalmente IgM e
podem causar RHT e raramente DHRN.
O atc anti-Lu3 é apenas encontrado em indivíduos com o fenótipo nulo e encontra-se
relacionado com RHT tardias e DHRN(7,47).

Sistema Diego

O sistema Diego foi durante muito tempo constituído apenas por dois atg antitéticos, Dia
e Dib. Em 1995 foram descritos os atg Wra e Wrb e agora sabe-se que é constituído por cerca de
21 atg(7,22).
O antigénio Dia é raro na maioria das populações, sendo mais prevalente em nativos
brasileiros, americanos, japoneses e chineses. O atg Dib está presente em cerca de 99,9% das
populações, sendo que a sua incidência é mais baixa em populações com elevada incidência do
atg Dia.
Os atg do sistema Diego estão expressos nos eritrócitos do recém-nascido e são
resistentes ao tratamento com enzimas proteolíticas(7). Normalmente são da classe IgG (IgG1 e
IgG3). Os atc anti-Dia e anti-Dib podem causar DHRN e, raramente, RTH tardia. Os atc anti-
Wra podem causar DHRN e RTH severas(7,8).

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Sistema Xg

O atg do grupo sanguíneo Xg encontra-se expresso na glicoproteína Xg, produto do gene


XG, localizado no cromossoma Xp22.32. A frequência do atg Xga é: homens - 66%; mulheres -
89%. É desenvolvido no feto e destruído por enzimas(11,48).
O atc anti-Xg é pouco frequente e pertence à classe IgG. É mais frequente nos homens.
Necessita de AGH para reagir. Não há casos descritos de RHT e DHRN(7).

Fenotipagem alargada
As transfusões são feitas com sangues compatíveis com os sistemas ABO, RhD, sendo
em certos casos considerados os fenótipos Rh e Kell. De modo geral não são considerados
outros grupos atg. Deve, no entanto, ser utilizado, sangue com o atg negativo correspondente
sempre que estiver presente um atc clinicamente significativo. Em casos deste género é
altamente vantajoso dispor da tipagem completa do dador(49).
No laboratório de imunohematologia do IPST procede-se, sempre que necessário, à
verificação do fenótipo alargado em unidades de concentrados eritrocitários, para se ter a
certeza que não tem o atg raro que não pode ser transfundido para o doente (porque este possui
o atc correspondente). Durante o trabalho de estágio, foi possível efetuar várias fenotipagens
alargadas, cumprindo os protocolos estipulados pelo laboratório para o efeito.

Provas de compatibilidade
As provas de compatibilidade consistem em pôr em contacto o soro do recetor com as
células do(s) potenciais dador(es), de modo a detetar no recetor atc suscetíveis de
destruir as células do dador. Ou seja, têm por objetivo verificar “in vitro” a compatibilidade
eritrocitária entre o dador e o recetor.
Para preparar uma transfusão sanguínea é necessário selecionar o componente
sanguíneo mais adequado ao recetor da transfusão. Assim, uma prova de compatibilidade
deve ser precedida por um estudo pré-transfusional(29).
A técnica consiste na incubação de uma suspensão de células do dador com o plasma do
recetor. Para o procedimento em gel (cards) o card utilizado (“LISS/Coombs”) contém
antiglobulina humana (AGH) poliespecífica (anti-IgG de coelho e anti-C3d monoclonal), ou
seja, é uma prova de compatibilidade em meio AGH. A interpretação dos resultados é simples,
podendo considerar-se o dador compatível com o recetor caso não ocorra qualquer
aglutinação(7,12).

42
Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

O método possui contudo algumas limitações: não consegue prever alo-imunização; não
deteta erros Rh(7).
Os componentes a transfundir deverão pertencer ao mesmo grupo ABO/Rh D do
doente, sempre que possível. Quando não é possível, as unidades de concentrados eritrocitários
deverão ser compatíveis com o sistema ABO(5,7).

Cado prático 6 – Provas de compatibilidade

Durante o estágio houve oportunidade de efetuar várias provas de compatibilidade, das


quais são exemplificadas as seguintes:

Preparação de uma transfusão:


Amostra do doente: XXX X057123
Grupo ABO:
Direta Reversa
A B AB DVI+ DVI- ctl A1 B
0 0 0 4+ 3+ 0 4+ 4+

Fenótipo Rh/Kell
C c E e K ctl
4+ 4+ 4+ 4+ 0 0

PAI:
células IAT Enzym
I 0 0
II 4+ 0
III 4+ 0
O atc presente é sensível à ação de enzimas.

