Doença Hepática

Gordurosa Não
Alcoólica
 Definição
Doença Hepática OU Disfunções Metabólicas
Gordurosa Não Alcoólica Associadas a Gordura no Fígado

CARACTERIZA-SE PELO ACÚMULO DE TG NO HEPATÓCITO DE ORIGEM NÃO ALCOÓLICA

20 a 30% 15 a 25% 5 a 10%

Fígado Esteatose Esteato-Hepatite Cirrose

saudável Hepática Não Alcoólica
Não Alcoólica (NASH)
2 a 5%
Hepatocarcinoma

TRATAMENTO NUTRICIONAL
Alwahsh (2016); EASL, EASD, EASO (2016) ; ESLAM (2020)
 Definição
Acúmulo de Geralmente
Triglicerídeos
nas células RI associado com
resistência à
hepáticas insulina

A origem Análise histológica

Pelo menos 5%
deve ser
não
>5% dos hepatócitos
Idêntica
à EHA
alcoólica apresentam gordura
Consumo de álcool:
♂< 30 g/dia
♀ < 20 g/dia
Alwahsh (2016); EASL, EASD, EASO (2016) ; ESLAM (2020)
 4% dos pacientes com
Mais de 5%
Esteatose e 20% dos
dos pacientes Esteato- pacientes com esteato
com Esteato hepatite hepatite, desenvolvem
Hepatite cirrose
Fígado regridem
saudável Esteatose Cirrose

Destes, 20%
25% da
população evoluem
para a
desenvolve Esteatose >5%
Esteato
esteatose ao
Hepatite
longo da vida
Balonização

Inflamação
lobular

Sheka et al. (2020)

 Definição
A Esteatose simples (acúmulo de gordura no
fígado sem inflamação e fibrose) foi
considerada por muito tempo como uma
alteração benigna, visto sua alta prevalência
Mas atualmente sabe-se que a Esteatose é uma
manifestação hepática de síndrome metabólica
e um fator que contribui para as complicações
metabólicas associadas a obesidade

Acúmulo de Malignização
Gordura INFLAMAÇÃO FIBROSE
hepática
Esteato- Cirrose Hepato
Dietrich e Hellerbrand (2014) Esteatose hepatite carcinoma
 Etiologia
Incidência e progressão:

Estilo de vida Alimentação Obesidade Inflamação Disbiose EROs

Outras etiologias menos prevalentes:

Desnutrição Per de peso rápida Nutrição Uso de drogas

Gravidez
proteico calórica e acentuada parenteral total e tóxicos
EASL, EASD, EASO (2016) ; Cicero et al (2019); ESLAM (2020)
 Além da obesidade, a forma de
distribuição da gordura no organismo
também é um fator importante

A gordura visceral (intra-abdominal) está

fortemente relacionada com a DHGNA

Parry & Hodson (2017)

 Etiologia

Acúmulo de gordura
IMC < 30 Kg/m2 (ou Podem desenvolver
visceral e/ou possuem
até 25 Kg/m2) algum grau de
disfunções metabólicas
DHGNA

Parry & Hodson (2017)

 Fisiopatologia da esteatose
TECIDO ADIPOSO

AG B oxidação

ALIMENTAÇÃO Pool de
TG Esteatose
AGs
­ AG AG
­ CHO TG
Lipogênese
de novo

A esteatose simples
não ↑morbidade e
VLDL morbimortalidade,
mas pode evoluir para
NASH
Parry & Hodson (2017); Hodson et al (2019)
Fisiopatologia da esteatose
Existem diversos mecanismos pelos quais a
gordura começa a se acumular no fígado:
Um aumento na chegada de ácidos graxos até
o fígado através da lipólise do tecido adiposo

Um aumento na chegada de ácidos graxos

até o fígado através da dieta

Um aumento na lipogênese de novo intra-

hepática (carboidrato da dieta)

Diminuição da oxidação de ácidos graxos

(B-oxidação que ocorre no fígado)

Diminuição na secreção e produção da

lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL)
Parry & Hodson (2017)
 Fisiopatologia
A Resistência a Insulina vem sendo considerada
um fator principal na esteatose hepática

PERIFÉRICA CENTRAL
(tecido adiposo e músculo) Resistência a insulina
hepática, devido a inflamação
Translocação de GLUT 4
e acúmulo de ácidos graxos
Lipólise do Tecido Adiposo
PEPCK e Glicose-6-fosfatase

Chegada de AGs no fígado Gliconeogênese

Kitade et al (2017)
 Fisiopatologia
Norma Esteatose NASH Cirrose
l

A resistência a insulina periférica, ou seja,

no tecido adiposo, aumenta a liberação de
ácidos graxos do tecido adiposo, que vão
ser direcionados ao fígado

O fígado por sua vez já esta sobrecarregado com o

excesso de AGs da dieta e da lipogênese de novo

ACÚMULO DE TGS NO FÍGADO!!!

