N° LTa0L7 CARTA DE ORIENTACAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Beneficidrio(a), fa nt x0 A Agéncia Nacional de Saiide Suplementar (ANS), institui QdLmwr0 s operadoras de planos privados de assisténcia a satide, e tem como misso defender oin. ==. sta, prestar informagées para o preenchimento da DECLARACAO DE SAUDE. OS O QUE E A DECLARAGAO DE SAUDE? E 0 formulétio que acompanha 0 Contrato de Plano de Satide, wana ~~ ---—-yFesentante legal deverd informar as doengas ou lesdes preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratacao do plano, Para © seu preenchimento, o beneficiirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico ctedenciado/referenciado pela operadora, Se optar por um profissional de sua livre escolha, essumird o custo dessa op¢do. Portanto, se o beneficidrio (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de satide do qual conhece 0 diagnéstico, fez qualquer exame que identificou alguma doenca ou lesto, esteve intemado ou submeteu-se a alguma cirurgia DEVE DECLARAR ESTA DOENCA OU LESAO. AO DECLARAR DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: * A coperadora NAO poder impedi-lo de contratar o plano de saiide. Caso isto ocorra, encaminhe a dentincia a ANS. * A operadora devers oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer 0 Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago 2o plano privado de assisténcia a saide, para que se ppossa utilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de caréncias contratuais. ® Nocaso de CPT, haverd restrigo de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonancia, endoscopia, ete.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados & doenga ou lesto declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Apis 0 periodo méximo de 24 meses da assinatura contratval, a cobertura passard a ser integral de acordo com o plano contratad. * NAO haverd restrigdo de cobertura para consultas médicas, internagdes nao ciringicas, exames e procedimentos que nijo sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados a doenga ou lesio preexistente declarada, desde que cumpridos 0s prazos de caréncias estabelecidas no contrato, ® Nao caberd alegas2o posterior de omissao de informagdo na Declaragto de Saiide por parte da operadora para esta doenga ou lesdo. AO NAO DECLARAR AS DOENGAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAGAO: * Aoperadora poder suspeitar de omissaio de informagao e, neste caso, deverd comunicar imediatamente a0 beneficiario, podendo oferccer CPT, ou solicitar abertura de proceso administrativo junto & ANS, denunciando a omissio de informaga * _Comprovada a omissio de informago pelo beneficiério, a operadora poderé RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizd-lo pelos provedimentos referentes # doenga ou lesio nao declarada, © — Até o julgamento final do processo pela ANS, NAO poderd ocorrer suspensio de atendimento nem rescisio do contrato, Caso isto ocorra, encaminhe a dentincia a ANS. ATENCAO! Se a operadora oferecer redusao ou isengao de caréncia, isto ndo significa que dard cobertura assistencial para as doengas ou lesdes que 0 beneficidtio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporétia = CPT-NAO é caréncia! Portanto, o beneficiério ndo deve deixar de informar se possui alguma doenga ou esto a0 preencher a Declaracao de Saiide! © Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse 0 Rol de Procedimentos e Eventos em Safide da ANS no enderego eletrdnico: © wwn.ans.gov.br Perfil Beneficiério. * Emcaso de diividas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a pagina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficliio.BENEFICIARIO -ae / —<—— (ow Local Data Nome Mouou Panorda, Norcimeio Coduad Assinatura: A. CPF:232., 430. SIB~o4 INTERMEDIARIO ENTRE A OPERADORA E 0 BENEFICARIO peeceeey/ eee ee Data Local Nome:, Assinatura: CPF:Ne 112017 Consultor e / ou Empresa ENTREVISTA QUALIFICADA Mowo, Fiinonda, fudseviminl® Caiuod 24105120125 ‘Wome do Beneficidrio Proponente Data de Nascimento ‘Nome do Responsavel_ Ad lune Fountain Morvetmiaie {cos00 Bene Proponente sia enor de 18 anos) RG do Beneficidrio Proponente ou Responsavel_LGOA GGA. cpr 283. 38-01 Sexo_Kimunine Peso. Altura INFORMACOES IMPORTANTES 4) No preenchimento desta Declaraco de Satide o Beneficiério Proponente ou Responsével tem o direito a ser orientado, sem 6nus financeiro, por um Médico da Avaliacao prévia da UNIMED MACEIO. Caso deseje ser orientado por um médico de sua escolha no pertencente a Unimed, deverd arcar com 0 6nus financeiro desta opcao; Esta Declaracdo de Satide tem por objetivo registar_a existéncia de doencas ou lesdes preexistentes que o consumidor seja portador ou sofredor, e das que tenha conhecimento no momento da contratacdo, em relagdo a si e todos seus dependentes; — oe Havendo declaracdo de doenca ou les&o preexistente, so oferecidas duas opgdes: A) Cobertura Parcial Tempordria - 0 consumidor ndo tera direito aos procedimentos de alta complexidade, cirdrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada a doenca ou lesao declarada, por um perfodo maximo de 24 (vinte e quatro) meses estabelecido em contrato, conforme as definigdes da ANS Agéncia Nacional de Sade). B) Agravo - acréscimo no prego mensal do plano para que o consumidor tenha direito @ cobertura completa da doenca ou lesdo preexistente declarada, apés os prazos de caréncia contratuais; & declaradas, até que a operadora apresente as provas concretas