Prefacio ‘There are so many good things happening In oral and maxillofacial surgery in all of South America that Lam excited about this Continent’s emergence as a solid global asset of the specialty, To now have one of the first books on orthegnathic surgery published in Brazil written well by Brazilian oral and maxilafaciel surgeons and ‘heir colleagues isa significant happening: Literacy Is a difficult enqugh matter within one's own culture, When earning among many of a nation is dependent on books and Journals from other countries, much ts lost in. eee eee eminem ter ne Rt ee Ce ee et eee oe tne ce eee ae) STR etd ie tec mca UC aM arn ce un peg Noe ee eee eee eee a ice hun ae oet Sons ne oe cre ne eg es e c unca Se ee in eee ue ane We et mee A a ae RCL ag ‘orthognathic surgery patients, the alliance of orthodontists and oral and maxillofacial surgeons in managing these patients and the sequence of their interventions, the use of non-rigid o rigid fixation after surgery, Pee ene urate ere Seon eg ete ene cme Cee ous Sse ig ae re ere CC See OM ee ee Ne canteen Cee ok eM es uta ees es eeu aU Cee ee ace et eee aaa Saeco es Dee dU urna eo et nec ea Se a ee et nn ncn te een Pe ee ue eee ea Coen an ini Ce ce ett age wes Crea ru ine ee Neem an ee a en oc a a ee eo cee its way to the shelves of libraries in Brazil ancl across many countries of South America and the world, Like the alive minds within this bound volume which are immediately available to so many with an. interest.in Seen CEN ec ec icc enue Met ag thispublication. ee eee eel Dm Mec e ene Ce cree Ce ae Ceoijraducao)do) Prefacio Dn a oun a ele ene ca eee ere e Soo ee ure enn tea eee teen ra eat Sea eniRcod MUN eee ee ye meatal gett ate es facials brasileiros @ seus colaboradores ¢ um acontecimento significante. O acontecimento é um assunto PU iat ie Cone nu nlc wel gener re teat or Rare dependente dé livros e periddicos cle outros paises, muito ¢ perdido nestas leituras, pois a carga de conhed- Se ee esse ee NUR Site Cenc heii ances Lee ee et Ee a eke ce eee entry ST ae Mae rt eater et cee eer ea ens eo een tue CU Ween ee cease eet atic Sete CU ecu ee enn ici ceiey Rhee ace eed Seen on teen ur ne te cet tae O livrotrata bem de assuntos como diagnéstico, planejamento e tratamento de uma ampla cama de pacientes Soe ee au ee ne a ea ete eee ce eta ge etre ene eee ee See ta orate ee eet ete Go ee eee ee ou Tt kc ern ee La eee a ee eee ee et net cee Coo oo uC i ce aaa eee tee Wo ieee eM Sc et eset co tact tee teenie cee ele acdc Ue cue ease etiam ee So te Re aCe aca ee ena ence eat See use er a neuro t es ereutn ep reter Cee cas Isto € particularmente vercade quando acorre através de fronteiras internacionais. Os autores contri- See ee Cenc Se ie Coie nae i eter ety Se ee ce cee arc een Gilbert Highet uma vez disse: "As vezes, quenido estou em uma grande biblioteca, sinto uma sobriedade See Me eee de ee oO te chree Peat aeeas Midas ee OR Mets ucts ent Brasil e de outros paises da América do Sul edo mundo, estas mentes vivas presentes neste volume estarao hcl Renee ek oe eA eRe et mee nen tte ie ‘Maxilofacial do Brasiie da América do Sul se elevou muito comesta publicacdo. Professor Emérito e Ex-chefe de Cadeira De ec eur tocar Soe anc he meee tet Con Coe emoSobreyo) Autor O professor olny Cree alee Me Mc ler kt anere i Ure) ee Rel ac Teo ese Us oT We pt yA Lot eee et MM a aL profissional 4 Cirurgia e Traurnatologia Bu- comaxilofacial, tendo estagiado de 1963 a BRSYAM OM aes ke Mele IMC-e- ao ey eee leu MU cect tel ast lar nay UB eye Melee MUNI gem co Fetes cue ea iSaner arn eRe eel eMC (eal AC kc sl et Giae Traumatologia Bucomaxilofacial até ju- red BA Participou como estagiario do Servico de ONCE nec Cea Mug rims esc cu) COCR TTC ae ae ely ene eee cre ences ea oT a uRet te Cetera SNC keener eee Ty Campos— UNESP — 1972. eine mentors) PM es mem CMa gee alee (eth eat oe mee Mie Sigs PC a) dade de Odontologia de Sao José dos Campos - UNESP—1979. fae none ee eas Fee [Mele lela co ore] Mel AS le eM (or ke pos UNESP 1979, eee eee ee tot Bi fer oles Rela eee ae kee pos-UNESP —1982. DS me ma Celle ee elo al eles A on soe ee MU ed Pear eon Dal eee Ue Cee eee ana eRe Lo 7, Edel (ou ene tee sels Elser alata gia e Traumatologia Bucomaxilofacial, de 1991a 1995. Diretor de Projetos Especiais da Funda- eet RP soa CTO Loc ae PLO aies Ge cca Ike ac emt Coe eg Arno Men ene RURAL rue Soret iit ee mC Malate eM eek coe logia do Centro Universitario Nove de. Puree oy‘(AgradecimentoscimentosG€olaboradores Professor Convvidado da Disciplina de Ortodontia ca Fale eerie Cahn ola Renee cyan Ce Meee WL helt eOuc ince E emer eca Ce) de Aperfeicoamento Profissional (EAP) da As- sociacio Brasileira de Odontologia—ABO—BA eee CCE Ce mele wna cece ama Se uM sec res Get Diuic laced Meese) Especialista em Cirurgia e Traumatoloala Bucoma cee Maer ee scry Ce ee Neca PoC Eee ei erie ii) Dee et ma gee Acie) Deron erro eect iceman Mestre e Doutora em Diagnéstico Bucal, sub-area eee ON Me eRe eel ie MRCS ele a Professora Adjunta da Disciplina de Ortodontia do ee UGUe ke Cele unit Rod fee Rc eee Mee Cael oe vid eee Mee Leal Ke eect Keo) Peek a euecM olen Meee tas idee eree MeN ee ccLclis eee Dee ou Cec Ecce Co CRN eRe tt ost oie Cee Nala De Ue RC ee ee othe. eles keke ue Reach Ge eee te RL Me Re ay Rieter meu Mace