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ANEXO C

MODELO
LAUDO - AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA VASECTOMIA

IDENTIFICAÇÃO
Autor (a):
Interessado:
Assunto:

DESCRIÇÃO DA DEMANDA:

PROCEDIMENTO:

ANÁLISE:

CONCLUSÃO:

Psicólogo (a) / CRP

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ANEXO D

EXEMPLO
LAUDO - AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA VASECTOMIA

IDENTIFICAÇÃO
Autor (a): Psicóloga (o) XX CRP XX/XXXXX
Interessado: Nome do Paciente
Assunto: Avaliação psicológica para esterilização masculina (vasectomia)

DESCRIÇÃO DA DEMANDA:

O Sr. Zé Luiz buscou atendimento, junto a Clínica de Psicologia Viva Feliz em

28/02/18, para a avaliação psicológica para esterilização masculina (vasectomia). O
paciente apresentou encaminhamento do médico urologista João da Silva solicitando
avaliação psicológica em virtude da cirurgia. Diante do caso, faz-se necessária uma
avaliação psicológica para melhor compreensão de que a pessoa está tomando a
decisão de livre vontade, sem a influência de fatores relacionados a estados
emocionais alterados ou incapacidade mental.
PROCEDIMENTO:
Foram realizadas 03 sessões com inicio em 28/02 a 14/03/18 com duração de,
aproximadamente, uma hora cada sessão. A primeira sessão foi destinada à entrevista
inicial com o paciente e o conjugue. A segunda sessão foi destinada à aplicação dos
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instrumentos de avaliação psicológica. A última sessão foi destinada a entrevista

devolutiva com o paciente.

ANÁLISE:
Um dos instrumentos aplicado foi o HTP. Os dados obtidos no teste HTP
indicaram que o avaliando é uma pessoa segura, decidida Os dados mostraram
sentimentos estáveis, principalmente ao lidar com ambiente familiar. O segundo teste
aplicado foi o CPS. As características da personalidade do paciente localizadas foram:
confiança; ordem, conformidade social, atividade, estabilidade emocional,
extroversão, masculinidade e empatia. O teste de inteligência não verbal apresentou
os seguintes aspectos da inteligência não verbal: atenção e concentração dentro da
normalidade, memória de reconhecimento significativa, boa percepção e flexibilidade
cognitiva.
CONCLUSÃO:
Diante dos resultados levantados no processo da avaliação psicológica, foi
possível avaliar que o paciente não apresenta até a presente data, nenhum tipo de
transtorno psicológico e estado emocional alterado, que o impeça de realizar a cirurgia.
Sendo assim, o paciente está apto a realizar a cirurgia de esterilização masculina
(vasectomia).

Cidade , / /

Psicóloga (o) CRP XX/XXXXX