ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: UMA VISO SISTMICA PARA O DESENVOLVIMENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS DOS ERROS NA MEDICAO DRUG ADMINISTRATION: A SYSTEMIC

VIEW FOR THE DEVELOPMENT OF MEDICATION ERROR PREVENTIVE ACTIONS ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS: UNA VISIN SISTMICA PARA EL DESARROLLO DE MEDIDAS PREVENTIVAS DE ERRORES EN LA MEDICACIN Ana Elisa Bauer de Camargo Silva Silvia Helena de Bortoli Cassiani

RESUMO: A administrao de medicamentos uma atividade freqente para a enfermagem e dentro do ambiente hospitalar, porm estudos vm demonstrando que erros nessa prtica vem ocorrendo e que estratgias precisam ser implementadas no intuito de preveni-los ou minimiz-los. Possuir uma viso sistmica possibilita a identificao dos pontos frgeis dos processos e o desenvolvimento de medidas que garantam maior segurana para o paciente e para os profissionais. PALAVRAS-CHAVE: Erros de medicao; Sistemas de medicao; Sistemas de medicao no hospital ABSTRACT: The drug administration is a very frequent activity of a hospital routine in general, as well as of its nursing team. However studies have shown the need to implement strategies to prevent or to mitigate errors found in this pratice. To look at the medication process thru a systemic view allows to identify its weak points and to develop procedures to assure the safety of the customers and the professionals. KEY WORDS: Medication errors. Medication system; Medication system; hospital RESUMEN: La administracin de medicamentos es una actividad comn para enfermera y dentro del ambiente hospitalario, sin embargo hay estudios que han demostrado errores que vienen ocurriendo en dicha prctica y las estrategias que necesitan ser implementadas en el intento de prevenirlos y minimizarlos. Poseer una visin sistmica de la medicacin, posibilita la identificacin de los puntos frgiles de los procesos y el desarrollo de medidas que garanticen mayor seguridad para el paciente y para los profesionales. PALABRAS-CLAVE: Errores de medicacin; Sistemas de medicacin; Sistemas de medicacin en el hospital. INTRODUO 1. ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS A administrao de medicamentos, prtica realizada nas instituies hospitalares sob responsabilidade da equipe de enfermagem, deve ser vista por todos os profissionais de sade envolvidos com a terapia medicamentosa como apenas uma das partes do processo de medicao. No que diz respeito enfermagem esta deve ater-se no somente aos procedimentos tcnicos e bsicos inerentes profisso, mas identificar os caminhos percorridos pelo medicamento desde o momento que o mdico o prescreve at a sua administrao ao paciente e analisar criticamente o sistema de medicao, refletindo sobre suas possveis falhas e causas. A enfermagem deve colaborar com a segurana do sistema buscando solues para os problemas existentes, alm de colaborar com pesquisas sobre esta temtica. A utilizao de medicamentos uma das intervenes mais utilizadas no ambiente hospitalar, no entanto, estudos, ao longo dos ltimos anos, tm evidenciado a presena de erros no tratamento medicamentoso causando prejuzos aos pacientes que vo desde o no-recebimento do medicamento necessrio at leses e mortes (LEAPE et al. 1995; TXIS & BARBER, 2003). A administrao de medicamentos corresponde a ltima oportunidade de prevenir um erro na medicao que pode ter surgido j na prescrio ou na dispensao dos medicamentos. Os profissionais de sade devem estar cientes e alertas para este fato e buscar, permanentemente, medidas de preveno de erros atravs de novos conhecimentos, condutas ou de estratgias que visem proteger todos os envolvidos, principalmente o paciente. Obter uma viso ampla do sistema de medicao possibilita aos profissionais condies de anlise e intervenes que garantam uma assistncia responsvel e segura ao paciente e a si prprio. A partir dessas consideraes esse estudo tem por objetivo discorrer sobre tipos e causas de erros na medicao e sobre a importncia de que haja uma viso ampla do sistema de medicao dentro da instituio hospitalar. 2. ERROS NA MEDICAO Os erros na medicao so considerados eventos adversos ao medicamento passveis de preveno, podendo ou no causar dano ao paciente, com possibilidade de ocorrer em um ou em vrios momentos dentro do processo de medicao (BATES et al., 1995;. LEAPE et al. 1995).