Re lots Cetera Be od eo ea eee ae epee Ee cee ac ocean ucse Rew ae CnC! Tere ReMi art) MS a ee Re ete eC Doe i eee ears techs Secu crc acl ase Mestrenda em) Distirbios’ da Comunicacio pela le Professora do CEFAC (Centra de Especializacdo em Pee aes Aaa [tern Cr Cape eee O CT ear eer rl Melee na Area de Motricidade Oral Doutora pela RNa Dee ee eu Co Mat Pete ee cel enn eee Ne aC ee Se cL eon ony ee Lene n te see RCo a taqedlaboradores Cerne eM et ee cna Monee elec eee eee eat oto Ree arc tlc Ce Mon Mb te om Rec eee eee eke ae pusde Araraquara—UNESP Dee ate ue secu ST en area ges ce a aco Rie ee eee eau) con een eco CR melee Oriol Cena etd ee Mcuseie seer ancies ts area este ree ee mer EMC cela at cu Cece en See Mee Cy Professor do Curso de Especializacio em Orto- Pee Mec esse clio ae eee oom ad Dee Ne Rec kee De te taal ee ee a ue Per veneer Beet ee ore) rm Re ue al) eee eget ee ee uel Cetera) Lene ee ee) ere eet er Peete ee eee tae Reems Professora-Assistente do Departamento de Giinica Cece einer kee Pe ar mae ae Dele eae ld Peers er acne aye eee agence Ceres dade de Odontclosia do Campus de Sao José eee ig ee ey enero eee ks Sue ue cnc cs Poe ence chun eee) ‘Campos~UNESP eee Pc ee See Taco maxiiofacial da Faculdade Odontologia de Pira~ ce Pex ee ea even cuiye es kegag oat PM kc BM etic) Pre eae U a to Lee as Pe Re Re eels eke i Pe ees Sele See eae id ego eee end Sete aun ecco coS de Odontologia do Campus de Seo José dos Rue nea Desai a ec eon cn Creare coke Men ee eg DPR OLRM leu tLe mo eter sus Race ec eee ee aC) Professor do Curso de EspeciaiizacSo em Orto- Cc eaten José dos Campos - UNESPMario Francisco Real Gabrielli Professor Titular de Disoplina de Crurgia e Trau- ree aetna cnet cats Cee eee ne Omar Gabriel da Silva Filho CT Re ees ie Tac ec) oe oe en eee coe uc at) Paulo José Medeiros cn sen Re Tacs) ee ecco Rio de Janeiro er rears Renee od Peete cea =.) Roberto A. Trevisan Dm eee Ine ea a fect er se Reinaldo Mazzottini Fee ee eer) eek tec cca eam erat cra Coca etter DoT olla Roberto Dela Coleta (@olabGeatares: Sérgio Luis de miranda Giruraido-dentista, Médico, Especialista em Cirur- gla Bucomaxiiofacial Ce Rete ie Reuse Wee tapcct) Professor Adjunto de Clrurgia Bucomaxilofacial da ey Ce sa aes Meal coc ey Deere Ocala bso Waldemar, Polido De a cme en MC cd Leos csc g ee Mera cS Feo ee a Me oo ee Ue eer ay Germ a ee ket | Src Nee tec ag meee MMC ot cmc Ee Aa ena Weber José daSilvaUrsi Deemer cn ke eee Ley Eaves Visiting Scholar do Departamento de Ortodortia Cece eie gets) Residente em Ciurgia Ortognatica na New York ite cie2) Professor-Assisiente Dator da Faculdade ce Oclon~ Especialista em Ortodontia Pee Ne eae mec ad rg i xinamelie Capitulo9 - Ce eee! Capitulo 10 ee Capituloi1 Capitulo 12 Capitulo 13 Capitulo 14 ————EES Capitulo1s Capitulo 16 oe Capitulo 17ES Capitulo1 Capitulo 2 ; Capitulo3 it Capitulo4 my Capitulo5 ii Capitulo6 Capitulo 7 —————— Capitulo 8 —— eeEapituto introdtucaoINTRODUGAO SEES e Eee eee eee eee eee eee eee eee eee eee ‘Ao publicarmos este livro, cremos ser esta a oportunidade para contarmos a evolucao da Ci- rurgia Ortognatica no Brasil e também nos Es- tados Unidos, da qual participamos diretamente. Nos dirigimos a Dallas - EWA para a South- ‘west Medical School em 1975 onde permane- ‘cemos até julho de 1978 no Servigo do Prof. Dr. Robert V. Walker. Naquela época com ele tra balhavam: o Prof. Dr. Douglas P. Sinn; Prof. Dr. Willan H. Bell, Prof. Dr. Bruce N. Epker e Prof. Dr, Larry M, Wolford, e foi uma “oportunidade de ouro” aprender com todos esses brilhantes expoentes de nossa especialidade. Era a época logo apés a publicagao do fa- moso artigo do Prof. Bell “Bone Healing and Revascularization after Total Maxillary Osteo- tomy” na qual a Cirurgia Ortognatica estava se desenvolvendo. Com a introdugao da nova téc- nica de osteotomias do tipo Le Fort |, 0 repo- sicjonamento de maxila passou a fazer parte integrante, juntamente com a mandibula, dos planos de tratamento para corregao das defor- idades dentofaciais. Naqueles anos (1975,1976) em outros ser- vigos nos Estados Unidos e Europa a Cirurgia Ortognatica tomnava um impulso muito maior. A ortodontia tomou-se uma companheira inseparavel da Cirurgia Ortognatica, e ambas se desenvolveram enormemente em conjunto, ‘A nova visdo de planejamento associando as duas especialidades se tornou uma realidade, até hoje indissociavel. O paciente passou a ser visto como um todo, sob 0 ponto de vista facial. Antenor Araujo Vieram a seguir os estudos sobre tracados predictivos e finalmente o estudo da estabilida- de dos resultados. Retomamos ao Brasil em 1978 e comeca- mos uma cruzada de concientizacao a ortodon- tistas e cirurgides das novas técnicas e da nova visdo de trabalho conjunto. A Girurgia Maxilofacial tinha na época gran. des nomes aqui no Brasil que também deram inicio a realizacdo destas cirurgias, mas eram poucos, e, a relagao com os ortodontistas qua- se nenhuma, Grandes nomes do exterior nos ajudaram nesta cruzada. O Prof, Dr. Roger H. Kallal, Prof. Larry M. Wolford vieram diversas vezes 4 S20 José dos Campos e ao Centrinho de Bauru onde realizamos muitas cirurgias. Nosso pessoal foi entao sendo treinado e os ortodontistas integrados. ‘A Fonoaudiologia passou a ter participacdo ativa nos tratamentos. Veio a seguir a fase de formagao de