EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR PRESIDENTE DO TRIBUNAL REGIONAL

DO TRABALHO DE ... DA ... REGIÃO

Impetrante, Nacionalidade, Estado Civil, Profissã o, Documento de Identidade, CPF, e-mail,
Residente e domiciliado na Rua..., Nº..., Bairro..., Cidade..., Estado..., CEP..., por seu advogado
constituído (procuraçã o em anexo), com escritó rio em..., vem respeitosamente à presença
de Vossa Excelência , fundamentado no Art. 5º, LXIX e Art. 114, IV, CF e Lei 12.016/09,
impetrar:
MANDADO DE SEGURANÇA,
Em face de ato do JUIZ DA ... VARA DO TRABALHO DE ..., exposto nos autos do processo
Nº ..., pelos fatos e fundamentos que passa a narrar:
FATOS
Relatar os fatos que resultaram no desdobramento da impetração do mandado de segurança.
MÉRITO
FATO+FUNDAMENTAÇÃ O+PEDIDOS
Momento adequado à apresentação do direito líquido e certo.
PEDIDO LIMINAR
Circunspecção do pedido liminar a fim de verificar o cabimento.
PEDIDOS
Diante do exposto, requer:
a) Que a autoridade coatora seja intimada para esclarecer as informaçõ es no prazo de 10
(dez) dias, nos termos do Art. 7º, I, da Lei 12.016/2009.
b) Que o AGU seja intimado e cientificado da impetraçã o deste mandado de segurança,
consoante o Art. 6º e Art. 7º, II, da Lei 12.016/2009.
c) Que o Ministério Pú blico do Trabalho seja intimado e se manifeste sobre o feito,
conforme o Art. 12 da Lei 12.016/2019.
d) Que o pedido liminar seja acolhido (Relatar o que se pretende pós circunspecção).
e) Que seja concedida a segurança diante da procedência da açã o.
f) Pontuar tudo mais que houver necessidade, conforme legislação específica do Mandado de
Segurança.
Informar o valor da causa R$...
Nestes termos, requer deferimento.
Local..., data...
Advogado..., OAB...
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