GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA PÚBLICA

DIRETORIA GERAL DA POLITEC
SETOR DE LOGISTICO E TRANSPORTE DA POLITEC
TERMO DE DEVOLUÇÃO DE VEÍCULO

TERMO Nº. ENTREGA HORÁRIO

DESTINATÁRIO:

SETOR: SETOR DE LOGISTICA E TRANSPORTE DA POLITEC

VEÍCULO DEVOLVIDO
MOD: COR: KM/SAÍDA ABASTECIDO
ANO: PLACA: ( )SIM ( )NÃO
DOCUMENTOS, ACESSÓRIOS E FERRAMENTAS RECEBIDAS:
Documentação de veiculo ( ) SIM ( ) NÃO BMV de Trafego ( ) SIM ( ) NÃO
Macaco ( ) SIM ( ) NÃO Estepe ( ) SIM ( ) NÃO
Triângulo de Segurança ( ) SIM ( ) NÃO Chave de rodas ( ) SIM ( ) NÃO
Extintor de Incêndio ( ) SIM ( ) NÃO Calotas ( ) SIM ( ) NÃO
Tampa porta-malas ( ) SIM ( ) NÃO Cartão de Abastecimento ( ) SIM ( ) NÃO
Declaro para os devidos fins, que nesta data ENTREGUEI o veículo e acessórios
acima especificado, com pneu sobressalente (estepe), extintor de incêndio, macaco, chave de
roda e triângulo.

FAVOR INDICAR QUAISQUER PROBLEMA VERIFICADOS OU AVARIAS OCORRIDOS COM O VEÍCULO

Cuiabá de dezembro de 2012-13-20

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Entregue por Recebido por
Nome Legível Nome Legivel

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Rua Gonçalo Antunes de Barros nº 3245 – Bairro Carumbé – CEP 78058-743 – Cuiabá-MT
Fone: 3613-1253