GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

PEDIDO DE CADASTRO DE CONDUTOR NO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE COMBUSTÍVEIS

(De acordo com o Anexo II - Instrução Normativa nº 003/SEPLAG, de 15 de fevereiro de 2019)

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA CONDUÇÃO DE VEÍCULOS OFICIAIS E AUXILIARES

(De acordo com o ANEXO I – Decreto n° 2.067, de 11 de agosto de 2009).

ÓRGÃO/ENTIDADE: SECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA PÚBLICA

SETOR: GERÊNCIA DE OBRAS E ENGENHARIA DO SISTEMA PENITENCIARIO

NOME DO CONDUTOR: DENNER SOBRINHO SOUZA DA COSTA

N. DE REGISTRO DA
MATRÍCULA: 291001 06100056050
CNH:

CPF: 054.454.301-70 VALIDADE DA CNH: 17/01/2024

CATEGORIA DA
RG: 2517313-8 AB
CNH:
DATA DE UNIDADE DE
12/05/1994 GOESP
NASCIMENTO: LOTAÇÃO ATUAL:
CARGO HORÁRIO DE
ENGENHEIRO CIVIL PLANTÃO 24H
OCUPADO: EXPEDIENTE:
EMAIL
TELEFONE: 65992044074 dennersobrinholfd@gmail.com
:
ATIVIDADES DO CONDUTOR RELACIONADA AO VEÍCULO:

☐ Condutor frequente, atividade administrativa ☐ Condutor para atender viagens

☐ Condutor frequente, atividade operacional ☐ Outra:_____________________________
☒
Condutor esporádico, conforme demanda do setor
Identificação e assinatura do Chefe Imediato do condutor:

Identificação e assinatura do condutor:

Pelo presente termo, tendo em vista a autorização que me foi concedida, para conduzir os Veículos Oficiais e
Auxiliares que fazem parte da Frota Oficial do Estado, declaro que estou ciente das disposições determinadas pelas Leis de
Trânsito Brasileiras, da responsabilidade civil, penal e administrativa, pelo uso e guarda do veículo, devidamente orientado
pelo Decreto n°. 2.067/2009
Declaro ainda ter ciência da responsabilidade sobre eventuais avarias e multas decorrentes de infrações cometidas
por minha pessoa, enquanto condutor do veículo e devidamente orientado pela legislação vigente.
Estando ciente e de acordo com as condições e disposições legais aqui postas, firmo o presente de livre e
espontânea vontade.
Os servidores que assinam o presente declaram ter ciência das normas aplicáveis ao uso e abastecimento de veículos, em
especial que:
a) os abastecimentos de combustíveis serão feitos apenas em veículos oficiais, locados ou auxiliares a serviço do Poder
Executivo do Estado de Mato Grosso;
b) é proibido o abastecimento de veículos particulares que não estiverem a serviço do Poder Executivo do Estado de Mato
Grosso;
c) eventuais abastecimentos indevidos serão apurados e objeto de responsabilização nas esferas civil, criminal e
administrativa.
Local: Cuiabá-MT Data: 10/04/2023
Ação: ( X ) Cadastro ( ) Atualização

Decreto n° 2.067, de 11 de agosto de 2009 e Instrução Normativa nº 003/SEPLAG, de 15 de fevereiro de 2019.