Kitade et al (2017)
 Fisiopatologia da NASH
15 a 25% dos portadores
de esteatose simples NASH: 3% dos não
podem progredir para obesos e 20% dos
NASH obesos

Recentemente
Esteatose
Oxidação
demonstrou-se que a
inflamação, presente
AG
Esgotamento da
na obesidade, pode ↑ EROs oxidação
anteceder a mitocondrial de AG
esteatose hepática Inflamação

Obesidade
­ Adiposo visceral Ativação da via de
NASH sinalização do
NFkB ® ­ Citocinas
↑ TNF-α pró-inflamatórias
↑ IL-6
Ativa células de Kupffer - ­
Citocinas pró-inflamatórias
Day, James., 1998; Leclerc et al., 2000; Madan et al., 2006; Olieveira et
Ativa células estreladas: fibrose
al., 2005; Yang et al., 2000; Friedman, 2008; Tilg, Moschen (2010)
 Fisiopatologia
Fatores genéticos e epigenéticos
Adipocinas
Microbioma
Esteatose Alimentação
Acúmulo Produtos finais de Glicação
de gordura
avançada (AGEs)

Fígado saudável
ESTRESSE OXIDATIVO E
INFLAMAÇÃO

Cirrose NASH
Fernando et al (2019)
 Fisiopatologia
HOMEOSTASE INFLUXO/ EFLUXO
GLICÊMICA DE GLICOSE

PÓS PRANDIAL PÓS ABSORTIVO/ JEJUM

[GLICOSE] PLASMÁTICA [GLICOSE] PLASMÁTICA

INSULINA INSULINA

­ Glicogênese e a glicólise ­ produção hepática de glicose

¯ produção hepática de glicose (gliconeogênese e glicogenólise)

GLUT
GLUT GLICOSE
GLICOSE 2
2

Sher et al (1993); Guillemanin et al (2000

Fisiopatologia
 Fisiopatologia
O fator que mais contribui para a fisiopatologia é
o estilo de vida, principalmente a alimentação!

Consumo
Excesso de de bebidas
Padrão
gorduras adoçadas
ocidental
saturadas

Alto Excesso de Alto

consumo carboidrato consumo
calórico s refinados de frutose
 Fisiopatologia
A genética também contribui com
fisiopatologia da DHGNA

Polimorfismo nos genes

PNPLA3 e TM6SF2

Maior propensão ao acúmulo de

gordura no fígado e maior risco de
desenvolvimento da NASH

Anstee, Day (2015); EASL, EASD, EASO (2016); Anstee et al (2020)

 Fisiopatologia
A saúde intestinal, e principalmente a presença de disbiose
também interferem no desenvolvimento da DHGNA,
principalmente da NASH, por favorecerem a inflamação

Permeabilidade intestinal e Disbiose

Passagem de substâncias pela barreira intestinal

Chegada de substâncias no fígado

INFLAMAÇÃO
 Fisiopatologia
Há também outras desordens metabólicas associadas, sendo
que a estetatose hepática já é considerada uma das Condições
que pode envolver o quadro de Síndrome Metabólica

Dislipidemias Hipertensão

Obesidade Diabetes tipo 2

Síndrome Metabólica
 Fisiopatologia
Prevalência destas condições em pacientes com esteatose e NASH

GERAL ESTEATOSE NASH

Hipertrigliceridemia 25,1% 40,7% 83,3%

Obesidade 39,8% 51,3% 81,8%

Dislipidemia 18,4% 69,2% 72,1%

Síndrome Metabólica 34,3% 42,5% 70,7%

Hipertensão 29,0% 39,3% 68,0%

Diabetes tipo 2 14,0% 22,5% 43,6%

Sheka et al, 2020
 Diagnóstico da Esteatose/ NASH
Sem biópsia hepática não existe maneira confiável de
distinguir entre DHGNA/NASH e EHA

NASH FIBROSE CIRROSE

Sem esteatose Esteatose Esteatose Maior parte dos

Balonização Balonização hepatócitos
Inflamação Inflamação apresentam
Fibrose Fibrose
EASL, EASD, EASO (2016) ; ESLAM (2020)
 Diagnóstico da Esteatose/ NASH