novos colegas cirurgides na especialidade, e ai citamos © Dr. Reinaldo Mazzottini em Bauru, 0 Dr. Elcio ‘Marcantonio em Araraquara, o Dr. Paulo José de ‘Medeiros no Rio de Janeiro, o Dr. Waldemar Daudt Polido em Porto Alegre, o Dr. Peter lig em ‘Campinas, 0 Dr. Luis Augusto Passeri em Pira- cicaba, o Dr: Mario Francisco Real Gabrieli em ‘Araraquara, 0 Dr. Carlos Elias de Freitas em Sal vador, Dr. Joao Mill ¢ Dr. Evaldo Arruda de Assis em Brasilia e assim outros mais que passaram a se dedicar a ortognatica com afinco, procuran- suo 3 (wesw vOgLOMTaeGirargia Ortogndtica do inclusive formar novos colegas, consolidan- do assim nossa qualidade de trabalho na area. As técnicas de Fixacdo Rigida séo entao in- troduzidas, e prontamente integradas as nossas cirurgias trazendo mais estabilidade aos resul- tados, ¢, mais conforto 20s nossos pacientes. Os tracados predictivos sofrem aperfeigoa- mentos incriveis com as técnicas de computa- 0, e a qualidade de nossas decis6es em pla- nos de tratamento cada vez mais acertadas. Sem diivida hoje a Cirurgia Ortognatica ¢ uma realidade em todo 0 Brasil, fazendo parte indivisivel da ortodontia. Com essa unio todos ganham: profissionais e pacientes. Este livro nao tem outra pretensdo sendo aquela de auxiliar ortodontistas, cirurgiées € fonoaudidlogos a obter resultados cada vez me- lhores com seus pacientes. ‘Um grupo seleto de colegas nas trés areas participam conosco desta empreitada que ago- ra finalmente concluimos. Vocé, caro leitor encontrar neste livro, as técnicas cirirgicas mais atuais, as técnicas orto- donticas de preparo pré e pés-operatorio dos pacientes, A atuagao da fonoaudiologia, e final- mente a aplicacéo das técnicas de cirurgia ortog- natica em areas correlatas como por exemplo a participacao no tratamento da Sindrome de ‘Apnéia do Sono. Vamos entao ao nosso livro.Gap | 1( Quando indicar Umea cirurgia ortognaticaQUANDO INDICAR UMA CIRURGIA ORTOGNATICA Me SS Problemas graves de maloclusao que reque rem um tratamento combinado de ortodontia e cirurgia ortognatica, so denominados de de- formidades dentofaciais, para diferenciar da- queles menos severos que podem ser tratados somente com a ortodontia. Quem necessita de tratamento cirtirgico.em adigao 8 ortodontia? Logicamente sao aqueles portadores de problemas esqueletais e/ou den- toalveolares cuja magnitude ¢ excessiva para aresolucao apenas com a ortodontia. Basicamente temos trés altemnativas para a corregao de uma maloclusdo que envolve den- tes. ‘malposicionados ‘e desarmonia entre os ma- re: 1, Amovimentagao dentatia feita ortodontica- mente poderé dissimular urna desarmonia entre os maxilares corrigindo satisfatoria- mente a malocluséo; 2. Acorregaooriodéntica dos dentes associa~ da a alteracao na diregao do crescimento dosmaxilares em pacientes jovens na fase de crescimento; 3. Acorrecdoortadéntica executada em har- monia coma corre¢ao cintirgica ortognatica noscasos em que os objetivos do tratamen: to ortodOntico nao podem ser alcangados. Os objetivos” que buscamos aleangar com otratamento de nossos pacientes sao: a) étima harmonia facial; Luiz Kiyoaki Okazaki b) tima harmoniadentaria; ) ocluséo funcional; d) satide das estruturas orofaciais (bucofa- ciais); e) estabi idade; 1. Movimentacao dentaria ortodéntica pa- ra camuflar as desarmonias entre os maxila- res sem crescimento (Fig. 2-1). Fig. 2-1 Ortodontia em individuos sem crescimento,Girurgia Ortognética Ocefalograma mostra a sobreposicdo de tracados anteriores e pos-tratamentode um in- dividuo coma fase de crescimento terminada, demaneira que toda alteracao pode ser atri- buida ao tratamento ortodéntico. Ha uma mo- virentagao dentarie para compensar a falta de harmonia entre a maxila e mandibula; porém existern limites na quantidade de movimenta- cao dentdria eno efelto estético deste tipo de procedimento. ‘A compensacao dentaria muitas vezes evi- ta anecessidade de corrigir a parte esqueletal introduzindo no tratamento ortod6ntico um ele- mento de camuflagem. Por exemplo: na corre- a0 de uma ma oclusdo de classelll resultante de uma mandibula subdesenvolyida, de um paciente adulto, os incisivos superiores serao. movimentados para palatino e os inferiores para vestibular. Movirnentos excessivos destes dentes poderao no entanto resultar apenas em oclusdo normal razoavel sem melhorara esté- tica facial podendo até piorar a mesma. Nes- tes casos o resultado nao seré satisfatério, ain- da que a oclusao seja razoavel. Tratamnento or- tod6ntico inadequado para compensar a discre- pancia esqueletal podera comprometer um posterior {ratamento combinado ortodantico/ cinirgico’ e deve ser evitado. Oortodontista ao optar por um tratamento ortodéntico de compensacao deveré avaliar an- tes as seguintes questdes e discuti-las como paciente e/ou seus responsaveis. = Opacientetem como prioritario a melhora da estética facial? Em caso positivo, qualquer piora na apa- rencia facial resultante da terapia de com- pensagao (como porexemplo angulo naso labial obtuso, nariz largo, altura da face in- ferior longa) devera ser descartada, optan- do-se pela correeao cinirgica. = Otratamento ortodéntico-cinargico ira dimi- nuit significativamente o tempo total pre- visto para a correcao? Muitas vezes, este é um fator decisivo para pacientes adultos optarem ou nao pelo tra- tamento ortodéntico. A cirurgia pode fre- qiienternente diminuir em muito este tem- po de tratamento. — Opaciente deve serinformado que em al- guns casos a combinacao de intervencao ortodontia-cirurgia podera evitar extracces dedentes. — Ha cooperagae adequada por parte do pa- ciente? Caso contrarios6 a ortodontia sera ineficaz para atingir os objetivos propostos. — Osbeneficios decorrentes do tratamento Cinirgico ira favorecer em muito o pacien- te, em relacao ao tratamento ortadéntico de compensagio, tanto no que se refere a estética como também a estabilidade, ‘Apés essas consideracdes, oortodontista de comum acordo com o paciente, devera definir a forma de tratamento de maneita que 0s an- seios do mesmo sejam plenamente satisleitos sem que haja comprometimento dos obj do tratamente ortodontico. 