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Case Cebrace (LD)
Case Cebrace (LD)
Dentre suas etapas produtivas, uma antiga injetora de plástico fabricada pela equipe de manutenção
é usada para moldar solado de sapato é operada em duas etapas por dois trabalhadores, cada um
dos quais cuida de uma das matrizes de moldagem. A máquina tem formato de carrossel que
funciona de modo temporizado.
Após a injeção do material e o fechamento do molde, em todos os ciclos, há produção de restos que
ficam aderidos às matrizes e precisam ser limpos para evitar perda na injeção seguinte e a parada no
equipamento de injeção.
O tempo que o carrossel permanece parado foi calculado considerando a retirada do solado pronto
e a duração da limpeza das matrizes (cada operador cuida da tarefa em “sua” matriz) foi definido e
foi fixado no sistema de automação do equipamento. O posto de trabalho permite o livre acesso das
mãos dos operadores às zonas de operação – ZO (fechamento ou prensagem) - da máquina e, findo o
tempo programado para o ciclo de trabalho, o carrossel gira com a ZO aberta.
A injetora não é dotada de dispositivos que impeçam o fechamento dos moldes dentro das ZOs
durante a permanência de partes do corpo do operador em seu interior e nem de dispositivos de
parada de emergência. Em outras palavras, enquanto as mãos do operador estão na zona de
operação a segurança do processo depende apenas da confiabilidade da máquina.
De acordo com as normas da empresa o líder do setor é encarregado de substituir operadores que se
ausentam e, dessa forma, manter a dupla de operadores na máquina. Por ser uma empresa com
restrições orçamentárias, o líder também assume a manutenção do equipamento.
Em determinado dia a injetora iniciou a apresentar falhas de ciclo e no dia seguinte, Sr X, contratado
há 5 meses, operador de outro equipamento, substituiu o Sr Y que estava em horário de almoço, e
formou dupla com o Sr Z que, pouco depois, ausentou-se de seu posto de trabalho para ir ao
banheiro.
Sozinho, o Sr X não conseguiu terminar a limpeza das duas matrizes antes do giro do carrossel e,
desloca-se lateralmente – até a nova posição assumida pelas matrizes - para continuar limpando a
matriz. Antes que conseguisse terminar esse trabalho, decorrido o tempo programado para
fechamento da ZO, a injetora fechou esmagando a mão direita do trabalhador e a perda de 3 dedos.
Perguntado sobre porque insistiu em continuar a limpeza da matriz o Sr X afirma que estava com
medo de provocar a perda de material ou atraso na produção porque recentemente fora advertido
pelo supervisor de que na “próxima vez” que isso acontecesse ele (Sr X) seria punido.
Perguntado sobre o equipamento e a operação do equipamento, o líder comentou que não havia
relato de falhas do equipamento, e que como deveria cuidar de vários equipamentos ao mesmo
tempo e a sua sobrecarga, não estava acompanhando a produção naquela injetora no momento do
acidente.
Atividade:
Equipamento não possui elementos básicos de segurança para operação como dispositivo de parada
e emergência, além de possuir ciclo temporizado que permite acesso do operador a ZO e expõe o
mesmo ao risco de esmagamento inadvertido, sem prévia liberação pelo operador.
A dupla responsabilidade do líder para com a produção e manutenção em si não é fator causal para o
acidente, porém indica que em determinados momentos suas tomadas de decisão poderão ser
parciais visando produtividade.
Falta de programa de avaliação e aprovação de competências dos operadores, evidenciado pela falta
de experiência do Sr X na função a qual foi remanejado para substituição, agravado pelo fato de ter
que cobrir inclusive situação onde o segundo operador precise se ausentar. Esta segunda situação
representa um risco inclusive para os operadores mais experientes.
Falha de comunicação por parte do líder para com o Sr X, a partir do relato do Sr X ao dizer que já
havia sido ameaçado a não repetir perdas de material e produção, e se expor a situações de risco por
perdas de produção dão a entender que a cultura de segurança ainda não foi implementada ou não
está clara na visão dos colaboradores.
3) Elabore uma sugestão de prevenção do ponto de vista técnico e no ponto de vista de gestão
utilizando o método dos 5 porquês.
4) Quais são os preceitos de liderança necessários para garantir a segurança de uma Equipe?
5) Na sua avaliação, quem é o responsável pelo acidente? E como ele deveria ser responsabilizado?