O National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), corporao norte americana independente, composta de 15 organizaes apresenta as seguintes definies para dano e erro na medicao: Dano definido como prejuzo temporrio ou permanente da funo ou estrutura do corpo: fsica, emocional, ou psicolgica, seguida ou no de dor, requerendo uma interveno. Erro na medicao qualquer evento evitvel que pode causar ou induzir ao uso inapropriado de medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento est sob o controle do profissional de sade, paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados prtica profissional, produtos de cuidado de sade, procedimentos, e sistemas, incluindo prescrio; comunicao; etiquetao, embalagem e nomenclatura; aviamento; dispensao; distribuio; administrao; educao; monitoramento e uso. (NCCMERP, 1998 [online]). Os dados provenientes de pesquisas mostram que os erros na medicao representam uma triste realidade no trabalho dos profissionais de sade, com srias conseqncias para pacientes e organizao hospitalar, pois suas causas repercutem negativamente nos resultados institucionais face aos indicadores relevantes da qualidade da assistncia prestada aos pacientes hospitalizados (CARVALHO, 2000). O relatrio To err is human: building a safer health system do Institute of Medicine (EUA) publicado em 1999, baseado em estudos realizados no Colorado, Utah e Nova York, aponta que das 33,6 milhes de internaes realizadas no ano de 1997, em hospitais dos EUA, por volta de 44.000 a 98.000 americanos morreram devido a problemas causados por erros na medicao (KOHN et al., 2001). Os resultados de um estudo realizado em dois hospitais tercirios de grande porte, Brighan and Womens Hospital e Massachuchusetts General Hospital, nos Estados Unidos da Amrica, apontou uma mdia de 6,5 eventos adversos ao medicamento para cada 100 internaes, dos quais 28% poderiam ter sido prevenidos (BATES et al., 1995). Os erros na medicao podem, muitas vezes, causar dano ao paciente e, segundo Bates (1996), cerca de 30% dos danos durante a hospitalizao esto associadas a erros na medicao, os quais trazem tambm srias conseqncias econmicas s instituies de sade. Estima-se um gasto de aproximadamente US$ 4.700 por evento adverso de medicamento evitvel ou por volta de US$ 2,8 milhes, anualmente, em um hospital de ensino com 700 leitos. O custo anual de morbidade e mortalidade referente a erros na medicao, nos EUA, tem sido estimado em torno de US$ 76,6 bilhes (BERWICK & LEAPE, 1999; KOHN et al., 2001, ANDERSON, 2002). Os erros descritos tanto na literatura nacional como na internacional so tipados conforme descrio a seguir (RIBEIRO, 1991; DRAFT, 1992; CASSIANI, 1998, NCCMERP, 1998):

Erros de omisso: qualquer dose no-administrada at o prximo horrio de medicao. Erros na administrao de um medicamento no-autorizado: administrao de um medicamento ou dose de medicamento no-prescrito pelo mdico. Erros em dose extra: administrao de uma ou mais unidades de dosagem, alm daquela prescrita. Erros referentes via: administrao pela via errada ou por uma via que no a prescrita. Erros com a dosagem: administrao do medicamento em dosagens diferentes daquelas prescritas pelo mdico. Erros devido ao horrio incorreto: administrar medicamento fora dos horrios predefinidos pela instituio ou da prescrio. Erros devido ao preparo incorreto do medicamento: medicamento incorretamente formulado ou manipulado: diluio ou reconstituio incorreta ou inexata; falha ao agitar suspenses; diluio de medicamentos que no permitam esse procedimento, mistura de medicamentos que so fsica ou quimicamente incompatveis e embalagem inadequada do produto. Erros devido utilizao de tcnicas incorretas na administrao: uso de procedimentos inconvenientes ou tcnicas imprprias, como falhas nas tcnicas de assepsia e das lavagens das mos. Erros com medicamentos deteriorados: administrao de medicamentos com comprometimento da integridade fsica ou qumica. Outros tipos de erros incluem: Erros de prescrio: prescrio imprpria de um medicamento, seja em relao dose, apresentao, quantidade, via de administrao ou concentrao. Erros de distribuio: falhas ao distribuir o medicamento, como: doses incorretas; rtulos incorretos ou inadequados; preparao incorreta ou inapropriada; distribuio de medicamento com data expirada; medicamento estocado de maneira imprpria ou ainda comprometido fsica ou quimicamente. Erros potenciais: so aqueles que ocorreram na prescrio, distribuio ou administrao dos medicamentos, mas que no causaram dano ao paciente.