2. Movimentacao dentéria acompanhadade alteracao na diregao do crescimento (Fig.2-2). O cefalograma predictivo mostra o possive! resultado do tratamento num individuo em cres- cimento, com restricao no movimento normal antero-inferiorda maxilae excelente crescimen- we Fog. 2-2. Ortodontia ¢ crescimento,toanterior da mandibula. Neste caso o trata~ mento deve ser iniciado antes do surto de cres- cimento e desde que haja cooperacao do pa- ciente. Otratamento ortodéntico alterando nao s6 ‘a posicao dos dentes mas também a direcéo de crescimento, tanto quanto possivel, é a melhor abordagem para solucionar problemas dentoalveolares e esqueletais. Ele pode alterar adirecao decrescimento melhorando a discre- pancia esquelética, embora a magnitude per- maneca altamente controversa. Entretanto ha um consenso em dois pontos importantes: a) opadrao de crescimento pode ser modifi cado de maneira favoravel pelo menos em parte dos pacientes. b) amaxilaeamandibula podem serinduzidas a crescer poucos milimetros a mais oua menos do que poderiam sem o tratamen- to, mas sem davida,nao passarao por maio- res trasformacées. 3, Movimentacao dentaria ortodéntica asso- ciada ao reposicionamenta ciriirgico da maxi- lae/oude mandibula (Fig. 2-3). As anomalias dentarias serao corrigidas pela cortodontia procurando posicionar os dentes de acordo comas bases Osseas (maxila e/ou man- Fig. 2-3 Ortodontla e cirurgia ostognatica, (Quando indicar uma Cirurgia Ortogndtica dibula) e a discrepancia esqueletal sera corri- gida pela cirurgia ortognatica, Neste exemplo, como nao ha mais crescimento, a maneira correta de corrigira retrusdo mandibular é avan- gar amandibula obtendo desta forma resulta- dos melhores do que tentar fazer movimentos dentarios compensatorios camnuflando adiscre- panclia entre os maxilares e piorando a estéti ca, No entretanto se ha limites para mover os maxilares cirurgicamente, certamente esses li- mites serao maiores do que os obtidos pela or- todontia compensatéria ou pela modificacao na diregao de crescimento ‘Amaior parte dos pacientes que procuram © tratamento cirdirgico ortognatico baseiam-se nas recommendagdes dos ortodontistas. Entre- tanto, muitos destes podem nao enfocar os aspectos esqueletais de uma maloclusao se- vera o suficiente para justificar o encaminha- mento a cirurgia ortognatica, e, desta forma, muitos pacientes nunca serao informados e es- clarecidlos da possibilidade de se recorrer a0 tratamento cirurgico-ortognatico..” Umestudo realizado por Philips’ em 1994, demonstrou uma insignificante discordancia entre ortodon- tistas e cirurgides experientes quanto a nature- zae severidade dos problemas dentofaciais que requeriam a cirurgia ortognattica. O resultado de concordancia entre 0s ortodontistas foi alto para os problemas dentarios e baixo na avalia- 80 dos problemas esqueletais. Grande parte dessa divergéncia foi atribuida as diferencas na experiéncia pessoal e da pratica clinica de cada um deles. Constatando a ausencia de qualquer guia ou regras amplamente aceitos que orien- tassem 0 ortodontista sobre o tratamento orto- déntico da maioclusao de classe ll com ousem cirurgia, Proffite Ackerman, em 1985, intro- duziram o conceito do “envelope de discrepan- cia” (Figs. 2-44 ¢ B). Envelope de Discrepan: Trés circulos assimétricos sao utilizados para ajudara visualizar os limites de corresao, que 0 ortodontista pode conseguir: com movi- mentacao dentétia em crescimento (circulo ou envelope interno); com a associacao do trata- 9Girurgia Ortognitica Figs. 2-4A €B Envelope dadiscrepancia nostrés pla- nos doespaco. mento ortodéntico, inclusive com as forcas or- topédicas, com aortopedia funcional dos ma- xilares em pacientes em crescimento (circulo ou envelope interrnediario); com a combina- cdo do tratamento ortodontico e ciruirgico em pacientes ja sem crescimente. A figura 2-4A mostra a posicao ideal do in- cisivo superior ¢ inferior nos planos vertical e antero-posterior, no centro dos circulos assimé- 10 tricos. Os niimeros localizados ao longo dos circulos retratam as grandezas em milimetros, € expressam a quantidade de movimento que poder ser executados (da direita para a esquer- da e de cima para baixo) para retrair, protruir, extruir ou intruir os incisivos que estao protui- dos, retruidos, intruidos ou extruidos respecti vamente. Analisando o “envelope” interno do arco su- perior o grafico mostra que os incisivos supe: riores podem ser retraidos no maximo 7mm, pela movimentacao ortodontica somente, € pro truir 2mm. O limite para