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LAUDO PSICOLÓGICO
Cirurgia de Vasectomia

IDENTIFICAÇÃO
Nome:

CPF: Idade: Sexo:

Solicitante:

Autor(a):

Nº de Inscrição no CRP :

Finalidade: Avaliação para Cirurgia de Vasectomia

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Durante o processo de acompanhamento psicológico, foram abordados aspectos e informações a respeito

dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção
reversíveis existentes, estando ambos os cônjuges cientes das informações passadas.

PROCEDIMENTO

Processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos individuais semanalmente.

Recursos utilizados:

Entrevista estruturada e semi estruturada.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:
Encontros:

Nome:
Encontros:
 ANÁLISE

(Nome) passou por um processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos

individuais semanalmente (colocar período de avaliação)

CONCLUSÃO

Pude avaliar que o paciente não apresenta até a presente data, nenhum tipo de transtorno
psicológico e estados emocionais alterados, que o impeça de realizar a vasectomia (esterilização
masculina).

REFERÊNCIAS

Local / Data

NOME DO PROFISSIONAL

CRP ________/_______

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se
trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a
sua entrega em entrevista devolutiva presencial.