ANEXO I - REQUERIMENTO DO BENEFICIO DE PRESTACAO CONTINUADA DA ASSISTENCIA SOCIAL - BPC E COMPOSICAO DO GRUPO FAMILIAR ‘cprdonsqaarantel HA. (& Pessoa com Deficiéncia © Pessoa Idosa Nome do Requerente: i love deo Santos Data de Nase: J) /W//770 Nome Social: ( Sexo: Mass. [Fem Endereso: ic “ = ae s ae 5O mall: Bairro: MunicfBio:_LO4 2olec ur YE ce: 55°S5- (00 Teletone: (Si) 79658 -Laaa Estado Civil: qSolteiro [Jcasado__[JUhiaoEstavel [J Divorciado [JSeparadodeFato [JVidvo Local de convivio: (Preencher este campo somente quando o requerente se enquadrar em uma das situagdes abaixo) [Vive em situagdo de rua, vive internade em institu, abrigo, silo ov hospital. ‘Nome da pessoa de contato/equipamento public ou entidade: _Enderego: Municipio: UF COMPOSICAO DO GRUPO FAMILIAR f < Oin'ae Ks Dione Aeyoin Quote dem Saal Parentesco: C)Pai/Padrasto [mie/macrasts [1] Cénjuge/Companhel Dfithola) owenteado(a) Solteirofa) __[Jirmao(a) Solteiro(a) [5] Menor Tutelado “Estado Civil: | or Nome: | ‘Nome Social: | Parentesco: [JPai/Padrasto Dimie/madrasta CL Conjuge/Companheira Difitho(a) outnteado(a) sotteiro(a) __[Jlrmao(a) Solteio(a) _[-] Menor Tutelado _ *Estado Civil: cr: Nome: Nome Social: Parentesco: — []Pai/Padrasto Divie/madrasta [Dicénjuge/Companheira Dfiiho(a) ou Enteadola) Sotero(s| _ [Jieméo{8) Soltero(e)__[[] Menor Tutelado _*Estado Civil Pr: Nome: Nome Social Parentesco: []Pai/Padrasto []Mie/Macrasta___[) Canjuge/Companneira Ditthota) ou Enteado(a) Solteirola) __[Jirmio(a)Sotteirola) [5] Menor Tutelado Estado Civil: rr: Nome: ‘Nome Social Parentesco: —["]Pai/Padrasto Dimae/Madrasta [Dcénjuge/Companheira riino(a) ovénteado(a) soiteirofa)__[Jirmao(s) Solteiro(a) [Menor Tutelado “Estado Civil: Pr: Parentesco: []Pai/Padrasto []Mie/Medrasta [hénjuge/Companheira _LiFtnota} ou entesdo(a) solteirola)__ FJirmao(a) Soiteofa) [Menor Tutelado “Estado Civil PREENCHER QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAL: Tipo de Representante: Cat cats DI curadoriaf Tutors ia fonena Je InstitvigSo [JAdministrador(a) Provisério(a) C]Termo de Guarda Nome: wisn Fone de WVorscine - Data de Nasc.(P/02/ 19 @ Sexo:{_]Mass. Fem. lefone: G - 632) Teton (i nea que as informagBes constantes do Cadatro Unico deciaro sb as penas oat, st2e atualzadas,estando cent. 3s nformagBes prestadas neste formuléro sao completase verdadelra enalidades provstas nos artigos 171 «299 do Cédigo Penal Bras, Decora que estou cente de que devo atuaizar as informagSes do Cadastro Unico para fins de concessio e manutensdo do BPC. Dedaro que nfo recebo qualquer beneficlo municipal ou estacual no Smbito da Seguridade Social ou de outro regime, inclusive © seguro-desemprego, resslvados os de asistincia médica ea pensGo especial de naturezaIndenizati nos terms do art. 9, Incl Il, do Decreto ni 6.234, de 26 de setembro de. 2007. vot LOdnaler Ph Datai08/19/ 2250 WiriFb a Y Assinatura do Requerente ou Representante Legal **- Deverd ser selecionado uma das opc6es de estado civil contantes no campo do requerente.