retracao ¢ estabeleci do pela lamina cortical lingual e observedo a curto prazo. O limite para protrusao pelo labio é controlado a jongo prazo observando a estabi- lidade ou recidiva, Os incisivos superiores po- dem ser exiruidos 4 mm e intruidos 2mm e esses limites sao acompanhados a longo pra- zoem termos de estabilidade. Observamos que os “envelopes de discre- pancia” no sentido transverso (Fig. 2-5), na area de premolares sa0 muito menores que os dos incisivos no sentido sagital. As mudangas na dimensao transversa sao mais limitadas € S80 criticas a longo prazo em termos de estabili- dade, satide periodontal e estética dentofacial frontal. No envelope intermediario é dbvio que maio- res alteragées podem ser produzidas em uma Crianga em crescimento pela combinacao da modificagao da direcao de crescimento ¢ mo- vimento dentario ortadéntico, do que se pod ria consequir em um individuo sem crescimen- to, apenas com movimnentagao ortodéntica dos dentes (envelope interno), No adulto a camu- flagem da deformidade dos maxilares deve ser executada apenas com movimentacao dos dentes, No “envelope de d'screpancia” exter, se gundo Profit, “associando tratamento ortodon- ico com a cintirgico, a maxila pode ser repo. sicionada para tras 15mme para frente 10 mm, enquanto a mandibula pode ser avangada 12. mm e retraida 25 mm. No sentido vertical 05 limites sao iguais para a maxila emandibu- la, podendo ser reposicionadas para baixo ate 10mm.fo Mandibuta Fig. 2-5 cia" transverso.” ‘Envelope de discrepan Estes nlimeros representam os limites das alteracSes que podem ser executadas pelo or- todontista e cirurgiao mas podem e devem ser sub ou superestimados de acordo com cada paciente e com aexperiéncia dos profissionais envolvides. A exata dimensao dos “envelopes” para cada uma das tres modalidades de trata- mento podem ser questionadas e alteradas Quando indicar uma Cirurgia Ortogndtica uma vez que se alguns dos limites sao basea- dos em pesquisas comprovadamente aceitos, outros ainda néo puderam ser ayaliados e ba- seiam-se na observagao clinica. A dimenséo precisa do envelope € menos importante do que o conceito. As limitacoes de cada tipo de tratamento devern ser conheci. das pelos profissionais e se a correcao da oclu- sao é importante aestetica facial devera mere- cer igual consideracao. ‘Apesar da aparente consisténcia nos objeti vos de tratamento ortodontico 0 aspecto da estética facial pode ter varias interpretacoes de acordo com aavaliacao do ortodontista, do ci- Turgido, dos pais do paciente, conjuge ou do proprio paciente. O ortodontista deve apresen- tar o melhor plano de tratamento sob 0 seu ponte de vista mas também deverd apresentar altemnativas caso haja alguma restrigao ou da- vida por parte do paciente. Esse, 0 ortodontista, eo cirurgiao, devem estar de acordo com 0 plano detratamento escolhido e certos de que 0 melhor para todos com um minimo de ris- co possivel.” ‘Todo plano de tratamento ortodéntico deve basear-se na principal queixa do paciente, e, no caso do candidato ao tratamento ortodon- tico/ciruirgico ha varias queixas que deverao ser priorizadas para que os mais importantes objetivos do paciente sejem alcancados ao fi- nal dotratamento, Amelhora da estética facial deve ser considerada de suma importancia quando se trata de um paciente ortodontico/ cirtrgico. Kiyak etal.’ encontraram uma significant porcentagem de mulheres (53%) e homens (41%) que disseram ser a estética 0 maior fa- tor na procura por um tratamento. Em outro estudo Flanary et al.’ verificaramn que 78% dos pacientes que elegeram otratamento ortodn- tico/ciningico destacaram a melhora da esteti- ca facial como fundamental nos seus objetivos. Variacées na avaliacao do paciente de sua propria estética facial pode eventualmente ter um significative impacto na definigao do tipo de tratamento. Por exemplo: dois pacientes com aparencia facial aproximadamente identi- cas, com maloclusao de classe'll, uma deficién-Girurgia Ortognética cia mediena da mandibula procuram o trata- mento ortodontico/cinirgico relatando a melho- ra da estetica facial como objetivo principal. ‘Um desses queixa-se da protrusao dento alveo- lar da maxila, Em muitos casos isto definira por um tratamento somente ortod6ntico, nao esquecendo que talvez 0 paciente precise de melhor orientagao quanto ao seu real proble- ma. O segundo paciente descreve ser portador de deficiencia da mandibula eneste caso o me- thor tratamento sera pela combinacao ortodon- tica/ciniraica. Todos os pacientes necessitam de bastante otientacao. Alguns, visualizam suas deformi- dades faciais como sendo muito mais severas que a de outros, Outros que haviam optado por tratamento cirurgico estavam significativa- mente inaptos para perceber, quando avalia- ram o seu proprio perfil’ que estavam dentro dos padres normais de anormalidade. Por esta razao ¢ importante identificar esse grupo de pa- cientes, para que o plano de tratamento seja elaborado considerando 03 aspectos mais rele- vantes dos mesmas de modo que sejam alcan- ados os abjetivos do tratamento da melhor maneira possivel. ‘Sem davida a identificagao da real queixa do paciente, e 0 tratamento conjunto pelo ci- rurgido € ortodontista levara sernpre a resulta- dos mais harmdnicos e estaveis para os pa clientes. Para exemplificar, apresentamos asequiro caso de dois pacientes. Paciente 1. Foi apresentado ao paciente um planejamento ortodéntico/cirlirgico € por insistencia do mesmo em nao fazer a cirurgia, foi tentado um tratamento ortodéntico compensator teria sido melhor indicada uma cirurgia ortognatica Fig. 2-68. Frente pre-operaiori. 