SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –

“ALLIN KAWSAY”
e

08: ACTA DE SITUACIÓN DE NIÑAS Y NIÑOS DEL PADRÓN NOMINAL DISTRITAL

SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”

ANEXO
 SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”

ANEXO 9: NÓMINA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ALIMENTOS RICOS EN HIERRO HEMÍNICO A FAMILIAS CON NIÑOS DE 6 A 11 MESES (Municipios: 1 y 2)
PRODUCTO ENTREGADO: …………………………………….
DOTACIÓN
PADRES/APODERADO QUE RECOGE EL
DATOS DEL NIÑO (A) MENSUAL
COD ALIMENTO
PROVINCI UNIDAD (MES)
ÚNIC DISTRITO IPRESS
A EJECUTORA FECHA DE
O NOMBRES Y FECHA DE NOMBRES Y
DNI NACIMIENT DNI FIRMA
APELLIDOS ENTREGA APELLIDOS
O

7
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“ALLIN KAWSAY”

10

_____________________________
FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD

ANEXO 9.1: NOMINA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ALIMENTOS RICOS EN HIERRO HEMÍNICO A FAMILIAS CON NIÑOS DE 6 A 23 MESES (Municipios: 3 y 4)

PRODUCTO ENTREGADO: ……………………………………….

DOTACIÓN PADRES/APODERADO
DATOS DEL NIÑO (A) MENSUAL QUE RECOGE EL
CÓDIGO UNIDAD (MES) ALIMENTO
PROVINCIA DISTRITO IPRESS
ÚNICO EJECUTORA NOMBRES
DN FECHA DE FECHA DE DN
NOMBRES Y APELLIDOS Y FIRMA
I NACIMIENTO ENTREGA I
APELLIDOS

3
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10

_____________________________ _____________________________
FIRMA DE ALCALDE FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD
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ANEXO 9.2: NÓMINA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ALIMENTOS RICOS EN HIERRO A GESTANTES POR EL GOBIERNO LOCAL

PRODUCTO ENTREGADO: ……………………………………….

DOTACIÓN
MENSUAL DATOS DE LA GESTANTE
N° PROVINCIA DISTRITO UNIDAD EJECUTORA IPRESS (MES)

FECHA DE EDAD
DNI NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
ENTREGA GESTACIONAL

7
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10

_____________________________ _____________________________
FIRMA DE ALCALDE FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD
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ANEXO 11: NÓMINA DE REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA DE NIÑOS Y NIÑAS DE 4 Y 5 MESES DE EDAD REALIZADO POR EL ACTOR SOCIAL
1. EDAD
2. NOMBRE Y
FECHA
4 MESES 5 MESES APELLIDO DEL
UNIDAD DNI DEL NOMBRES Y DE
N° PROVINCIA DISTRITO EE. SS ACTOR SOCIAL
EJECUTORA NIÑO V<Q APELLIDOS NACIMIE
QUE REALIZÓ LA
NTO FECHA
FECHA DE VISITA
DE
VISITA
VISITA

10

_____________________________ _____________________________ _____________________________

ALCALDE DEL GOBIERNO LOCAL PERSONAL DE SALUD ACTOR SOCIAL
 SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
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INSTRUCTIVO: El anexo deberá ser llenado de la siguiente forma:

1.- Edad: Se registrará con una X la edad en meses según corresponda, y se registrará la fecha en la que se realizó la visita.
2.- Nombre y apellidos del actor social que realizó la visita: Registrar el nombre completo del actor social que realizó la visita domiciliaria.

ANEXO 11.1: NÓMINA DE REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA DE NIÑOS DE 6 A 11 MESES CON ANEMIA REALIZADO POR EL ACTOR SOCIAL

2. EDAD
1. DOSAJE DE
9 10 11 3. NOMBRE Y
UNIDAD FECHA DE
HEMOGLOBIN 6 7 8 APELLIDO DEL
N PROVINCI DNI DEL NOMBRES Y A MESE MESE MES
DISTRITO EJECUTOR EE. SS NACIMIENT MESES MESES MESES ACTOR SOCIAL
° A NIÑO APELLIDOS S S ES
A O QUE REALIZO LA
FECH VISITA
FECHA FECHA FECHA
FECHA DE FECHA DE A DE
DE DE DE
VISITA VISITA VISIT
VISITA VISITA VISITA
A
1

5
 SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
6

10

_____________________________ _____________________________
_____________________________
ALCALDE DEL GOBIERNO LOCAL ACTOR SOCIAL
INSTRUCTIVO: El anexo deberá ser llenado de la siguiente forma: PERSONAL DE SALUD
1.- Dosaje de hemoglobina: Se registrará el resultado del dosaje de hemoglobina, por ejemplo: 9.9 gr/dl.
2.- Edad: Se registrará con una X la edad en meses según corresponda, y se registrará la fecha en la que se realizó la visita.
3. Nombre ya apellidos del actor social que realizo la visita: Registrar el nombre completo del actor social que realizo la visita domiciliari a
Ejemplo de Ficha Técnica del Sello Regional

ANEXO 11.2: NÓMINA DE REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA A GESTANTES POR EL ACTOR SOCIAL

1. PRIMER
MES DE
NOMBRES
UNIDAD DNI DE LA VISITA
PROVINCI Y
N° DISTRITO EJECUTOR EE. SS SECTOR GESTANT EDAD DOMICILI
A APELLIDO 2. NOMBRE Y
A E ARIA A LA
S APELLIDO DEL ACTOR
GESTANT
E SOCIAL QUE REALIZÓ
LA VISITA

FECHA DE PRIMERA
VISITA

1
2
3

4 PRI
5

9
1
0

_____________________________ _____________________________ _____________________________

ALCALDE DEL GOBIERNO LOCAL PERSONAL DE SALUD ACTOR SOCIAL
 Ejemplo de Ficha Técnica del Sello Regional

INSTRUCTIVO: El anexo deberá ser llenado de la siguiente forma:

1.- Primer mes de visita domiciliaria a la gestante: Se registrará la fecha en la que se realizó la visita.
2. Nombre y apellidos del actor social que realizó la visita: Registrar el nombre completo del actor social que realizó la visita domiciliaria.

ANEXO 11.3: NÓMINA DE REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA A GESTANTES CON ANEMIA POR EL ACTOR SOCIAL

2. PRIMER MES DE VISITA

DOMICILIARIA A LA GESTANTE CON
DATOS DE LA GESTANTE ANEMIA 3. NOMBRE Y APELLIDO
N UNIDAD
PROVINCIA DISTRITO EE. SS FECHA DEL ACTOR SOCIAL
° EJECUTORA
1. DOSAJE DE QUE REALIZÓ LA VISITA
NOMBRES Y
DNI EDAD HEMOGLOBIN 1RA VISITA 2DA VISITA
APELLIDOS
A

8
 Ejemplo de Ficha Técnica del Sello Regional

9
1
0

_____________________________
_____________________________ _____________________________ _____________________________
ALCALDE
ALCALDE DEL
DEL GOBIERNO
GOBIERNO LOCAL
LOCAL PERSONAL DE SALUD ACTOR SOCIAL

INSTRUCTIVO: El anexo deberá ser llenado de la siguiente forma:

1.- Dosaje de hemoglobina: Se registrará el resultado del dosaje de hemoglobina, por ejemplo: 9.9 gr/dl.
2.- Visita domiciliaria a gestante con anemia: Se registrará la fecha en la que se realizó la visita.
3. Nombre y apellidos del actor social que realizó la visita: Registrar el nombre completo del actor social que realizó la visita domiciliaria