(LOGOTIPO)

RELATÓRIO PSICOLÓGICO
Modelo 1

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor (a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O Sr° procurou atendimento junto ao serviço de psicologia

(Descrever o local de Atendimento, se é em um Consultório de Saúde por
exemplo) onde relatou que (Descrever as informações recebidas). Diante do
caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para melhor compreensão da
situação relatada, bem como para delineamento do tratamento, caso este se
faça necessário.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em xx encontros

de xx horas de duração em dias alternados.
 APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTÍFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O
REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO
E CONCLUSÃO.

CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES,

NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou

(DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABALHO REALIZADO SEM

CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES)

5. CONCLUSÃO

Através dos dados analisados foram verificados indícios de

(ESPECIFICAR SE HOUVE ENCAMINHAMENTO, ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE CONTINUIDADE

DO ATENDIMENTO).

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferentes da sua
finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

OBS: O RELATÓRIO PSICOLÓGICO NÃO TEM COMO FINALIDADE PRODUZIR DIAGNÓSTICO

PSICOLÓGICO

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.

Local / Data

Nome do profissional
CRP /