Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Osteoporose em Mulheres na Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral Ps-Menopausa

Elaborao Final: 24 de Julho de 2001

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia Academia Brasileira de Neurologia e Obstetrcia e Sociedade Brasileira de Reumatologia
Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro RM, Autoria: Radominski SC, Pinto-Neto AM, Marinho CHC, Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta Urbanetz AA, FI, Costa-Paiva LHS, Pereira Fo AS, E, Yamamoto Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Ferrari AEM, Baracat EC. Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, MeloSouza SE, Novis SAP, Tognola WA

Autoria: 27 de Agosto de 2002 Elaborao Final: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fbio SRC

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade eeao estado clnico de cada paciente. a ser seguida, frente realidade ao estado clnico de cada paciente

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Foi feita uma pesquisa de referncias bibliogrficas na Biblioteca Cochrane e na base de dados do MEDLINE, utilizando os seguintes termos: osteoporosis, bone density, postmenopausal women. Selecionados os artigos mais relevantes publicados nos ltimos cinco anos. A partir da lista de referncias bibliogrficas foi feita consulta a citaes de artigos anteriores. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVOS: 1. Rever os fundamentos da osteoporose ps-menopausa; 2. Estabelecer os principais procedimentos para diagnstico da osteoporose e de fraturas osteoporticas em mulheres na ps-menopausa; 3. Estabelecer as teraputicas para preveno e tratamento da osteoporose e de fraturas osteoporticas em mulheres na ps-menopausa. PROCEDIMENTOS: 1. Histria clnica; 2. Medidas da massa ssea; 3. Preveno e tratamento. EVOLUO E DESFECHOS: 1. Identificao das mulheres de risco para osteoporose ps-menopusica; 2. Preveno da osteoropose e fraturas; 3. Eficcia dos tratamentos e reduo de fraturas.

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INTRODUO Devido ao aumento na expectativa de vida das populaes, a osteoporose atualmente reconhecida como importante questo em termos de sade pblica. Afeta indivduos de maior idade, sobretudo mulheres na ps-menopausa. Uma mulher de 50 anos apresenta um risco de fratura osteoportica durante a vida de 17,5% para o colo do fmur, 15,6% para as vrtebras, 16% para o rdio distal, e de aproximadamente 40% em qualquer outro local do esqueleto 1(D). Importante destacar que microfraturas ocultas so comuns em mulheres na ps-menopausa e indicam um aumento no risco de trs a cinco vezes de fraturas osteoporticas 2(A). A presena de uma fratura vertebral significa um risco de 20% a mais para ocorrncia de nova fratura 3(A). OSTEOPOROSE:
REMODELAO SSEA

A osteoporose definida como uma doena caracterizada por baixa massa ssea e deteriorizao da microarquitetura do tecido sseo, causando fragilidade ssea e aumento no risco de fraturas4(D). A osteoporose se desenvolve como decorrncia de uma desordem do processo de remodelao ssea. O esqueleto adulto composto de osso cortical (compacto) e trabecular (esponjoso), e continuamente reparado e reformado por um processo denominado remodelao ssea. Este processo essencial para a manuteno da integridade do esqueleto. O osso cortical denso e representa 85% do tecido sseo total; predomina no esqueleto apendicular, com uma distribuio concntrica em volta de canais centrais que contm o sistema harvesiano, formado por vasos sangneos, linfticos, nervos e tecido conjuntivo. O osso trabecular, apesar de representar somente 15% do esqueleto adulto, relativamente proeminente na extremidade distal dos ossos longos, e na parte interna dos ossos chatos. composto de trabculas que se conectam entrepostas por medula ssea. Na coluna vertebral, aproximadamente 65% do tecido sseo so do tipo trabecular6(D).

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O processo de remodelao ocorre nas unidades de remodelao, localizadas nas superfcies tanto do osso cortical quanto do trabecular. Basicamente, o processo consta da retirada do osso mineralizado e sua substituio por osteides mineralizados. O centro do processo a ativao dos osteoclastos e dos osteoblastos. Os osteoclastos, derivados de precursores hemopoiticos da linha dos moncitosmacrfagos, realizam a reabsoro do osso mineralizado por acidificao e digesto proteoltica; os osteoblastos, derivados de clulas medulares totipotentes, so responsveis pela formao e a subseqente mineralizao da matriz ssea. O processo de remodelao ocorre de maneira seqencial, ou seja, inicia-se pela reabsoro seguida pela formao, e todo o processo dura, em mdia, trs a quatro meses para se completar. No desenvolvimento da osteoporose ocorre um desequilbrio no processo, com a reabsoro predominando sobre a formao, resultando em diminuio da massa ssea. As influncias mais importantes para a ocorrncia deste desequilbrio em mulheres so a idade e o hipoestrogenismo que ocorre na psmenopausa. O processo controlado por uma complexa interrelao de hormnios sistmicos, fora mecnica, citocinas, prostaglandinas e fatores locais de crescimento. Em indivduos adultos a remodelao ssea de aproximadamente 25% para o osso trabecular, e de 3% para o osso cortical. O osso trabecular apresenta a maior relao superfcie/volume metabolicamente mais ativo6(D). DENSIDADE
MINERAL SSEA