Medicar pacientes requer um processo de comunicao eficaz para que esta atividade seja realizada com sucesso. Problemas na comunicao podem ser uma das causas de erros na medicao, e se originam de vrias situaes encontradas no dia-a-dia do profissional (BARKER & HELLER, 1964 apud RIBEIRO, 1991, p. 70). Dentre essas situaes, a m qualidade da letra mdica identificada como um fator que contribui no s para a incidncia de erros,

como tambm para aumentar o custo para o hospital, pois exige mais tempo da enfermagem e dos profissionais da farmcia para interpret-la. A falta de uma padronizao da nomenclatura de medicamentos tambm pode gerar problemas, pois muitos deles possuem nomes comerciais parecidos, podendo ser transcritos ou interpretados de maneira incorreta. Alm disso, o uso de abreviaturas nas prescries, padronizadas ou no, podem originar erros. As ordens verbais so freqentes na prtica hospitalar, principalmente em situaes de emergncia, porm exigem uma boa memria do receptor para guardar a dose e nome do medicamento indicado, pois muitas vezes elas so dadas de forma incompleta. No caso das prescries escritas, as informaes podem ser tambm incompletas e faltar dados como: via, dose, posologia, diluio, levando o profissional a tirar concluses prprias sobre como agir, seja executando ou deixando de realizar o procedimento. Em alguns hospitais comum o ato de transcries das ordens mdicas que podem induzir omisso ou erro na transmisso da informao. Os erros na medicao tambm podem estar relacionados: a deficincias da formao acadmica, inexperincia, negligncia, desateno ou desatualizao quanto aos avanos tecnolgicos e cientficos; ao manejo de equipamentos, como bombas de infuso, cateteres etc; aos procedimentos desenvolvidos e ao sistema de medicao como um todo. Sabe-se que os erros fazem parte da natureza humana, portanto os sistemas de medicao devem ser bem estruturados com a finalidade de promover condies que auxiliem na minimizao e preveno dos erros, planejando os processos e implementando normas, regras e aes. Alguns estudos tm como propsitos identificar e analisar os erros na medicao, mas o fazem sob a tica dos erros causados pelos profissionais, ignorando que erros na medicao tambm podem ser gerados por falhas no sistema que, muitas vezes, induzem ao erro humano (BRENNAM, 1991; PHELAN, 1996). No caso do erro na medicao, o indivduo raramente a nica causa. Desse modo, entendemos que deve-se mudar a cultura dos erros para que estes no sejam vistos como falhas humanas, mas como uma oportunidade de melhorar o sistema existente (BERWICK et al, 1994; LEAPE, 1994; PEPPER, 1995). No momento em que a instituio procurar saber como e o por qu da ocorrncia dos erros, e no mais o quem foi o responsvel por eles, ela contar com a colaborao dos profissionais para diagnosticar as falhas que possam estar ocorrendo na medicao dos pacientes. Sabemos que o medo de aes disciplinares e punitivas compromete a deciso do funcionrio ou da equipe quanto a document-lo ou no, portanto, os gerentes de servios devem mudar sua cultura e promover mudanas no ambiente de trabalho, de modo que a punio no seja a prtica em execuo e o ser humano no seja o foco principal de correo (CASSIANI, 1998; CASSIANI, 2000b). Os gerentes muitas vezes pensam que, sem punio, os profissionais se tornaro descuidados e com isso os erros podero aumentar, mas WOMER et al. (2002), em estudo realizado sobre a prtica da no-punio no Childrens Hospital of Philadelphia, identificaram que os relatos de erros interceptados aumentaram dramaticamente enquanto os dos detectados diminuram. 3. O SISTEMA DE MEDICAO O conceito de sistema traz as relaes entre as partes e o todo, permitindo a compreenso de toda e qualquer atividade complexa, sendo os sistemas constitudos de conjuntos de componentes que se interagem, se interrelacionam, se transformam e atuam entre si na execuo de um objetivo global. Estes conjuntos podero ser assumidos como subsistemas ou processos, com funes e objetivos prprios, os quais afetam o comportamento do conjunto como um todo. Qualquer ao de uma parte, necessariamente, provocar uma reao das demais (CHURCHMAN, 1975; MELO, 1987; ACKOFF apud ARAJO, 1994). O sistema de medicao de um hospital aberto e complexo, envolvendo vrias etapas que esto inter-relacionadas e interligadas por vrias aes, desenvolvendo de 20 a 30 passos diferentes durante os processos de prescrio, dispensao e administrao de medicamentos, envolvendo sempre muitos indivduos e mltiplas transferncias de pedidos ou materiais, que passam de uma mo outra, que podem conduzir a erros na medicao (LEAPE et al., 2000). Em 1989, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO identificou cinco componentes ou processos do sistema de medicao, quais sejam: seleo e obteno do medicamento; prescrio; preparo e dispensao; administrao de medicamentos e acompanhamento do paciente em relao aos efeitos do medicamento (NADZAM, 1998). Estudo realizado por LEAPE et al. (1995) relata que 39% dos erros na medicao ocorreram no processo de prescrio de medicamentos, 12% na transcrio, 11% no processo de dispensao e 38% no de administrao de medicamentos.

