UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PROCESSOS INTERATIVOS DOS
RGOS E SISTEMAS

AVALIAO DO USO DO REGISTRO DE PENSAMENTOS BASEADO NO

PROCESSO NA REESTRUTURAO DE CRENAS NUCLEARES

Salvador
2013

CURT HEMANNY MENEZES SANTOS

AVALIAO DO USO DO REGISTRO DE PENSAMENTOS BASEADO NO

PROCESSO NA REESTRUTURAO DE CRENAS NUCLEARES

Dissertao apresentada como requisito parcial para

obteno do grau de Mestre em Processos Interativos
dos rgos e Sistemas, Instituto de Cincias da Sade,
da Universidade Federal da Bahia.
Orientador: Prof. Irismar Reis de Oliveira

Salvador
2013

Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca Universitria de Sade,

SIBI - UFBA.

S237

Santos, Curt Hemanny Menezes

Avaliao do uso do registro de pensamentos baseado no
processo na reestruturao de crenas nucleares / Curt
Hemanny Salvador, 2013.
109 f.
Orientador: Prof. Dr. Irismar Reis de Oliveira.
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal da Bahia.
Instituto de Cincias da Sade, 2010.
1.
Transtornos Mentais. 2. Terapia CognitivoComportamental. 3. Terapia Cognitiva Processual. 4. Crenas
Nucleares. I. Oliveira, Irismar Reis de. II. Universidade Federal
da Bahia. III. Ttulo.
CDU 616.89

CURT HEMANNY MENEZES SANTOS

AVALIAO DO USO DO REGISTRO DE PENSAMENTOS BASEADO NO

PROCESSO NA REESTRUTURAO DE CRENAS NUCLEARES
Dissertao apresentada como requisito parcial para obteno do grau de
Mestre em Processos Interativos dos rgos e Sistemas, Instituto de Cincias da
Sade, da Universidade Federal da Bahia.

Aprovada em 9 de dezembro de 2013

Banca Examinadora

Irismar Reis de Oliveira - Orientador _____________________________________

Livre Docente em Medicina pela Universidade Federal da Bahia
Universidade Federal da Bahia.

Ana Lcia Ulian _____________________________________________________

Doutora em Psicologia pela Universidade de So Paulo
Universidade Federal da Bahia.

Ricardo Wainer ______________________________________________________

Doutor em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.

Mesmo no caso de a esperana ser muito

pequena, no tenho o direito de no usar
as minhas possibilidades.
Franz Kafka

AGRADECIMENTOS

Muitas foram as pessoas que, direta ou indiretamente, contriburam e

contribuem em minha jornada na Psicologia. impossvel citar todos, mas
igualmente impossvel no citar alguns.
Agradeo, inicialmente, a meu pai que, pelos vrios questionamentos que me
fazia a respeito de tudo, ensinou-me a ter curiosidade pelo mundo e a fazer
perguntas sobre ele. minha me, que me ensinou e manteve meu comportamento
voltado aos estudos. Ao meu irmo, por dividir comigo essa famlia e por
caminharmos juntos com curiosidade sobre as coisas. Este trabalho tambm o
resultado da aprendizagem familiar.
Agradeo aos meus colegas e amigos de mestrado, com quem aprendi
saberes de outras reas das cincias da sade: Farmcia, Odontologia,
Enfermagem,

Biologia,

Medicina,

Nutrio,

Fonoaudiologia,

Fisioterapia

Radiologia. Em especial, aos meus amigos Alana, Bete, Carlos, Iorrana e Rita.
Ao mestre e amigo Sandro Igo, cuja participao em minha vida acadmica
se estendeu para alm da sala de aula, contribuindo para meu crescimento pessoal
e que me possibilitou, pela primeira vez, adentrar o universo cientfico.
Ao professor William Dunningham, a quem muito admiro pela grandiosssima
importncia que tem em minha vida, possibilitando-me crescimento profissional,
cientfico e pessoal, alm de ser um grande modelo a ser seguido.
Ao PPgPIOS, particularmente ao professor Roberto Paulo, pela confiana
depositada e pelas recomendaes para nos esforarmos ao mximo num ambiente
to rico em multidisciplinaridade.
professora Mnica Nascimento, por prontamente aceitar participar da
qualificao deste trabalho, pelas precisas contribuies, por sua simpatia e por seu
conhecimento.
Ao professor Eduardo Pond, pela presena constante durante o mestrado e
por quem tenho profundo respeito e admirao.
professora Amanda Galvo, pelas palavras apoio e confiana e pela
disponibilidade em participar das avaliaes desta dissertao.
Ao professor Ricardo Wainer, pela disponibilidade em ser um dos avaliadores
deste trabalho e pelos valiosos conhecimentos em terapia cognitivo-comportamental.

 professora Ana Lcia Ulian, pelo carinho permanente, pelas contribuies

valiosssimas e por contribuir de forma mpar para aumentar meus conhecimentos
relativos anlise do comportamento e difcil arte de ser terapeuta.
Ao meu orientador Irismar, cujas palavras sero poucas para descrever minha
tamanha admirao, gratido e honra por ser seu orientando, alm de ser algum
cujo compromisso cientfico notrio, inspirando a quem o v atuando. Meu
muitssimo obrigado.
Finalizando, agradeo a Deus por todas as oportunidades e por ter me
possibilitado aprender.

HEMANNY, CURT. Avaliao do uso do registro de pensamentos baseado no

processo na reestruturao de crenas nucleares. 109 f. 2013. Dissertao
(Mestrado) Instituto de Cincias da Sade, Universidade Federal da Bahia, 2013.

RESUMO

Introduo: A Terapia Cognitiva Processual (TCP) um modelo de terapia

modificado a partir da Terapia Cognitiva (TC). Uma das principais tcnicas da TCP
o Registro de Pensamento Baseado no Processo (RPBP) ou simplesmente
Processo, aplicado durante uma ou mais sesses. Trata-se de um registro com 7
colunas ou etapas, no qual o cliente simula um processo jurdico; nele coloca sua
crena nuclear negativa em julgamento, que consiste numa crena absoluta sobre si
mesmo e responsvel pelos sintomas. Ao longo do uso desta tcnica, o paciente
assume ativamente as figuras de promotoria, advogado de defesa e jri,
promovendo um dilogo consigo mesmo. Ele pode fazer isso sentado em diferentes
cadeiras para falar com outra figura do jri (modo cadeira vazia) ou pode fazer sem
essa mudana de cadeiras (modo esttico). Em cada etapa, so avaliados o quanto
acredita em sua crena nuclear e a intensidade da emoo associada, acessados na
primeira coluna. Objetivo: Avaliar a efetividade do uso do Processo na reduo do
crdito dado s crenas nucleares negativas e na reduo da intensidade das
emoes correspondentes. Mtodos: O Processo foi aplicado em pacientes (n=166)
com vrios transtornos mentais para acessar e modificar suas crenas nucleares e
emoes correspondentes. Terapeutas treinados em TCP (n=32) aplicaram o
procedimento no decorrer de uma sesso, e puderam ser divididos em grupos de
terapeutas experientes e menos experientes com relao ao uso da tcnica. O local
de aplicao foi o consultrio pblico ou privado dos terapeutas de diferentes
cidades do Brasil. Resultados: Houve significativa reduo no crdito dado s
crenas nucleares negativas aps a aplicao do Processo. Redues ocorreram
entre a primeira e a segunda alegao do advogado de defesa, bem como aps o
veredicto do jri, em comparao com a fase de investigao. No houve diferena
de resultados entre pacientes tratados por terapeutas experientes ou menos
experientes. Os resultados dos pacientes submetidos ao Processo no modo esttico
no foram estatisticamente diferentes daqueles submetidos ao Processo no modo
cadeira-vazia. Concluses: O processo pode ajudar os pacientes, pelo menos
temporariamente, a reduzir o crdito dado s suas crenas nucleares negativas e a
intensidade das emoes correspondentes. Os resultados mostram que o Processo
promissor como estratgia de interveno em vrios transtornos mentais. Aspectos
tericos e correlaes com outros estudos so discutidos.
Palavras-chave: Crenas nucleares; Terapia Cognitiva Processual; Terapia
Cognitiva; Reestruturao Cognitiva; Registro de Pensamento Baseado no
Processo.

HEMANNY, CURT. Evaluation of the use of trial-based thought record in

restructuring core beliefs. 109 p. 2013. Thesis (Masters Degree) Institute of Health
Sciences, Federal University of Bahia, 2013.

ABSTRACT

Introduction: The Trial-based Cognitive Therapy (TBCT) is a type of therapy

modified from the Cognitive Therapy (CT). One of the most important techniques of
the TBCT is the Trial-Based Thought Record, or simply Trial, that is applied during
one or two sessions. It is a record containing 7 columns or steps, in which the client
simulates a legal trial in which his core beliefs are put upon judgement. These core
beliefs are absolute beliefs about himself and are also responsible for the symptoms.
Throughout the use of this technique, the pacient actively takes over the role of the
prosecutor, defense attorney and jury, promoting a dialog with himself. He can do
that by sitting in different chairs to speak with different people from the jury (emptychair mode) or he can do that by not changing the seat he is in (estatic mode). In
each step it is evaluated how much does he consider his core belief and the intensity
of the emotion associated with it. Objective: To evaluate the effectiveness of using
the Trial in the reduction of the credit given to the negative core beliefs and the
reduction of the correspondent emotions. Method: The Trial was used with pacients
(n=166) with several different mental disorders to access and modify their core
beliefs and correspondent emotions. TBCT trained therapists (n=32) applied the
procedure during one therapy session and were divided into groups of more or less
experienced therapists with the usage of the technique. They applied the Trial inside
the public and private clinics of these different therapists throughout Brazil. Results:
There was significant reduction on the credit given to the negative core beliefs after
the application of the use of the Process. Reductions happend between the first and
the second plea from the defense attorney, as well as after the jury veredict,
compared to the fase of investigation. There were no differences between the results
from the patients treated by an experienced therapist than from those with less
experience. The results of the patients submitted to the Trial by the estatic mode
were not statistically different from those submitted to the Trial by the empty-chair
mode. Conclusion: The Trial can help the patients, at least temporarily, to reduce
the credit given to their core beliefs and the intensity of the corresponding emotions.
The results show that the Trial is promising as an strategy of intervention in several
different mental disorders. Theorical aspects and correlations with other studies were
discussed.

Key-Words: Core Beliefs; Trial-based Cognitve Therapy; Cognitive Therapy,

Cognitive Reestructure; Trial-Based Thought Record.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1

Modelo

cognitivo:

interaes

entre

os

pensamentos

automticos, pressupostos e crenas

21

Quadro 1

Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD)

39

Quadro 2

Registro de Pensamentos Baseados na Reverso de

Sentena (RPBRS)

Quadro 3

44

Processo. Registro de Pensamentos Baseado no Processo

(RPBP).

46

Tabela 1

Caractersticas sociodemogrficas e clnicas da amostra

62

Tabela 2

Mdias dos grupos aps cada etapa do Processo

63

Grfico 1

Resultados do primeiro uso do Processo em 166 pacientes

64

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CN

Crena Nuclear

IT

Inteno de Tratar

LOCF

Last Observation Carried Foward

RPD

Registro de Pensamentos Disfuncionais

RPBP

Registro de Pensamento Baseado no Processo

RPBRS Registro de Pensamento Baseado na Reverso de Sentena

TC

Terapia Cognitiva

TCC

Terapia Cognitivo-Comportamental

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TCP

Terapia Cognitiva Processual

SUMRIO

INTRODUO

14

FUNDAMENTAO TERICA

16

TEORIA COGNITIVA.

17

2.1

DISTORES COGNITIVAS.

18

2.2

PENSAMENTOS AUTOMTICOS

18

2.3

PRESSUPOSTOS SUBJACENTES

19

2.4

CRENAS NUCLEARES

19

2.5

ESQUEMAS COGNITIVOS

20

OUTROS MODELOS EXPLICATIVOS DA MUDANA DE

23

COMPORTAMENTO
4

DAS TERAPIAS COMPORTAMENTAIS S COGNITIVOCOMPORTAMENTAIS

27

MODELOS DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

31

5.1

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA COMPORTAMENTAL

31

5.2

TERAPIA DE ACEITAO E COMPROMISSO

32

5.3

OUTRAS TCC

32

TERAPIA COGNITIVA

35

TCNICAS COGNITIVAS

37

7.1

REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS

37

TERAPIA COGNITIVA PROCESSUAL

41

8.1

REGISTRO DE PENSAMENTOS BASEADO NA REVERSO DE

SENTENA

42

8.2

ORIGEM DO PROCESSO

45

8.3

DESCRIO DO PROCESSO

45

EFICCIA DAS TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

51

10

OBJETIVOS

53

11

MTODO

55

11.1

DESENHO DO ESTUDO

55

11.2

POPULAO

55

11.2.1 Amostra

55

11.2.2 Psicoterapeutas

56

11.3

56

INSTRUMENTOS DE AVALIAO

11.3.1 Unidades Subjetivas de Desconforto (SUDS)

56

11.3.2 Questionrio de Distores Cognitivas (CD-QUEST)

56

11.3.3 Inventrio de Depresso de Beck (BDI)

57

11.3.4 Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI)

57

11.4

PROCEDIMENTOS

57

11.5

DESCRIO DA TCNICA

58

11.6

ANLISE ESTATSTICA

58

11.7

HIPTESES

59

11.8

ASPECTOS TICOS

59

12

RESULTADOS

61

13

DISCUSSO

67

14

CONCLUSES

76

REFERNCIAS

78

ANEXOS

84

ANEXO A - ARTIGO PUBLICADO

85

ANEXO B - FORMULRIO ELETRNICO PARA COLETA DOS

DADOS

94

ANEXO C - QUESTIONRIO DE DISTORES COGNITIVAS

(CD-QUEST)

97

ANEXO D - INVENTRIO DE DEPRESSO DE BECK (BDI)

104

ANEXO E - INVENTRIO DE ANSIOEDADE DE BECK (BAI)

108

ANEXO F - PARECER DE APROVAO DO CEP

109

INTRODUO

14

1 INTRODUO

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) um conjunto de modalidades de

psicoterapia que tem mostrado eficcia no tratamento dos mais diversos transtornos
mentais. (BECK, 2005; HOFMANN; ASMUNDSON; BECK, 2013) Em sua maior
parte, as psicoterapias so baseadas na Teoria Cognitiva, que preconiza a cognio
humana como a funo mediadora entre o organismo e o ambiente. (BECK;
ALFORD, 2000)
Durante as ltimas dcadas, vrios modelos de TCC surgiram para o
tratamento dos transtornos mentais. Cada um deles, embora em sua maioria
baseada em pressupostos cognitivistas, tem referenciais tericos muitas vezes
distintos e se prope a modificar as cognies, comportamentos e emoes. Cada
modalidade de terapia conta com um conjunto de procedimentos e tcnicas
particulares a serem utilizados na prtica clnica em benefcio dos clientes, a
depender do problema clnico apresentado. (DOBSON; DOZOIS, 2010)
As TCC tm como principal referencial terico o modelo cognitivo de Aaron
Beck, origem da Terapia Cognitiva (TC). Para esse modelo, a cognio humana a
principal mediadora do organismo com o ambiente: aquilo que o indivduo pensa
sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro, determinando a forma como ele ir
agir.
A cognio humana constituda de pensamentos automticos, pressupostos
subjacentes, crenas nucleares e esquemas, construdos ao longo da histria de
vida do sujeito. (DOBSON; DOZOIS, 2010)
Dentre as TCC, a Terapia Cognitiva Processual (TCP) um modelo baseado
no referencial terico da Teoria Cognitiva desenvolvida por Aaron Beck. Criada e
desenvolvida por Irismar Reis de Oliveira (2011b), a TCP consiste numa abordagem
onde o cliente ativamente encorajado a descobrir suas crenas nucleares e
desafi-las por analogia ou simulao de um processo jurdico. Ele levado a
encarar suas crenas nucleares, determinantes na manifestao dos sintomas dos
transtornos mentais, como autoacusaes muitas vezes infundadas ou distorcidas.
Durante a TCP, o cliente assume as diferentes funes de um jri: Promotoria ou
Advogado de Acusao, Advogado de Defesa, Juiz e Jurado. Uma vez descoberta
sua autoacusao (crena nuclear), ele assume os papeis do Jri, num dilogo
consigo mesmo, que o leva a modificar suas autoacusaes e a inocentar-se, isto ,

15

a construir uma crena nuclear mais adaptativa e responsvel pela reduo dos
sintomas. (DE OLIVEIRA, 2011; 2012a)
Assim, a principal tcnica da TCP a que caracteriza a simulao do
processo jurdico. Trata-se do Registro de Pensamento Baseado no Processo
(RPBP), chamada simplesmente Processo. O objetivo desta tcnica, ao simular os
diferentes papeis, acessar a crena nuclear negativa (autoacusaes), levantar
evidncias que a sustentem (o paciente assume a funo de Promotor ou Advogado
de Acusao), evidncias que no a sustentam (o paciente assume a funo de
Advogado de Defesa), anlise dos dilogos e evidncias entre a acusao e a
defesa (funo dos Jurados) e anlise e construo de uma nova crena. Com isso,
o cliente passa a acreditar menos na sua crena nuclear negativa e, ao mesmo
tempo, constroi uma crena nuclear positiva, promovendo a reduo dos sintomas.
Ao longo da aplicao da tcnica, o paciente questionado sobre o quanto acredita
em sua crena nuclear, bem como qual emoo a crena provoca e qual sua
intensidade. Ao fim, espera-se que haja uma reduo de crdito dado crena
(paciente passa a acreditar menos em sua crena) e, com isso, menos intensidade
da emoo a ela associada. (DE OLIVEIRA, 2008; DE OLIVEIRA et al., 2012)
Desse modo, o Processo parece ser promissor na reduo das crenas
nucleares e das emoes associadas, como foi demonstrado em outros estudos (DE
OLIVEIRA, 2012b); trata-se, portanto, de uma tcnica promissora para utilizao em
larga escala na Psicoterapia.