quer outro local do esqueleto7(D), e este fato incompatvel com os conhecimentos atuais sobre o metabolismo e fisiologia ssea. Para minimizar este problema no diagnstico, ateno tem sido dada quantificao da massa ssea, ou seja, a partir de um certo nvel de diminuio na densidade mineral ssea, considerase que exista um risco maior de fraturas. Para que este diagnstico seja vivel, tornou-se necessrio o conhecimento de mtodos com boa acurcia, reprodutveis, no-invasivos, e que realmente tenham a capacidade de quantificar a massa ssea. A absormetria de dupla emisso com Raios X apresenta esses critrios, com baixa radiao e o mtodo de avaliao da massa ssea mais utilizado nos dias atuais. Apesar de haver ainda debates acerca do nvel a partir do qual o risco de fraturas passa a ser significativo, a Organizao Mundial da Sade, em 1994 8 (D), props uma estratificao da osteoporose. De acordo com esta classificao, uma mulher pode ser diagnosticada como portadora de osteoporose se apresentar densidade mineral ssea, em relao ao adulto jovem, menor que 2,5 desvios-padres, independente da ocorrncia de uma fratura. Densidade mineral ssea entre -1 e -2,5 desvios- padres classificada como osteopenia, sendo as mulheres nesta condio consideradas de alto risco para fraturas (Tabela 1)8(D). No momento no h mtodos que avaliam especificamente a qualidade ssea5(D). BAIXA
DENSIDADE MINERAL SSEA E

FRATURAS

O diagnstico de osteoporose, especialmente em nosso meio, tem sido realizado aps a ocorrncia de uma fratura, que pode ocorrer em coluna vertebral, fmur, rdio distal ou qual-

Estudos demonstram que com a diminuio da densidade mineral ssea o risco de fraturas aumenta progressiva e continuamente, sendo que para cada diminuio de um desvio-padro na densidade mineral ssea, o risco au-

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Tabela 1 T score Densitometria ssea - Organizao Mundial de Sade, 19948(D) Risco de fratura Categorizao massa ssea quatro vezes oito vezes 20 vezes Normal Osteopenia Osteoporose Osteporose severa

> -1 -1 a -2,5 < -2,5 Com uma ou mais fraturas, independente da massa ssea
T Score, comparao com mulheres jovens.

menta at trs vezes. Com densidade mineral ssea menor que 2,5 desvios-padres em relao ao adulto jovem, uma mulher pode ser considerada osteoportica, e isso acarreta um risco de 30% de sofrer fraturas na coluna vertebral, fmur e rdio distal, com taxas de morbidade e mortalidade significativas9(B). As fraturas de coluna vertebral so as mais prevalentes e ocorrem geralmente entre os 50 e 60 anos de idade. As fraturas de colo femural aumentam em incidncia aps os 60 anos, e sua gravidade muito maior em comparao fratura de coluna vertebral. Logo aps a menopausa a incidncia de fraturas de antebrao comeam a aumentar e estabiliza aps os 65 anos. A incidncia de fraturas do quadril aumenta lentamente com a idade, porm aps a oitava dcada sua incidncia aumenta exponencialmente. A fratura vertebral ocorre mais precoemente que a fratura do quadril e apresenta uma incidncia cada vez maior com o aumento da idade e dos anos ps-menopausa6(D). A morbidade e a mortalidade so mais significativas quando a fratura ocorre no fmur. A mortalidade associada a uma fratura do quadril de aproximadamente 20% no ano se-

guinte fratura, sendo freqentemente acompanhada de longos perodos de hospitalizao. A morbidade tambm elevada e estima-se que muitas mulheres necessitaro, aps uma fratura de fmur, de outras pessoas ou profissionais para atividades dirias. Apesar da mortalidade associada a fraturas vertebrais e do rdio distal ser baixa, a morbidade significativa. Mesmo portadoras de fraturas vertebrais assintomticas podem ter suas atividades dirias limitadas devido deformidade vertebral progressiva, levando cifoescoliose acentuada, dor crnica, afetando a mulher no s fisicamente, mas tambm psicologicamente. A morbidade, aps uma fratura de rdio, compreende a dor crnica, perda de funo, neuropatias, artrite ps-traumtica e, em muitas mulheres, as alteraes funcionais persistem at seis meses aps a fratura10(D). Para o diagnstico de fraturas necessrio o uso do Rx convencional. INFLUNCIA
AMBIENTAIS DOS FATORES GENTICOS E