Escores para avaliação da EHNA

Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Soma
Esteatose <5% (dos 5-33% 34-66 % >66% 0-3
hepatócitos)
Inflamação 0/ <2 focos 2-4 focos >4 focos 0-3
lobular
Balonização 0 Pouca Facilmente - 0-2
notada
EHNA 0-8

≥5: EHNA
4: provável EHNA
Lan et al (2005)
≤3 sem EHNA
 Diagnóstico da Esteatose/ NASH
Elevação crônica de Descartar outras
ALT/ AST doenças hepáticas

- Síndrome metabólica
- RI
- DM2
- Obesidade especialmente
ICM>35 kg/kg²
Não
- Níveis baixos de
albumina e plaqueta
- Hepatomegalia
Sim Reeducação alimentar/
exercício, emagrecimento
- Ressonância magnética: sem
exatidão se a gordura for <33%
- Ultrassonografia: é o exame
mais utilizado para detectar
esteatose
Quando os testes não- ALT/ AST elevado durante
invasivos 6 meses
não são concluintes

Biópsia hepática?

Esteatose simples NASH

Reeducação alimentar/
Reeducação alimentar/ exercício, emagrecimento
exercício, emagrecimento Tratar condições
associadas WGO (2012)
Diagnóstico da Esteatose/ NASH
Elevação crônica de ALT e AST/ histologia ou
exames de imagem indicando gordura hepática

Sobrepeso ou (IMC < 25 kg/m2), Diabetes

obesidade porem pelo menos 2 tipo 2
(IMC>25 kg/m2) das condições abaixo:

CC > 102 cm para homens e 88 cm para mulheres

PA > ou = 130/85 mmHG
TG > 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl p/ homem e 50 mg/dl p/ mulher
Pré Diabetes (glicose de jejum 100 a 125 mg/dl;.
Hb1ac > 5,7%)
HOMA IR > ou = 2,5
PCR > 2mg/L

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCÓLICA

ESLAM (2020)
 Diagnóstico da NASH
Anamnese
1) Sintomas do paciente:
• Normalmente sem sintomas
• Às vezes, fadiga e desconforto abdominal

2) Descartar o consumo de álcool:

• < 20 g/dia nas mulheres
• < 30 g/dia nos homens
Isto é crítico, não existe nenhum teste diagnóstico de confiança
que possa fazer a distinção entre EHA e NASH
- questionário CAGE

3) Descartar
• Hepatite viral: hepatite B, C, A ou E.
• A hepatite viral e DHGNA/EHNA podem existir em um
mesmo paciente.
• Doença hepática induzida por medicamentos.
WGO (2012)
Tratamento Nutricional
O tratamento primário da
Esteatose Hepática Não
Alcoólica é a mudança de
estilo de vida,
principalmente a
alimentação!
Os macros e micronutrients da
dieta definem se a DHGNA vai
progredir ou retroceder!

Chakravarthy et al (2020)
 A mudança de estilo de vida é fundamental!!
American Association for the Study of Liver Diseases:
redução de pelo menos 3 a 5% do peso corporal

Alimentação + Exercício Físico (moderado 3X/semana)

Esteatose NASH Cirrose

Não existe nenhum

medicamento aprovado 30 a 40% precisam de
com base científica para transplante hepático
DHGNA/ NASH
A NASH pode aparecer no
Tratar condições associadas: fígado transplantado
Obesidade, RI, DM
EASL, EASD, EASO (2016)
 Calorias
A incidência de
DHGNA está Recomendação:
associada com redução em 25% das kcal diárias
alto consumo de
kcal

3-5%: >5%: >7%: >10%:

Perda
reverte da reverte a reverte a melhora a
de peso
esteatose inflamação NASH fibrose

Rinella et al (2016)
Foco: perda de peso progressiva!

Restrição Perda de 5
calórica: a 10% de
500 a 1000 peso
Kcal/dia corporal

DIMINUIÇÃO
MELHORA DA DAS CELULAS
RESISTENCIA ADIPOSAS
INSULÍNICA
Exemplo:

Paciente com:
100 kg, 1,65 m
IMC= 36,7 km/m2

Para a esteatose hepática, uma perda

de 5 a 10% do peso, já traz melhora ou
até reversão do quadro!

