[LOGOMARCA]

LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO:
CPF:
AUTOR:
CRP:

FINALIDADE: Avaliação para cirurgia de vasectomia

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Durante o processo de acompanhamento psicológico, foram abordados

aspectos e informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos
colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis
existentes, estando ambos os cônjuges cientes das informações passadas.

PROCEDIMENTO

Processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos individuais

semanalmente.

Recursos utilizados:
Entrevista estruturada e semi estruturada.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

ANÁLISE

(NOME) passou por um processo de avaliação psicológica, sendo realizados

atendimentos individuais semanalmente (PERÍODO DE AVALIAÇÃO)
CONCLUSÃO

Pude avaliar que o paciente não apresenta até a presente data, nenhum tipo de
transtorno psicológico e estados emocionais alterado, que o impeça de realizar

[Endereço – Telefone – E-mail]

a vasectomia (esterilização masculina).

REFERÊNCIAS

_________________________________________
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
CRP

[Endereço – Telefone – E-mail]