16

FUNDAMENTAO TERICA

17

2 TEORIA COGNITIVA

Esta teoria foi desenvolvida a partir de 1960, pelo psiquiatra e psicanalista

Aaron Beck, por meio de estudos experimentais sobre a teoria freudiana da
depresso que, segundo ele, consistia numa agressividade do indivduo dirigida a
ele mesmo. Beck concluiu que os pensamentos e sonhos dos pacientes, ao
contrrio do postulado pela Psicanlise, pareciam ser o resultado de interpretaes
distorcidas dos fatos ou distores cognitivas. Assim, afastou-se do modelo
freudiano e lanou as bases para a TC, focando problemas presentes. (KNAPP;
BECK, 2008)
Vrias foram as influncias para Beck formular sua teoria, alm da
Psicanlise. A Psicologia Cognitiva que estudava, entre outros aspectos, a
percepo, ateno, memria, linguagem e processamento de informao, foi
importante, bem como ideias cognitivistas de Piaget e Bandura; o modelo
behaviorista da modificao do comportamento influenciou, principalmente, a
estrutura da terapia. importante destacar que, em alguns aspectos da explicao
do comportamento, a Teoria Cognitiva de Beck utiliza os paradigmas behavioristas;
este o caso do condicionamento respondente e comportamento operante, sendo o
ltimo proposto por Skinner (1969), no qual um comportamento selecionado por
suas consequncias. A TC diz ser capaz de integrar os modelos cognitivos e
behavioristas na explicao e no tratamento de alguns transtornos mentais,
particularmente o Transtorno do Pnico. (BECK; ALFORD, 2000; STENNBERG;
2000; LOURENO; PADOVANI; 2013)
Ainda, a Teoria Cognitiva postula que a forma como as pessoas pensam
sobre si mesmas influencia suas emoes, sentimentos e comportamentos. Os
indivduos percebem o mundo, percebem a si mesmos e o futuro (a percepo
desses trs fatores chamada de trade cognitiva). As pessoas so afetadas no
pelos fatos, mas pela percepo ou interpretao dos fatos. Em termos filosficos,
esta posio tem base estoicista. (BECK et al., 1997; KNAPP; BECK, 2008)
Ademais, o comportamento humano explicado a partir do processamento de
informao ou atribuio de significado. A partir de uma dada situao, o indivduo
processa informaes e as conceitua. Cada indivduo conceitua as situaes de
forma idiossincrtica. De certa forma, o sujeito cria uma teoria sobre a situao. Ele
a interpreta e lhe atribui significado, de modo que a Teoria Cognitiva uma teoria

18

de teorias, no sentido de que ela descreve os processos pelos quais os sujeitos

teorizam a realidade. (BECK; ALFORD, 2000)
A funo mediacional da cognio central na TCC e fundamentada na
proposio de que a atividade cognitiva afeta o comportamento. No princpio das
teorizaes sobre o cognitivismo, nos anos de 1960, essa funo mediadora j era
notada e j existem evidncias de que a avaliao cognitiva dos eventos pode afetar
a resposta a eles; assim, clinicamente, os pacientes se beneficiam com as
mudanas do contedo dessas avaliaes: por exemplo, diante de uma situao, o
indivduo pode dizer Maria no gosta de mim, ela nem falou comigo direito e, com
isto, sentir-se triste. Em seguida, pode ser estimulado a pensar de modo alternativo
e mais baseado em evidncias: Bom, me falaram que ela est bastante atarefada
hoje e, realmente, pode no ter me visto ou no ter tido tempo de falar comigo
direito. (DOBSON; DOZOIS, 2010)

2.1 DISTORES COGNITIVAS

So pensamentos considerados incorretos em relao a algo. Eles ocorrem

quando o indivduo, ao atribuir significado a algo, o faz com algum erro de contedo
e, como tal, esses pensamentos so disfuncionais ou mal adaptativos. As distores
so a base para a predisposio de psicopatologias. (BECK; ALFORD, 2000)
Geralmente, as distores so pensamentos automticos e so classificados de
acordo com o erro. Por exemplo, existem distores do tipo tudo ou nada, na qual
uma situao vista apenas com duas possibilidades: Se eu no acertar, serei um
fracassado - catastrofizao, onde o indivduo prev o futuro de forma desastrosa; e
leitura mental, quando o indivduo imagina saber o que os outros esto pensando
sobre ele; dentre outras distores. (BECK, 1997; TEIXEIRA, 2004; DE OLIVEIRA,
2012b)

2.2 PENSAMENTOS AUTOMTICOS

Os pensamentos automticos so os primeiros pensamentos evocados ao se

defrontar com dada situao ou experincia; so considerados o primeiro nvel ou o
nvel mais superficial da cognio. O termo automtico provm da sua ocorrncia
sem esforo aparente do sujeito. O psicoterapeuta pode chamar ateno para eles

19

com perguntas do tipo: O que passou pela sua cabea naquele momento? ou O
que passou pela sua cabea agora?. Os clientes costumam responder de acordo
com suas experincias prvias e seu quadro psicopatolgico. Por exemplo, num
paciente deprimido, quando lhe solicitada uma tarefa, ele pode pensar
imediatamente algo do tipo: No vou conseguir dar conta deste trabalho. (DE
OLIVEIRA, 2012a)

2.3 PRESSUPOSTOS SUBJACENTES

Tambm chamados de crenas intermedirias, atitudes ou suposies, os

pensamentos subjacentes caracterizam-se como pensamentos condicionais, muitas
vezes do tipo Se... ento ou Deveria..., ou regras que descrevem a atitude a ser
tomada pelo sujeito, por exemplo: Se eu trabalhar arduamente, posso ser capaz de
fazer algumas coisas que outras pessoas fazem facilmente. (BECK, 1997)

2.4 CRENAS NUCLEARES

As crenas nucleares, ou centrais, so crenas ou suposies absolutas e

inflexveis que as pessoas tm sobre si mesmas, sobre o mundo e sobre o futuro
(trade cognitiva), as quais se desenvolvem ao longo da histria de vida, a partir das
experincias. Elas so responsveis por influenciar as cognies, emoes e
comportamentos dos indivduos. Uma dada experincia ser percebida e atribuda
de significado a partir de determinada crena. Assim sendo, um indivduo com a
crena Eu sou um fracasso ou Eu sou incompetente poder ter pensamentos de
que no capaz de realizar certas atividades, sentir-se- triste ou ansioso em
experincias de desempenho e ter comportamentos de evitar situaes especficas.
(BECK, 1997; DE OLIVEIRA, 2012b; WENZEL, 2012)
Continuando, o sujeito costuma no questionar suas crenas e elas
representam o modo como as coisas so, logo, absolutas. Ainda, elas podem estar
ativadas ou inativadas. Diz-se que as crenas patolgicas esto ativadas quando os
pacientes se encontram em estados psicopatolgicos. Isso porque para a Teoria
Cognitiva as crenas controlam pensamentos, emoes e comportamentos. Se um
paciente est com algum transtorno depressivo, por exemplo, seus sintomas podem
ser o resultado de uma crena nuclear negativa ativada. importante dizer que as

20

crenas podem no estar conscientes para o indivduo e podem ser acessadas a

partir da tcnica chamada de Seta Descendente ou Flecha Descendente. Esta
tcnica parte de uma dada situao trazida pelo cliente e, a partir dela, o terapeuta
faz perguntas sobre o significado que o sujeito d situao ou ao pensamento. Os
termos flecha ou seta so utilizados pelo terapeuta para mostrar ao cliente a
conexo dos pensamentos automticos com os pensamentos mais profundos, at
chegar crena nuclear. Esta, geralmente representada por frases do tipo Sou....
Como exemplos de perguntas, o terapeuta questiona o que o pensamento
automtico Se eu no conseguir usar drogas, no conseguirei conviver com as
pessoas significa sobre o cliente e este pode dizer Significa que no conseguirei
amigos. Em seguida, o terapeuta pode perguntar, caso isso acontecesse, o que
significaria no conseguir amigos, diante do que o cliente pode finalmente dizer
Significa que eu sou um fracasso (crena nuclear), o que acompanhado,
geralmente, por mobilizao emocional. (BURNS, 1980; SILVA, 2004) Finalizando,
as crenas nucleares so positivas ou negativas, no no sentido moral, mas no
sentido de prejuzo ou sofrimento para os que agem de acordo com elas. Uma
crena positiva uma descrio realstica de si, dos outros e do futuro e que
controla pensamentos, emoes e comportamentos de enfrentamento diante das
situaes, ao contrrio das crenas negativas, que so geradoras de sofrimento,
mal-adaptativas e disfuncionais. (DE OLIVEIRA, 2011).
A mudana nas cognies e, consequentemente, nos comportamentos, pode
ser realizada pelo questionamento dos pensamentos automticos. No entanto, a
mudana duradoura ocorre quando se modificam as crenas nucleares por meio de
procedimentos de reestruturao cognitiva de crenas nucleares, como o caso do
Registro de Pensamento Baseado no Processo, que ser visto adiante. (DE
OLIVEIRA, 2008; WENZEL; BROWN; CARLIN, 2011)

2.5 ESQUEMAS COGNITIVOS

Alguns autores consideram as crenas nucleares como esquemas. (KNAPP;

BECK, 2008) Outros autores as definem como estruturas cognitivas, compostas por
vrias crenas relacionadas, cuja funo organizar e processar as informaes de
entrada. Ainda, elas representam os padres organizados de pensamento,
adquiridos no incio do desenvolvimento de um indivduo e desenvolvido com o

21

acmulo de experincias ao longo da vida. Esses padres determinam como as

informaes sero conceitualizadas. Indivduos bem ajustados tm esquemas que
permitem avaliaes realsticas a respeito dos eventos da vida, enquanto os
esquemas

de

indivduos

mal-ajustados

provocam

percepes

distorcidas,

resolues falhas dos problemas e desordens psicolgicas. (BECK; ALFORD, 2000)

Em sujeitos com depresso, haveria uma trade cognitiva levando a uma
viso distorcida sobre si, sobre o mundo e sobre o futuro. Por exemplo: Eu sou um
fracasso; O mundo duro e O futuro sem esperana. (DOBSON; DOZOIS,
2010)
Como pode ser observado na Figura 1 a seguir, diante de uma dada situao,
o sujeito apresenta um pensamento automtico. Esse pensamento pode ser
distorcido e, assim sendo, classificado como uma Distoro Cognitiva; ele pode ser
resultado de processos cognitivos mais profundos, como o caso dos pressupostos
subjacentes e crenas nucleares. Assim, observa-se que h uma interao entre a
crena nuclear e os pensamentos automticos. A seguir, pode-se observar que o
pensamento automtico influencia, por sua vez, comportamentos, emoes e
respostas fisiolgicas que podem retroagir e manter os aspectos cognitivos. Nesse
paradigma cognitivista, pode-se observar que, entre a situao estimuladora e a
resposta comportamental, existe a mediao do organismo ou a mediao cognitiva.
Figura 1 - Modelo cognitivo: interaes entre os pensamentos automticos, pressupostos e crenas

Fonte: Adaptado de De Oliveira (2012a).

22

OUTROS MODELOS EXPLICATIVOS DA MUDANA DE COMPORTAMENTO

23

3 OUTROS MODELOS EXPLICATIVOS DA MUDANA DE COMPORTAMENTO

Existem vrias formas de explicar um fenmeno. Assim sendo, a mudana

cognitiva um fenmeno clnico, porm, passvel de outras interpretaes tericas.
(CATANIA, 1999) No se tem o objetivo aqui de afirmar quais interpretaes so as
corretas ou mais embasadas, porm, de demonstrar importantes pontos de vista
tericos alternativos com relao a um mesmo fenmeno, que no podem ser
ignorados.
Ainda no que diz respeito mudana de comportamento, existem duas
formas possveis de explic-la para os tericos cognitivo-comportamentais. Numa
delas, o comportamento pode ser alterado por contingncias de reforamento 1.
Outra forma de origem cognitivista diz respeito modificao do comportamento por
outros

mtodos,

saber,

mudana

cognitiva.

Os

tericos

cognitivo-

comportamentais admitem ambas as explicaes, mas esto mais suscetveis a

enfatizar o mtodo de modificao cognitiva. (BECK; ALFORD, 2000; DOBSON;
DOZOIS, 2010)
Por outro lado, enquanto a inferncia da atividade cognitiva aceita, difcil
demonstrar a hiptese de que as mudanas cognitivas mediam as mudanas
comportamentais. Por exemplo, uma pessoa com fobia que s se aproxima at
determinada distncia de um objeto amedrontador pode ser tratado com a
dessensibilizao sistemtica (que consiste numa aproximao e exposio gradual
ao objeto temido). Aps o procedimento, poder se aproximar do objeto temido sem
sentir medo ou pelo menos com intensidade bem menor. Isso torna difcil a
inferncia da mediao cognitiva na mudana comportamental; na melhor das
hipteses, apresenta-se desnecessria e, na pior, suprflua. (DOBSON; DOZOIS,
2010)
Um dos pressupostos da mudana comportamental, do ponto de vista das
TCC, que a mudana no comportamento mediada pela cognio. (BECK;
ALFORD, 2000). No entanto, a cognio, para autores behavioristas, tambm um
comportamento, mais especificamente, comportamento verbal. Entretanto, um
comportamento diferenciado, pois pode modificar a funo de outros eventos
simbolicamente e essa mudana ocorre em relao a um contexto. Em outras
1

Contingncias de reforamento: so as interrelaes entre a ocasio na qual uma resposta do

organismo ocorre, a prpria resposta e suas consequncias reforadoras (SKINNER, 1969)

24

palavras, a cognio uma das formas da atividade humana e, como tal, uma
varivel dependente. (WILSON; HAYES; GIFFORD, 1997)
Ainda segundo o modelo behaviorista radical, o comportamento humano
uma relao entre o organismo e o mundo. Tudo que o organismo faz
comportamento. H vrias categorias de comportamento, mas para fins desta
pesquisa, importante citar apenas os comportamentos abertos (pblicos) e
encobertos (privados). Alguns comportamentos so observveis ou sentidos apenas
pela prpria pessoa que se comporta, por estarem dentro de seu organismo. So os
chamados comportamentos encobertos e dizem respeito aos pensamentos,
emoes e outros eventos que s o indivduo tem acesso. (SKINNER, 2003; 2006)
Portanto, quando um paciente pensa Eu sou um fracasso, tem-se um pensamento
e, como tal, um comportamento privado. Quando esse mesmo paciente diz para o
terapeuta o seu pensamento Eu sou um fracasso, temos um evento privado que se
tornou pblico, unicamente devido acessibilidade que, se antes era apenas do
indivduo, agora passou a ter acesso por parte de quem o ouve. Cabe destacar que
o terapeuta no ouviu ou viu o pensamento em si, mas teve acesso apenas sua
manifestao pblica, seja pelo que o cliente falou ou pelo que ele escreveu num
papel, por exemplo. Disso resulta a dificuldade em mensurar comportamentos
privados. (CATANIA, 1999)
Ainda nesse modelo, para completar o entendimento sobre os eventos
privados, especificamente as cognies, necessrio descrever outro tipo de
comportamento, o verbal. Este o comportamento mediado por um ouvinte e o
indivduo pode ser ouvinte de si mesmo. (SKINNER, 1978) Nesse sentido, o
indivduo pode falar para si prprio (um pensamento) Se eu no me esforar ao
mximo, no conseguirei fazer o trabalho com perfeio. O comportamento verbal
tambm classificado de acordo com seus determinantes, portanto, poderia ser um
pressuposto subjacente para o cognitivismo ou uma regra para o behaviorismo
radical, pois descreve o comportamento e suas consequncias. Tambm, pode-se
pensar nas crenas sobre si mesmo como regras ou descries de si mesmo,
baseadas em algumas situaes, por exemplo, Sou um fracasso.
Ressalta-se ainda que o comportamento verbal, um dos principais
componentes da cognio (WILSON; HAYES; GIFFORD, 1997), importante para
modificar a funo de estmulos e situaes que o indivduo vivencia. Assim, as
perguntas que o terapeuta cognitivo-comportamental faz, como: Quais as

25

evidncias de que sua crena verdadeira? ou Qual interpretao alternativa?

aumentam a probabilidade de o cliente emitir outro comportamento verbal encoberto
(e torn-lo pblico para o terapeuta) sob controle de outros estmulos. Este
comportamento verbal pode produzir consequncias emocionais menos aversivas e,
inclusive, outros comportamentos pblicos. Como exemplo, uma cliente pode pensar
(e dizer), sob controle de alguma propriedade dos estmulos presentes em sua
relao com seu marido, que: Meu marido no gosta de mim. Aps ajuda
teraputica, essa cliente pode observar outros estmulos presentes em sua relao e
comear a dizer Meu marido gosta de mim. Em linguagem cognitivista, seria dito
que ela interpretou ou atribuiu um significado diferente mesma situao. Porm,
ainda sob o paradigma comportamentalista, ver-se-a que um comportamento pode
estar sob controle de um estmulo mas, especificamente no que diz respeito ao
comportamento verbal, este controle menos preciso. (MEYER, 2000) Observa-se,
ento, que a prpria definio de comportamento varia ao longo das terapias, o que
no impede o uso de procedimentos teraputicos com finalidades semelhantes.
Para alguns tericos, a hiptese mediacional pressupe que uma mudana
cognitiva leva a uma mudana comportamental. Dessa forma, a mudana de
comportamento uma medida indireta da mudana de cognio; diz-se indireta
porque esta de difcil mensurao, enquanto o comportamento observvel.
(DOBSON; DOZOIS, 2010) Com isto se quer dizer que parece ser difcil demonstrar
a modificao da cognio diretamente. Por exemplo, uma pessoa com fobia a
aranhas, ao ser submetida apenas exposio, sem nenhum procedimento
especfico de mudana cognitiva, poder ter uma mudana na expectativa de dano,
ou seja, uma varivel cognitiva, o que leva questo: realizar uma mudana
cognitiva (expectativa do dano) mediaria uma mudana nos sintomas (medo de
aranha?). (HOFMANN; ASMUNDSON; BECK, 2013) Num estudo sobre pacientes
com Fobia Social, a varivel cognitiva medo de avaliao cognitiva foi reduzida aps
a mudana cognitiva. (DE OLIVEIRA et al, 2012)

26

DAS TERAPIAS COMPORTAMENTAIS S COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

27

4 DAS TERAPIAS COMPORTAMENTAIS S COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

As TCC surgiram aps o momento histrico chamado revoluo cognitiva,

ocorrido na dcada de 1960. Antes dessa dcada, o modelo terico e
psicoteraputico predominante (em oposio ao modelo psicanaltico ou freudiano)
era o modelo comportamental. (KNAPP; BECK, 2008)
At chegar s TCC, muitas mudanas ocorreram. O marco inicial dessa
histria

refere-se

quando

Ivan

Pavlov

comeou

seus

estudos

sobre

comportamentos reflexos, seguido por John Watson, fundador do primeiro

behaviorismo

(chamado

de

metodolgico),

qual

iniciou

estudos

de

condicionamento em humanos, demonstrando aprendizagem e eliminao de fobias.