Identificação de atc irregulares/painel de 11 células: Lote: 06171.92.x - 06271.92.x, data de


validade 2016.11.07
células Liss/Coombs
1 4+
2 4+
3 4+
4 4+
5 4+

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

6 4+
7 0
8 4+
9 4+
10 0
11 4+

Atc encontrado: anti-s

Dador a pesquisar: O RhD, K-, s-, com o mesmo fenótipo Rh que o do doente.

Foram efetuados testes de compatibilidade com as seguintes duas amostras de dadores:

Dador XXX X575019 (O RhD, s-): reação negativa, indicando compatibilidade entre o dador
de sangue e o recetor/doente.
Dador XXX XX81649 (O RhD, s+): reação positiva, indicando incompatibilidade entre o
dador de sangue e o recetor/doente.

E se o doente fosse O Rhd, anti-s, e as provas de compatibilidade com os mesmos dadores,


dessem resultados semelhantes? Como se explicaria o resultado?
Dador XXX X575019 (O RhD, s-): reação negativa
Dador XXX XX81649 (O RhD, s+): reação positiva
R: provavelmente o doente ainda não está imunizado com o anti-D

Rotina de amostras de dadores


Ao laboratório de imunohematologia do IPST, chegam, sobretudo, amostras de sangue
de dadores, provenientes das várias brigadas dos postos móveis e também do posto fixo nas
instalações do IPST.
As amostras de dadores chegam ao laboratório em recipientes próprios. São
rececionadas e direcionadas para a área correspondente. Já no laboratório de imunohematologia,
são impressas as listagens do dia e verificados os números que estão inscritos nos rótulos dos
tubos. Depois de organizar os tubos por ordem e por brigada/posto fixo, procede-se ao
processamento das amostras.

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

O tratamento das amostras é diferente conforme se tratem, ou não, de primeiras


dádivas. Os tubos de EDTA das primeiras dádivas distinguem-se dos outros pela cor da tampa
(1as dádivas, tampa roxa; dadores conhecidos, tampa rosa claro).

Primeiras dádivas
As amostras de sangue de primeiras dádivas, antes da etapa da centrifugação, são
colocadas no equipamento para a realização do hemograma, de forma a determinar valores de
alguns parâmetros que ajudam a garantir a qualidade da dádiva.
O valor de hemoglobina deve ser superior ou igual a 12,5 g/dL para as mulheres e 13,5
g/dL para os homens. Valores inferiores ao estabelecido podem ser aceites desde que
justificados por critério médico. Valores baixos de hemoglobina (<11g/dL) devem ser
confirmados (realização de hemograma) e investigados posteriormente. Valores superiores a 18
g/dL no homem ou a 16,5 g/dL na mulher devem ser confirmados (realização de hemograma) e
posteriormente investigados de forma a excluir patologia associada.
Caso a dádiva não seja aceite, é enviada uma carta com a informação analítica ao
médico assistente do dador em causa(50).
Depois do hemograma segue-se uma centrifugação das amostras de sangue dos dadores
novos, a uma velocidade de 3000 rpm, durante 5 minutos.
Após a centrifugação, as amostras são colocadas nos equipamentos automáticos para as
seguintes determinações:
✓ fenótipo Rh – no “ORTHO AutoVue® Innova System” – método em gel;
✓ grupo ABO/Rh + fenótipo Rh - no “PK7300® blood grouping analyser” –
método em microplaca; é obrigatória a confirmação de grupo e fenótipo em
duas metodologias diferentes. O segundo método da determinação do grupo é
efetuado nos seguimentos de tubuladura referentes à amostra, no equipamento
“ORTHO AutoVue® Innova System” – método em microesferas de vidro;
✓ PAI – no equipamento NEO® da Immucor – método em microplaca;
✓ Pesquisa de D variante, apenas nas amostras Rhd – no equipamento NEO® da
Immucor – pesquisa de D fraco.

Dadores conhecidos
Após a centrifugação (5 minutos; 3000rpm), as amostras são colocadas nos
equipamentos automáticos para as seguintes determinações:

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

✓ grupo ABO/Rh - no “PK7300® blood grouping analyser” – método em


microplaca;
✓ PAI - no equipamento NEO® da Immucor – método em microplaca;
apenas nas amostras selecionadas nas listagens.

Equipamentos automatizados
Num esforço para resolver questões de segurança, aumentar a eficiência do laboratório,
e diminuição do erro humano, a medicina transfusional tem evoluído de um setor manual para
um setor cada vez mais automatizado. Os equipamentos automáticos utilizados no laboratório
de imunohematologia do IPST do Porto são:

Sysmex XT-1800i®

O Sysmex XT-1800i® (figura 24) é um analisador hematológico automático que opera as


seguintes metodologias:
✓ citometria de fluxo fluorescente para a distinguir as populações leucocitárias;
✓ impedância e foco hidrodinâmico para contagem de eritrócitos e
plaquetas;
✓ método do Lauril Sulfato de Sódio, livre de cianeto, para determinar a
concentração de hemoglobina(51).