12 onde SNA 905 SMB 755 ANB 150 FRA 530 FMA 460 IMPA BIO Linhal 65 Fig. 2-68 Perfilpre-operatori.Quando Indicar uma Cirurgia Ortognética Fig. 2-6C Frente pos-operatario. Fig. 2-6D Perfil pos-operaidulo, Data: 06/02/97 AN SM AQP Lop GSn/Same 100-110" 4,0 mm 100-1 50, H: 60.mm 1 98,0) 6.0mm 116,0" 73/91 H.NB Heart 9.12" 9-11,0mm 137mm Fig.2-6E Oclusao pre-operatéria Fig. 2-6F Oclusao pos-operatoria 13Girurgia Ortognética 5 Fig. 2-66 Oclusdo pré-operatéria, Fig. 2.6 Oclusio pos-operatoria Fig. 2-61 Oclusao pré-operatorla Fig.26) Oclusdo pés-cperataria ‘Observe-se que emborao profissional tenha i conseguido um resultado satisfatorio em ter- mos de oclusao, esteticamente o paciente dei- xou a desejar principalmente no terco inferior no sentido A.P. onde permanece visivel a defi- Fig.2-6L. Caso concluido. ciencia mandibularPaciente 2. Paciente também classe Il aceitou toda orientacao e foi realizado um tratamento ortodéntico-cintrgico. Fig.2-7A. Frente pré-operatori. Fig.2.7C Frente pos-operatério, Quando indicar uma Cirurgia Ortogndtica Fig. 2-7B_ Perfil pré-operatorio, Fig.2-7D Perfil pos-operatirio SNA SNB ANB FAIA, IPA Linha | 58 ns 30 38.0 25 955 05 15Girurgia Ortognética [ dove: 12/11/97 Lan. | too-t1¢ 115° SM. 40mm} 60mm AQP 100-110") 1310 Lop 0, 4:60,0 mm| 42,0 mm |_Gsn/Snt\e| 1 70775, H.NB, oe a3 H:Navie 9-11,0mm) 10,3 mm Fig. 2:7E Oclusdo pré-operatéria, Fig. 2-7F Oclusao pos-operatoria. eT & Fig. 2-7H Oclusdo pésoperatoria, Fig. 2-7G_ Oclusao pré-operatoria, 16Quando indicor uma Cirurgia Ortogndtica Fig. 2-71 Oclusdo pré-operatéita. Fig. 2-7L Caso concluido, Referéncias Bibliograficas |. BARNARD, D.;BIRNIE, D. Scope and limitations ‘of orthognathic Surgery. Denial Update, ¥.17, 1.2, p.63-9, 1990. 2. BELLR, K.H.A; JOONDEPH, D.R. et al. Per- ‘ceptions of facial profele and their influence con the decision to undergo orthodontic surge- ry. Am. J, Orthod. v.88, p.323, 1983. 3, FLANARY, etal. Patientperception of orthogna- thic surgery. Am, J, Orthod... v.88, p.137, 1985. Fig.2-7d Oclusdo pés-operatiria Nota-se aquia methora do resultado harm- nico facial e oclusal, ressalta-se ainda mais ra- pidez no tratamento. Desta forma concluimos que nao deveria- mos nunca ceder as imposicoes dos pacientes sob pena de nao estarmos oferecendo o que demelhorpodemos dar a eles, qual seja nossa formacao cientfica, aliada a nossa experiencia. 4, KIYAK, HA; HOHL, T SHERRICKP et al. Sex differences and motives for and outcomes of orthognathic surgery. ., Orel Surg. v.39, p.157, 1961, 5, MUSICH,D.R. Orthodontics andorthognathic sur- gery: principles of combined treatment. fn GRABER, T.M.; VANARS DALL, J. Ortho- dontics Current Principles and Techniques. 2.ed.,SL Louis: Mosby-Year Book, 1994. 6. PHILLIPS, C.; BAILEY, L.J.; SIEBER, RP, Level 17Cirurgia Ortogndtica of Agreement in clinicians perceptione of Class Il malocclusions. J. Oral Maxillofac Surg., v.52, 0.6, p.565-71, 1994. 7. PROFFIT, WR.; ACKERMAN, J.L, A systematic ‘approach to orthodontic diagnosis and treat- ment planning. fi: GRABER T.M.; SWAIN B.F, editors: Current ortodontic concepts and techniques, 3.ed., St. Louis: C V Mosby COM., 3-6, 1985. 8 PROFFIT, W.R.; WHITE, RP, Who needs surgical ~ orthodontic treatment? Int. J. Adult Orth Orthognat. Sung. 5-2:81-90, 1990. 18 9, PROFFIT, WR; WHITE, RP. Surgical-orthodontic treatment. St. Louis: Mosby COM. 2-5 (ou2- 17), 1991 10, TUCKER, MR. Orthognathic Surgery versus Or- thodontic Camouflage in the treatment of Mandibular Deficiency. J. Oral Maxillofac. Surgery, v.53, 1.5, p.572-78, 1995. 11. VANARSDALL, R.L, Periodontal/Orthodontic. Intertelationships. In: GRABER, T.M.; VANARS DALL. J. Orthodontics - Current Principles and Techniques. 2.ed., St. Louls: Mosby- Year Book, Inc. p.712-749, 1994.Gree JAVAlSe CeralOmethicd a i CET) Cee a cirurgia oftognatica SEANALISE CEFALOMETRICA APLICADA A CIRURGIA ORTOGNATICA EE ee CE EEE EE EEE EEE EEE EEE CEFALOMETRIA COMO METODO DE ESTUDO Acefalometria como método cientifico de estudo da morfologia facial do ser humano, sur- givem 1931, com as célebres e simultaneas publicacdes de Broadbent’ que advogava o uso do cefalostato na padronizacao da posicao da cabeca do paciente, em relacao a fonte de raios X. Aradiografia que se produzia com este dis- positivo, recebeu onome de telerradiografia por sertomada a uma certa distancia padronizada (1,52m),oque ampliavaas imagens, compati- veis com a exigéncia clinica (de 5 a 10%). Na- quela época o contorno do perfil era destacado no filme radiografico, como uma imagem radio paca que advinha do fato de se pincelar o teci- do mole tegumentar com uma solugao de bario ehouve até quem fizesse o contorno do perfil com um fio de chumbo para evidencié-to. O CONCEITO DE POSICAO NATURAL DA CABECA Com 0 advento do cefalostato os pacientes eram posicionados, de forma que a cabeca exi- bia o plano Horizontal de Frankfort sempre pa- ralelo a linha do horizonte. Isto permitia ndo s6 a reproducao da mesma posicao da cabeca de Joel Claudio da Rosa Martins José Roberto Goncalves Lidia