O pico de massa ssea atingido logo aps o trmino do crescimento linear do indivduo, o qual geneticamente determinado, porm os fatores ambientais tambm influenciam a massa ssea final do indiv-

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duo. Evidncias de estudos com gmeos idnticos sugerem que a diminuio da massa ssea, que ocorre durante a vida, pode ser mais importante do que os fatores genticos isoladamente11(D), ou seja, essas evidncias destacam a importncia de fatores ambientais na gnese da osteoporose. Aps atingir o pico de massa ssea, os indivduos iniciam uma perda que varia de 0,3% a 0,5% de sua massa ssea a cada ano. Mulheres na ps-menopausa apresentam uma diminuio acelerada da massa ssea aps a ltima menstruao, a qual pode ser at 10 vezes maior do que a observada no perodo de pr-menopausa, sendo que nos primeiros 5 a 10 anos que seguem a ltima menstruao essa perda pode ser de 2% a 4%
Tabela 2

ao ano para osso trabecular e de 1% ao ano para osso cortical6(D). AVALIAO

DO RISCO DE OSTEOPOROSE

Toda mulher na ps-menopausa necessita avaliao do risco de osteoporose quando do seu atendimento nos servios de sade. Para isso necessrio combinao de dados da histria clnica, exame fsico e tambm o uso de mtodos diagnsticos complementares. Clinicamente, os fatores de risco para osteoporose precisam ser identificados pela histria clnica. Os fatores de risco para baixa massa ssea incluem o sexo feminino, a idade, deficincia estrognica, raa branca ou asitica, baixo peso e baixo ndice de massa corporal,

Fatores de risco para osteoporose16(D) Potencialmente modificveis Tabagismo Baixo peso corporal (<57,8Kg) Hipoestrogenismo devido a: Menopausa precoce (< 45a) Ooforectomia bilateral Amenorria prolongada na pr-menopausa Baixa ingesto de clcio Uso de glicocorticides (predinisona >7,5mg/ dia > 3 m) ou hipercortisolismo endgeno Alcoolismo Cafena em excesso Distrbios da viso Queda recorrente Atividade fsica inadequada Sade comprometida M sade geral Brancas ou asiticas Sexo feminino No modificveis Histria de fratura aps 40 anos Idade avanada Histria de fraturas de colo do fmur, pinho ou vrtebra (1 grau)

Demncia com risco de quedas

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histria familiar de osteoporose, tabagismo e histria prvia de fratura12(A). A Tabela 2 mostra os principais fatores de riscos reconhecidos 13 (D). Uso de lcool e cafena esto associados diminuio da massa ssea. Em contraste, algumas medidas da funo e atividade fsica tm sido associadas ao aumento da massa ssea, incluindo a prtica de exerccios. A prtica de exerccios na infncia e adolescncia tem sido inconsistentemente associada densidade mineral ssea na terceira idade5(D). Fatores de risco considerados maiores incluem histria familiar de osteoporose, uso de corticosterides e estados de deficincia estrognica, como a menopausa antes dos 45 anos12(A). Os fatores de risco tm sensibilidade alta. A sensibilidade para identificar mulheres com o T-score menor que -2 foi 93,7% quando utilizados os critrios da Fundao Nacional de Osteoporose (NOF), 97,5%, 94,2%, 79,1%, 79,6%, respectivamente quando se utilizou o Risco Estimado de Osteoporose (SCORE), o Instrumento de Avaliao do Risco de Osteoporose (ORAI), a idade, tamanho corporal e o no uso de estrognios (ABONE), e o critrio de peso corporal. A especificidade foi baixa, respectivamente de 18,9%, 20,8%, 31,9%, 52,7% e 52,2% para predizer densidade ssea menor que -2 desviopadro13(A). O objetivo da identificao dos fatores de risco selecionar mulheres nas quais a densitometria ssea possa ser evitada sem aumento substancial no risco de no diagnosticar portadoras de osteopenia ou osteoporose. O ORAI identificou muitas mulheres com baixa densidade mineral ssea, mas falhou em alcanar um nvel apropriado de especificidade, entretanto o uso de tais instrumentos pode potencialmente reduzir os custos do uso da densitometria ssea em comparao aos programas de identificao em massa14(B). O ORAI mostrou resultados semelhantes aos relatados com