O paradigma deste behaviorismo era do estmulo-resposta (S->R), onde um
estmulo provoca, necessariamente, uma resposta no organismo, por exemplo, som
estridente->medo e que quando um estmulo neutro for pareado com um estmulo
que provoque algum reflexo, tal estmulo pode adquirir essa mesma propriedade (o
que se chama de condicionamento respondente). Nesse perodo, por volta da
dcada de 1920, Watson iniciou outro modelo terico, propondo que os
comportamentos observveis fossem o nico objeto de estudo da Psicologia. Sendo
assim, no havia nfase nos processos mentais ou encobertos do sujeito
pesquisado, uma vez que somente pela introspeco seria possvel ter acesso aos
eventos internos do indivduo. A introspeco, por outro lado, seria um empecilho
cincia, pois no haveria consenso pblico do que estivesse sendo estudado. Mais
tarde, Skinner (entre 1940 e 1950) reformulou o behaviorismo com base em estudos
de laboratrio, dando nfase a um novo termo no paradigma estmulo-resposta.
Skinner definiu que se algumas respostas eram influenciadas unicamente pelo
estmulo que as antecedia, outras eram influenciadas principalmente pelas
consequncias que elas produziam. Assim, um organismo agia sobre o mundo,
modificava-o e era modificado pelas consequncias de suas aes. Este o
paradigma operante (estmulo, resposta e consequncia: S-R-C) do ento chamado
Behaviorismo Radical e da Anlise do Comportamento. Apesar de buscar as causas
do comportamento fora do organismo, Skinner dava nfase aos processos
encobertos - ou mentais -, e isso viria se concretizar com estudos sobre o
Comportamento Verbal, caracterstico dos seres humanos e a base para entender

28

os processos de pensamento e linguagem. (SKINNER, 1978; COSTA; 2002;

BARBOSA; BORBA, 2010)
Os estudos sobre comportamento respondente serviram de base para que
outros pesquisadores (por exemplo, Lazarus e Wolpe, na frica do Sul, e Eysenk, na
Inglaterra) utilizassem as tcnicas de condicionamento aplicadas psicoterapia,
donde surgiu o termo Teoria Comportamental, na dcada de 1950. Cabe lembrar
que outros pesquisadores da mesma poca utilizaram o mesmo termo para se referir
a procedimentos operantes com pacientes psicticos internados (por exemplo,
Eysenk, Lindsley, Skinner e Solomon, nos Estados Unidos). Ento, observa-se que a
Teoria

Comportamental

foi

caracterizada

principalmente

pelo

paradigma

respondente. Somado a isso, os terapeutas comportamentais dessa poca

comearam a dar maior nfase aos estmulos ambientais e se distanciaram do
estudo clnico dos comportamentos privados. (BARBOSA; BORBA, 2010)
Esses fatores contriburam para o surgimento do modelo cognitivo aplicado
clnica, muito embora alguns autores, como Lazarus, afirmassem que se baseavam
na Terapia Comportamental, mesmo utilizando tcnicas clnicas que no se
ajustavam to bem ao modelo comportamental, como o caso da tcnica de
imaginao durante a dessensibilizao sistemtica. Com este mesmo autor, surgiu
tambm a ideia do ecletismo tcnico, no qual os procedimentos clnicos,
empiricamente validados, devem ser utilizados em benefcio dos clientes. A soma
disso tudo fragmentou a Teoria Comportamental e deu mais fora ao surgimento das
TCC. (BARBOSA; BORBA, 2010)
No entanto, devido suposta nfase excessiva dada ao ambiente, a pouca
ateno dada aos pensamentos, emoes e sentimentos e influncia do
behaviorismo de Watson, surgiam pesquisadores, como Albert Bandura, que
desenvolveram

modelos

de

aprendizagem

por

observao

(aprendizagem

vicariante) e processamento cognitivo. Esses pesquisadores e tericos enfatizavam

que o behaviorismo era limitado, segundo seu ponto de vista, por no dar nfase
aos processos mediacionais para explicar o comportamento humano. Ao final dos
anos de 1960, comeou a ficar evidente que um modelo no mediacional era
insuficiente para explicar o comportamento humano. Outras insatisfaes com o
modelo comportamental diziam respeito tentativa de expandir esse modelo aos
comportamentos encobertos, isto , aos pensamentos. (KNAPP; BECK, 2008;
BARBOSA; BORBA, 2010)

29

Outro fator que favoreceu o surgimento das TCC foi o insucesso de

procedimentos no cognitivos de alguns problemas, como os pensamentos
obsessivos. Com essas mudanas no campo da Psicoterapia e da Psicologia, de
modo geral, pesquisas e modelos desenvolveram-se para dar suporte aos modelos
cognitivistas. (DOBSON; DOZOIS, 2010)
Aps isso, tericos e psicoterapeutas at ento comportamentalistas ou de
outras

posies

tericas

comearam

se

identificar

como

Cognitivo-

Comportamentais. Para citar alguns nomes: Aaron Beck, Albert Ellis (psicanalistas),
Cautela, Meichenbaum (comportamentalistas) e Mahoney. Nas dcadas seguintes,
surgiram vrios modelos de interveno que davam nfase tanto s mudanas
comportamentais, quanto reestruturao cognitiva.
De

forma

geral,

as

terapias

cognitivo-comportamentais

agregam

procedimentos que visam a modificar cognio e comportamento. Apesar das

discusses entre os aspectos terico-filosficos do cognitivismo e do behaviorismo
(WILSON; HAYES; GIFFORD, 1997), o que se observa em termos de prtica clnica
que h um ecletismo prtico; e, mais, que o termo TCC tem sido usado para incluir
tanto a TC quanto combinaes atericas de estratgias comportamentais e
cognitivas. (BECK, 2005) Os terapeutas cognitivo-comportamentais utilizam,
portanto, procedimentos tanto de modificao de comportamento, quanto de
cognio, embora possam ter uma postura filosfica ou terica mais especfica. Por
fim, os modelos teraputicos se orientam pelo grau de mudana cognitiva ou
comportamental que empregam, a depender do problema clnico. (DATTILIO, 1995;
BECK, 2005; DOBSON; DOZOIS, 2010)
A despeito das grandes diferenas tericas, a aproximao entre as
abordagens comportamentais e cognitivas so pertinentes do ponto de vista prtico,
uma vez que necessrio estudar empiricamente a influncia das cognies nos
comportamentos pblicos (WILSON; HAYES; GRIFFORD, 1997; BARBOSA;
BORBA, 2010), o que pode ser observado nas diversas tcnicas para mudana de
pensamento.

30

MODELOS DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

31

5 MODELOS DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

As TCC partilham de bases comuns como a modificao de comportamento e

de cognio. Com a aplicao da Teoria Cognitiva modificao do comportamento,
surgiu um arsenal de modelos e tcnicas teraputicas (KNAPP; BECK, 2008), que
compartilham trs proposies fundamentais: 1) a atividade cognitiva afeta o
comportamento; 2) a atividade cognitiva pode ser alterada e modificada; 3) a
mudana de comportamentos desejados pode ser efetuada pela mudana cognitiva.
(DOBSON; DOZOIS, 2010)
Outra proposio, oriunda de uma abordagem behaviorista radical, diz
respeito modificao cognitivo-comportamental, de Kazdin, ao enfatizar que tais
modificaes abrangem tratamentos que se esforam por modificar comportamentos
pblicos ou observveis, alterando pensamentos, interpretaes, suposies e
estratgias de resposta. (KAZDIN, 1978 apud DOBSON; DOZOIS, 2010)
A seguir, sero apresentados alguns modelos de TCC. A TC de Beck,
cronologicamente surgida aps a Terapia Racional Emotiva de Ellis, ser abordada
num tpico parte, devido a sua importncia prtica e pelo fato de que seus
fundamentos tericos guiaram o desenvolvimento de modelos posteriores, como o
caso da Terapia Cognitiva Processual, foco deste trabalho e que tambm ser
objeto de um tpico especfico.

5.1 TERAPIA RACIONAL EMOTIVO-COMPORTAMENTAL

Para dar uma noo dos vrios modelos de TCC, pode-se citar em primeiro
lugar a Terapia Racional Emotiva Comportamental (TREC). Foi desenvolvida por
Ellis na dcada de 1960 e baseia-se na proposio de que determinado evento ou
experincia pode ativar crenas individuais e gerar consequncias emocionais,
fisiolgicas e comportamentais. O objetivo da TREC identificar crenas irracionais,
question-las, desafi-las e debat-las lgica e empiricamente para modific-las.
(KNAPP; BECK, 2008)
Mais explicitamente, a partir de determinada crena de um cliente, faz parte
desse modelo desafiar ou criticar a crena. Diante de uma crena, o terapeuta
argumentaria, com dados da realidade, o exagero ou a distoro do pensamento.
Assim, essa argumentao poderia enfraquecer e modificar a crena e,

32

subsequentemente, os comportamentos influenciados por ela. Para finalizar, esse

modelo apresenta diversas tcnicas: automonitoramento de pensamentos, role
playing, imaginao racional emotiva, tcnicas de relaxamento, condicionamento
operante, dentre outras. (DATTILIO; PADESKY, 1995; KNAPP; BECK, 2008)

5.2 TERAPIA DE ACEITAO E COMPROMISSO

Um grupo especfico de TCC constitudo pelas terapias focadas na

aceitao e compromisso (Acceptance and Commitment Therapy- ACT), criada por
Steve Hayes. Apesar das diferenas, considera-se que a ACT faz parte das TCC,
pois ela d nfase tanto s avaliaes cognitivas, quanto s mudanas de
comportamento. Porm, o foco dessa terapia est na utilidade funcional dos
diferentes modos de pensar e no nas percepes distorcidas das experincias.
Nesse modelo teraputico, a tomada de ao a base para a sade mental. Por
outro lado, existe uma nfase na ao e no pensamento, bem como em outros
modelos de TCC. (DOBSON; DOZOIS, 2010; HAYES et al., 2013)
Outro aspecto importante desta abordagem que a mudana necessria nas
cognies no precisa ocorrer no mbito do pensamento ou do comportamento, mas
no da metacognio2. Para exemplificar: numa determinada situao, o cliente
levado no a modificar seus pensamentos e comportamentos, mas a aceitar o
sofrimento ou a situao presente. A metacognio deve ser mudada de Esta
situao intolervel. Preciso fazer algo com relao a isso, para Esta situao faz
parte da vida. Eu posso ver essa situao, mas eu no tenho que modific-la
diretamente. Segundo este modelo, essa forma de pensar reduz a necessidade que
os clientes tm de mudar as situaes que provocam sofrimentos repetitivos.
(DOBSON; DOZOIS, 2010)

5.3 OUTRAS TCC

Outro modelo de TCC o Treinamento de Autoinstruo, desenvolvido na

dcada de 1970 por Donald Meichenbaum. Baseia-se na relao entre autoinstruo

Metacognio: refere-se ao conhecimento que o indivduo tem sobre seu prprio conhecimento ou
suas prprias cognies. Tambm, o conhecimento sobre as variveis que afetam o curso das
cognies. (FLAVELL, 1979; SPADA et al. 2008)

33

verbal e comportamento. Seu objetivo propor tarefas graduais, modelagem

cognitiva e auto-reforo (refletindo sua formao comportamentalista). (KNAPP;
BECK, 2008)
Ao longo das dcadas seguintes, outros modelos se desenvolveram, ainda
que com pressupostos filosficos divergentes, como o caso da Terapia
Construtivista, idealizada na dcada de 1980. A seguir, vieram outras abordagens
mais conhecidas, como a Terapia do Esquema e a Teoria Comportamental Dialtica.
(KNAPP; BECK, 2008)

34

TERAPIA COGNITIVA

35

6 TERAPIA COGNITIVA

A Terapia Cognitiva foi criada por Aaron Beck. Originalmente, um psicanalista

comeou a questionar algumas formulaes para compreenso das neuroses,
particularmente, as formulaes sobre a depresso. (WILLS; 2009)
A Terapia Cognitiva, portanto, a aplicao da Teoria Cognitiva no
tratamento de um caso individual. O terapeuta cognitivista interpretar o paciente de
acordo com o modelo cognitivo visto anteriormente na Figura 1. Durante o processo
teraputico, a cognio inclui a identificao de relaes complexas entre os
eventos, o que facilita a adaptao aos ambientes e suas modificaes. (BECK;
ALFORD, 2000).
A partir de 1956, Beck procurava apoio emprico para formulaes
psicodinmicas da depresso. Os estudos demonstraram o contrrio do que as
formulaes psicanalticas afirmavam sobre esse transtorno. Segundo a Psicanlise,
indivduos com depresso apresentariam uma necessidade de sofrer, masoquismo
ou hostilidade contra eles prprios. Mas, na pesquisa de Beck, foi observado que os
pacientes solicitados a realizar atividades ou tarefas num ambiente de laboratrio as
realizavam. Em outras palavras, os pacientes pareciam melhorar e no resistir a
essas tarefas, isto , no apresentavam necessidade de sofrer, nem de serem hostis
consigo mesmos. A concluso a que se chegou foi a de que os indivduos com
depresso apresentam pensamentos distorcidos com relao s consequncias do
comportamento, alm de uma viso negativa de si (sobre o self). Assim, as
estratgias de interveno comearam a ser dirigidas para a modificao das
distores cognitivas e tais estratgias comearam a ser aplicadas em outros
transtornos mentais. (BECK; ALFORD, 2000; DOBSON; DOZOIS, 2010; DATTILIO;
PADESKY, 1995)
O principal objetivo da TC substituir as avaliaes ou percepes
distorcidas sobre as experincias por avaliaes mais realsticas e adaptativas.
Durante o tratamento, o terapeuta deve ensinar aos pacientes a: monitorar
pensamentos automticos; reconhecer a relao entre pensamento, emoo e
comportamento; testar a validade dos pensamentos automticos (muitas vezes
distorcidos); substituir pensamentos distorcidos por percepes mais realsticas e

36

modificar crenas, pressupostos ou esquemas que predispem os padres

cognitivos disfuncionais. (WILLS, 2009)
No decorrer do tratamento, uma srie de tcnicas e procedimentos
realizada. particular deste modelo a estrutura de cada sesso. Em cada uma delas
h uma agenda para discutir os problemas do paciente com vistas ao objetivo geral
de tratamento. A relao teraputica incentivada e tambm pode ser utilizada para
demonstrar distores cognitivas interpessoais. Com relao ao terapeuta, este
utiliza perguntas para questionar o paciente sobre as evidncias de seus
pensamentos. Por fim, em cada sesso, o terapeuta usar tcnicas especficas, a
depender dos problemas clnicos de cada paciente. (KNAPP; BECK, 2008)

37

7 TCNICAS COGNITIVAS

Para a TC, a principal forma de modificar os comportamentos do cliente por

meio de tcnicas de reestruturao cognitiva, nas quais se modificam pensamentos
automticos, pressupostos subjacentes e, principalmente, crenas nucleares.
(WILLS, 2009; DOBSON e DOZOIS, 2010) Dentro do modelo cognitivo, o
questionamento de crenas irracionais importante para fortalecer atitudes mais
adaptadas. (DE OLIVEIRA; PEREIRA, 2004) Por exemplo, ao se mudar as
percepes distorcidas e crenas, os comportamentos emocionais tambm podem
mudar, alm de outros comportamentos subsequentes, como voltar a trabalhar ou
no se esquivar de determinadas situaes. Um comentrio que se pode fazer que
se no ocorrerem mudanas no nvel comportamental pblico, fica difcil mensurar, a
no ser que o cliente comente se houve realmente mudana cognitiva. Para tanto,
existem vrias outras tcnicas utilizadas em TC, inclusive comportamentais, como
automonitoramento, ativao comportamental e preveno de respostas. (GRANT;
YOUNG; DERUBEIS, 2005; DERUBEIS et al., 2010) importante destacar que
algumas mudanas de comportamento tambm ocorrem quando se modifica o
comportamento verbal, como o caso da reestruturao cognitiva. (CATANIA, 1999)
Existem tambm vrias tcnicas de reestruturao cognitiva, como dilogo
socrtico, teste de realidade, mudana de crenas nucleares e, muitas delas, so
utilizadas concomitantemente. (ABREU; GUILHARDI, 2004) Uma forma especial de
se modificar crenas foi proposta por Beck e colaboradores (1979), por meio da
tcnica do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), onde o paciente deve
pensar alternativamente, racionalmente e mais baseado nos fatos diante de um
pensamento distorcido, segundo o que o terapeuta o ensinou a identificar, como se
ver a seguir.