Figura 24 Analisador hematológico automático “Sysmex XT-1800i®”

Beckman Coulter®PK7300®

O PK7300® utiliza a metodologia de microplacas e baseia-se nos


princípios da aglutinação e reconhecimento de padrões(52).
Os micropoços teste da placa estão revestidos com atg específicos.
Quando ocorre reação entre os atc da amostra e os atg das células do poço, é gerado um
aspeto homogéneo e completamente revestido do micropoço (o resultado diz-se

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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positivo). Os glóbulos vermelhos indicadores são impedidos de migrar para o fundo do


poço, porque formam complexos anti-IgG-IgG com o atg de membrana da camada
imobilizada (glóbulos vermelhos).
Na ausência de interações atg-atc detetáveis, os glóbulos vermelhos indicadores
não serão impedidos durante a sua migração e formam um botão compacto e muito bem
delineado no fundo dos poços(52).

ORTHO AutoVue® Innova System

O modo de funcionamento do “ORTHO AutoVue® Innova System” (figura 27) baseia-


se na metodologia de cassetes de microesferas de vidro que é semelhante à metodologia em
gel. A reação atg-atc origina aglutinados que vão ficando presos nas microsferas de vidro em
vários níveis, dependendo da força de aglutinação e tamanho dos aglutinados(53).

Figura 25 ORTHO AutoVue® Innova System.

NEO – Immucor Gamma®

Este equipamento utiliza a metodologia de microplaca constituída por strips removíveis.


Existem dois tipos de strips: strips para hemaglutinação direta (exemplo: strips para determinar
o grupo ABO/Rh) e strips de captura de anticorpos (revestidas com antigénios)(21).
A interpretação dos resultados de hemaglutinação direta é idêntica à da metodologia em
tubo(21):
✓ reações positivas - aglutinação no micropoço, com células em botão;
✓ reações negativas - não há aglutinação.
A interpretação dos resultados dos ensaios de captura é:
✓ reações positivas - não há aglutinação;
✓ reações negativas - aglutinação no micropoço, com células em botão.

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Figura 26 Escala de resultados dos métodos de hemaglutinação e captura (21).

Estudos pré-transfusionais
O principal objetivo de um estudo pré-transfusional é assegurar a compatibilidade
serológica entre o dador e o recetor. No entanto, este estudo só se considera completo após a
confirmação do grupo sanguíneo do doente (por prova celular e reversa), assim como a
verificação do resultado da PAI Em alguns casos, é ainda necessário realizar o TAD e
determinar o fenótipo Rh.
Dada a importância deste processo e dos riscos associados, todos os pedidos de
transfusão devem ter toda a informação necessária para a identificação correta do recetor/doente
e que a informação constante na requisição deve ser concordante com a presente na rotulagem
da amostra.
Quando chega um pedido de estudo transfusional de uma unidade de concentrado
eritrocitário, ao laboratório de imunohematologia do IPST, significa que devem ser realizados
os seguintes testes analíticos e procedimentos:
✓ Grupo ABO/Rh;
✓ Fenótipo Rh;

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
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✓ PAI (maior parte das vezes em card Liss/Coombs) - se negativa, avança-se


para as provas de compatibilidade.
✓ Se PAI positiva:
o PAI em enzimas poderá ser útil para perceber o comportamento do
anticorpo em relação a enzimas;
o TAD (para verificar a presença de autoanticorpos que poderão estar
a mascarar aloanticorpos);
o IAI;
o Selecionar unidades que não expressem o atg correspondente ao atc
identificado;
✓ Provas de Compatibilidade.

E se na pesquisa e identificação de atc os paineís forem panreativos? (devidos, por


exemplo, a ação medicamentosa).
✓ realizar autoadsorções (se o doente não tiver sido transfundido há menos de três
meses e a TAD seja positiva) ou aloadsorções.

Autoadsorção
O plasma do doente é incubado com as próprias células do doente. Adiciona-se um
potenciador da reação (PEG).

Aloadsorção
É utilizado um par de células regente preparadas, complementares no fenótipo.

O objetivo final das adsorções é “limpar” o plasma com o objetivo de identificar os


aloanticorpos realmente significativos.