o uso do SCORE15(D). A identificao de fatores de risco visa mulheres com baixa massa ssea na poca da menopausa que se beneficiaro de avaliaes adicionais13(A). Os dados do exame fsico devem considerar alm da estatura e do peso corporal, a presena de hipercifose dorsal, protuso do abdmen, outras deformidades esquelticas e sinais fsicos de doenas associadas osteoporose12(A). A prevalncia de osteoporose e a incidncia de fraturas variam em funo do sexo, raa e etnia. Muitas das diferenas nas taxas de fraturas entre grupos parecem ser explicadas por diferenas no pico de massa ssea e na taxa de perda subseqente, entretanto diferenas na geometria ssea, freqncia de quedas e prevalncia de outros fatores de risco tambm tm um importante papel. O risco de fratura tem sido consistentemente associado com a histria de quedas, baixa funo fsica, diminuio da fora do quadril, diminuio da cognio, viso e presena de armadilhas ambientais. Alguns fatores de risco para fraturas (idade avanada, baixo IMC e baixa atividade fsica) provavelmente afetam a incidncia de fraturas atravs de seu efeito na densidade mineral ssea, propenso a quedas e incapacidade de absorver impacto5(D). Fatores associados com aumento no risco de quedas como diminuio sensorial, enfraquecimento muscular e instabilidade precisam ser identificados16(D). MEDIDAS
DA DENSIDADE MINERAL SSEA

O uso da densitometria ssea est indicado nos casos em que o resultado possa modificar as intervenes (Tabelas 3 e 4). Desta maneira, est indicado o uso da densitometria ssea em mulheres acima de 65 anos ou naquelas com 55 ou mais anos com um ou mais fatores de

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Tabela 3 Indicaes para o uso da densitometria ssea16(D) Presena de um dos fatores de risco Antecedente pessoal de fratura aps os 40 anos: punho, ombros, vrtebras, quadril; Parente de primeiro grau com osteoporose; Mulheres com ndice de massa corporal <20 Kg/m2 ou peso <57,8 Kg; Menopausa antes dos 45 anos ou hipogonadismo crnico; Uso de glicocorticides ( 7,5 predimizona/dia ou equivalente por mais de trs meses, ou presena de sndrome de Cushing; Hiperparatireodismo primrio; Uso prolongado de anticonvulsivantes (> 10 anos); Sndrome de m absoro crnica ou desnutrio; Quimioterapia, se sobrevida esperada for longa (> 5 anos); Diminuio documentada de altura; Presena de cifose aps a menopausa.

Presena de dois ou mais fatores de risco Tabagismo; Hipertireoidismo; Baixa ingesto de clcio; Alcoolismo.

risco para fraturas osteoporticas, alm da menopausa17(D). Em 30% dos casos no existe uma correlao precisa entre a quantificao da massa ssea de diferentes locais. Quando isto ocorrer, o menor valor encontrado deve ser utilizado para o diagnstico. De uma maneira geral, as medidas da massa ssea apresentam uma melhor preciso na coluna lombar, e as alteraes nas vrtebras so detectadas mais precocemente em comparao aos outros locais. Em mulheres de maior idade, as alteraes dege nerativas da coluna lombar podem artificialmente aumentar a massa ssea18(D). Por isso, em mulheres acima de 65 anos, a massa ssea total representa a melhor maneira de

quantificao da densidade mineral ssea. necessrio um intervalo de um a dois anos para detectar perdas sseas de 2% a 3% (a mdia da diminuio da massa ssea anual em mulheres climatricas). Um intervalo maior (cinco anos) necessrio para repetio da densitometria ssea quando o primeiro exame resultou normal16(D). A densidade mineral ssea tambm pode ser avaliada em locais perifricos como o rdio, falanges, calcneo, metatarsos e tbia. Nesses locais, o ultra-som ou os raios x de emisso nica, apesar de apresentarem acurcia razovel, s devem ser utilizados quando no houver

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Tabela 4 Indicaes para o uso da densitometria ssea13(A) Instrumento Pontos Pontuao 1 ponto para cada item: Idade 65 anos; Peso < 57,6 kg; Histria pessoal de fratura por trauma mnimo em idade > 40 anos; Histria familiar de fraturas; Tabagismo. 5 pontos se cor no branca 4 pontos se portadores de artrite reumatide Histria de fratura a trauma mnimo em idade > 45 anos: 4 pontos para cada fratura (punho, fmur ou coluna) mximo de 12 pontos Idade: trs vezes o primeiro dgito da idade em anos 1 ponto se nunca usou estrognios 15 pontos se idade 75 anos; 9 pontos se idade entre 65 e 74 anos; 5 pontos se idade entre 55 e 64 anos 9 pontos se peso < 70kg; 3 pontos se peso entre 60 e 69.9 kg 2 pontos se no usurias de estrognios 1 ponto se idade 65 anos 1 ponto se peso < 63,3kg 1 ponto se nunca usou ACO ou TRH por pelo menos 6 meses Peso < 60 kg