7. 1 REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS

O RPD uma tcnica que ensina os pacientes a identificar os seus

pensamentos automticos, geralmente disfuncionais, a promover pensamentos
alternativos mais racionais e, com isso, a modificar estados de humor. O RPD possui
cinco colunas, como pode ser visto no Quadro 1 adiante. (BECK et al., 1979)

38

Para alguns pacientes, no entanto, os pensamentos alternativos gerados pelo

RPD para desafiar a crena nuclear no tinham muita credibilidade e, com isso, no
controlavam comportamentos e emoes positivos de forma duradoura. Ento, foi
proposta a adio de duas colunas de evidncias ao RPD, de modo que a tcnica
promovesse a elaborao de mais evidncias, tanto a favor dos pensamentos
automticos e crenas nucleares, quanto em evidncias que no apoiassem tais
pensamentos. Esse acrscimo poderia aumentar a chance de que os pensamentos
alternativos fossem ainda mais consistentes e alterassem estados de humor e
comportamentos associados. (PADESKY; GREENBERGER, 1995)
Durante a aplicao do RPD proposto por Beck, alguns pacientes atribuam a
baixa credibilidade aos pensamentos automticos estimulados para combater os
pensamentos disfuncionais. Os pensamentos alternativos, potencialmente mais
adaptativos,

no

controlavam

to

bem

emoes

comportamentos

de

enfrentamento. Uma possvel explicao acerca da baixa credibilidade dada a esses

pensamentos alternativos que as crenas nucleares, bem como os esquemas,
produzem pensamentos de desqualificao dos prprios pensamentos alternativos
criados. Esses pensamentos de desqualificao so do tipo Sim, mas....
(OLIVEIRA, 2007)
Observou-se que existem vrias tcnicas de modificao de comportamento e
de cognio. As tcnicas de mudana de pensamento, particularmente o RPD,
apresentam limitaes, portanto, uma reformulao foi realizada por outros autores,
utilizando o procedimento da Reverso de Sentena, cuja funo invalidar os
pensamentos de desqualificao do tipo Sim, mas..., como se ver adiante.

39

Quadro 1 - Registro de pensamentos disfuncionais (RPD)

Instrues: Quando voc notar seu humor ficando pior, pergunte-se "O que est passando pelo meu pensamento?" E anote, logo que possvel, o
pensamento (ou imagem mental) na coluna Pensamento automtico. Identifique, ento, qual a emoo, sentimento ou estado de humor que voc sentiu
quando teve este pensamento. A seguir, verifique quo realistas ou verdadeiros so esses pensamentos e construa uma resposta mais racional, com
pensamentos alternativos mais adequados para a situao. Avalie quanto mudou seu pensamento e sua emoo original.
Data/
hora

Situao

Pensamentos automticos

Emoes

Resposta alternativa

Resultado

Especifique
a
situao,
o
que
aconteceu? Onde voc
estava e o que estava
fazendo?
Quem
estava envolvido?

Quais pensamentos ou imagens

voc teve em sua mente naquela
situao?
Destaque
o
pensamento mais importante ou
o que mais lhe preocupou. Se
possvel, avalie quanto voc
acredita em cada um dos
pensamentos (0-100%)

Quais sentimentos ou
emoes
(tristeza,
ansiedade, raiva etc.) voc
sentiu nessa situao? Se
possvel,
avalie
a
intensidade
de
cada
emoo (0-100%).

Utilize a questo abaixo para compor a resposta ao

pensamento automtico. Se possvel, avalie quanto
voc acredita em cada resposta alternativa. Quais so
as possveis distores cognitivas (veja a lista de
Distores Cognitivas) voc teve?

Avalie quanto voc

acredita agora em
seus
pensamentos
automticos
(00100%)
e
na
intensidade de suas
emoes (0-100%).

Para construir a resposta alternativa, faa as questes:

1. Qual evidncia que o pensamento automtico verdadeiro? Qual a evidncia de que no verdadeiro?
2. Existem explicaes alternativas para o evento modos alternativos de ver a situao?
3. Quais as implicaes, no caso de os pensamentos serem verdadeiros? Qual a pior parte da situao? O que mais realista? O que voc pode fazer
sobre isso?
Fonte: Beck e colaboradores (1979)

40

TERAPIA COGNITIVA PROCESSUAL

41

8 TERAPIA COGNITIVA PROCESSUAL

A Terapia Cognitiva Processual (TCP) foi criada pelo professor Irismar Reis
de Oliveira (2011a) e um modelo de Psicoterapia fundamentada nos conceitos da
Terapia Cognitiva de Aaron Beck. A estrutura de suas sesses, porm, baseada
na simulao de um processo jurdico, principalmente no que diz respeito a uma de
suas principais tcnicas, o Registro de Pensamento Baseado no Processo (RPBP),
tambm chamada Processo (explicada pormenorizadamente adiante). Alm deste
registro, a TCP apresenta outras tcnicas, como resoluo de problemas, metfora
do barco a vela, Processo II, dentre outras.
O objetivo da TCP modificar crenas nucleares negativas que os pacientes
apresentam sobre si mesmo. Tipicamente, o protocolo dessa abordagem pode durar
de 10 a 12 sesses e utiliza trs nveis de cognio, que so vivenciados ao longo
delas. Ressalta-se que, em alguns casos, o nmero de sesses pode variar e os
pacientes podem ficar bem mais que as 12 sesses estipuladas pelo protocolo. As
etapas da terapia podem ser divididas em trs: na primeira (1 3 sesso), os
clientes falam sobre seus problemas, preenchem um questionrio de distores
cognitivas e so encorajados a detectar pensamentos automticos durante a
semana, inclusive nas relaes interpessoais. Na segunda etapa ou segundo nvel
da terapia (sesso 4), os pacientes se submetem ao role play consensual e tcnica
de tomada de deciso, com a finalidade de facilitar experimentos comportamentais e
desafiar comportamentos de esquiva. A partir da terceira etapa ou terceiro nvel de
terapia (da 5 12 sesso), eles comeam a usar o Processo para reestruturar
suas cognies e modificar crenas nucleares. Ento, se lhes ensina sobre
metacognies, de modo que passam a ter uma viso crtica sobre seus prprios
pensamentos, onde no precisam acreditar ou agir de acordo com eles, visto que
estes resultam de distores. Isso conseguido nas sesses finais da terapia,
depois que eles aprendem a identificar suas distores, acusar sua crena, construir
crenas nucleares positivas e continuar se comportando de forma a enfrentar seus
problemas apesar de pensamentos negativos. Na linguagem metafrica da TCP, os
pacientes passam a pensar sobre seus pensamentos distorcidos e crenas da
seguinte forma Isso apenas meu Promotor interno falando. Finalizando as
sesses, feita uma reviso da terapia, utilizando-se o questionrio de distores
cognitivas (CD-QUEST, ANEXO C).

42

A principal tcnica da TCP consiste tambm num registro de pensamento

para reestruturao cognitiva, o j citado RPBP, dando nfase modificao de
crenas nucleares por serem responsveis por produzir os sintomas comuns em
diversas psicopatologias. (DE OLIVEIRA, 2008) Para chegar a sua forma final, o
RPBP passou por algumas mudanas, como se ver a seguir.

8.1 REGISTRO DE PENSAMENTOS BASEADO NA REVERSO DE SENTENA

(RPBRS)

At sua verso final, o Processo passou por algumas modificaes. Inspirado

no RPD (BECK et al., 1979), que apresenta cinco colunas, foram acrescentadas
mais duas, sendo que uma delas contm a Reverso de Sentena. Nesta verso, o
Registro de Pensamento Baseado na Reverso de Sentena (RPBRS), idealizado
por De Oliveira (2007), o autor no incluiu as figuras do Jri, mas apenas a
ampliao de cinco para sete colunas, com a insero de um procedimento de
Reverso de Sentena que consiste em reverter o

prprio pensamento

desqualificador Sim, mas... com a conjuno Mas novamente. Por exemplo,

pode-se reverter a frase Vinte pessoas gostaram de minha camisa, mas uma odiou
por Uma pessoa odiou minha camiseta, mas vinte gostaram dela. Essa proposta
utilizada para lidar com esses pensamentos desqualificadores do dia-a-dia, mas at
onde se sabe no foi incorporada ainda a um registro de pensamentos. (FREEMAN;
DeWOLF, 1992; DE OLIVEIRA, 2007)
Esta tcnica tem a finalidade de diminuir a adeso crena nuclear negativa,
visto que os pensamentos alternativos propostos pelo RPD de Beck eram
desacreditados por outros pensamentos automticos. Portanto, quando o paciente
construa um pensamento alternativo e mais funcional, era acometido por um
pensamento desqualificador deste pensamento, do tipo Sim, mas..., o que ser
visto em detalhes no Quadro 2 abaixo. (DE OLIVEIRA, 2007)
Como pode ser observado na 1, 2 e 3 colunas do registro, terapeuta e
cliente chegam crena nuclear, bem como emoo associada a ela; em seguida,
na coluna 4, o terapeuta encoraja o cliente a levantar evidncias contra a crena
nuclear e, na coluna 5, so descritos os pensamentos automticos do tipo Sim,
mas...; na coluna 6, os pensamentos da coluna 5 so seguidos pelos da coluna 4,
com a conjuno Mas, o que caracteriza a Reverso de Sentena; ao final, na

43

coluna 7, so avaliadas as intensidades da crena e da emoo ao longo das etapas

do RPBRS.
A limitao desta tcnica foi a dificuldade de realiz-la fora do consultrio,
quando os pacientes so incentivados a realizar exerccios no seu dia-a-dia. (DE
OLIVEIRA; LANDEIRO, no prelo)

44

Quadro 2 - Registro de Pensamentos Baseado na Reverso de Sentena (RPBRS) Fonte: Adaptado de Oliveira (2007).
1.Por favor,
descreva
brevemente a
situao

2.
Como
voc se sente
(triste,
ansioso etc.)
e quo forte
foi
sua
emoo (%)?

Durante a
sesso de
terapia, falei
sobre a
deciso de
meu marido
de sair do
seu trabalho
em outro
estado para
ser capaz de
me ajudar.

Tristeza
(100)
Ansiedade
(100)

3. O que estava passando pela sua cabea

antes de voc comear a sentir desse jeito e
quanto
(%)
voc
acredita
nesses
pensamentos? Pergunte-se sobre o que
significam sobre voc supondo que eles
sejam verdadeiros. A resposta Se esses
pensamentos forem verdadeiros, eles
significam que eu sou ................... a
crena nuclear encoberta. Quanto (%) voc
acredita nela?
Eu no sou boa para nada (100)

4. Por favor, descreva

todas as evidncias que
no sustentam a crena
nuclear que voc circulou
na coluna 3. Quanto (%)
voc acredita em cada
descrio abaixo?

5. Por favor, descreva os

pensamentos que questionam,
descontam ou desqualificam
cada evidncia positiva da
coluna 4, comumente expressa
por pensamentos do tipo sim,
mas... Quanto (%) voc
acredita neles? Qual distoro
lgica voc v?

6. Por favor, copie cada

pensamento da coluna 5 primeiro
e, em seguida, cada evidncia na
coluna 4, conectando-os com a
conjuno MAS. Quanto (%)
voc acredita em cada uma delas
agora?

7. Agora, mea quanto

(%) voc acredita na
crena nuclear e quo
forte sua emoo: (i)
aps a coluna 4; (ii) aps
a coluna 5; (III) aps a
coluna 6.

1. Eu ajudei meu marido

em situaes difceis
Eu no sei como lidar com esta situao antes, quando ele
(90)
perdeu o emprego (100)

1. ... mas ele no precisa de

mim agora (100)
- desqualificao dos
positivos

1. Meu marido no precisa de

mim agora, MAS eu o ajudei
em situaes difceis antes,
quando ele perdeu o emprego
(100).

(I) Crena nuclear: 80

Emoo:
Tristeza: 80
Ansiedade: 90

Se eu morresse, tudo seria resolvido e

ningum sofreria mais. (100)

2. Eu estou tentando
fazer a coisa certa.
Ento, eu estou pronta
para comear a ler os
artigos para minha
dissertao (90)

2. ... mas eu no tive

sucesso ainda, e isso me
fez demorar muito para
comear a terapia (95)
-desqualificao dos
positivos

Seta descendente
Se os pensamentos acima forem
verdadeiros, o que eles significam sobre
voc?
Eu sou um fracasso (100)

3. Eu estou tentando
retomar meu mestrado.
Ento, eu contatei meu
orientador, que est
disposto a me ajudar
(70)
4. Meu desejo retomar
o trabalho o mais breve
possvel e eu estou
tentando duramente.
Meu chefe disse que
serei aceita quando eu
me sentir melhor (100).

3. ... mas ainda vai levar

tempo para terminar (80)
- predio do futuro

4. ... mas eu no sou capaz

de fazer ainda (100)
-desqualificao dos
positivos

2. Eu no tive sucesso em
fazer a coisa certa ainda, e
isso me fez demorar muito
para comear a terapia, MAS
eu estou tentando duramente.
Ento, eu j comecei a ler
artigos para minha
dissertao (100).
3. Vai levar muito tempo para
terminar meu mestrado, MAS
eu estou tentando retom-lo e
j contatei meu orientador
que est disposto a me ajudar
(100).
4. Eu no sou capaz de voltar
ao trabalho ainda, MAS
meu desejo voltar o mais
breve possvel e eu estou
tentando duramente. Meu
chefe disse que serei aceita
quando me sentir melhor (95).

(II) Crena nuclear: 95

Emoo:
Tristeza: 90
Ansiedade: 95
(III) Crena nuclear:
40
Emoo:
Tristeza: 35
Ansiedade: 30
Tarefa de casa:
Complete pelo menos
3 RPBRS at a
prxima sesso.

45

8. 2 ORIGEM DO PROCESSO

No livro de Kafka, O processo, publicado originalmente em 1925, o

personagem principal acorda certa manh, detido e, em seguida, submetido a um
longo processo jurdico, sem saber por quais motivos ou pelo que era acusado. No
sabendo dessas informaes bsicas, contando com um advogado enfermo e
desconhecendo os trmites do processo, o personagem vivencia conflitos
emocionais e sofrimento. (KAFKA, 2003; DE OLIVEIRA, 2008)
O texto de Kafka tem vrias intepretaes psicolgicas, principalmente de
cunho psicanaltico. No entanto, no h uma abordagem cognitiva em seus escritos
para os dilemas que o protagonista vivencia. Tambm no h proposta de uma
soluo a tais dilemas. Desse modo, De Oliveira (2011a) interpretou que, para
Kafka, a autoacusao faz parte da existncia humana, sugerindo que as
autoacusaes

seriam

como

esquemas

crenas

nucleares,

as

quais,

frequentemente, so suposies absolutas que o prprio sujeito tem sobre si mesmo

(p. ex.: Eu sou um fracasso). Mais especificamente, as autoacusaes que o
homem se faz consistem em suas crenas nucleares. Ento, quando permitida a
defesa adequada, ao contrrio de O processo de Kafka, o sujeito pode se defender
de tais acusaes, considerar-se inocente e diminuir seu sofrimento. Aplicando essa
ideia a uma interveno psicoteraputica, o autor prope que o paciente se submeta
a um Processo, no qual o principal acusado sua crena nuclear; para enfrentar tal
situao, ele capacitado a desenvolver crenas positivas e adaptativas.
(OLIVEIRA, 2008, 2011a).

8.3 DESCRIO DO PROCESSO

Como pode ser observado no Quadro 3, ilustrado com um caso clnico de

Transtorno do Pnico, em cada coluna existem perguntas especficas e cada coluna
representa uma etapa do Processo. As respostas so anotadas pelo prprio cliente
nos locais apropriados. Segue-se a descrio do Processo de acordo com o autor da
abordagem. (DE OLIVEIRA, 2008)

46
Quadro 3 - Processo. Registro de Pensamentos Baseado no Processo (RPBP)
1.Investigao/Estabelecimento da
acusao (crena nuclear). O que estava
passando por sua mente antes de voc
comear a se sentir assim? Pergunte a si
mesmo o que esses pensamentos significam
sobre voc, supondo que sejam verdade. A
resposta Se estes pensamentos forem
verdade, isto significa que sou a
autoacusao (crena nuclear) que acaba
de ser descoberta.

2. Alegao do
Promotor. Por favor,
cite todas as
evidncias que voc
tem que sustentam a
acusao/
crena nuclear que
voc circulou na
coluna 1.

3. Alegao da
Defesa: Por favor,
cite todas as
evidncias que voc
tem que no
sustentam a
acusao/crena
nuclear que voc
circulou a coluna 1.

4. Rplica do promoter ou
resposta alegao da defesa.
Por favor, cite os pensamentos
que questionam , descontam ou
desqualificam cada evidncia
positiva da coluna 3, expressos
em geral como pensamentos do
tipo sim, mas...)

5. Resposta do Advogado de
Defesa alegao do
Promotor. Por favor, copie cada
pensamento da coluna 4
primeiro, e ento cada evidncia
correspondente da coluna 3,
conectando-os atravs da
conjuno MAS.

6. Significado da resposta
apresentada ao Promoter
pelo Advogado de Defesa.
Por favor, escreva o
significado que voc atribui
a cada frase da coluna 5.

7. Veredito do Jurado. Por

favor, faa um relatrio sucinto,
considerando as questes: Quem
foi mais consistente? Quem foi
mais convincente? Quem se
baseou mais nos fatos? Quem
cometeu menos distores
(cognitivas)? Quem se preocupou
mais com a dignidade do
acusado?

Joo no me procurou mais.

No sou interessante.
Ningum vai se interessar por mim.
Sou estranha.

1. Joo no me
procurou mais.

1. Passei no
concurso.

1. Um monte de gente passa.

1. Um monte de gente passa

MAS passei no concurso.

Isto significa que:

Relatrio:

1. Eu sou capaz.
2. Eu no sou
paquerada.

2. Na festa, fui
paquerada.

2. Joo no me procurou
mais.

2. Joo no me procurou
mais MAS na festa fui
paquerada.

Tcnica da seta descendente:

Se os pensamentos acima forem
verdade, o que eles dizem a seu
respeito?