Nesse caso, uma perda de 5 a 10

kg, já ajudaria a paciente!
 Macronutrientes

Revisão de 32 estudos de intervenção

que avaliaram o papel do valor
calórico e da composição de
macronutrientes da dieta no acúmulo
de gordura no fígado

CHO (glicose
e/ou frutose) Favorecem o acúmulo
de gordura no fígado,
DIETA e/ou especialmente se
HIPERCALÓRICA associadas a resistência
LIP (total e/ a insulina!
ou saturado)
 Macronutrientes
DIETA HIPERCALÓRICA: CHO X LIP
 Macronutrientes
ACÚMULO DE
HIPERCALÓRICA
GORDURA NO
PROTEÍNA Mas, em ambos
DIETA FÍGADO
os casos HÁ
HIPERCALÓRICA ACÚMULO DE
X GORDURA NO
PROTÉINA FÍGADO!!
ACÚMULO DE
HIPERCALÓRICA
GORDURA NO
PROTEÍNA
FÍGADO
 Macronutrientes
Alimento/bebida
rica em açúcar ESTÍMULO À SÍNTESE E
e/ou gordura ACUMULO DE GORDURA
DIETA ENTRE as refeições HEPÁTICA
HIPERCALÓRICA
X
HORÁRIO DE Alimento/bebida
rica em açúcar ESTÍMULO À SÍNTESE E
CONSUMO ACUMULO DE GORDURA
e/ou gordura com
as refeições HEPÁTICA
 Macronutrientes

CARBOIDRATO
Levam a diminuição do
DIETA acúmulo de gordura
e/ou
HIPOCALÓRICA hepática e oxidação da
gordura já acumulada
GORDURA no fígado

FOCO:
INDIVIDUALIDADE
E ADESÃO!
Macronutrientes
DIETA HIPOCALÓRICA
 Macronutrientes
LIPÍDEOS

RECOMENDAÇÃO:
ÁCIDOS GRAXOS ÁCIDOS GRAXOS
SATURADOS INSATURADOS até 30% do VET
(preferencialmente
PUFA e MUFA)

AGs Saturados:
até 7%/10%
GORDURA NO
LIPÓLISE
FÍGADO
ESTRESSE INFLAMAÇÃO
OXIDATIVO
DISBIOSE
INTESTINAL Kargulewicz (2014); Berná, Romero-Gomez (2020)
 Macronutrientes
Avaliaram se o alto consumo de ácidos graxos
saturados e poli-insaturados levam a diferentes
resultados quanto ao acúmulo de gordura
hepática em adultos com sobrepeso ou
obesidade

Grupo 1: Com óleo de palma Grupos 1 e 2:

(rico em AG saturados,
principalmente palmitato 16:0) Dieta Hipocalórica
800 kcal/dia
52% CHO
Grupo 2: Com óleo de girassol 26% PTN
(rico em AG poli-insaturados, 18% LIP
principalmente linolato 18:2n6)

8 SEMANAS 4 SEMANAS

Obs.: com exceção do tipo de gordura, os muffins possuíam o

mesmo valor calórico e composição de macros
 Macronutrientes
O grupo que consumiu muffins Além disso, o grupo da gordura saturada teve
ricos em ácidos graxos saturados um aumento significativo nos valores séricos
durante as 8 semanas teve um das enzimas hepáticas e piora do perfil lipídico
aumento de gordura hepática 50% (p<0,05)
maior quando comparado ao grupo
dos muffins ricos em gordura poli-
insaturada

Independente do grupo, os resultados

negativos foram revertidos completamente
durante a fase de restrição calórica
 Ômega 3 e Esteatose

Ômega 3 ¯ a esteatose por ¯ a lipogênese de novo por

meio da ¯ expressão de SREBP-1 e ChREBP
 Ômega 3 e Esteatose
Ômega 3 ¯ a inflamação, por ¯ a
expressão de NFkB, TNF-α e IL-6
Ômega 3 e Esteatose
EPA e DHA

Melhoram a
sensibilidade a insulina

Inibem genes envolvidos com

a síntese e armazenamento
de gordura no fígado

Promovem a expressão de
genes da Beta Oxidação e
exportação de AGs do fígado

Scorletti, Byrne (2013)

 Ômega 3 e Esteatose

AÇÃO ANTI-
INFLAMATÓRIA
RESPOSTA ANTI RESPOSTA
ESTEATOSE ANTIOXIDANTE

Valenzuela & Videla (2020)

 Ômega 3
A suplementação com
Ômega 3 se mostrou
positiva no
tratamento da
DHGNA

Reduziu o grau Aumentou o grau Reduziu a Aumentou a Reduziu a Aumentou a

de esteatose de esteatose balonização balonização fibrose fibrose
 Ômega 3
3 grupos de indivíduos com esteatose:
Após 6 meses
- A: óleo de peixe ¯ esteatose hepatica
(DHA 1,58 g/dia e EPA 2,25 g/dia) 35%