Fundao Nacional de Osteoporose (NOF)

Estimativa Simples do Risco Estimado de Osteoporose (SCORE)

Instrumento de Avaliao do Risco de Osteoporose (ORAI)

Idade, Tamanho, Corporal, No uso de estrognios (ABONE) Peso Corporal

A densitometria deve ser realizada quando a pontuao final for ao valor assinalado.

disponibilidade da densitometria de dupla emisso de raios x. Em relao ao uso do raio x convencional, apesar de poder identificar compres-

ses, doena de Paget, metstases sseas, seu poder de caracterizar alteraes na densidade mineral ssea s existe se houver ocorrido

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perdas acima de 30% do tecido sseo. Os marcadores de remodelao ssea apresentam pouca utilidade clnica. As pacientes, individualmente, apresentam grande variabilidade nos resultados, inviabilizando seu uso tanto para o diagnstico, quanto para avaliaes de respostas teraputica16(D). PREVENO
E TRATAMENTO DA

OSTEOPOROSE PS-MENOPAUSA

TERAPIA DE PREPOSIO HORMONAL Aps a menopausa existe aumento da remodelao ssea com conseqente diminuio da massa ssea. A diminuio dos nveis de estrognios circulantes leva a uma ativao nos ciclos de remodelao ssea, com predomnio nas fases de reabsoro em relao formao, devido ao aumento do nmero de osteoclastos na superfcie dos ossos trabeculares. Tambm tem sido sugerido que os osteoclastos tornam-se mais ativos, possivelmente pela diminuio nas taxas de apoptose ao final da fase de reabsoro, resultando em grandes cavidades que so parcialmente reparadas pela atividade dos osteoblastos. Os estrognios atuam direta e indiretamente no osso. A maneira direta de atuao via receptores, e a indireta mediada por citocinas e fatores locais de crescimento. Existem diferenas fundamentais entre os padres da perda ssea que ocorre com o envelhecimento e a conseqente deficincia hormonal ps-menopausa. A perda ssea decorrente da menopausa caracteristicamente associada excessiva atividade dos osteoclastos, enquanto a perda ssea associada ao envelhecimento mais relacionada diminuio no nmero de osteoblastos19(D).

A terapia de reposio hormonal, apesar dos benefcios que propicia para a manuteno da sade e conseqentemente da qualidade de vida das mulheres, deve ser utilizada com cuidado, pois em algumas pode acarretar riscos, um dos mais importantes o aumento na incidncia de casos de cncer de mama e tromboembolismo20(A). recomendada para preveno da osteoporose, pois possui a capacidade de aumentar a massa ssea como demonstrado por vrios estudos21(A). Tanto a administrao por via oral quanto a por via parenteral efetiva na diminuio da reabsoro ssea em mulheres na ps-menopausa. Especialmente nos primeiros anos aps a ltima menstruao, a TRH a melhor opo para preveno de fraturas, alm de propiciar benefcios adicionais s mulheres. A densidade mineral ssea aumenta quando se inicia o uso da TRH logo aps a menopausa, porm a estabilizao da remodelao ssea tambm ocorre quando a TRH iniciada 10 anos ou mais aps a menopausa. Mesmo quando iniciada aps os 60 anos efetiva na conservao da densidade mineral ssea. Baixas doses de estrognios e progestognios tambm so efetivas para a proteo do osso. As evidncias observacionais demonstraram reduo nas taxas de fratura em mulheres que utilizaram TRH17(D). Reviso sistemtica que incluiu 22 ensaios clnicos aleatorizados e controlados reportou diminuio significativa nas taxas de fraturas com o uso da terapia de reposio hormonal, principalmente em mulheres com idade inferior a 60 anos21(A). Ensaio clnico controlado demonstrou claramente que o uso de TRH combinada diminuiu o risco de fraturas em 34%20(A). Este estudo reafirmou que os riscos e benefcios do uso so importantes para uma determinada mulher