3. Ana disse que eu 3. H pessoas no

me vestia estranho. trabalho que me
acham eficiente
4. Eu fico nervosa
diante das
4. Algumas
pessoas.
pessoas preferem
ser atendidas por
mim
5. Eu suo muito
minhas mos.
5. Na festa eu agi
6. Eu nunca tive
normalmente
namorado.
6. Fao as mesmas
coisas que as
outras pessoas

Meu promotor muito dado a

afirmaes do tipo tudo ou
nada: ou eu sou paquerada
ou no sou. Catastrofizo
muito. Portanto, o promotor
comete mais distores. E o
advogado de defesa comete
menos distores que o
promotor.

Acusao: Sou estranha.

Emoo: ansiedade.

Inicial

3. H outras que no me do
3. H outras que no me do
tanta ateno.
tanta ateno MAS h
pessoas no trabalho que me
acham eficiente
4. Talvez isso acontea
porque eu no saiba dizer 4. Talvez isso acontea
no
porque eu no saiba dizer
no MAS algumas pessoas
preferem ser atendidas por
mim.
5. Sou ansiosa

6. Deixo de fazer coisas

importantes.

2. s vezes sou
interessante.
3. Sou boa funcionria.
4. Sou eficiente.
5. Posso agir
tranquilamente.

Veredito:
6. Posso viver
normalmente.

Inocente.

5. Sou ansiosa MAS na festa

eu agi normalmente.
6. Deixo de fazer coisas
importantes MAS fao as
mesmas coisas que as outras
pessoas.

Final

Crena: 100%

10 %

Crena:

100%

Crena:

60%

Crena:

90%

Crena:

20%

Crena:

15%

Emoo: 100%

0%

Emoo:

100%

Emoo:

50%

Emoo:

90%

Emoo:

20%

Emoo:

10%

Fonte: Adaptado de Oliveira (2008).

47

Na primeira coluna, o terapeuta investiga alguma situao desconfortvel

ocorrida durante a semana do cliente. O objetivo desta coluna evocar a crena
nuclear e isto feito pela tcnica da Seta Descendente; ela o que se chama de
fase de investigao ou Inqurito, iniciando a analogia ao processo jurdico para que
se chegue autoacusao, Crena Nuclear (CN). Em seguida, so feitas perguntas
especficas, do tipo O que passou pela sua cabea naquele momento?. Com isso,
se evoca o pensamento automtico e a emoo que a situao produziu. Em
seguida, o terapeuta pergunta algo como O que esse pensamento significa sobre
voc, caso ele seja verdadeiro? E chega-se, assim, crena nuclear negativa, por
exemplo: Eu sou vulnervel. Por fim, pergunta-se o quanto o cliente acredita neste
pensamento, atribuindo um valor de 0 a 100% de crena, e tambm quo forte a
emoo que esta crena provoca, atribuindo um valor de 0 a 100%. A atribuio do
valor do quanto se acredita na crena ou do quanto o paciente est aderido crena
e o quo forte a emoo que ela provoca perguntado ao final de cada fase do
Processo, com exceo da coluna 5, quando ocorre a Reverso de Sentena. Aps
isso, passa-se para a etapa seguinte.
A coluna 2 representa a funo do Promotor (primeira alegao do Promotor),
o qual, num processo jurdico, tem a funo de acusar. Nesta etapa, o paciente
assume esta funo com o objetivo de levantar todas as evidncias possveis que
confirmem a CN negativa (autoacusao) evocada na primeira coluna. Essas
evidncias so geralmente utilizadas pela prpria pessoa para sustentar sua crena.
A terceira etapa (coluna 3) representa o Advogado de Defesa (primeira
alegao da defesa) e o paciente assume esta funo com objetivo de levantar
todas as evidncia possveis que no sustentem a CN. Nesta etapa, j ocorre uma
diminuio de crdito dada crena, mas no tanto com relao intensidade da
emoo sentida. Os indivduos costumam dizer Sei disso racionalmente, mas no
deixo de me sentir assim.
Passa-se ento para a quarta etapa (coluna 4), na qual ocorre a resposta do
Promotor alegao da defesa (segunda alegao do Promotor). Esta etapa tem o
objetivo de evocar pensamentos automticos do tipo

Sim, mas..., que

frequentemente ocorrem com os pacientes para desqualificar seus pensamentos

alternativos. Toma-se este tipo de pensamento como a resposta do Promotor.
Observa-se que o nvel de crdito dado crena e intensidade da emoo pode

48

voltar a subir e o terapeuta pode mostrar ao cliente que a forma como nos sentimos
pode variar conforme se interpreta a situao.
A prxima etapa do Processo (coluna 5) consiste na resposta do Advogado
de Defesa segunda alegao do Promotor (segunda alegao da defesa). Esta a
principal etapa do procedimento, uma vez que consiste na Reverso de Sentena.
Deve-se inverter os pensamentos presentes nas colunas 3 e 4. O cliente deve
escrever os pensamentos da coluna 4 seguidos pelos pensamentos da coluna 3,
conectados pela conjuno mas.... Desse modo, os pensamentos presentes na
coluna 3 (primeira alegao da defesa), que foram desqualificados pela segunda
alegao do Promotor (coluna 4), sero postos em evidncia por meio da conjuno
mas, o que poder controlar mais as suas respostas emocionais e comportamentos
subsequentes: Um monte de gente passa (pensamento da coluna 4), MAS passei
no concurso (pensamento da coluna 3) . Ao final desta etapa, no se perguntam os
valores de crdito dado crena e da intensidade emocional, pois estes sero
avaliados na coluna 6.
Na coluna 6, o paciente deve ler cada Reverso de Sentena da coluna 5 e
dizer o que cada uma delas significa sobre ele mesmo.
A ltima etapa representa o veredicto do Jri (coluna 7), que consiste numa
anlise minuciosa do Processo. Nela, o cliente deve analisar: Qual foi mais
convincente, a Defesa ou a Promotoria? Qual delas apresentou mais evidncias?
Quais evidncias mais se basearam nos fatos? Quais alegaes apresentaram
menos distores cognitivas? Quem esteve mais preocupado em defender a
dignidade do acusado? Uma vez analisadas estas questes, procede-se a tcnica
da Seta Ascendente. Nesta tcnica, pode-se perguntar ao cliente Se o Advogado de
Defesa estiver correto, o que significa sobre voc?; assim, evoca-se uma nova CN
positiva e realista, como por exemplo, Eu sou uma pessoa forte!. Por fim, perguntase o quanto o paciente acredita na crena nuclear negativa e qual a intensidade da
emoo associada.
Como tarefa de casa, o cliente dever avaliar algumas evidncias, em seu
dia-a-dia que deem suporte sua nova crena nuclear positiva.
Existem duas formas de aplicar o Processo. A primeira delas no formato
Esttico. Neste formato, o terapeuta realiza todo o procedimento em uma sesso
normal de Psicoterapia, com o paciente sentado frente dele. Em cada etapa, o
paciente representa os personagens do Processo sentado no sof, poltrona ou

49

cadeira, presentes no consultrio. A segunda forma de aplicao no formato

Cadeira Vazia. Neste modelo, o consultrio organizado em forma circular, com 7
cadeiras. Cada uma destas cadeiras ser ocupada pelo paciente nos momentos em
que ele representar o personagem especificado pelo procedimento. Em cada
representao, o paciente dever expressar, da forma mais vivencial possvel, seus
pensamentos e argumentos em direo Cadeira Vazia, onde, imaginariamente,
est sentado o personagem para quem ele dirige sua fala. A explicao desse
formato que o procedimento torna-se mais experiencial e, assim, em tese, pode
ocorrer uma transformao emocional e cognitiva mais intensa, ao contrrio do que
ocorre com o paciente apenas falando. (DE OLIVEIRA, 2012b; SHAHAR et al.,
2012)
No fim do Processo, segundo o protocolo da TCP, quando o paciente se
inocenta de sua autoacusao, o Promotor entra com outro procedimento, chamado
Recurso, ou, mais raramente, solicitado pela Defesa quando o paciente no se
inocenta da acusao. O recurso a realizao de um novo Processo na sesso
subsequente. At l, o paciente deve realizar uma tarefa de casa na qual,
diariamente, dever juntar elementos que sustentem ou reforcem a crena nuclear
positiva, construda no Processo. Nesta etapa, tambm se avalia o quanto ele
acredita em sua crena nuclear negativa.

50

EFICCIA DAS TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

51

9 EFICCIA DAS TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

As TCC tm sido aplicadas a uma ampla gama de transtornos mentais.

(DATILIO; PADESKY, 1995; KNAPP; BECK 2008; DOBSON; DOZOIS; 2010) Por
exemplo, a TC foi primeiramente aplicada como tratamento para depresso, embora
Beck no especifique o tipo de transtorno depressivo. (BECK, 2005; KANAP; BECK,
2008) Ao longo das dcadas, vrios ensaios clnicos foram conduzidos para avaliar
a eficcia das TCC em vrios outros transtornos: transtorno do estresse pstraumtico, Fobia Social, Transtorno do Pnico e Comportamento Suicida, dentre
outros. (BECK; ALFORD, 2000; BECK, 2005; HOFMANN; ASMUNDSON; BECK,
2013)
Especificamente em relao TCP, existem alguns estudos que demonstram
sua eficcia no tratamento de alguns transtornos mentais. Um estudo com 30
indivduos submetidos ao Processo para reduzir adeso s suas CN negativas
demonstrou redues estatisticamente significativas da adeso s crenas, bem
como da intensidade da emoo associada. (DE OLIVEIRA, 2008) Tambm um
ensaio clnico randomizado (n=47) comparou a TC versus a TP na reduo de
sintomas de Fobia Social e demonstrou que, apesar de ambas as terapias reduzirem
os sintomas do transtorno tratado, a TP foi mais eficaz que a TC na reduo dos
escores nas escalas de Medo de Avaliao Negativa e na escala de esquiva e
desconforto social. (DE OLIVEIRA et al., 2012b)
Esses estudos serviram de base para a avaliao do uso do Processo na
prtica clnica cotidiana de terapeutas que j se submeteram pelo menos a dois
treinamentos em TCP, ministrados por Irismar Reis de Oliveira. No presente estudo
naturalstico, o Processo foi avaliado em mbito nacional em 166 pacientes com
transtornos mentais diversos (aplicado de modo transdiagnstico). Assim, foi
relatado que o RPBP ou Processo um registro que se prope a modificar crenas
centrais e emoes associadas. A abordagem faz parte de um modelo de TCC
denominado TCP, cuja eficcia tem sido demonstrada em alguns estudos
controlados e, portanto, promissora para ampla utilizao em Psicoterapia. Ser
abordada, a partir da seo 12 deste estudo, a avaliao da sua efetividade, haja
vista a sua utilizao em condies reais na rotina de servio de vrios terapeutas
de diferentes cidades do Pas.

52

OBJETIVOS

53

10 OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL:

Avaliar a efetividade do uso do Processo na reduo da adeso s crenas

nucleares

negativas

na

reduo

da

intensidade

das

emoes

correspondentes.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Averiguar o quanto os pacientes acreditam em suas crenas nucleares aps

cada etapa do Processo;
Averiguar a intensidade da emoo associada crena aps cada etapa do
Processo;
Avaliar reduo dos valores dados crena e emoo aps cada etapa do
Processo;
Comparar a aplicao do Processo nas aplicaes no modo Esttico versus
Cadeira Vazia;
Comparar os resultados entre pacientes tratados por terapeutas experientes
versus menos experientes.

54

MTODO

55

11 MTODO

A coleta dos dados foi realizada a partir do ms de junho de 2011, data do

primeiro treinamento em TCP, ocorrido na cidade de So Paulo. Desde esta data,
vrios treinamentos, com durao de 3 dias, tm ocorrido nas principais cidades e
capitais do Brasil para capacitar psiclogos, psiquiatras, residentes em Psiquiatria e
estudantes de Psicologia na aplicao da TCP e suas tcnicas. O artigo resultante
desta pesquisa pode ser visto no Anexo A.
A pesquisa envolveu uma amostra de convenincia de psicoterapeutas de
vrias cidades do Brasil, que quiseram participar do estudo e que obtiveram a
permisso dos pacientes aps apresentao do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).

11.1 DESENHO DO ESTUDO

um estudo naturalstico, ambispectivo, para avaliao e acompanhamento

da utilizao da tcnica Processo. O procedimento ocorre de forma rotineira no
consultrio de psicoterapeutas e apresenta um protocolo que consiste na prpria
tcnica do Processo (descrito anteriormente), alm da aplicao de outros
instrumentos de avaliao. A presente pesquisa solicitou aos psicoterapeutas
participantes o fornecimento dos dados e informaes sobre seus clientes.

11.2 POPULAO

A populao consiste nos pacientes tratados por terapeutas treinados em

TCP, de diferentes cidades brasileiras. Os dados foram obtidos retrospectivamente,
em reviso de pronturios, desde junho de 2011, data do primeiro treinamento em
TCP, e prospectivamente at maro de 2012.

11.2.1 Amostra

Com relao ao tamanho da amostra, por se tratar da coleta de dados por

tempo

indeterminado,

foram

aceitos

clientes

com

quaisquer

diagnsticos

(transdiagnstico) e sexos, com idade acima de 18 anos. Os diagnsticos foram

56

realizados pelos prprios terapeutas ou os pacientes j apresentavam um

diagnstico prvio.

11.2.2 Psicoterapeutas

Os psicoterapeutas (n=32) so psiclogos ou psiquiatras, treinados em TCP

pelo orientador desta pesquisa. Foram divididos em grupos de psicoterapeutas com
experincia ou longo tempo de utilizao da tcnica Processo (n=7), que
corresponde a 2 anos de especializao organizada por Irismar Reis de Oliveira e
por meio da qual adquiriram ampla experincia na aplicao do Processo. Os
terapeutas considerados pouco experientes (n=25) realizaram apenas um ou dois
workshops de TCP. Para toda populao, o local de atendimento e de interveno
foi o consultrio particular ou ambulatrio de trabalho. Os dados pertinentes foram
colocados em formulrio para coleta dos dados, disponvel eletronicamente na
plataforma Survey Monkey (https://pt.surveymonkey.com) (ANEXO B).

11.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAO

Os instrumentos indicados abaixo por serem de uso dirio dos terapeutas,

no sero discutidos neste trabalho, em sua totalidade.

11.3.1 Unidades Subjetivas de Desconforto (SUDs)

Aos pacientes foi solicitada a informao, numa escala subjetiva, sobre os

valores em porcentagem de zero a 100% de crdito dado s crenas nucleares,
aps a aplicao de cada etapa do Processo, descritas no captulo 9. Esta
justamente a escala que existe no final de cada coluna (Quadro 3).

11.3.2 Questionrio de Distores Cognitivas (CD-QUEST)

Consiste num questionrio de avaliao das crenas distorcidas (ANEXO C).

aplicado antes do Processo. Nele, procura-se obter quais so as crenas do
indivduo, alm de suas respectivas frequncias e intensidades. Ainda est em
processo de validao das propriedades psicomtricas. (DE OLIVEIRA et al., 2011)

57

11.3.3 Inventrio de Depresso de Beck (BDI)

Trata-se de uma escala, autoaplicvel para averiguao de sintomas

depressivos, criada por Beck e validada para a populao brasileira (ANEXO D).
Conta com 21 itens, cada um deles com quatro afirmaes; o paciente deve
assinalar aquela que melhor descreve seu estado de humor, durante as duas ltimas
semanas. Cada grupo apresenta uma nota dada de 0 a 3 pontos e a nota final do
inventrio varia de 0 a 63 pontos. (BECK et al., 1961; GORENSTEIN; ANDRADE,
1996)

11.3.4 Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI)

Escala autoaplicvel para avaliar a intensidade dos sintomas de ansiedade

(ANEXO E). Cada sintoma pode ser assinalado com intensidades variando de zero
(sintoma ausente) a 3 (grave), e o escore total pode chegar a 63 pontos. Tem
traduo e validao para a populao brasileira. (GORENSTEIN; ANDRADE, 1996)
Os sintomas de ansiedade e depresso oscilam independente da presena de
transtornos depressivos ou ansiosos, por isso a aferio.

11.4 PROCEDIMENTOS

A aplicao do Processo ocorre rotineiramente no consultrio de terapeutas,

independentemente deste estudo. Geralmente, num modelo-padro de TCP, com
protocolo de 10 a 12 sesses, o Processo utilizado a partir da quinta sesso.
Para a realizao deste estudo, logo aps os treinamentos em TCP, os
terapeutas foram convidados a colocar os dados da primeira utilizao do Processo
numa plataforma virtual online, sendo-lhes fornecido o TCLE para apresentar aos
seus pacientes. Aps a utilizao, os terapeutas colocaram os dados j coletados,
de forma independente dos resultados. O mesmo ocorreu nos casos coletados em
reviso de pronturio. Cada terapeuta foi convidado a colocar os dados relativos a
todos os pacientes submetidos ao Processo e receberam um link para acessar e
preencher a plataforma virtual, contendo algumas informaes sociodemogrficas
sobre eles e os dados relativos aplicao do Processo, como o valor de crdito
dado crena e a emoo relacionada, aps cada etapa do procedimento.

58

11.5 DESCRIO DA TCNICA

Durante a aplicao da interveno, que dura de 50 a 60 minutos, tempo de

uma sesso convencional de Psicoterapia, o paciente apresentado ao
RPBP/Processo (Quadro 3). A descrio da tcnica pode ser acompanhada no
captulo 9, Descrio do Processo, vista anteriormente. Os terapeutas puderam
optar livremente pela realizao do Processo nos modos Esttico ou Cadeira Vazia.
Na a plataforma de coleta dos dados, os terapeutas preenchiam o modo de
aplicao da tcnica.