- B: atorvastatina (20 mg/dia) 61%

- C: orlistat (120 mg 3 x por dia) 86%

23 indivíduos com NASH

- Suplementação com EPA (2,7g/ dia) durante 12 meses

¯ ALT: de 79±36 para 50±20 U/L

¯ esteatose, balonização, fibrose: 71% dos indivíduos

apresentaram escore de NASH < 5

Hatzitolios et al(2004); Tanaka et al(2008)

 Ômega 3
EPA e DHA:
MODULAM
METABOLISMO LIPÍDICO DOSE:
MELHORAM A SENSIBILIDADE
A INSULINA 3g de EPA +
AÇÃO ANTIINFLAMATÓRIA DHA/dia para
adultos

250 mg de DHA/dia
em crianças

Musa-Veloso, et al(2018); Scorletti, Byrne,( 2013)

 Azeite de Oliva
Ácido Oleico/
Ômgea9

Hidroxitirosol Esqualeno
Compostos fenólicos Lignana
O uso de azeite de oliva
extra virgem como
gordura principal da
dieta pode ser uma opção
interessante na DHGNA

Efeitos Redução da
imunomoduladores peroxidação lipídica
Diminui a peroxidação Fluidez da membrana Padrão da dieta
lipídica e os danos dos hepatócitos
oxidativos ao DNA do Mediterrâneo

Diminui os danos oxidativos ao Modulação do DNA dos

Efeitos anti-inflamatórios hepatócitos
DNA
Ação antioxidante
Inibe a lipooxigenase
Fluidez da membrana dos
hepatócitos
 Azeite de Oliva

RESPOSTA
ANTIOXIDANTE
RESPOSTA AÇÃO
ANTI ANTI-
ESTEATOSE INFLAMATÓRIA

Valenzuela & Videla (2020)

 Azeite e Ômega 3

Revisão avaliou o efeito

do consumo de ômega 3 e
azeite de oliva em
modelos in vivo e in vitru,
na esteatose hepática

Apesar dos resultados ainda serem Estudo muito recente

inconclusivos, o consumo de EPA, (2020), sendo
DHA e azeite de oliva, associados a necessários mais
uma dieta adequada, parece ser estudos para definir o
positivo na melhora do quadro de efeito do Azeite de
esteatose hepática Oliva na DHGNA
 Macronutrientes
CARBOIDRATOS
FRUTOSE
INTEGRAIS FONTES DE SIMPLES e REFINADOS
FIBRAS (GLICOSE E FRUTOSE)

MAIS DIRECIONADA A
FORMAÇÃO DE
ÁCIDOS GRAXOS
SAÚDE
INTESTINAL SÍNTESE LIPÍDICA
RESISTÊNCIA
INSULINA
INSULÍNICA
DISBIOSE
INTESTINAL
Kargulewicz (2014); Berná, Romero-Gomez (2020)
 Frutose *gramas de frutose em
100g ou ml de alimento

50% frutose
29,5g* 58g* 8,4g* até 7g*
50% glicose
mg/ 100g
O consumo de frutose passou de
Xarope de milho 29,5
15g/dia em 1900 para 55g/dia em 2017
Maçã com casca 7,6 O consumo por adolescentes pode alcançar 73g/ dia
Uva 7,8

Banana 6,2 427 indivíduos: consumo de 7 ou mais unidades

Laranja 6,0
(350ml) de bebidas açucaradas por semana está
associada com fibrose, inflamação, balonização
Melancia 2,2

Diraison et al. (2003) ; Abdelmalek (2010) ; Gaino, Silva (2011); Schwingshackl et al. (2015) ; Sharma et al. (2016)
 Frutose
CONSUMO DE FRUTOSE

EXPRESSÃO DE GLU5

ABSORÇÃO DE FRUTOSE
O metabolismo da frutose e da
glicose é diferente tanto no intestino,
quanto no fígado
GLICOSE

GLICOSE
SGLT1
Na Na
GLUT
FRUTOSE

2
GLUT
FRUTOSE AUMENTO DA GORDURA
5
NO FÍGADO E
DISLIPIDEMIA
 Frutose A frutose tem efeitos tanto
na homeostase da glicose
quanto na lipogênese, a
depender das necessidades
energéticas da célula
GLICOSE G6P
GK Via Glicolítica
SACARASE
SACAROSE
HK ACETIL CoA
FRUTOSE F6P
GK
FRUTOQUINASE

VIA F1P F1,6 BiP GLICEROL 3-P

PREFERNCIAL
DIIDROXICETONA
ACETIL CoA
GLICERALDEIDO GLICERALDEIDO
FOSFATO
3P

INDEPENDENTE AG
DE INSULINA!!!
 Frutose
Xarope Xarope
Estudo feito em porcos de milho de milho