Parsekian Martins um mesmo paciente em diferentes oportuni- dades, come também padronizou as posicoes. da cabeca de diferentes pacientes durante as tomadas radicgraficas. Esta padronizacao reti roua variabilidade das diferentes posicdes na- turais de postura da cabeca sobre a coluna cer- vical, que normalmente ocorre nos diferentes pacientes, 0 que foi alvo da critica de Moorrees e Kean, jéem 1958. Na avaliagao do perfil do paciente é muito importante que ele esteja naturalmente posi- cionado. Esta necessidade fez com que duran- teos anos seguintes a introducao do cefalostato e apés uma certa experiéncia com cefalome- tria, os ortodontistas se deparassem com algu- ma contradicao entre 0 exame clinico e 0 exa- me cefalométrico. Downs foi um dos que apon- tou jé em 1952, que os pacientes apresenta- vam diferentes inclinacoes do plano Horizontal de Frankfurt, o que influenciava diretamente o Angulo facial, sem que isto representasse, ne- cessariamente, diferenga no perfil facial. De- correntes disso, Solow e Tallgren’” apresenta- Tam uma interessante discussao a respeito da posi¢ao natural da cabeca, que corresponde a posicao da cabeca durante o caminhar, cha- mando-a de “Ortho position”, para eles uma posigao mais adequada de anélise facial. ‘Uma forma facil de conseguir a posicao natu- ral da cabeca, inclui pedir ao paciente que olhe para um ponto na altura de seus proprios olhos na parede em sua frente. A colocacao de um 21 .Girurgia Ortogntica espelhona parede, podera facilitar ao paciente que encontre esta posicao imediatamente. O plano de Frankfurt, que deveria ser uma referéncia horizontal quando o paciente esta em posicao postural, pode exibir alguma inclina- ‘G80, © que exigita por parte do clinico algum ajuste, Um fio de aco com um pequeno peso na sua extremidadle, dependurado, passando enfrente ao filme radiografico durante a exposi do de raio X, poderd facilmente denunciar a quantidade de ajuste necessdrio no plano de Frankfurt para considerar a posi¢ao natural da cabeca. E importante que durante a tomada da telerradiografia, a haste metalica do cefalos- tato, que se apéia na glabela nao seja utilizada, Possibilitando que a cabeca se mova e se ajus- te no sentido vertical. Da mesma forma, a borda lateral do filme radiografico pode ser utilizada como a linha vertical verdadeira, perpendicular a linha do horizonte. Assim, discrepancias na base do cra- nio, ou do plano de Frankfurt, podem ser identi- ficadas e corrigidas. A linha SN, que represen- taa base do cranio, deveré ser corrigida se o angulo formado por ela com a vertical verda- deira for diferente de 80 graus. Muitas vezes uma maior ou menor inclinacao da base crania- na, aumenta ou reduz 0 Angulo SNA, SNB ou. SN.Pog inferindo maior ou menor protrusao maxilar do que realmente est ocorrendo ou daquela clinicamente observada. Nos tratamentos que envolvem ortodontia € cirurgia ortognatica, drasticas alteracdes no aspecto facial exigem muito critério no diag- néstico da relacao dos tecidos durose tecidos moles, o que envolve a necessidade de exami- nar o paciente na sua posi¢ao natural da cabe- sa sobre a coluna cervical. ANALISE CEFALOMETRICA APLICADA A CIRURGIA ORTOGNATICA Andlise Geral da Telerradiografia Antes que se trace qualquer angulo ou linha cefalométrica, é aconselhavel que se avaliem as condicées de normalidade das estruturas 22 craniofaciais. Esta avaliacdo pode comecar pe- la base do cranio, descendo a drea mandibular, passando pela nasomaxilar. Nao ¢ raro nessa avaliagao identificar-se indicios de algumas anomialias estruturais, que nao sao propriamente_ identificadas nessas tomadas radiograficas que servem entretanto, para indicar outros exames radiograficos complementares. O CEFALOGRAMA Cefalograma é um conjunto qualquer de me- didas lineares e angulares, selecionadas para comporem uma analise cefalométrica com 0 propésito de diagnéstico, plano de tratamento, avaliacao apos 0 tratamento ou, investigacao cientifica. No caso da cirurgia ortognatica, os cefalogramas tém sido especialmente compos- tos para atenderem a necessidade do cirurgiao em realizar nao so diagndstico mas também 0 tragado preditivo. De um modo geral, o cirur- gido bucomaxilofacial compée o seu proprio cefalograma, com medidas advindas de dife- rentes andlises cefalométricas tradicionais para a Ortodontia. Nao existe concensualmente uma dessas andlises que se adapte melhor a situa- 40 da cirurgia ortognatica, Como advento da cefalometria computadorizada ficou muito fé- cil a composicao de cefalogramas a partir de inumeras medidas que podem ser selecionadas das diversas andlises existentes, Pode ser com- posto um conjunto de dados especificos para avaliar cada tipo de problema encontrado mui- to rapido, de forma que a utilizacao de uma Unica analise passou a ser preliminar para os clinicos que dispdem de um sistema computa- dorizado. O programa “Dentofacial Planner” (DFP) de Toronto, oferecido por Richard Walker, um bom exemplo porque inclui um “Tools” que permite ao cirurgiao compor sua propria andlise. ANALISE CEFALOMETRICA EM NORMA LATERAL A analise, descrita a seguir, foi baseada no cefalograrna utilizado pelo Dr. Larry Wolford da Baylor College of Dentistry de Dallas, nosEstados Unidos, com algumas modificagées. Aesta anilise se adicionou comentarios ou me- didas