junto 3 ANS de que o consumidor omitiu a doenca ou lesao no preenchimento desta declaracao. ATE DECISAO DA ANS NAO HAVERA SUSPENSAO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO; ‘A omissao de informagio sobre a existéncia de doenca ou lesdo preexistente da qual o consumidor ‘saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaracdo, desde que comprovada junto BANS, pode acarretar a suspensdo ou o cancelamento do contrato. Nesse caso serd responsdvel pelo pagamento des despesas reeizadas com 0 tratamento da, doen ou lesdo oritida, 2 pari da data ‘em que tiver recebido comunicado ou notificagdo da operadora alegando a existencia de doencas ou lesdo preexistente nao declarada. G Nenhuma cobertura poderd ser negada ao consumidor para doengas ou lesdes preexistentes n3o | O preenchimento deste formulério sera efetuado pelo Beneficiario Proponente ou Responsavel de propio punho, sem rasuras, independente do auxilio do médico auditor. Caso a resposta seja afirmativa especifique no quadro descritivo na pagina seguinte Item | TEM ou TEVE: SIM [NAO| 101 | Deensas do aparelho cardio-circulatério (pressao alta, angina, infarto, derrames, entre outros) 102_|_Doencas pulmonares (asma, bronquite, enfisema, entre outros)? 103 | Doencas endécrinas ou metabolicas (diabetes, tiredide, obesidade, entre outros)? ‘104 | Doencas das veias ou artérias (varizes, tromboses, hemorréidas, aneurisma, entre outras)? dos | Doensas neuroldgicas (epilepsia, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, esclerose multipla, entre outras)? 106 | Doencas do aparelho digestivo ( boca, esdfago, estémago, figado, vesicula biliar, pancreas, intestinos, entre outras)? 107 | Doengas renais ou da bexiga (cdlculos, cistite, nefrites, entre outras)?Doencas ginecolégicas e das mamas (amenorréia, perineo, nédulo de mama, 109 | cisto de ovario, mioma, endometriose, entre outros)? 110 _| Doengas do sangue (anemias, leucemias, linfomas, hemofilia, entre outras)? Doengas reumaticas ou colagenoses (artrite, febre reumatica, esclerodermia, 111 | lupus, entre outras)? 112 | Doengas ou tumores malignos (cancer) ou benignos? 113 | Doengas genéticas (hereditérias) ou malformacbes congénitas? 114 | Doencas da pele (psoriase, dermatite, vitiligo, entre outras)? 115 | Doensas dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo, ceratocone, glaucoma, catarata, problemas ou alteracdes na retina, entre outras)? ‘ae | Doengas dos ouvidos, nariz ou garganta (diminuicao da audi¢0, pélipos, tumores, desvio de septo, problemas de adendides e amigdalas, entre outras)? 117 | Doengas infecto-contagiosas (hepatite, tuberculose, entre outras)? 218 | AIDS ou é portador do virus HIV, HTLV, HPV? Especificar 119 | Tanstornos psiquidtricos (depresséo, panico, psicose, esquizofrenia, neurose, retardo mental, Alzheimer, entre outras)? 120 | Tanstornos de comportamento por uso de drogas (élcool, cocaina, maconha, anfetamina, entre outras)? Item _ FEZ ou FAZ: sim | NAO 201 | Didlise, hemodidlise? 202 | Quimioterapia, radioterapia, braquiterapia? 203 | Fisioterapia, imunoterapia, acumpuntura? 204 | Tatamento ou acompanhamento clinico ou cirdrgico de algum problema de satide no mencionado acima? 301 | Foi submetido a alguma cirurgia (eletiva, estética, pos-traumética, entre outras)? ‘a01_|_Necessitou de internac&o por algum problema de saude? 501 | Eportador de marca passo ou outra prétese interna (placas, pinos, parafusos, entre outras)? 601_| Tem problemas de suor excessivo (hiperhidrose) nos pés, maos entre outras? 701 | Sofre de alguma doenga ndo mencionada acima? Quadro Descritivo Caso 0 Proponente apresente um ou mais itens anteriores assinala- | Uso Unimed item |Date/Tempo] dos positivamente, especifique em detalhes: data, diagnésticos, ‘Macelo do Evento | tratamentos, evolugao, sequelas, situago atual eo que considerar | Gin 4g importante para a avaliaco médica.Comentarios e informagées adicionais, a respeito das questdes ai i 2 0 1 1 formuladas, que o beneficidrio entenda importante registrar ENTREVISTA QUALIFICADA (J) @& Declaro que fui orientado por médico referenciado da UNIMED Maceié no preenchimento da Declaracao de Satide acima. (CJ B Declaro que fui orientado pelo meu médico particular no preenchimento da Declaragao de Satide acima, Declaro Ter conhecimento de todas as perguntas da Declaracio de Satide acima e que dispensei orientacdo médica para responder as mesmas assumindo total responsabilidade pelas informacdes por mim prestadas. | Mou. Finnemda, worer tat) Cawad & NOME DO BENEFICIARIO PROPONENTE ASSINATURA DO BENEFICIARIO PROPONENTE OU RESPONSAVEL Testemunha 01 Testemunha 02 azo oBenefiirie Proponente saa nie analabetizado eso 0 BeneficiioPropenente sla nao anafabetizdo pee ee eee Declaro que na presente data compareci a UNIMED MACEIO para entrevista Qualificada e orientacdo para preenchimento da Declaracdo de Satide, sob a assisténcia de profissional médico, na qual assumo inteira responsabilidade quanto as minhas informagées e plenamente esclarecido que estarei sujeito 2 Cobertura Parcial Temporaria das doencas preexistentes detectadas e que estou ciente de que declaragées nao verdadeiras, incompletas ou qualquer omissdo caracterizam comportamento fraudulento, sujeitando-me &s penalidades cabiveis na forma da lei. Maceié, ——_/___/ Assinatura do Beneficiério Proponente ou Responsvel por menor de 18 anos Médico Auditor Declaro que prestel orientagdes necessdrias para o(a) proponente preencher de proprio punho esta Declaragao.