Dieta padrão 16 semanas 36 semanas

10% LIP 18% frutose 18% frutose
Sem frutose 43% LIP 43% LIP

Sem esteatose Esteatose Esteatose

Balonização Balonização
Inflamação Inflamação
Fibrose Fibrose Panasevic (2017)
 Frutose
Alimentados
com 63%
frutose
Estudo feito em camundongos wistar
Dieta 45 60 90
padrão dias dias dias

Esteatose
Fibrose

Consumo diário
Consumo de 70,4 g x 52,6 g
frutose por
crianças e Com escore Sem escore
adolescentes para para
NASH NASH
Castro (2011); Mosca (2017
 Frutose

OBJETIVO

Verificar a lipogênese
Aproximadamente
8 bananas!!
6 indivíduos consumiram
85g de açúcar: glicose ou
frutose
25% glicose 75% frutose Maior teor de
50% glicose 50% frutose frutose: maior
100% glicose lipogênese
 Frutose

O artigo deu carbono 13 e acompanhou o

caminho da frutose no organismo humano

Metabolismo intestinal da frutose depende da quantidade consumida:

- Se a quantidade é pequena, o próprio intestino utiliza
- Se a quantidade é grande, o intestino pode utilizar, mas o restante alcançará os órgãos,
incluindo o fígado

Como os produtos
Já as frutas tem fibras,
industrializados que
vitaminas, minerais e
possuem xarope de milho
compostos bioativos. É
(50-60g de frutose na
bem diferente do xarope de
composição)
milho.
 Frutose

A metanálise avaliou 17 estudos, com 563277 indivíduos

Verificou que o maior consumo de fruta esteve

inversamente associado com circunferência da cintura e
adiposidade
Frutose

O aumento no uso de xarope de

milho rico em frutose nos
produtos industrializados
coincide com o aumento da
obesidade !!
QUANDO ME FALAM QUE
FRUTA CAUSA CIRROSE
 A fonte dietética dos
açúcares é essencial para
determinar seus efeitos na
DHGNA
 Carboidrato
CARBOIDRATOS

RECOMENDAÇÃO:
Moderada a alta em
carboidratos
(40 a 50% do VET) Importante:
Qualidade desses carboidratos
Aumentar o consumo Adesão da dieta
de fibras

<10% de CHO refinado

Kargulewicz (2014); Berná, Romero-Gomez (202

 Macronutrientes
CARBOIDRATOS

Low carb X Low fat

Low carb GORDURA HEPÁTICA Porém: o mais

+ importante é a perda
Padrão PERDA DE PESO de peso e a adesão!!
mediterrâneo
 LOW CARB X LOW FAT
22 indivíduos com esteatose hepática Cronicamente, a
redução da
high carb (180g/dia) esteatose está
relacionada com a
low carb (<50g/ dia) redução de peso

1) Após 48h, low carb:

- ¯ da produção hepática de glicose (23.4±2.2% vs 7.2±1.4%, P<0.05)
- ¯ da esteatose (29.6±4.8% vs. 8.9±1.4%; P<0.05)

2) Após 11 semanas, quando ¯ 7% do peso:

- Low carb: ¯ da produção hepática de glicose
(20.0±2.4% vs. 7.9±1.2%, P<0.05)
- ¯ da esteatose similar entre low carb e high carb
(38.0±4.5% vs. 44.5±13.5%)

Kirk (2009)
 LOW CARB X LOW FAT
170 obesos/ sobrepeso com esteatose

low carb (<90g por dia) n= 84

¯30% das kcal diárias
low fat (<20%) n=86

Após 6 meses ambas mostraram ¯ similar:

- Peso
- Gordura visceral O que importa é a
- Resistência à insulina redução do aporte
- Esteatose hepática energético diário!!

Haufe (2011)
 Macronutrientes
PROTEÍNAS

FOCO NA QUALIDADE
RECOMENDAÇÃO: E NO TEOR DE
GORDURA SATURADA

Normoproteica
Preferencialmente: peixes
(15 - 20% DO VET)
(atum, salmão, sardinha)
e protéina vegetal

Kargulewicz (2014)
 Dieta Mediterrânea e antioxidantes
Estudo randomizado que avaliou
os efeitos da dieta mediterrânea e
do uso de antioxidantes em 50
adultos com sobrepeso (IMC > 25
Kg/m2) DHGNA durante 6 meses