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optar pela TRH, e que a individualizao fundamental para que os benefcios superem os riscos, principalmente em usurias de longa durao. Nesse ensaio clnico com seguimento mdio de 5,2 anos (mdia etria das pacientes 63,2 anos), a mortalidade por todas as causas no se mostrou diferente comparando-se a terapia combinada contnua ao placebo (RR=0,98 IC95%=0,82-1,18). Consideramos vantagem adicional o fato da terapia de reposio ser disponvel sob vrias formas, doses e vias de administrao, ser relativamente barata e quando bem indicada e monitorada, segura para a maioria das mulheres, propiciando benefcios adicionais, alm da preveno de fraturas. Convencionalmente os estrognios mais utilizados em terapia de reposio hormonal, e com efeitos benficos sobre o osso, so os estrognios equinos conjugados (0,625mg/vo/dia),17 beta estradiol (1-2mg/ vo/dia), o valerato de estradiol (1-2mg/vo/dia), 17 beta estradiol (50microgramas/transdermico/ dia), 17 beta estradiol (1,5mg/ percutaneo/nasal/dia), 17 beta estradiol (25-50mg/subcutneo/semestral). Em pacientes com tero necessrio a adio de progestognios para proteo endometrial19(D). Drogas sintticas, como a tibolona (1,25-2,5 mg/vo/dia) com propriedades estrognicas, tambm apresentam efeitos benficos sobre a massa ssea de mulheres na ps-menopausa22(A). BIFOSFONATOS Os bifosfonatos aumentam a massa ssea no fmur e coluna23(A). O uso do alendronato em doses dirias (10mg) ou semanais (70mg) aumenta a densidade mineral ssea na coluna vertebral e no fmur. Ocorre reduo no risco de fraturas vertebrais tanto em pacien-

tes com fraturas24(A) como em pacientes sem fraturas prvias25(A). Os efeitos adversos mais freqentes so os relacionados ao aparelho gastrointestinal. Deve ser administrado com gua, 30 minutos antes do caf da manh, e a paciente no deve deitar-se ou recostar-se nos 30 minutos subseqentes ingesto de medicamentos. A administrao de risendronato 5mg por dia aumenta a densidade mineral ssea na coluna vertebral e no colo do fmur. Ocorre reduo nas taxas de fraturas em pacientes com e sem fraturas prvias26(A). O uso do risendronato causa poucos efeitos gastrointestinais. Deve ser ingerido em jejum, com gua, ou duas horas antes ou aps uma refeio, e a paciente deve permanecer 30 minutos sem deitar. MODULADORES SELETIVOS DE RECEPTORES DE ESTROGNIOS O raloxifeno produz aumento na densidade mineral ssea no fmur e coluna vertebral. O tratamento com raloxifeno 60mg ao dia, reduz o risco de fraturas vertebrais em pacientes com ou sem fraturas vertebrais prvias. Efeitos adversos incluem cimbras de membros inferiores, sintomas vasomotores e tromboembolismo venoso27(A). CALCITONINA A calcitonina um hormnio produzido na glndula tireide efetiva na diminuio da atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsoro ssea. Necessita de administrao no oral, uma vez que a absoro por esta via baixa. A estabilizao da densidade mineral

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ssea similar observada com o uso do clcio e da vitamina D. O uso da calcitonina por via nasal pode causar rinorria em algumas pacientes, e apresenta efeito analgsico e pode ser til no controle da dor resultante de fraturas vertebrais de compresso. Pode ser necessrio pausa no tratamento devido a formao de anticorpos o que interfere a ao medicamentosa sobre o osso. O uso da calcitoniana por via nasal na dose de 200 UI diariamente reduziu o risco de novas fraturas vertebrais em mulheres na ps-menopoausa com osteoporose28(A). CLCIO, VITAMINA D E DERIVADOS Todas as mulheres se beneficiaro de uma dieta rica em clcio ou da suplementao nos casos de baixa ingesto ou dficit de absoro, uma vez que este um nutriente essencial para a manuteno da sade em geral e, em particular, para a manuteno do tecido sseo6(D). A dose recomendada para indivduos adultos de 1000 a 1500mg por dia na forma de suplementao ou dieta. Apesar das evidncias mostrarem que a eficcia do uso de clcio associado vitamina D ser modesta, reviso sistemtica em mulheres com osteoporose induzida por corticide sugeriu que essa teraputica deve ser considerada por ser uma combinao relativamente incua29(A). A vitamina D pode ser administrada na dose de 400-800 UI/vo/dia, especialmente em mulheres acima de 65 anos ou com osteoporose estabelecida16(D). Entretanto, reviso sistemtica demonstrou que ainda permanecem incertezas no uso de vitamina D e derivados isoladamente para preveno de fraturas30(A).

