MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO
COMANDO DE DEFESA CIBERNÉTICA
CENTRO DE DEFESA CIBERNÉTICA

FICHA AUXILIAR PARA EXAME DO CADBEN FUSEx

REFERÊNCIAS:
- IG 30-32 Instruções Gerais do Fundo de Saúde do Exército (Portaria nº 653, de 30 AGO 05);
- IR 30-39 – Aprova as Instruções Reguladoras para o Gerenciamento do Cadastro de Beneficiários do FuSEx (Portaria nº 049, de 28 FEV 08); e
- Portaria nº 318 – DGP, de 30 DEZ 13, que altera as IR 30-39, aprovadas pela Portaria nº 049, de 28 FEV 08.

Eu, ____________________________________________, Posto/Grad___________________, militar da Ativa do Exército Brasileiro, beneficiário titular

do Fundo de Saúde do Exército, Idt _______________________, CPF Nr _______________________, Prec-CP Nr ________________________,
declaro expressamente, sob as penas da lei, que são meus beneficiários dependentes para fins de assistência médico-hospitalar pelo Fundo de Saúde do
Exército (FuSEx), com amparo no que está disposto nos art. 5º, 6º e 7º das IG 30-32:

NOME GRAU DE PARENTESCO DATA DE NASCIMENTO OBSERVAÇÕES

Responsabilizo-me pela exatidão e veracidade das informações declaradas, ciente de que, se falsas, estarei infringindo o que está disposto no art 299 do
Código Penal e o Art 312 do Código Penal Militar, ficando sujeito às sanções civis, administrativas e criminais .

Brasília-DF,____ de _____________________de 2023.

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