A Empresa XYZ de Sapatos é uma indústria nacional de grande porte.

Dentre suas etapas produtivas, uma antiga injetora de plástico fabricada pela equipe de manutenção
é usada para moldar solado de sapato é operada em duas etapas por dois trabalhadores, cada um
dos quais cuida de uma das matrizes de moldagem. A máquina tem formato de carrossel que
funciona de modo temporizado.

Após a injeção do material e o fechamento do molde, em todos os ciclos, há produção de restos que
ficam aderidos às matrizes e precisam ser limpos para evitar perda na injeção seguinte e a parada no
equipamento de injeção.

O tempo que o carrossel permanece parado foi calculado considerando a retirada do solado pronto
e a duração da limpeza das matrizes (cada operador cuida da tarefa em “sua” matriz) foi definido e
foi fixado no sistema de automação do equipamento. O posto de trabalho permite o livre acesso das
mãos dos operadores às zonas de operação – ZO (fechamento ou prensagem) - da máquina e, findo o
tempo programado para o ciclo de trabalho, o carrossel gira com a ZO aberta.

A injetora não é dotada de dispositivos que impeçam o fechamento dos moldes dentro das ZOs
durante a permanência de partes do corpo do operador em seu interior e nem de dispositivos de
parada de emergência. Em outras palavras, enquanto as mãos do operador estão na zona de
operação a segurança do processo depende apenas da confiabilidade da máquina.

De acordo com as normas da empresa o líder do setor é encarregado de substituir operadores que se
ausentam e, dessa forma, manter a dupla de operadores na máquina. Por ser uma empresa com
restrições orçamentárias, o líder também assume a manutenção do equipamento.

Em determinado dia a injetora iniciou a apresentar falhas de ciclo e no dia seguinte, Sr X, contratado
há 5 meses, operador de outro equipamento, substituiu o Sr Y que estava em horário de almoço, e
formou dupla com o Sr Z que, pouco depois, ausentou-se de seu posto de trabalho para ir ao
banheiro.

Sozinho, o Sr X não conseguiu terminar a limpeza das duas matrizes antes do giro do carrossel e,
desloca-se lateralmente – até a nova posição assumida pelas matrizes - para continuar limpando a
matriz. Antes que conseguisse terminar esse trabalho, decorrido o tempo programado para
fechamento da ZO, a injetora fechou esmagando a mão direita do trabalhador e a perda de 3 dedos.

Perguntado sobre porque insistiu em continuar a limpeza da matriz o Sr X afirma que estava com
medo de provocar a perda de material ou atraso na produção porque recentemente fora advertido
pelo supervisor de que na “próxima vez” que isso acontecesse ele (Sr X) seria punido.

Perguntado sobre o equipamento e a operação do equipamento, o líder comentou que não havia
relato de falhas do equipamento, e que como deveria cuidar de vários equipamentos ao mesmo
tempo e a sua sobrecarga, não estava acompanhando a produção naquela injetora no momento do
acidente.

Atividade:

1) Elabore conclusão sobre as causas, comportamentos ou razões que levaram ao acidente

comentando com suas palavras.
Equipamento fabricado internamente sem posterior avaliação de um especialista ou corpo técnico
como SESMT atendando-se para o atendimento as normativas de segurança, antes que fosse
liberado o equipamento para operação.

Equipamento não possui elementos básicos de segurança para operação como dispositivo de parada
e emergência, além de possuir ciclo temporizado que permite acesso do operador a ZO e expõe o
mesmo ao risco de esmagamento inadvertido, sem prévia liberação pelo operador.

Projeto do equipamento cabe melhorias específicas quanto a geração de resíduo e proteção do

operador quando este estiver exposto a manusear o equipamento quando ZO estiver aberta, bem
como a necessidade de liberação do seu fechamento por parte do operador, através de um comando
bimanual

A dupla responsabilidade do líder para com a produção e manutenção em si não é fator causal para o
acidente, porém indica que em determinados momentos suas tomadas de decisão poderão ser
parciais visando produtividade.

Falta de programa de avaliação e aprovação de competências dos operadores, evidenciado pela falta
de experiência do Sr X na função a qual foi remanejado para substituição, agravado pelo fato de ter
que cobrir inclusive situação onde o segundo operador precise se ausentar. Esta segunda situação
representa um risco inclusive para os operadores mais experientes.

Falha de comunicação por parte do líder para com o Sr X, a partir do relato do Sr X ao dizer que já
havia sido ameaçado a não repetir perdas de material e produção, e se expor a situações de risco por
perdas de produção dão a entender que a cultura de segurança ainda não foi implementada ou não
está clara na visão dos colaboradores.

2) Elabore um diagrama de Ishikawa (espinha de peixe) de acordo com seus comentários do

exercício anterior e de acordo com sua avaliação.

3) Elabore uma sugestão de prevenção do ponto de vista técnico e no ponto de vista de gestão
utilizando o método dos 5 porquês.

4) Quais são os preceitos de liderança necessários para garantir a segurança de uma Equipe?

5) Na sua avaliação, quem é o responsável pelo acidente? E como ele deveria ser responsabilizado?

6) Assumindo o lugar do supervisor, quais seriam as próximas etapas para a retomada da

produção?

7) Qual a sua sugestão para melhoria e prevenção de acidentes?