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Controlo da Qualidade
Para prevenir a ocorrência de erros que são uma das principais causas de morbilidade e
mortalidade consequentes à terapêutica transfusional, é preciso garantir que se realiza o teste
certo, com a amostra certa para obter os resultados certos, assegurando a transfusão do
componente certo para o doente certo(37). Assim, torna-se necessário que o laboratório de
imunohematologia esteja envolvido num sistema de qualidade que lhe permita a manutenção de
níveis elevados de qualidade dos seus serviços cientifico-técnicos e analíticos e até melhorá-los.
O controlo da qualidade permite avaliar a precisão, exatidão e reprodutibilidade dos
métodos analíticos e pode ser dividido em:
✓ controlo de qualidade interno (CQI) (realizado diariamente);
✓ controlo de qualidade externo (CQE) (realizado com uma periodicidade
definida).

Controlo da Qualidade Interno


O controlo da qualidade interno (CQI) consiste na análise diária de amostras controlo
(fornecidas pelas casas comerciais), cujos valores analíticos são conhecidos, avaliando a
precisão dos ensaios. Este controlo permite garantir a reprodutibilidade dos resultados, verificar
a calibração dos sistemas analíticos e a ocorrência de não conformidades que desencadearão
ações corretivas.
O CQI engloba também o controlo dos lotes de testes/reagentes. O controlo dos lotes é
realizado sempre que se utilizam novos lotes.
O controlo dos equipamentos/reagentes é realizado diariamente, utilizando amostras
conhecidas. Observa-se também o próprio estado destes: se contêm aglutinados, hemólise, ou se
estão turvos. Os controlos utilizados nos equipamentos automáticos são os seguintes:
✓ fenotipagem ABO/Rh e ABD confirmatório:
✓ A1, RhD
✓ B, RhD
✓ O, Rhd
✓ fenotipagem Rh e Kell:
✓ R1R1 (CCee), K+

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✓ R2R2 (ccEE), K-
✓ PAI: diluições de anti-D’s comerciais (1/8 e 1/16)
✓ parâmetros hematológicos (Sysmex XT-1800i):
✓ três níveis: baixo; médio; alto.
Também são realizadas fenotipagens alargadas de amostras conhecidas, para controlo
dos novos frascos de reagentes.

Controlo da Qualidade Externo


O Controlo de Qualidade Externo (CQE) é um controlo interlaboratorial em que o
resultado de cada parâmetro realizado no laboratório participante é comparado com a média de
consenso do seu grupo. Para a determinação desta média os fornecedores do programa de CQE
usam os resultados enviados pelos laboratórios e agrupam-nos de acordo com as metodologias
utilizadas nos ensaios, para cada parâmetro. Fazem então a comparação dos resultados de um
laboratório com o dos outros laboratórios participantes, determinando assim a exatidão dos
resultados. Deste modo, o CQE tem como objetivo padronizar os resultados de alíquotas da
mesma amostra, executadas em laboratórios diversos, permitindo determinar e ajustar a
exatidão dos métodos utilizados(54,55).
Com a participação nos programas de CQE o laboratório de imunohematologia do IPST
assegura que os resultados obtidos dos diversos parâmetros realizados se aproximam o máximo
do valor real (exatidão) dentro de uma variabilidade analítica permitida. Este controlo permite
garantir a reprodutibilidade dos resultados, verificar a calibração dos sistemas analíticos e a
ocorrência de não conformidades que desencadearão ações corretivas(54,55).
O laboratório de imunohematologia do IPST participa nos programas de CQE:
✓ UK NEQAS (United Kingdom External Quality Assessment Schemes)
✓ PCQEI (Programa de Controlo da Quaidade Externo em Imunohematologia).

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Conclusão

O estágio no laboratório de imunohematologia do ISPT do Porto, foi uma experiência


muito gratificante uma vez que me permitiu estar em contacto com profissionais competentes e
sempre disponíveis, que muito contribuíram para a minha integração no ambiente de trabalho do
laboratório, apoiando-me na execução das tarefas que me foram confiadas, e esclarecendo
sempre pedagógica e atenciosamente todas as dúvidas colocadas. A estes profissionais quero,
portanto, agradecer por todos os motivos já referidos e ainda pelo facto de sempre me terem
incutido uma boa conduta profissional assim como sentido de responsabilidade e
consciencialização que muito se exige num laboratório de análises clínicas ao nível hospitalar.
Os objetivos inicialmente propostos foram atingidos. Os conhecimentos adquiridos nas
aulas puderam ser aplicados e aprofundados, outros conhecimentos novos foram adquiridos e
inúmeros casos práticos puderam ser presenciados e seguidos.
De um modo geral, considero o estágio que realizei muito positivo, uma vez que tive a
oportunidade de continuar a aprender, adquirir competências e aplicar os conhecimentos
adquiridos ao longo da vida académica.

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Relatório de estágio – Imunohematologia - IPST
Sérgio José Pinto Teixeira

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