No sistema de medicao entendemos por insumo os pacientes e as informaes a respeito da terapia medicamentosa; por processo, a realizao de prescrio, dispensao e distribuio e administrao de medicamentos; por resultado, os pacientes medicados com eficcia, e o tratamento seguro, como feed-back, que realimenta o sistema, os relatrios e as informaes geradas. Por ltimo, temos como ambiente o conjunto de fatores e de condies que influencia a dinmica desta prtica (tecnologia, infra-estrutura, fornecedores, regras, regulamentos etc) fazendo com que o sistema se reajuste e se mantenha em contnua aprendizagem e auto-organizao (NADZAM, 1998). Os mdicos so os responsveis pela prescrio de medicamentos, porm a maneira como ela realizada varia de hospital para hospital. A equipe de enfermagem atua no ltimo processo, que o da administrao do medicamento ao paciente, fato que faz com que muitos erros cometidos no incio ou no meio do sistema, e no detectados, lhe sejam atribudos. As instituies hospitalares devem prevenir os erros na medicao atravs da elaborao e implementao de mecanismos de segurana voltados ao sistema de medicao, deixando de lado a perseguio e punio dos profissionais a cada erro ocorrido, fazendo com que este erro seja discutido e, assim, revertido em educao e melhorias para o sistema. Para tanto o sistema deve possuir alguns princpios e caractersticas considerados ideais (LEE, 2002). Os princpios ideais apregoam que o sistema deva centrar-se no paciente, basear-se no respeito aos outros e requerer o aceite responsabilidade e colaborao de todos os interessados, tanto dos profissionais envolvidos como do prprio paciente que tambm deve assumir responsabilidade de participar das decises relativas ao seu tratamento. Em um estudo multidisciplinar foram utilizados alguns princpios de segurana e orientaes que resultaram em melhorias para o sistema, reduzindo os erros que atingiam o paciente, tais como (WOMER et al., 2002): eliminar as punies; aprender com o erro; simplificar o sistema de medicao; padronizar os processos; utilizar procedimentos que estimulem as pessoas a seguirem o caminho certo; reduzir a transferncia de atividades entre pessoas e/ou grupos de pessoas; dar principal ateno ao fator humano. Alm da complexidade prpria do sistema de medicao, os hospitais ligados s Universidades, que oferecem campo de estgio para escolas tcnicas e que possuem acadmicos e estudantes das diversas reas da sade atuando em suas instalaes e prestando assistncia a seus pacientes, devem considerar as situaes inerentes queles que esto aprendendo, tais como: inabilidade, insegurana, falta de domnio tcnico, limitada capacidade para interpretar e analisar as situaes presentes e emergentes, precipitao, lentido, apresentando, enfim, possibilidade maior de risco para a falha e para a iatrogenia do cuidado (MADALOSSO, 2000). Acrescenta-se ainda a esse processo o pouco conhecimento dos sistemas vigentes na instituio e seu papel dentro deles. Este fato pode prejudicar a qualidade e a eficincia dos servios prestados aos pacientes, principalmente no que se refere ao sistema de medicao que sempre comporta riscos, podendo, assim, causar danos clientela. CONSIDERAES FINAIS As instituies hospitalares devem centrar seus objetivos em um sistema de medicao seguro aos pacientes, utilizando, para este fim: mudana na cultura dos erros; simplificao e padronizao dos processos e as atividades neles desenvolvidos e introduo de avaliaes imediatas sobre as aes executadas. O Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations faz algumas recomendaes gerais para preveno de erros como: reduzir a confiana na memria; aperfeioar o acesso a informaes seguras e confiveis sobre medicamentos; introduzir sistemas que eliminem ou diminuam a possibilidade de erro (ex: equipo de nutrio enteral que no conecte em cateter intravenoso); buscar a padronizao e promover treinamentos (BATES, 1998). Percebemos que a maioria das estratgias est voltada ao sistema e sabemos que prevenir erros atravs de abordagens voltadas para os indivduos que os cometem contraproducente, pois tais estratgias podem encorajar o funcionrio a esconder os erros com medo das possveis punies e da exposio a que estar sujeito. Em vista disso, torna-se necessrio conhecer o sistema de medicao utilizado nas instituies hospitalares e verificar como seus profissionais esto desenvolvendo suas atividades, se estas so preestabelecidas ou no por protocolos e padronizaes, para permitirem identificao e anlise das possveis fragilidades e falhas ocorridas nos processos e intervir, minimizando riscos e aumentando a segurana do paciente. REFERNCIAS ANDERSON, J. G. et al. Evaluating the capability of information technology to prevent adverse drug events: a computer simulation approach. J. Am. Med. Inform Assoc., v. 9, n. 5, p. 479-490, 2002. ARAUJO, L. C. G. Organizao & mtodos: integrando comportamento, estrutura, estratgia. So Paulo: Atlas, 1994.

