DocuSign Envelope ID: CCC28C4A-5128-4E68-B748-4BA91C411916

PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

TERMO DE RESPONSABILIDADE
ÓRGÃO LOCAL NB
195.697.053-0
Nome do Compromissando
LUCAS MASSAYUKI IOKI

Nacionalidade Estado Civil Documento de Identidade

Brasileira SOLTEIRO 54.694.228-3
Endereço:
RUA CAPIBERIBE, 269, VILA DAINESE, BLOCO 03, APTO 301, AMERICANA-SP
Qualidade Finalidade Evento a Comunicar
Aposentado Recebimento de Benefício Óbito do Aposentado
Pensionista Recebimento cota de Salário Família Óbito do Dependente
Curador Casamento de Dependente Casamento do Dependente
Tutor
Procurador
BENEFICIÁRIOS
Nome Qualidade Data de Nascimento
CELSO SHIGUEHARU IOKI PAI 23/05/1955

Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que a ocorrência dos eventos
assinalados para os beneficiários acima relacionados deverá ser comunicada ao INSS no prazo de 30
(trinta) dias, a contar da data em que o mesmo ocorrer, mediante apresentação da respectiva certidão.

A falta do cumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar à devolução de importâncias

recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas no art. 171 do
Código Penal.

Local: AMERICANA-SP Data: 31 de dezembro de 2021

Assinatura:

CÓDIGO PENAL - Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo Impressão Digital
alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro
meio fraudulento:
Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa

Data:

Assinatura e Matrícula do Funcionário : ________________________________________