EXERCCIOS Hbitos saudveis, como a prtica regular de exerccios, so de grande importncia para a manuteno da densidade mineral ssea e para o tratamento da osteoporose. Evidncias demonstraram a efetividade da prtica regular de exerccios para preveno e tratamento da osteoporose na mulher 31(A). Especificamente os exerccios aerbicos demonstram manuteno da massa ssea de mulheres na ps-menopausa tanto em coluna vertebral 32(A) como no quadril33(A). Em pacientes com osteoporose estabelecida devese evitar exerccios de alto impacto pelos riscos de fraturas que podem acarretar. Alm dos efeitos benficos sobre o tecido sseo, a prtica regular de exerccios melhora o equilbrio, a elasticidade e fora muscular, que em conjunto diminuem os riscos de quedas e conseqentemente de fraturas. Recomenda-se caminhadas de 30 a 45 minutos, trs a quatro vezes por semana, preferencialmente luz do dia. FLUORETOS O uso de fluoretos aumenta a densidade mineral ssea na coluna lombar, porm este aumento na massa ssea no acarreta reduo da incidncia de fraturas34(A). Essas drogas j no fazem parte do arsenal teraputico da osteoporose, pois proporcionam osso de m qualidade, muito pouco resistente. PARATOHORMNIO (PTH) O PTH estimula a formao e a reabsoro ssea, dependendo da forma de administrao. A infuso contnua causa reabsoro ssea. Ao contrrio, a adminis-

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trao intermitente (via subcutnea) acarreta formao ssea. Ensaio clnico controlado mostrou que a administrao diria subcutnea de PTH (20 ou 40 microgramas/ dia) diminuiu o risco de fraturas em mulheres na ps-menopausa com osteoporose35(A). Estes resultados nos faz supor que brevemente o uso de drogas formadoras de tecido sseo ser vivel, ao contrrio das teraputicas disponveis no momento que so antireabsortivas. Estudos clnicos tm sugerido um possvel efeito benfico do PTH na osteoporose associada deficincia estrognica36(D). Entretanto, estudos ainda so necessrios para definir claramente o papel do PTH no tratamento da osteoporose ps-menopausa19(D). ASSOCIAO
DE DROGAS

EFICCIA

DO TRATAMENTO

A avaliao peridica da densidade ssea atravs do uso da densitometria de dupla emisso de Raios x em intervalos de 1,5 a dois anos38(D) a melhor maneira de controlar a resposta ao tratamento. Os efeitos na coluna lombar so mais rpidos que no fmur. O objetivo principal da monitorizao verificar se a paciente no est perdendo massa ssea sob determinada terapia, e nestas pacientes o uso correto do tratamento deve ser enfatizado; a possibilidade de uma causa secundria de osteoporose deve ser avaliada e finalmente considerar a mudana ou a adio de terapias. Pacientes com massa ssea estvel ou com ganhos na massa ssea devem ser encorajadas a continuar o tratamento. DURAO
DA TERAPIA

A adio de bifosfonatos terapia de reposio hormonal aumentou a densidade mineral ssea em mulheres histerectomizadas na psmenopausa com baixa massa ssea37(A). As indicaes da associao dos bifosfonatos com a terapia hormonal incluem a diminuio da massa ssea apesar do uso da TRH isoladamente, uso de glicocorticides (7,5mg predinisona ao dia ou equivalente por pelo menos trs meses), e fratura osteoportica em uso da TRH38(D).

O tratamento da osteoporose , em princpio, de longa durao. As pacientes devem ser orientadas que o uso de drogas para preveno ou tratamento da osteoporose traz proteo adicional por algum tempo aps a parada do tratamento e que a estabilizao ou aumento da densidade ssea ocorre lentamente com uso da teraputica. A deciso final sobre a durao e o tipo da terapia deve basear-se no julgamento clnico e individualizado da paciente, considerando suas caractersticas, necessidades e possibilidades.

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REFERNCIAS 1. Melton LJ 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992; 7:1005-10. 2. Black DM, Arden NK, Palermo L, Pearson J, Curunings SR. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Study of osteoporatic fractures research group. J Bone Miner Res 1999; 14:821-8. 3. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB, et al. Risk of new vertebral fracture in the year followying a fracture JAMA 2001; 285:320-3. 4. Word Health Organization - Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843, Geneva: WHO, 1994. 5. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285:785-95. 6. Riggs BL, Melton LJ III editors. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management 2nd ed., Philadelphia: Lippincott-Raven Press; 1995. p.524. 7. Marques-Neto JF, Lederman R. Osteoporose ano 2000. Limay Editora, 1995. p.137.