BATES, D. W. Preventing medication errors. In: COUSINS, D. M. Medication use: a system approach to reducing errors. Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1998. p.57-73. BATES, D. W. et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA, v. 274, n. 1, p.29-34, 1995. BERWICK, D. M.; LEAPE. L. L. Reducing errors in medicine. BMJ, v. 319, p. 136 137, 1999. BERWICK, D. M. et al. Melhorando a qualidade dos servios mdicos, hospitalares e da sade. Trad. de Jos Carlos Barbosa dos Santos. So Paulo: Makron Books, 1994. BRENNAM, T. A. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N. Engl. J. Med., v. 324, n. 6, p. 370-376, 1991. CARVALHO, V. T. Erros na administrao de medicamentos: anlise dos relatados dos profissionais de enfermagem. Ribeiro Preto, 2000. 139f. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. CASSIANI, S. H. B. Um salto para o futuro no ensino da administrao de medicamentos: desenvolvimento de um programa instrucional auxiliado pelo computador. Ribeiro Preto, 1998. 206 p. Tese (Livre Docncia) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. CASSIANI, S. H. B. Erros na medicao: Estratgias de Preveno. Rev. Bras. Enf., v. 53, n. 3, p. 424-430, 2000. CHURCHMAN, C. W. Introduo teoria dos sistemas. 2 ed. Petrpolis: Vozes, 1975. DRAFT Guidelines on preventable medication errors. Am. J. Hosp. Pharm., v. 49, n. 3, p. 640-648, 1992. KOHN, L. T. et al. To Error is human: building a safer health system. Washington: Committee on Quality of Health Care in America, National Academy of Institute of Medicine, 2001. LEAPE, L. L. Error in medicine. JAMA, v. 272, n. 23, p.1851-7, 1994. LEAPE, L. L. et al. Systems analysis of adverse drug events. JAMA, v. 274, n.1, p. 35-43, 1995. LEAPE, L. L. et al. Reducing adverse drug events: lessons from a breakthroughs series collaborative. Jt. Comm. J. Qual. Improv., v. 26, n. 6 p. 321-331, 2000. LEE, P. Ideal principles and characteristics of a fail-safe medication-use system. Am. J. Health-System Pharm., v. 59, n. 4, p. 369-371, 2002. MADALOSSO, A. R. M. Iatrogenia do cuidado de enfermagem: dialogando com o perigo no quotidiano profissional. Rev. Latino Am. Enf, v. 8, n. 3, p. 11 17, 2000. MELO, I. S. Sistemas de informao. 3 ed. So Paulo: Saraiva, 1987. NADZAN, D. M. A system approach to medication use. In: COUSINS, D. M. Medication use: a system approach to reducing errors. Oakbrook Terrace: 1998. p. 5-18. NCCMERP - NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION. Taxonomy of medication errors. , 1998. Disponvel em <http://www.nccmerp.org/public/aboutmederror.html> Acesso em 10 fev. 2003 PEPPER G. A. Errors in drug administration by nurses from Understanding and Preventing Drug Misadventures Conference. Am. Soc. Health-System Pharm., v. 52, n. 4, p. 390 395, 1995. PHELAN, G. et al. Self administration of medication by patients and family members during hospitalization. Patient Educ. Couseling, v. 27, p. 103-112, 1996. RIBEIRO, E. Dose Unitria Sistema de distribuio de medicamentos em hospitais. So Paulo, 1991. 476 p. Dissertao (Mestrado) Escola de Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade da Fundao Getlio Vargas. TAXIS, K.; BARBER, N. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ, v. 326, n. 7391, p. 684-687, mar. 2003.

WOMER, R. B. et al. Multidisciplinary systems approach to chemotherapy and holding the gains. J. Clin. Oncol., v. 20, n. 24, p. 4705-4712, dec. 2002. Texto recebido Publicao aprovada em 30/04/2004 em 30/03/2004

Fonte: http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/administra.html