EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA .... VARA DO TRABALHO DE .....

ESTADO
DO .....

....., pessoa jurdica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n. ....., com sede na
Rua ....., n. ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP ....., representada neste ato por
seu (sua) scio(a) gerente Sr. (a). ....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da rea
de ....., portador (a) do CIRG n ..... e do CPF n. ....., por intermdio de seu advogado
(a) e bastante procurador (a) (procurao em anexo - doc. 01), com escritrio
profissional sito Rua ....., n ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., onde recebe
notificaes e intimaes, vem mui respeitosamente presena de Vossa Excelncia
propor

CONSIGNAO EM PAGAMENTO

em face de

....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da rea de ....., portador (a) do CIRG
n. ..... e do CPF n. ....., residente e domiciliado (a) na Rua ....., n. ....., Bairro .....,
Cidade ....., Estado ....., pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos.

DOS FATOS

O requerido foi admitido no servio da requerente em ........ (data), ocupando o cargo

de ........... (especificar), percebendo atualmente o salrio de R$ .......... e achando-se em
regime de estabilidade.

Ocorre que, aps adquirir a estabilidade, o requerido vem se portando de forma irregular
e desidiosa no cumprimento de suas obrigaes funcionais, tanto assim que, no ms
passado, sob a alegao de ter direito a um aumento de ordenado, recusou-se em receber
o respectivo salrio correspondente ao ms de ....... ltimo, no valor de R$ .........

DO DIREITO

A presente encontra fulcro nos arts. 890 a 899, do Cdigo de Processo Civil c/c art. 769,
da Consolidao das Leis do Trabalho.

DOS PEDIDOS

Em face do exposto, com apoio nos dispositivos legais inicialmente apontados, requer a
notificao do requerido para, em dia e hora designados por Vossa Excelncia
comparecer na Secretaria dessa Vara para receber a importncia acima referida, sob
pena de no o fazendo, ser a mesma levada a depsito em estabelecimento bancrio,
bem como, na forma do art. 892, as importncias correspondentes aos ordenados
vincendos, ficando desde logo citado para todos os termos da ao, na qual se pede seja
julgada procedente e conseqentemente considerados os pagamentos por efetuados para
efeito de extino da obrigado, com as cominaes legais.

Protesta-se por todo o gnero de provas admissveis no feito.

D-se causa o valor de R$ .....

Nesses Termos,
Pede Deferimento.

[Local], [dia] de [ms] de [ano].

[Assinatura do Advogado]
[Nmero de Inscrio na OAB]