11.6 ANLISE ESTATSTICA

Os dados foram analisados por Inteno de Tratar (IT), ou seja, as anlises

foram feitas independente de o paciente abandonar o estudo. O ltimo valor obtido
nas avaliaes foi tomado como estimativa dos demais valores no coletados. As
sete etapas do Processo so geralmente realizadas em uma sesso e em cada
etapa colhem-se os valores de crdito dados crena e intensidade da emoo
associada. Porm, pode ocorrer, em alguns casos, a no concluso do Processo;
deste modo, os dados foram analisados com a Observao Mais Recente ou Last
Observation Carried Forward (LOCF) a qual utiliza o ltimo valor obtido como
estimativa de todos os outros valores perdidos ou no obtidos, por IT.
Os dados obtidos foram submetidos anlise estatstica por meio do software
Statistics Package for Social Science (SPSS), verso 15.0 (SPSS Inc., Chicago,
USA). Obtiveram-se anlises estatsticas descritivas (porcentagem, mdia, mediana,
desvio padro, valor mximo e valor mnimo), estatsticas inferenciais e teste no
paramtricos (c2, Wilcoxon, Friedman, Bonferroni e Mann-Witney test.). Foram
utilizadas hipteses bidirecionais em todos os testes realizados, com o nvel de
significncia estatstica estabelecido em 5% (a=0,05%).

59

11.7 HIPTESES

Hiptese nula (H0): o Processo no eficaz na reduo do crdito atribudo s

crenas nucleares e s emoes correspondentes em sua primeira aplicao
em uma sesso de TCP;
Hiptese alternativa (H1): o Processo eficaz na reduo de crdito atribudo
s crenas nucleares e s emoes correspondentes em sua primeira
aplicao em uma sesso de TCP.

11.8 ASPECTOS TICOS

Este estudo no interferiu no andamento da Psicoterapia, no havendo

malefcios ao indivduo, nem a utilizao de dados que pudessem levar
identificao dos sujeitos.
Esta pesquisa cumpriu a resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS)
196/96 e foi registrado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
Maternidade Climrio de Oliveira, Universidade Federal da Bahia (CEP/MCO/UFBA),
registro 052/11 e parecer n 059/2011 (ANEXO F).

60

RESULTADOS

61

12 RESULTADOS

Aps a anlise dos dados, foi possvel observar que o RPBP foi capaz de
reduzir a adeso dos pacientes crena nuclear, bem como a intensidade da
emoo associada, ao longo da aplicao da tcnica.
Na Tabela 1, observam-se as informaes sobre a amostra, tais como idade,
gnero, diagnstico, dentre outras.
Com relao ao crdito dado crena nuclear, bem como a intensidade da
emoo associada, observam-se, na Tabela 2 as mdias em porcentagem. Podemse notar os valores mdios das crenas e emoes aps cada uma das sete etapas
do Processo. Tambm, observam-se os valores dos pacientes nos modelos Esttico
e Cadeira Vazia.
Durante a aplicao do Processo, com exceo de um paciente deprimido,
todos os pacientes chegaram at a segunda coluna do processo (primeira alegao
do Promotor) (99,4%). Ele no aceitou continuar, aps o acesso sua CN. Ainda,
160 pacientes chegaram segunda alegao da Defesa (coluna 5) (96,4%) e 158
chegaram ao verecdito do Jri (coluna 7). Portanto, apenas 8 pacientes no
concluram.

62

Tabela 1 - Caractersticas sociodemogrficas e clnicas da amostra

Amostra total
(n=166)

Cadeira-Vazia
Sim
No
(n=105)
(n=61)

Gnero feminino (%)

109 (65,7)

68 (64,8)

Idade, mdia (DP)

35,2 (11,4)

35,7 (11,6)

Sesso, mdia (DP)

16,1 (13,0)

16 (13,5)

Experincia do terapeuta
Pouco
Experientes
experientes

41 (67,2)
34,4
(10,9)
16,2
(12,1)

76 (67.9)

33 (61.1)

34.6 (10.0)

36.5 (13.7)

16.9 (14.2)

14.4 (9.8)

Diagnsticos, n (%)
Transtornos da Ansiedade
Ansiedade

12 (7,2)

7 (6,7)

5 (8,2)

12 (10.7)

5 (5.1)

TAG

26 (15,7)

19 (18,1)

7 (11,5)

20 (17.9)

6 (11.1)

Fobia Social

15 (9,0)

10 (9,5)

5 (8,2)

10 (8.9)

5 (9.3)

TOC

10 (6,0)

6 (5,7)

4 (6,6)

7 (6.3)

3 (5.6)

TEPT

11 (6,6)

9 (8,6)

2 (3.3)

1 (0.9)

10 (18.5)

Transtorno do Pnico

12 (7,2)

8 (7,6)

4 (6.6)

8 (7.1)

4 (7.4)

Transtornos do Humor
TDM
Distimia

48 (28,9)
4 (2,4)

24 (22,9)
2 (1,9)

24 (39.3)
2 (3.3)

30 (26.8)
3 (2.7)

18 (33.3)
1 (1.9)

TMAD

4 (2,4)

4 (3,8)

0 (0.0)

3 (2.7)

1 (1.9)

Transtorno Bipolar

7 (4,2)

5 (4,8)

2 (3.3)

6 (5.4)

1 (1.9)

Transtorno Delirante

1 (0,6)

1 (1,0)

0 (0.0)

1 (0.9)

1 (1.0)

Transtorno Esquizo-afetivo

1 (0,6)

1 (1,0)

0 (0.0)

1 (0.9)

1 (1.0)

TDAH

1 (0,6)

0 (0,0)

1 (1.6)

1 (0.9)

0 (0.0)

TCAP

3 (1,8)

2 (1,9)

1 (1.6)

0 (0.0)

3 (5.6)

Uso/dependncia de drogas

1 (0,6)

1 (1,0)

0 (0.0)

1 (0.9)

1 (1.0)

Transtorno Somatoforme

2 (1,2)

1 (1,0)

1 (1.6)

1 (0.9)

1 (1.9)

TIG

1 (0,6)

1 (1,0)

0 (0.0)

1 (0.9)

0 (0.0)

Diagnstico no informado

7 (4,2)

4 (3,8)

3 (4.9)

6 (5.4)

1 (1.9)

Pacientes que
completaram o Processo

147 (88,6)

99 (94,3)

48 (78.7)

96 (85.7)

51 (94.4)

Sim

82 (53,2)

53 (52,5)

29 (54.7)

54 (54.0)

28 (51.9)

No

72 (46,8)

48 (47,5)

24 (45.3)

46 (46.0)

26 (48.1)

Transtornos Psicticos

Outros

Medicao, n* (%)

A experincia do terapeuta baseada na exposio ao Processo. Terapeutas experientes participaram de uma especializao
de 2 anos coordenada por Irismar Reis de Oliveira. Terapeutas com pouca experincia participaram apenas de um ou dois
workshops em TCP.
TAG: Transtorno da Ansiedade Generalizada; TEPT: Transtorno do Estresse Ps-traumtico; TOC: Transtorno ObsessivoCompulsivo; TDM: Transtorno Depressivo Maior; TMAD: Transtorno Misto Ansioso e Depressivo; TDAH: Transtorno do Dficit
de Ateno e Hiperatividade; TCAP: Transtorno da Compulso Alimentar Peridica; TIG: Transtorno da Identidade de Gnero.
*A amostra foi reduzida neste item, pois alguns dados foram perdidos (n=154)

Fonte: Elaborao do autor.

63

Tabela 2 - Mdias dos grupos aps cada etapa do Processo

Cadeira-Vazia
Amostra total
(n=166)

Sim (n=105)

No (n=61)

Crena

80.73 (18.32)

80.89 (17.51)

80.48 (19.78)

Emoo

84.21 (18.35)

84.19 (17.62)

84.25 (19.70)

Crena

83.66 (19.45)

85.03 (18.73)

81.31 (20.57)

Emoo

86.23 (18.32)

86.81 (18.17)

Crena

45.07 (27.29)

44.92 (25.46)

Emoo

45.93 (29.74)

44.90 (28.82)

Crena

66.73 (24.67)

66.17 (24.33)

67.69 (25.42)

Emoo

66.49 (26.10)

65.94 (26.9)

67.44 (26.32)

Crena

29.78 (24.43)

30.16 (23.84)

29.11 (25.61)

Emoo

29.20 (26.28)

30.07 (26.77)

27,72 (25.58)

Crena

22.41 (22.62)

22.16 (21.81)

22.84 (24.13)

Emoo

20.33 (25.07)

18.78 (24.38)

Experincia do terapeuta
Pouco
experientes
(n=112)

Experientes
(n=54)

1. Investigao (coluna 1)
79.79
(18.75)
83.79
(18.93)

82.69 (17.42)
85.09 (17.22)

2. Primeira alegao do
Promotor (coluna 2)

85.25 (18.67)

81.95
(21.05)
84.38
(20.38)

87.22 (15.19)
90.09 (12.34)

3. Primeira alegao da
Defesa (coluna 3)
45.33 (30.41)
47.70 (31.42)

43.41
(29.39)
43.39
(31.66)

48.52 (22.18)
51.20 (24.74)

4. Segunda alegao da
Promotoria (coluna 4)
65.55
(26.52)
64.77
(27.83)

69.17 (20.32)
70.07 (21.89)

5. Segunda alegao da
Defesa (coluna 5)
26.35
(25.10)
26.71
(26.97)

36.89 (21.51)
34.37 (24.21)

6. Jri (coluna 7)

22.84 (24.13)

21.19
(23.98)
20.38
(25.98)

24.94 (19.46)
20.20 (23.29)

7. Recurso*
Crena

19.61 (21.96) 18.46 (21.59)

21.61 (22.63)

Emoo

18.91 (25.90)

22.41 (27.32)

16.88 (24.95)

20.03
(23.32)
19.98
(27.23)

18.76 (19.01)
16.69 (22.99)

Melhora**
73.46
76.87 (21.12)
(30.58)
75.54
Emoo
76.75 (30.47)
79.60 (28.96) 71.85 (32.58)
79.26 (26.90)
(32.10)
* Etapa realizada no fim do Processo, para ser realizada na sesso subsequente. O paciente colhe
experincias de seu dia-a-dia que reforcem a nova crena e avalia o quanto acredita, tanto em sua nova
crena, quanto na crena nuclear negativa acessada no Processo.
**A porcentagem da melhora calculada de acordo com a frmula: Melhora = (Coluna 1 - Recurso/Coluna 1)
x 100.
Crena

74.57 (27.83)

76.46 (27.06)

71.33 (29.07)

Fonte: Elaborao do autor.

O Grfico 1, por sua vez, mostra a reduo do valor dado s emoes e s

crenas nucleares aps cada etapa da tcnica.

64

Porcentagem

Grfico 1 - Resultados do primeiro uso do Processo em 166 pacientes.

Fonte: Elaborao do autor.

Obs.: As mdias resultantes de sua aplicao (crdito dado crena nuclear e intensidade da
emoo) so ilustradas durante as 7 etapas do Processo (seis colunas mais o Recurso):
1=Investigao; 2=Primeira alegao da Promotoria; 3=Primeira alegao da Defesa;
4=Segunda alegao da Promotoria; 5=Segunda alegao da Defesa; 6=Veredito do Juri;
7=Recurso.

Ao ser aplicada a anlise LOCF (observao mais recente), notou-se uma

diferena entre as mdias das etapas do Processo, tanto com relao ao crdito
dado crena nuclear, quanto intensidade de emoo associada, com relao
linha de base (coluna 1, Inqurito/investigao) ( p <0,001).
Foi aplicada a comparao de Bonferroni, a qual avalia pares de mdias de
determinada populao e que requer um valor de p de 0,05/8 =.0,006 (pois houve 8
comparaes possveis entre cada etapa do Processo) para ser significativo. Os
resultados mostram que houve decrscimos significantes dos valores aps a
primeira e a segunda alegao da Defesa (colunas 3 e 5) e o veredicto do Jri

65

(coluna 7)

com relao investigao (coluna 1) (para todas as anlises, p <

0,001).
Ainda houve redues significativas entre a primeira e segunda alegao da
Defesa (colunas 3 e 5) e entre a segunda alegao da Defesa e o veredicto do Jri
(colunas 5 e 7) (para todos, p < 0,001). Um alto e significante aumento foi mostrado
entre os valores aps a segunda alegao do Promotor (coluna 4) com relao
primeira alegao da Defesa (coluna 3).
No houve diferenas estatisticamente significativas das mdias dos valores
dados s crenas e emoes nos pacientes submetidos ao Processo na modalidade
esttica, quando comparados aplicao da tcnica na modalidade Cadeira Vazia
(p > 0,05). No houve diferena nas mdias dos pacientes quando se comparou
aqueles acompanhados por terapeutas experientes versus terapeutas sem muito
tempo de utilizao do Processo (p < 0,05).
Por fim, observou-se que mais pacientes submetidos ao Processo, na
modalidade Cadeira Vazia, concluram todas as etapas do Processo, comparados
com aqueles submetidos aplicao esttica, quando esses dados foram tratados
de forma estatstica (c2 = 9, 26; df = 1; p= 0,004).

66

DISCUSSO

67

13 DISCUSSO DOS DADOS

Este estudo mostrou a utilizao do Processo, pela primeira vez, por

terapeutas treinados em TCP. A estrutura que ele apresenta, como pode ser
observado, contm diversas tcnicas, dentre elas a Seta Descendente e a Reverso
de Sentena.
Esta pesquisa replicou um estudo prvio (OLIVEIRA, 2008) no qual uma
amostra menor (n=30) foi submetida ao Processo. Nesse estudo, os pacientes
diminuram a aderncia crena nuclear, bem como a intensidade da emoo
correspondente, entre a fase de investigao (inqurito; coluna 1) e a primeira
alegao do Advogado de Defesa (coluna 2) (p<0,001) e depois do veredicto do Jri
(coluna 7) (p<0,001). Ao observar que o Processo apresenta 7 colunas e a alegao
da defesa ocorre em 2 momentos, interessante notar que no estudo de Oliveira
tambm houve, entre a primeira e a segunda alegao da Defesa (p<0,009) e entre
a segunda alegao da Defesa e o veredicto do Jri, uma reduo das crenas
nucleares (p<0,05) e das emoes (p<0,005). Porm, ainda no estudo do mesmo
autor, ele prprio foi o aplicador da tcnica, alm de ser o seu idealizador. Esta
pesquisa confirma os resultados supracitados, mas a tcnica, desta vez, foi aplicada
por 32 terapeutas, ressaltando-se o poder da tcnica em reduzir a adeso a crenas
e suas emoes, independente de quem a aplica. Esse fato mostra o quo efetiva
a tcnica em nvel de aplicao por terapeutas, independente de suas experincias.
Uma tcnica um procedimento capaz de ser to bem descrito, que tambm
capaz de ser replicada, com fidedignidade, por outro sujeito. Nesse sentido, a
estrutura do Processo, por meio dos treinamentos, tem o potencial de ser aplicado
no trabalho clnico com sucesso, promovendo modificaes nas cognies e
emoes dos paciente. uma tcnica muito bem estruturada e realizada passo a
passo junto ao paciente. (ABREU; POWELL; SUDAK, 2012; DE OLIVEIRA, 2012a;
DE OLIVEIRA; LANDEIRO, no prelo) Isso importante pois pode explicar que no
houve diferenas nos resultados entre terapeutas experientes e menos experientes.
Assim sendo, visto que no h diferena nos resultados com relao
experincia, considera-se que o Processo pode ser ensinado em curtos perodos de
tempo e que os terapeutas podem utiliz-lo em servios pblicos de sade ou
emergncias psiquitricas e psicolgicas. Tambm, pelo curto tempo para aplicao
e ensino do procedimento, aliado elevada eficcia da tcnica, sugere-se que o

68

Processo eficiente, alm de eficaz e efetivo, visto que h uma relao favorvel
entre os resultados nos pacientes e o os recursos empregados no treinamento e
aplicao.
Apesar dos resultados obtidos, no se pode concluir, apenas com este
estudo, que o Processo promova mudanas duradouras nas crenas nucleares, pois
foi o resultado de apenas uma sesso. Contudo, a tcnica mostrou resultados
durveis nas mudanas cognitivas e emocionais em pacientes com Fobia Social
(n=17) ao final de um tratamento de 12 sesses, quando comparado com a TC
convencional. Os pacientes reduziram seus escores nas escalas de Medo De
Avaliao Negativa e Esquiva Social ao final do tratamento. (DE OLIVEIRA et al.,
2012) Desse modo, o procedimento pode promover nos pacientes a exposio a
ambientes nos quais havia esquivas sociais e pensamentos automticos de que
seriam criticados ou avaliados negativamente.
A Fobia Social representa 9% (n=15) dos pacientes submetidos ao Processo
neste estudo. O transtorno principalmente caracterizado pelo medo da avaliao
ou crtica durante a exposio social (ASSOCIAO PSIQUITRICA AMERICANA,
2002), o que leva o sujeito a evitar essas situaes. As crenas interpessoais tm
papel importante nesse transtorno e a mudana cognitiva fundamental para a TCC
em seu tratamento. (BODEN et al., 2012)
Pode-se hipotetizar que o enfrentamento ou exposio a ambientes antes
evitados aumente aps o questionamento de pensamentos automticos e crenas
nucleares presentes no Processo. Isso pode ser visto no ensaio clnico supracitado
com fbicos sociais, onde os pacientes tiveram o Medo de Avaliao Negativa
reduzido, o que pode promover ativamente a exposio.
Outro transtorno submetido ao Processo foi o TOC (n=10), representando 6%
da amostra. O tratamento psicoteraputico padro para este transtorno a tcnica
da Exposio e Preveno de Respostas; em ensaios clnicos, esta tcnica mostrase mais eficaz do que intervenes cognitivas, embora essas tambm sejam
eficazes na reduo dos sintomas. (HEMANNY et al., 2012) O problema desse
procedimento que os pacientes a ela submetidos tendem mais a abandonar o
tratamento, possivelmente por associ-lo ao carter aversivo da exposio. Assim,
recomendado o uso de reestruturaes cognitivas, por provocarem menos averso
(WILHELM et al., 2009; OLANTUNJI et al., 2013) e por serem teis em sintomas

