DECLARAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO

CONTRATO POR ADESÃO

Eu _______________________ portador(a) do CPF n.º ______________

titular/representante legal do contrato de código ________________/
Beneficiário______________________________________________solicito o
cancelamento do contrato junto à administradora de benefícios QUALISAUDE,
estando ciente também do cancelamento de meus dependentes se caso
houver_____________________________________

Declaro ainda ser conhecedor de minha responsabilidade no que tange

o pagamento de mensalidades pendentes até a data da solicitação deste
cancelamento e dos valores das utilizações que, por ventura, venham a
ser realizada até data do cancelamento.

Motivo do cancelamento:_________________________________________

Data_____/_____/_____

________________________________
Representante legal do Contrato