8. World Health Organization (WHO). Guidelines for interpretation of BMD readings. WHO Study Group Report. Tec Rep Ser 1994; P.431-129. 9. Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, OFallon WM, Wahner HW, Riggs BL. Long-term fracture prediction by bone mineral assessed at different skeletal sites. J Bone Miner Res 1993; 8:1227-33. 10. Riggs BL, Melton LJ 3rd. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995; 17:5055115. 11. Ralston SH. Osteoporosis. BMJ 1997; 315:469-72. 12. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Enrud KE, et al. Risck factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332:767-73. 13. Cadarette SM, Jaglal SB, Murray TM, McIsaac WJ, Joseph L, Brown JP, et al. Evaluation of decisions for referring women for bone densitometry by dualenergy x-ray absorpitometry. JAMA 2001; 286:57-63. 14. Cadarette SM, Jaglal SB, Kreiger N, McIsaac WJ, Darlington GA, Tu JV. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ 2000; 162:1289-94.

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Projeto Diretrizes
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15. Reginster, JY. A simple clinical tool that included age, weight, and estrogen use helped to select women for bone densitometry. ACP Journal Club 2001; 134:7. 16. Yuen KC, Kendler D, Khan A, Brown J, Fortier M. Osteoporosis: In Osteoporosis. The Society of Obsteticians and Gynaecologists of Canada. 2000/2001. p.31-41. 17. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Introduction. Osteporosis Int 1998; 8:57-80. 18. Paiva LC, Filardi S, Pinto-Neto AM, Samara A, Marques-Neto JF. Impact of degenerative radiopophic abnormalities and vertebral fractures on spinal bone density of women with osteoporosis. So Paulo Med J / Rev Paul Med 2002; 120:9-12. 19. Keating FSJ, Manassiev N, Stevenson JC. Estrogens and Osteoporosis. In: Lobo R, Kelsey R, Marcus R, editors. Menopause Biology and Pathobiology. R. Academic Press; 2000. p.509-33. 20. Writing group for the womens health initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in health post menopausal womens: principal results from the womens health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321-33. 21. Torgenton DJ, Bell-Syer SE. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures: a meta-analysis of randozimed trials. JAMA 2001; 285:2891-7.

22. Sallagher JC, Boylink DJ, Freeman R, McClung M. Prevention of bone loss with tibolone in postmenopausal women: results of two randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-blind studies. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:471726. 23. Cranney A, Welch V, Adachi JD, Guyatt G, Krolicki N, Griffith L, et al. Etidronate for treating and preventing postmenopausal osteoporosis. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001 Oxford: Update Software. 24. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Canley JA, Nevitt MC, Bauer DC, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risck of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996; 348:1535-41. 25. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barret-Connor E, Musliner TA, et al. Effect of alendronate on risck of fracture in women with low bone density but without fractures: results from the fracture intervention trial. JAMA 1998; 280:2077-82. 26. Reginster U, Minne HW, Sorensen OH, Hooper K, Roux C, Brandi ML, et al. Randomized trial of the effects of risendronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis: vertebral efficacy with risendronate therapy (VERT) study group. Osteoporosis Int 2000; 11:8391.

Osteoporose em Mulheres na Ps-Menopausa

15

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

27. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RH, Nickelsen T, Genant HK, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple outcomes of raloxifene evaluation (MORE) investigators. JAMA 1999; 282:637-45. 28. Chesnut CH 3rd, Sillverman S, Andriano K, Genant G, Gimora A, Harris S, et al. A randomized trial of nasal spray of salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevente recurrence of osteoporotic fractures study. Proof Study Group. Am J Med 2000; 109:267-76. 29. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for cortiscoteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001, 2001. Oxford: Update Software. 30. Gillespie WJ, Avenell A, Henry DA, OConnell DL, Robertson J. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and postmenopausal osteoporoses. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. 31. Ernst E. Exercise for female osteoporosis a systematic review of randonised clinical trials. Sports Medicine 1998; 25:35968.

32. Kelley G. Aerobic exercise and lumbar bone mineral density in postmenopausal women: a meta-analysis. J Am Geriatr Soc 1998; 462:143- 52. 33. Kelly GA. Aerobic exercise and bone density at the hip in postmenopausal women: a meta-analysis. Prev Med 1998; 27:798807. 34. Haguenaner D, Welch V, Shec B, Tugwel P, Wells G. Fluoride for treating postmenopausal osteoporosis (Cocharne Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2001. Oxford: Update Software. 35. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344:1434-41. 36. Rubin MR, Bilezikian JP. The potencial of parathynoid hormone as a therapy for osteoporosis. Int J Fertil 2002; 47:103115. 37. Bone HC, Greenspan SL, Mekeever C, Bell N, Davidson M, Downs RW, et al. Alendronate and estrogen effects in postmenopausal women with low bone mineral density. Alendronate/Estrogen Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:720-6. 38. Sturtridge A, Hanley LB. The use of bone density measurement in the diagnosis and mamagement of osteoporosis. Can Med Assoc J 1996; 155:924-9.

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Osteoporose em Mulheres na Ps-Menopausa