69

puramente obsessivos, como ruminaes e percepes distorcidas sobre perigo e

responsabilidade. (CORDIOLI; VIVAN, 2012)
Portanto, possvel que o Processo possa ser eficiente no questionamento
de distores cognitivas e nas crenas de pacientes com TOC, promovendo e
facilitando a exposio, tanto no consultrio, quanto no ambiente natural.
Pacientes com Transtorno do Pnico (n=7, 12,2%) foram beneficiados com a
reestruturao. indicado que o terapeuta use a Seta Descendente para dar
evidncia aos medos do paciente sobre os seus sintomas, revelando seus
pensamentos durante um ataque de pnico. Tambm recomendvel que paciente
e terapeuta se engajem numa colaborao emprica, criando oportunidades para
descoberta de pensamentos e crenas e, principalmente, testando os pressupostos
e promovendo crenas alternativas. O paciente tambm aprende a utilizar as
tcnicas vivenciadas em sua relao com o terapeuta para enfrentar problemas
futuros. (SCOTT; FREEMAN, 2010; DATTILIO; HANNA, 2012) O Processo realiza
exatamente esta testagem colaborativa, dando mais evidncia ao Advogado de
Defesa. Ao mesmo tempo, ao enfrentar um problema futuro, o paciente pode
aprender a pensar, quando tiver um pensamento automtico mal-adaptativo, que
apenas a voz de seu Promotor falando.
O segundo transtorno mais prevalente neste estudo foi o da Ansiedade
Generalizada. caracterizado pela presena de preocupaes exageradas com
situaes do dia-a-dia, alm dos sintomas de ansiedade. O tratamento para este
transtorno pauta-se em lidar com as preocupaes, dividindo-as em preocupaes
baseadas em problemas da realidade, modificveis ou no, e problemas ou
preocupaes improvveis e, no caso dos problemas com possvel resoluo,
aplicam-se tcnicas de resoluo de problemas. Tambm, utilizam-se tcnicas de
relaxamento e procedimentos de exposio. No caso de preocupaes com
contedo improvvel, algum evento pode desencadear os pensamentos automticos
disfuncionais e comportamentos de esquiva da situao. No caso da aplicao de
procedimentos cognitivos, a correo dessas distores e crenas relacionadas
pode promover melhora (POSSENDORO, 2007), o que d fora para a utilizao do
RPBP.
O transtorno mais prevalente neste estudo foi o Transtorno Depressivo Maior
(n=48, 28,9%). Esta frequncia est de acordo com a alta prevalncia do transtorno
em nvel mundial, particularmente no Brasil, alm se ser um problema de sade

70

pblica e um transtorno incapacitante. (MOUSSAVI et al., 2007; BROMET et al.;

2011; WILES et al., 2013) Sujeitos com depresso apresentam crenas nucleares
negativas sobre si mesmo e podem ser beneficiados com tcnicas para modificao
de crenas, pressupostos subjacentes e esquemas (COOPER; HUNT, 1998;
SHEPPARD; TEASDALE, 2000; WILES et al., 2013), portanto, o Processo parece
uma estratgia promissora.
No aspecto da manuteno das novas crenas nucleares positivas, aps a
sesso onde se aplica o Processo, deve-se considerar o registro de fatos e
experincias que sustentem a nova crena, por exemplo, Eu sou capaz. dada
para o paciente uma folha na qual ele poder descrever a situao ocorrida, que
sustente ou reforce a nova crena. Desse modo, pretende-se aumentar a
probabilidade de que o paciente continue pensando de um modo que possibilite
comportamentos

de

enfrentamento

e,

consequentemente,

aumente

seu

funcionamento social, ocupacional e profissional; esses funcionamentos so

caractersticas diagnsticas importantes nos transtornos mentais. (ASSOCIAO
PSIQUITRICA AMERICANA, 2002) Numa linguagem comportamental, um
comportamento

ocorrer

ou

no

depender

de

suas

consequncias.

Consequncias aversivas diminuem a ocorrncia do comportamento que as

produzem

consequncias

reforadoras

aumentam

ocorrncia

dos

comportamentos que as produzem. (LOTUFO NETO, 1993) Assim sendo, o

Processo produz novos pensamentos e comportamentos que, ao serem emitidos no
dia-a-dia dos pacientes, podem ter sua frequncia aumentada.
A mudana nas crenas tem papel importante na mudana de outros
aspectos da cognio, alm de que o paciente pode criar novas crenas mais
saudveis. (WENZEL, 2012) Por isso mesmo, importante que, entre as sesses de
terapia, o paciente seja encorajado a continuar levantando evidncias, em favor de
sua nova crena nuclear positiva. Existe um aumento no tamanho do efeito das
Psicoterapias, particularmente as TCC, quando as tarefas de casa so realizadas.
(KAZANTZIS, WHITTINGTON; DATTILIO, 2010; BOSWELL, 2013)
Durante a atividade associada coluna 1 (inqurito/investigao), o paciente
levado a ativar sua crena nuclear negativa. O inqurito comea a partir de uma
situao que ocorreu com ele. importante destacar que, quando ele questionado
sobre a situao, passa a ter mais conscincia dos aspectos nela envolvidos, bem
como as emoes que a situao provocou. Estudos tm mostrado que uma parte

71

importante durante a Psicoterapia consiste exatamente na conscincia da

experincia emocional, possibilitando que o sujeito conhea os componentes da
experincia (situao, pensamentos, comportamentos, emoes e sensaes
fsicas), e, assim, sejam visualizadas as necessidades de mudana. Tambm,
comportamentos que pareciam fora de controle no momento em que ocorreram
podem se tornar mais lgicos, quando se observa o contexto, promovendo mais
aceitao. (BOSWELL, 2013)
O Processo tem mais do que reestruturao, portanto: j na coluna 1,
proporciona ao paciente autoconhecimento a respeito das emoes, pensamentos e,
principalmente, a situao desencadeante. Tambm, os tipos de perguntas
realizadas ao paciente podem ser vistas, de certa forma, como a tcnica de Dilogo
Socrtico, que a explorao de um tema mediante perguntas cuidadosamente
elaboradas para se chegar a concluses lgicas. (MIYAZAKI, 2004)
Assim que o paciente chega a uma crena, por exemplo, Eu sou um
fracasso, geralmente existe a vivncia de alguma emoo, por exemplo, de tristeza
ou ansiedade. As CN negativas podem ser entendidas como autocrtica,
compreendida como pensamentos ou crenas que as pessoas tm sobre si
mesmas, e esto associadas a comportamentos e emoes mal adaptativos.
Tambm, pessoas com pensamentos autocrticos avaliam mais negativamente suas
relaes com o terapeuta, podem apresentar hostilidades, o que prejudica a aliana
teraputica na escolha dos objetivos. As autocrticas esto presentes em pacientes
com depresso e outros transtornos mentais. Desse modo, vrias abordagens tm
sido propostas para lidar com esses padres de pensamento e comportamento,
desde as abordagens psicodinmicas at abordagens cognitivas. Ento, o Processo
pode ser utilizado no tratamento de pessoas autocrticas, dada a reduo observada
no presente estudo do crdito atribudo a frases autoacusatrias. (KANAAN;
LEVITT, 2013)
Dada a visvel modificao das crenas dos pacientes submetidos ao
Processo e o pressuposto de que, modificando as crenas, modificam-se emoes e
comportamentos dos indivduos, a abordagem visivelmente faz parte das TCC, as
quais se propem a modificar as cognies do indivduo e, com isso, os
comportamentos e emoes envolvidos nas psicopatologias. (DOBSON; DOZOIS,
2010)

72

importante teorizar sobre como as mudanas ocorrem no nvel cognitivo.

Visto que a cognio pode ser descrita ou definida como comportamento verbal
(WILSON; HAYES; GIFFORD, 1997), ento a crena Eu sou um fracasso pode ser
entendida como um comportamento verbal no qual o indivduo descreve seu estado
atual, descrio esta que est baseada nas situaes e sensaes, visualizadas na
coluna 1 (inqurito). Quando difcil modificar o comportamento no verbal dos
indivduos, suas atitudes (por exemplo, ficar isolado ou no se engajar em atividades
da vida diria, no caso de indivduos com depresso) podem ser modificadas
atravs da mudana daquilo que o que o sujeito fala. Em outras palavras, podem-se
produzir mudanas no que o indivduo faz, modificando aquilo que o indivduo diz.
(CATANIA, 1999) Isso ocorre, pois existe uma relao entre as experincias que o
sujeito teve e as palavras que ele usa para descrev-las. Por exemplo, para um
determinado paciente, o fato de uma pessoa no o procurar mais (Joo no me
procurou mais) significa que ele no mais interessante e no ser interessante foi
associado, na experincia de vida desse indivduo, como algum estranho, portanto,
ele pode dizer Sou estranho.
Para a Teoria Cognitiva, a cognio representa a funo mediadora entre
organismo e ambiente e atribui significado s experincias. (BECK; ALFORD, 2000)
A partir de determinado evento, o indivduo atribui um significado a si mesmo, com a
frase Eu sou estranho. Para a Teoria Cognitiva, o evento foi processado com
posterior atribuio desse significado.
No RPBP, quando o terapeuta faz mais perguntas ao paciente sobre
situaes nas quais ele no se descreveria como estranho, como ocorre na coluna
3 (primeira alegao da Defesa), o paciente passa a ficar sob controle de outra
situao, por exemplo, Na festa, fui paquerada.

Aqui, muito importante

mencionar que o terapeuta algum que, verbalmente, d condies para que o

cliente observe seus comportamentos e faa novas associaes. Durante as etapas
do Processo acompanhadas nos Resultados, observa-se que quando os pacientes
assumiam a funo do Advogado de Defesa (colunas 3 e 5), eles relatavam que
suas emoes negativas, por exemplo, ansiedade ou tristeza, diminuam. Como as
consequncias dos comportamentos podem alterar o comportamento que as
produziu (CATANIA, 1999), a consequncia especfica reduo de emoes
aversivas pode fazer com que o sujeito continue observando essas reaes
orgnicas em seu dia-a-dia e, com isso, modifique sua forma de pensar.

73

Completando, a Teoria Cognitiva postula que as psicopatologias so o

resultado de construes ou significados mal-adaptativos que o indivduo atribui a si
mesmo (self), ao mundo e ao futuro. (BECK; ALFORD, 2000) Durante o Processo,
ocorre a conscientizao de que significados sobre si mesmo podem estar
equivocados, levando-se em conta a descrio de outros dados do ambiente, o que
ocorre, principalmente, na coluna 3 (primeira alegao da defesa).
Durante cada coluna do Processo, so levantados dados do ambiente do
sujeito para que ele possa descrever a situao de outras formas (atribuir novos
significados). Perguntas so feitas em cada coluna de modo a promover novas
relaes entre eventos capazes de promover comportamentos mais adaptativos.
Uma viso terica sobre isso mostra que as pessoas aprendem a descrever e
relacionar eventos (WILSON; HAYES; GRIFFORD, 1997) e, assim, o fazem por
meio de vrios processos, dentre os quais esto o falar consigo mesmo e o falar
com os outros; a imitao do comportamento verbal de outros; a observao do seu
prprio comportamento, das instrues e das consequncias do falar. (CATANIA,
1995) Em suma, as pessoas constroem ativamente significados de suas realidades
(BECK; ALFORD, 2000) possivelmente atravs de perguntas proporcionadas por
essa tcnica.
importante destacar a importncia do terapeuta durante a realizao da
sesso de Psicoterapia, no apenas na tcnica apresentada neste estudo, mas
durante qualquer TCC. Na aplicao do Processo, terapeuta e cliente se engajam na
descrio e observao de experincias, autodescries e autoobservao das
emoes ao longo dos questionamentos. O terapeuta guia o comportamento verbal
do cliente em direo a formas mais adaptativas. Ento, no apenas a relao
teraputica produz mudana, mas a tcnica tambm: parece que o papel de ambas
justamente promover um contexto para a ocorrncia de mudanas cognitivas e
comportamentais. (WILSON; HAYES; GRIFFORD, 1997; RUIZ-SANCHO; FROJNPARGA, CALERO-ELVIRA, 2013)
Outro

resultado

desta

pesquisa

aponta

que

no

houve

diferena

estatisticamente significante na comparao do Processo, no modo Esttico versus

Cadeira Vazia. A utilizao de um procedimento de Cadeira Vazia sustentado pela
utilizao de tcnicas oriundas da Gestalt e se baseia num processo teraputico
dialtico, segundo o qual algum aspecto do comportamento do indivduo, chamado
por esta abordagem de self, colocada em contato com alguma outra parte do self,

74

podendo ocorrer mudanas pelo desenvolvimento de conscincia e do dilogo entre

essas duas ou mais partes. (WATSON et al., 2003; KANAAN; LEVIT, 2013) Esse
procedimento, por possibilitar a dramatizao, pode auxiliar no desenvolvimento de
novos comportamentos e emoes mais adequadas, proporcionando tambm a
reduo de inibies emocionais. (CANGELLI FILHO, 2004)
Mesmo assim, independente da modalidade Cadeira Vazia, ao assumir
ativamente as cadeiras da Promotoria, do Advogado de Defesa e do Jri, o paciente
pode ter uma modificao comportamental maior pela vivncia de um dilogo
consigo mesmo.
Possivelmente,

um

dos

mecanismos

implicados

na

modificao

do

comportamento por meio do dilogo das partes com o self consiste na emisso de
comportamentos novos, alm de deixar a terapia mais experiencial, em vez de
apenas um espao de fala sobre os problemas.
Neste estudo, possvel que a observao de apenas uma sesso possa ter
influenciado os resultados, quando o Processo aplicado em seu modo Esttico foi
comparado ao mtodo Cadeira Vazia, no mostrando diferenas: ambos os modelos
foram eficientes na reduo de crdito dado crena. Ensaios clnicos avaliando
mais de uma sesso e comparando essas duas formas de aplicao se fazem
necessrios.
Esta pesquisa apresentou algumas limitaes, ocasionadas pela metodologia.
A primeira delas diz respeito a possveis vieses de aferio e seleo, pois, em
alguns casos, no foi to bem controlado o diagnstico de cada paciente e nem a
forma como o diagnstico foi realizado, seja por encaminhamento de outro
profissional, seja pelo prprio terapeuta. Recomenda-se a realizao de entrevistas
semiestruturadas para confirmao do diagnstico, alm de verificar a ocorrncia de
comorbidades.
Tambm, por ser um estudo naturalstico, outras variveis ficaram sem
controle, como tempo da sesso, aplicao fidedigna do Processo e possveis
interrupes da tcnica por motivos do paciente.
O estudo poderia ser enriquecido por uma sesso posterior para verificar a
adeso s novas crenas construdas, para verificar a durabilidade dos efeitos
obtidos ao longo do tempo. Alm disso, outros estudos so sugeridos, como um
ensaio clnico, para avaliar a eficcia do RPBP em sua Forma Esttica versus o
modo Cadeira Vazia.

75

CONCLUSES

76

14 CONCLUSES

O RPBP foi aplicado por 32 terapeutas e em 166 clientes de modo

transdiagnstico e mostrou-se eficiente nessa populao na reduo do crdito dado
crena nuclear e sua emoo correspondente, j que houve uma melhora (tabela
5) de 74,57% em relao crena e 76,75% em relao emoo relacionada,
mesmo apesar dos vieses. O estudo mostrou que o Processo pode ajudar os
clientes, pelo menos temporariamente, a reestruturar suas cognies, visto que a
abrangncia deste estudo foi de apenas uma sesso.
A reduo do crdito s CN negativas foi significativa independente do
formato: Esttico ou Cadeira Vazia, ou do nvel de exposio do terapeuta ao
Processo, o que indica a eficincia desse registro de pensamentos.
Salienta-se que o uso desses procedimentos parece promissor para incentivar
o cliente a reduzir autocrticas e possivelmente aumentar o nvel de exposio do
indivduo a situaes que ele evita, portanto, trata-se de uma tcnica que pode ser
utilizada em larga escala e independente do transtorno mental.

77

REFERNCIAS

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84

ANEXOS

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ANEXO A Artigo Publicado

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ANEXO B - FORMULRIO ELETRNICO PARA COLETA DOS DADOS

Solicito incluir todos os pacientes com os quais voc comeou a utilizar o Processo,
mesmo que no tenha funcionado como voc esperava. Por exemplo, se voc
comeou a aplicar a tcnica da seta descendente para identificao da crena
nuclear com o objetivo de continuar com a tcnica, porm, teve de interromper por
alguma razo, por favor, inclua esta tentativa aqui. Inclua as informaes que voc
tem, deixando as demais sem respostas. Neste caso, v para comentrios ao final e
explique o que ocorreu. Meu desejo conhecer todos os problemas que os
terapeutas possam encontrar com a aplicao da tcnica.
1. Informaes sobre o terapeuta.
Nome do terapeuta:
Cidade:
Endereo de correio electrnico:
Nmero de telefone:
2. Informe aqui a data do atendimento.
Data:
3. Informaes sobre o paciente.
Diagnstico primrio (CID):
Diagnstico secundrio, se houver (CID):
4. Informe a idade do(a) paciente.
Idade em anos:
5. Informe o sexo do(a) paciente.
Masculino
Feminino
*
6. O paciente est tomando medicamento?
No
Sim

7. Se voc repondeu sim questo anterior, voc pode informar o nome do

medicamento e a dose?

