ILMO. SR. DR. DELEGADO TITULAR DA ..... DELEGACIA DE POLÍCIA DE .......

Inquérito nº ........

....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG
n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua ....., n.º .....,
Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., por intermédio de seu (sua) advogado(a) e
bastante procurador(a) (procuração em anexo - doc. 01), com escritório
profissional sito à Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., onde
recebe notificações e intimações, vem mui respeitosamente apresentar e ao final
requerer o que segue.

1. Instaurado o presente inquérito policial contra o requerente, por infrigência ao

dispositivo ........ do Código Penal, figurando como ofendida ......, o representante
legal da ofendida deixou transcorrer in albis o prazo para exercer o seu direito de
representação (art. 38 do Código de Processo Penal).

2. Assim sendo, requer o peticionário que, ouvido o indiciado, Vossa Senhoria

providencie a remessa dos autos do Inquérito Policial à autoridade judiciária
competente, para que, ouvido o Ministério Público, efetive o seu arquivamento pelo
advento da decadência ao direito de representação.

Nesses Termos,
Pede Deferimento.

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]