1400 – 1600 Kcal

Divididos em 3 grupos:
• Grupo 1: Dieta mediterrânea
moderadamente hipocalórica
+ atividade física
• Grupo 2: Dieta mediterrânea
moderadamente hipocalórica
+ suplementação de
antioxidantes + atividade física
• Grupo 3: sem intervenção
Vitaminas e minerais: RDA
CHO: 50 a 60%
PTN: 15 a 20%, sendo 50% vegetal
LIP: até 30% mono e poli-
insaturadas
<10% saturada
< 300mg colesterol/dia
Fibras: 25 a 30g/dia
75mg de silimarina, 3,75mg de
ácido clorogênico, 0,02 mg de
protopopina, 75 mg de L-
metionina e 75mg de L-
glutationa à 2x/dia
 Dieta Mediterrânea e antioxidantes
GRUPO 1* GRUPOS 2*

IMC IMC
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA
CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL
MELHORA DOS VALORES MELHORA DA PRESSÃO ARTERIAL
SÉRICOS DE GAMA GT, PERFIL MELHORA DOS VALORES SÉRICOS
LIPÍDICO DE GAMA GT, PERFIL LIPÍDICO,
INDÍCE DE GORDURA HEPÁTICA
MARCADORES HEPÁTICOS,
GLICOSE EM JEJUM, INSULINA
INDÍCE DE GORDURA HEPÁTICA
MELHORA NOS MARCADORES DE
RESISTÊNCIA A INSULINA:
HOMA IR e TG/GLUCOSE

* Resultados estatisticamente significantes (p<0,05)

 Micronutrientes
ESTRESSE
OXIDATIVO

INFLAMAÇÃO
ESTRESSE
OXIDATIVO

INFLAMAÇÃO

Pickett-Blakely et al (2018)
 Micronutrientes
A oferta adequada (nem
deficiência, nem excesso)
de micronutrientes é um
fator importante na
prevenção da evolução da
esteatose para quadros
mais graves

INFLAMAÇÃO

Esteatose NASH
Micronutrientes X DHGNA

Pickett-Blakely et al (2018)
 Micronutrientes
Micronutrient Níveis séricos Mecanismo Tratamento
es na DHGNA
Zinco Antioxidante, lipoprotetor e Sem terapia definida
antifibrótico
Cobre Antioxidante e lipoprotetor Sem terapia definida

Ferro Lipoprotetor e imune Flebotomia

Vitamina A Lipoprotetor Sem terapia definida

Vitamina D Antioxidante, lipoprotetor, Sem terapia definida

antifibrótico e imune
Vitamina E Antioxidante, lipoprotetor e 800 UI/dia
antifibrótico
Carotenoides Antioxidante, lipoprotetor, Sem terapia definida
antifibrótico e imune
Pickett-Blakely et al (2018)
 Vitamina E
Indivíduos com NASH apresentam redução das
concentrações plasmáticas de vitamina E

REDUZ A ESTEATOSE
HEPÁTICA
MELHORA NOS NÍVEIS DAS
ENZIMAS HEPÁTICAS

PODE REDUZIR A
INFLAMAÇÃO Consenso da Sociedade
Brasileira de Hepatologia DOSE:
É recomendado o uso de vitamina 800 UI/DIA
E para pacientes com diagnóstico (a curto prazo)
de NASH na histologia

Vadarlis et al (2020)
 Vitamina E

247 adultos com NASH

800 UI/ dia durante 96 semanas

¯ esteatose
¯ ALT 9 pacientes com NASH
¯ ¯inflamação 800mg/ dia durante 24 semanas
¯ ¯balonização
Uso de pioglitazona aumentou ¯ALT, ¯ esteatose, inflamação não alterou
o peso dos pacientes
Yakaryilmaz (2007); Sanyal et al (2010)
 Vitamina E

Revisão que avaliou 7 estudos

clínicos randomizados que ESTEATOSE
compararam Vitamina E e placebo
no tratamento da DHGNA

Melhora nas enzimas hepáticas (¯ AST e ALT)

Melhora nos parâmetros histológicos (¯ esteatose) INFLAMAÇÃO
Melhora na dislipidemia (¯ LDL)
Melhora no metabolismo da glicose (¯ glicose de jejum)
 Vitamina D
DEFICIÊNCIA
Importante:
manter níveis adequados de
vitamina D em todos os
pacientes, principalmente
naqueles em risco ou
diagnóstico de DHGNA
IMPORTANTE PARA
PROGRESSÃO DA O SISTEMA IMUNE
ESTEATOSE MELHORA A
SENSIBILIDADE
DOSE: A INSULINA
2000 a PODE EXERCER UM
50000 PAPEL ANTIFIRÓTICO
UI/dia

