RESOLUÇÃO CFC N.º 1.

592/2020
DECLARAÇÃO COMPROBATÓRIA DE PERCEPÇÃO DE RENDIMENTOS – DECORE

01. BENEFICIÁRIO
NOME ANDRÉ NASCIMENTO DE SOUZA
CPF 147.747.776-41 C.I MG 21131482 ORG. EXP. SSP-MG
ENDEREÇO RUA NASCIMENTO N.º 291
COMPLEMENTO
BAIRRO ARAGUAIA CIDADE BELO HORIZONTE UF MG
02. RENDIMENTOS COMPROVADOS
FONTE PAGADORA
NOME 43.547.639 ANDRÉ NASCIMENTO DE SOUZA
CNPJ/CPF. 43.547.639/0001-02
NATUREZA Retirada de pro-labore/distribuição de lucros PERÍODO DE PERCEPÇÃO 10/2023
VALOR R$ 8.600,00
DOCUMENTAÇÃO BASE Escrituração no Livro Caixa, com observância da Nota 8; ou
NATUREZA Retirada de pro-labore/distribuição de lucros PERÍODO DE PERCEPÇÃO 11/2023
VALOR R$ 6.670,00
DOCUMENTAÇÃO BASE Escrituração no Livro Caixa, com observância da Nota 8; ou
NATUREZA Retirada de pro-labore/distribuição de lucros PERÍODO DE PERCEPÇÃO 12/2023
VALOR R$ 11.400,00
DOCUMENTAÇÃO BASE Escrituração no Livro Caixa, com observância da Nota 8; ou
03. PROFISSIONAL DECLARANTE
NOME MANOEL MOTA XISTO
CATEGORIA TEC. CONTADOR REG. CRC MG-048765/O
04. DESTINATÁRIO
NOME POTENCIAL SEGURADORA S.A
CPF/CNPJ 11.699.534/0001-74
Declaramos, para fins de direito perante o destinatário desta declaração e a quem interessar possa, sob as penas da lei, especialmente das previsões do Art. 299
do Código Penal Brasileiro e art. 5º da Resolução CFC 1.592/20, que as informações acima transcritas constituem a expressão da verdade e que possuímos os
documentos comprobatórios da presente Decore.

O CONSELHO REGIONAL DE CONTABILIDADE DE MINAS GERAIS - CRC-MG CERTIFICA que o profissional

identificado no presente documento encontra-se em situação REGULAR neste Regional, apto ao exercício da atividade contábil nesta
data, de acordo com as suas prerrogativas profissionais, conforme estabelecido no art. 25 e 26 do Decreto-Lei n.º 9.295/46.
Certidão n.º: 01.202486589919
Validade: 10/04/2024

Belo Horizonte, 10 de Janeiro 2024 MANOEL MOTA Assinado de forma digital

por MANOEL MOTA
XISTO:7917090 XISTO:79170900604
Dados: 2024.01.10
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0604 15:15:00 -03'00'
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ANDRÉ NASCIMENTO DE SOUZA MANOEL MOTA XISTO
Assinatura do Beneficiário Assinatura do Profissional de Contabilidade