complementares, advindas de outros au- tores, porque de qualquer maneira urna andlise basica com um conjunto de medidas padroes continua a fazer parte da rotina de diagnostico dos cases que envolve Ortodontia e cirurgia ortognatica, CEFALOGRAMA PARA A CIRURGIA ORTOGNATICA Profundidade Maxilat Esta medida 6 caracterizada pelo angulo ANPHF (Fig. 3-1), que é formado pelas linhas que representam o plano de Frankfort e a linha que liga 0 ponto nasio com 0 ponto A. O valor normal para este angulo é de 90 graus com uma variabilidade de 3 graus para anterior ou para posterior. Esta medida identifica a posi- ¢40 antero-posterior da base 6ssea maxilar, em relacdo a base do cra Durante o crescimen: to facial, esta medida nao se altera significan ‘temente, uma vez que a modificacao espacial do ponto Nasio, que ocorre mais por apesicao dssea, é correspondent @ alteracao espacial Fig. 3-1 Angulo AN, PHF para a posicao antero-poste or da manila, ‘Andilise Cefalométrica Aplicada Crurgia Ortognstica do ponto A, promovida pelo destocamento pri- mario e secundario das estruturas maxilares No caso de valores acima ou abaixo da variabilidade normal (3 graus), antes que se considere urna protrusao ou retrusao maxilar, devera ser verificado 0 comprimento da base anterior do cranio. Da mesma forma, deve-se checar a exatidéo do plano horizontal de Frank- furt. Valores normais para a base anterior do cranio podem ser encontrados em Bishara Jakobsen, 1985, como 72,5 mm (DP 2,8) a 67,9 mm (DP 4,0) respectivamente, para ho- mens e mulheres com 25 anos. Estes valores variam discretamente para individuos com face longa ou face curta, de 74,2 mm e 71,6 mm para 69,0 mm e 67,5 mm, respectivamente, para homens e mulheres. Riolo et al., 1974” mostram que estas me- didas apresentam pequenas alteragoes durante © crescimento, como pode ser vista no grafico da figura 3-2, dos 6 aos 16 anos, com uma reducao de 0,34 graus por ano, para 0 sexo masculino e 0,05 graus para o sexo feminino. Entretanto, sob 0 ponto de vista clinico, para faixa etéria acima de 18 anos considera-se esta medida estavel Uma medida menor para a base anterior —+-maseuline -® feminino _ 67 8 8 WH Rw wow w li Fig. 3-2. Grafico de variacao da medidas do anguio ANPHF, dos 6 20s 16 anos. Dados de Riblo etal, 1974. do cranio, pode dar como conseqiiéncia uma relativa protrusao maxilar, assim como uma base anterior do cranio com dimensao antero- posterior aumentada, pode influenciar nesta me- dida, dando como conseqiiéncia uma retruséo 23Girurgia Ortognitioa relativa da base maxilar. Nestas situagdes, as- sim como no caso de correcoes necessarias: no plano de Frankfurt, 0 senso clinico que advém da criteriosa analise facial feita pelo cirurgido, devera ser imperativo. No caso es- pecifico do plano horizontal de Frankfurt, a cor- recdio pode ser feita “a priori” a analise cefalo- meétrica e, se a analise facial considerou a posi- do da maxila no sentido antero-posterior como. correta ica mais facil corrigir 0 plano de Frank- furt, como tem sido sugerido por Wolford.” No tracado do plano de Frankfurt, é muito comum 6 erro na localizagao do ponto Orbita- rio, em fungao de imagens duplas do assoalho da érbita, Nestes casos, deveria ser dado pre- feréncia para a imagem mais proxima do raio central, na direcao do conduto auditivo exter- no. Outro erro comum ocorre no momento de posicionar o paciente no cefalostato. As olivas metalicas do cefalostato deverao estar simetri- camente colocadas nos condutos auditivos extemnos e, na telerradiografia a boa superpo- sicao das suas imagens, direita e esquerda, in: dicariam a calibragem do aparelho, o que nao significa necessariamente, uma correta posi- cao do paciente no cefalostato. De outra for: ma, as imagens dos condutos auditivos exter- nos, elas proprias, que na telerradiografia apa- Tecem como areas radiolucidas, deveriam ser utilizadas evitando o uso das imagens radiopa- cas das olivas metalicas, porque elas poder estar até 1 cm distantes da verdadeira posicao doconduto: auditivo externo, segundo McNama- ra.’ As imagens dos condutos auditivos exter nos podem nao ser bem visiveis na telerradio- grafia e, esta talvez seja uma das razdes por- que, tadicionalmente, as imagens das olivas metalicas tam sido mais utilizadas. Entretanto, em telerradiografias com melhor definicao, co- mo as que estado sendo produzidas hodiema- mente, com a melhora tecnolégica dos apare- thos de raios X, a correta identificagao das ima- gens dos condutos aucitivos externos nao pa~ rece ser mais um problema, Para que as ime- gens das olivas metalicas nao confundam a visualizacao da area, aconselha-se a utilizacao de olivas de madeira ou plastico, as quais nao se evidenciam com 0s raios X. 24 Avaliagao Complementar da Profundidade Maxilar Uma medida linear, corespondente a esta medida angular da profundidade maxilar, que poderia ser utilizada como aveliacao comple- mentar € 0 comprimento total da face media de McNamara’ (Co-A) que é a distancia do pon- to Condilio ao ponto A, conforme a figura 3-3. Os valores normais, baseados nos padroes de Bolton, para cada sexo e idade dos 6 aos 18 anos encontram-se no grafico da figura 3-4, que segue Fig. 3-3 Distancia Co-A 0 comprimentodaface medio (McNamara). + mase = fem Fig. 3.4 Graficode variacaodamedida Co-A de Nea meta.’ Dados da ernostra de Bolton