Barchetta et al (2017)
Carotenoides

O efeito benéfico dos carotenoids na DHGNA foi

observado em modelos animais

Níveis séricos baixo de carotenoids vem sendo

associadas com uma maior Incidência de
DHGNA

Acredita-se que os carotenoides possam agir

como um antioxidante lipídico, síntese e
melhora na sinalização hepática de Vitamina A
e regulação dos apocarotenóides
Clugston (2020)
 Carotenoides

Diminuem o
recrutamento de células
imunes pró inflamatórias:
¯ Inflamação e fibrose

Diminuem a expressão de
macrófagos M1 e ativam os
do tipo M2:
¯ Inflamação e Resistência
a insulina

Diminuem a peroxidação
lipídica e a lipogênese:
¯ Esteatose
Kitade et al (2017)
 Carotenoides

Apesar de os carotenoides se
tratarem de antioxidantes capazes
de diminuir a peroxidação lipídica
assim como a vitamina E, os
estudos já realizados não
demonstraram o mesmo efeito,
sendo necessários mais estudos
para que a suplementação de
carotenoides seja um consenso no
tratamento da DHGN

Incluir na alimentação!
Outras possibilidades

Barberina
(500 mg/dia)
Curcumina
(400 a 2000
Resveratrol mg/dia)
(> 150 mg/dia)
Silimarina
Coenzima Q10 (150 a 600
(100 a 300 mg/dia)
mg/dia)

Cicero et al (2018)
 Vitamina E, Fosfatidilcolina e Silimarina
Intervenção:
• 188 mg de Silibina (composto
ativo da Silimarina)
• 388 mg de Fosfatidilcolina
• 180 mg de Vitamina E
2 vezes/dia por 12 meses
180 pacientes com
diagnóstico histológico
de DHGNA foram
divididos em
intervenção e controle
Normalização das transaminases
Redução de Gama GT
Redução da esteatose hepática
Melhora da sensibilidade a insulina
 Silimarina

Federico et al (2017)
 Ácido Lipóico
50 pacientes obesos com
diagnóstico de DHGNA foram
divididos em intervenção e
controle
12
semanas
600 mg de Ácido 400 mg de
Lipóico 2x/dia + Vit. E
400 mg de Vit. E Outro estudo seguiu a
mesma intervenção e
Intervenção: amostra, mas não
Melhora nos níveis séricos de incluíram a vitamina E
adiponectinas e IL-6 (p<0,05),
Observaram melhora na
mas sem diferenças quanto as
resistência a insulina, níveis
enzimas hepáticas e esteatose
séricos de adiponectinas e leptina
hepática
Rahmanabadi et al (2019); Hosseinpour-Arjmand (2019)
 Coenzima Q10

100 mg ¯ AST e GGT

41 pacientes com
Coenzima ¯ Marcadores inflamatórios
diagnóstico de
Q10 /dia ­ Adiponectina
DHGNA foram
divididos em 12 semanas
intervenção e
controle Placebo
 Alimentação

Consumo de vitamina C,
vitamina K, folato, ômega 3,
oleaginosas, sementes
e vegetais

Sementes e castanhas são

grandes fontes de Vitamina E
Risco de desenvolver DHGN e gorduras monoinsaturadas,
como o ômega 3!
 Probióticos
melhora nos
L. bulgaris e níveis séricos das
S. thermophilus transaminases
hepáticas
melhora da
L. rhamnosus função
hepática

melhora do
DOSE:
L. acidophilus metabolismo
e B. lactis lipídico 3,5 UFC/dia

Avaliar
individualmente
 Probióticos

782 indivíduos com DHGNA

2a7
Probióticos e Simbióticos
meses
Avaliar individualmente:
ü Dose
¯ Esteatose hepática ü Tipos de Cepas
¯ ALT e AST ü Presença de disbiose
¯ Triglicerídeos e LDL ü Desconfortos com o uso
¯ Resistência a Insulina ü Tempo de suplementação
¯ TNF alfa ü Necessidade da suplementação
 Prébióticos
Microbiota intestinal Exemplos:
fermenta os probióticos Psyllium,
produzindo AGCCs Biomassa da
(Butirato e Propianato) banana
verde, Goma
Guar, FOS
Esses AGCCs no fígado
tem ação anti-lipogênica
e anti-inflamatória

¯ Esteatose hepática
¯ Inflamação

Tilg et al (2016)
Glutamato monossódico
Aditivo usado para aumentar o
sabor do alimento, especialmente
em congelados e culinária asiática:
umami

Glutamato em excesso (IDA: 120mg/kg)

Lesões no núcleo arqueado:

- ¯GH: prejuízo da lipólise
- ¯ no gasto energético

Obesidade / esteatose

Collison (2009)
Berná, Romero-Gomez (2020)