95

8. Informe o nmero desta sesso. Por exemplo, se esta for a oitava vez que
voc atende o(a) paciente, por favor, escreva o nmero 8.
Sesso:

ATENO: A partir daqui, se houver qualquer valor numrico faltante, por exemplo,
o paciente no preencheu o CD-Quest, ou BDI ou BAI, favor inserir o nmero 999 no
lugar do escore.
9. Por favor, insira os escores obtidos com os questionrios.
CD-Quest:
BDI:
BAI:
10. Informe a crena nuclear negativa e a emoo que esto sendo avaliadas
neste Processo.
Crena nuclear:
Emoo:
11. Este Processo est sendo usado na modalidade Cadeira Vazia:
Sim
No
12. Aps o inqurito, avalie quanto o paciente acredita na crena nuclear
negativa e qual a intensidade da emoo correspondente.
Crena:
Emoo:
13. Aps a alegao do promotor, avalie quanto o paciente acredita na crena
nuclear e qual a intensidade da emoo correspondente.
Crena:
Emoo:
14. Aps a alegao da defesa, avalie quanto o paciente acredita na crena
nuclear e qual a intensidade da emoo correspondente.
Crena:
Emoo:
15. Aps a rplica do promotor (aps estmulo com a conjuno "mas"), avalie
quanto o paciente acredita na crena negativa e qual a intensidade da emoo.
Crena:
Emoo:

96

16. Aps trplica da defesa (aps inverso das sentenas) e significado

atribudo a cada argumento invertido, avalie quanto o paciente acredita na
crena e qual a intensidade da emoo correspondente.
Crena:
Emoo:
17. Como jurado, aps anlise detalhada, o paciente considera o ru:
Inocente:
Culpado:
18. Avalie agora, aps ouvir o jurado, quanto o paciente acredita na crena
nuclear negativa e qual a intensidade da emoo correspondente.
Crena:
Emoo:
19. Preparo para o Recurso (aqui se avalia quanto o paciente acredita na
crena positiva (p. ex., "Sou capaz" ou "Sou normal") e, em seguida, quanto
acredita na crena negativa que acaba de ser reestruturada.
Crena positiva:
Crena negativa:
Emoo:
20. Por favor, faa aqui comentrios sobre a conduo da tcnica, ou sobre
algum tipo de dificuldade que tenha ocorrido. Voc pode tambm fazer
sugestes.

97

ANEXO C Questionrio de Distores Cognitivas-CD-Quest

Irismar Reis de Oliveira

Nome: ...................................................................................................................................

Data:................................

Por favor, faa um crculo em torno do nmero correspondente a cada opo abaixo, indicando os erros ou distores cognitivos que
voc notou estar fazendo
durante esta semana. Ao avaliar cada distoro cognitiva, por favor, indique quanto voc acreditou nela no exato momento em que
ocorreu (no quanto voc
acredita agora) e com que freqncia ela ocorreu durante esta semana. Por favor, d seus prprios exemplos nos itens que voc
marcar 4 ou 5.

DURANTE ESTA SEMANA, PERCEBI QUE ESTAVA PENSANDO DA SEGUINTE FORMA:

1. Pensamento dicotmico (tambm denominado pensamento do tipo tudo-ou-nada, preto e branco ou polarizado): Vejo a situao, a pessoa ou o
acontecimento apenas em termos de
uma coisa ou outra, colocando-as em apenas duas categorias extremas em vez de em um contnuo.
EXEMPLOS: Eu cometi um erro, logo meu rendimento foi um fracasso. Comi mais do que pretendia, portanto estraguei completamente minha dieta

Meu exemplo:
Freqncia:

No (No ocorreu)

Intensidade:

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (3-5

durante esta semana)

dias durante esta semana)

Quase todo o
tempo (6-7
dias durante
esta semana)

Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

2. Previso do futuro (tambm denominada catastrofizao): Antecipo o futuro em termos negativos e acredito que o que acontecer ser to horrvel
que eu no vou suportar.
EXEMPLOS: Vou fracassar e isso ser insuportvel. Vou ficar to perturbado que no conseguirei me concentrar no exame.

Meu exemplo: .

98
Freqncia:

No (No ocorreu)

Intensidade:

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (3-5

durante esta semana)

dias durante esta semana)

Quase
todo o
tempo (67
dias
durante
esta
semana)

Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

3. Desqualificao dos aspectos positivos: Desqualifico e desconto as experincias e acontecimentos positivos insistindo que estes no contam.
EXEMPLOS: Fui aprovado no exame, mas foi pura sorte. Entrar para a faculdade no foi grande coisa, qualquer um consegue.

Meu exemplo:
Freqncia:

No (No ocorreu)

No (No ocorreu)

Intensidade:

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (35

durante esta semana)

dias durante esta
semana)

Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

4. Raciocnio emocional: Acredito que minhas emoes refletem a realidade e deixo que elas guiem minhas atitudes e julgamentos.
EXEMPLOS: Sinto que ela me ama, ento deve ser verdade. Tenho pavor de avies, logo voar deve ser perigoso. Meus sentimentos me dizem que
no devo acreditar nele.

Meu exemplo: .
Freqncia:

No (No ocorreu)

Intensidade:

Acreditei...

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (35

Quase todo o tempo (67

dias durante esta

semana)

dias durante esta

semana)

durante esta semana)

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

99

5. Rotulao: Coloco um rtulo fixo, global e geralmente negativo em mim ou nos outros.
EXEMPLOS: Sou um fracassado. Ele uma pessoa estragada. Ela uma completa imbecil.

Meu exemplo: ..
Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (3-5

durante esta semana)

dias durante esta semana)

Quase todo o
tempo (6-7
dias durante
esta semana)

Intensidade: Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

6. Ampliao/minimizao: Avalio a mim mesmo, os outros e as situaes ampliando os aspectos negativos e/ou minimizando os aspectos positivos.
EXEMPLOS: Consegui um 8. Isto demonstra o quanto meu desempenho foi ruim. Consegui um 10. Isto significa que o teste foi muito fcil.

Meu exemplo:
Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (3-5

durante esta semana)

dias durante esta semana)

Quase todo o
tempo (6-7
dias durante
esta semana)

Intensidade: Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

7. Abstrao seletiva (tambm denominada filtro mental e viso em tnel): Presto ateno em um ou poucos detalhes e no consigo ver o quadro
inteiro.
EXEMPLOS: Miguel apontou um erro em meu trabalho. Ento, posso ser despedido (no considerando o retorno positivo de Miguel. No consigo
esquecer que aquela
informao que dei durante minha apresentao estava errada (deixando de considerar o sucesso da apresentao e o aplauso das pessoas).

Meu exemplo: ..
Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (3-5

durante esta semana)

dias durante esta semana)

Quase todo o
tempo (6-7
dias durante
esta semana)

Intensidade: Acreditei...
Um pouco (At 30%)

0
1

100
Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

8. Leitura mental: Acredito que conheo os pensamentos e intenes de outros (ou que eles conhecem meus pensamentos e intenes) sem ter
evidncias suficientes.
EXEMPLOS: Ele est pensando que eu falhei. Ela pensou que eu no conhecia o projeto. Ele sabe que eu no gosto de ser tocada deste jeito.

Meu exemplo: .
Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (35

Quase todo o tempo

(6-7

dias durante esta

semana)

dias durante esta

semana)

durante esta semana)

Intensidade: Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

9. Supergeneralizao: Eu tomo casos negativos isolados e os generalizo, tornando-os um padro interminvel com o uso repetido de palavras como
sempre, nunca, todo,
inteiro, etc.
EXEMPLOS: Estava chovendo esta manh, o que significa que chover todo o fim de semana. Que azar! Perdi o avio, logo isto vai estragar minhas
frias inteiras. Minha
or de cabea nunca vai parar.

Meu exemplo:
Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (35

Quase todo o tempo (67

dias durante esta

semana)

dias durante esta

semana)

durante esta semana)

Intensidade: Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

101

10. Personalizao: Assumo que comportamentos dos outros e eventos externos dizem respeito (ou so direcionados) a mim, sem considerar outras
explicaes plausveis.
EXEMPLOS: Senti-me desrespeitado porque a moa do caixa no me agradeceu (sem considerar que ela no agradeceu a ningum). Meu marido me
deixou porque eu fui uma
m esposa (deixando de considerar que ela foi sua quarta esposa).

Meu exemplo: ...

Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (3-5

durante esta semana)

dias durante esta semana)

Quase todo o
tempo (6-7
dias durante
esta semana)

Intensidade: Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

11. Afirmaes do tipo deveria (tambm devia, devo, tenho de): Digo a mim mesmo que os acontecimentos, os comportamentos de outras
pessoas e minhas prprias
atitudes deveriam ser da forma que espero que sejam e no o que de fato so.
EXEMPLOS: Eu devia ter sido uma me melhor. Ele deveria ter se casado com Ana em vez de Maria. Eu no devia ter cometido tantos erros.

Meu exemplo: .
Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (3-5

durante esta semana)

dias durante esta semana)

Quase todo o
tempo (6-7
dias durante
esta semana)

Intensidade: Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

102

12. Concluses precipitadas (tambm conhecidas como inferncias arbitrrias): Tiro concluses (negativas ou positivas) a partir de nenhuma ou de
poucas evidncias que
possam confirm-las.
EXEMPLOS: Logo que o vi, soube que ele faria um trabalho deplorvel. Ele olhou para mim de um modo que logo conclu que ele foi o responsvel
pelo acidente.

Meu exemplo:
Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (35

Quase todo o tempo (67

dias durante esta

semana)

dias durante esta

semana)

durante esta semana)

Intensidade: Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

13. Culpar (outros ou a si mesmo): Dirijo minha ateno aos outros como fontes de meus sentimentos e experincias, deixando de considerar minha
prpria responsabilidade;
ou, inversamente, responsabilizo-me pelos comportamentos e atitudes de outros.
EXEMPLOS: Meus pais so os nicos culpados por minha infelicidade. culpa minha que meu filho tenha se casado com uma pessoa to egosta e
descuidada.

Meu exemplo:
Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (35

Quase todo o tempo (67

dias durante esta

semana)

dias durante esta

semana)

durante esta semana)

Intensidade: Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

103

14. E se?: Fico me fazendo perguntas do tipo e se acontecer alguma coisa?

EXEMPLOS: E se meu caro bater? E se eu tiver um enfarte? E se meu marido me deixar?

Meu exemplo:
Freqncia:

No (No ocorreu)

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (3-5

durante esta semana)

dias durante esta semana)

Quase todo
o tempo (67
dias durante
esta
semana)

Intensidade: Acreditei...

Um pouco (At 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

15. Comparaes injustas: Comparo-me com outras pessoas que parecem se sair melhor do que eu e me coloco em posio de desvantagem.
EXEMPLOS: Meu pai prefere meu irmo mais velho a mim porque ele mais inteligente do que eu. No consigo suportar o fato de ela ter
mais sucesso do que eu.

Meu exemplo:
Frequncia:

Ocasional (1-2 dias

Boa parte do tempo (3-5 Quase todo o tempo (6-7

durante esta semana)

dias durante esta semana) dias durante esta semana)

Um pouco (At to 30%)

Mdio (31% to 70%)

Muito (Mais de 70%)

Intensidade: Acreditei...

No (No ocorreu)

Referncias:
Beck J (1995) Cognitive Therapy: Basics and Beyond. Guilford, New York.
Beck AT (1979) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. Meridian, New York.
Burns D (1989) The Feeling Good Handbook. Plume, New York.
Dryden W, Ellis A (2001) Rational Emotive Behavior Therapy. In: Dobson KS, Handbook of Cognitive Behavioral Therapies. Guilford, New York.
Leahy R (2003) Cognitive Therapy Techniques: A Practitioners Guide. Guilford, New Yo

104

ANEXO D BDI
INVENTRIO DE BECK PARA DEPRESSO

Nome_________________________________________________________
Data______________

Neste questionrio, encontram-se grupos de afirmaes. Por favor, leia cada

grupo com cuidado. Ento, escolha a nica afirmao, em cada grupo, que
descreve o modo como voc esteve se sentindo na semana passada,
INCLUSIVE HOJE. Circule o nmero ao lado da afirmao que voc escolheu.
Certifique-se de ler todas as afirmaes em cada grupo, antes de fazer sua
escolha.

0 No me sinto triste.
1 Sinto-me triste.
2 Sinto-me triste o tempo todo e no consigo sair disso.
3 Estou to triste e infeliz que no consigo suportar.

0 No estou particularmente desencorajado em relao ao futuro.

1 Sinto-me desencorajado em relao ao futuro.
2 Sinto que no tenho nada por que esperar.
3 Sinto que o futuro no tem esperanas e que as coisas no podem melhorar.

0 No me sinto um fracasso
1 Sinto que falhei mais do que a mdia das pessoas.

2 Quando olho para trs em minha vida, tudo que consigo ver um monte de
fracassos.
3 Sinto que sou um fracasso completo como pessoa.

0 Obtenho tanta satisfao com as coisas quanto costumava ter.

1 No gosto das coisas como costumava gostar.
2 No obtenho satisfao real em mais nada.
3 Estou insatisfeito ou entediado com tudo.

105

0 No me sinto particularmente culpado.

1 Sinto-me culpado durante boa parte do tempo.
2 Sinto-me bastante culpado durante a maior parte do tempo.
3 Sinto-me culpado o tempo todo.

0 No sinto que estou sendo punido.

1 Sinto que posso ser punido.
2 Espero ser punido.
3 Sinto que estou sendo punido.

0 No me sinto decepcionado comigo.

1 Estou decepcionado comigo.
2 Estou aborrecido comigo.
3 Eu me odeio.

0 No sinto que eu seja pior do que qualquer outra pessoa.

1 Eu me critico pelas minhas fraquezas ou erros.
2 Eu me incrimino o tempo todo pelas minhas falhas.

Eu me incrimino por tudo de ruim que acontece.

0 No tenho nenhum pensamento de me matar.

1 Tenho pensamentos de me matar, mas no os colocaria em prtica.
2 Gostaria de me matar.
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.

10

0 No choro mais do que o habitual.

1 Choro mais agora do que costumava chorar.
2 Choro o tempo inteiro agora.

3 Eu costumava ser capaz de chorar, mas agora no consigo chorar mesmo que
queira.

106

11

0 No estou mais irritado agora do que sempre estou.

1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava ficar.
2 Sinto-me irritado o tempo inteiro agora.
3 No fico nem um pouco irritado por coisas que costumavam me irritar.

12

0 No perdi o interesse pelas outras pessoas.

1 Estou menos interessado nas outras pessoas do que costumava estar.
2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas.
3 Perdi todo o meu interesse pelas outras pessoas.

13

0 Tomo decises mais ou menos to bem quanto eu sempre consegui.

1 Adio tomar decises mais do que costumava adiar.
2 Tenho maior dificuldade para tomar decises do que antes.
3 No consigo mais tomar deciso alguma.

14

0 No sinto que minha aparncia esteja pior do que era.

1 Estou preocupado que esteja parecendo velho ou no atraente.

2 Sinto que h mudanas permanentes na minha aparncia que me fazem parecer

no atraente.
3 Acredito que pareo feio.

15

0 Consigo trabalhar aproximadamente to bem quanto antes.

1 necessrio um esforo extra para comear qualquer coisa.
2 Tenho que me forar muito para comear qualquer coisa.
3 No consigo mais fazer trabalho algum.

16

0 Consigo dormir to bem quanto o habitual.

1 No durmo to bem quanto costumava dormir.
2 Acordo 1 a 2 horas mais cedo do que o habitual e acho difcil voltar a dormir.
3 Acordo vrias horas mais cedo do que costumava e no consigo voltar a dormir..

107

17

0 No fico mais cansado do que o habitual

1 Fico cansado mais facilmente do que costumava ficar.
2 Fico cansado ao fazer quase qualquer coisa.
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.

18

0 Meu apetite no est pior do que o habitual.

1 Meu apetite no est to bom quanto costumava ser.
2 Meu apetite est muito pior agora.
3 No tenho mais nenhum apetite.

19

0 Perdi pouco ou nenhum peso ultimamente.

1 Perdi mais de 2,5 kg.

Estou propositalmente tentando

perder
2 Perdi mais de 5 kg.
No____

peso, comendo menos. Sim____

3 Perdi mais de 7,5 kg.

20

0 No estou mais preocupado com a minha sade do que o habitual.

1 Estou preocupado com problemas fsicos como mal-estar e dores; ou
desconforto estomacal; ou constipao.
2 Estou muito preocupado com meus problemas fsicos e difcil pensar em outras
coisas.
3 Estou to preocupado com meus problemas fsicos que no consigo pensar em
mais nada.

21

0 No percebi nenhuma mudana recente no meu interesse por sexo.

1 Estou menos interessado em sexo do que costumava estar.
2 Estou muito menos interessado em sexo agora.
3 Perdi completamente o interesse por sexo.

108

ANEXO E - BAI

Inventrio de Ansiedade de Beck

Data:___________
Nome:______________________________ Estado civil:_______ Idade:____
Sexo:______ Ocupao:________________________
Escolaridade:_____________________
Abaixo est uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia
cuidadosamente cada item da lista. Identifique o quanto voc tem sido incomodado
por cada sintoma durante a ltima semana, incluindo hoje, colocando um x no
espao correspondente, na mesma linha de cada sintoma.
Absolutamente no

1. Dormncia ou
formigamento.
2. Sensao de calor.
3. Tremores nas pernas.
4. Incapaz de relaxar.
5. Medo que acontea o pior.
6. Atordoado ou tonto.
7. Palpitao ou acelerao
do corao.
8. Sem equilbrio.
9. Aterrorizado.
10. Nervoso.
11. Sensao de sufocao.
12. Tremores nas mos.
13. Trmulo.
14. Medo de perder o
controle.
15. Dificuldade de respirar.
16. Medo de morrer.
17. Assustado.
18. Indigesto ou
desconforto do abdomem.
19. Sensao de desmaio.
20. Rosto afogueado.
21. Suor (no devido ao
calor).

Levemente
No me
incomodou
muito

Moderadame
nte
Foi muito
desagradvel mas
pude suportar

Gravement
e
Dificilmente
pude
suportar

109

ANEXO F PARECER DE APROVAO DO CEP