UTILIZAO DAS DIFERENTES VACINAS PNEUMOCCICAS CONJUGADAS

NORMATIZAO CONJUNTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) E ASSOCIAO BRASILEIRA DE IMUNIZAES (SBIm) PARA USO PRTICO

A vacina pneumoccica conjugada 7-valente (VPC7) est licenciada no pas desde 2002 e seu uso em crianas vem sendo preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Associao Brasileira de Imunizaes (SBIm). At recentemente a vacinao de crianas contra a doena pneumoccica no Brasil estava disponvel somente em clnicas privadas de imunizao e nos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A partir de 2010 a vacina conjugada pneumoccica 10-valente (VPC10) foi includa no calendrio de vacinao da criana do PNI. A imunidade coletiva (ou de rebanho) obtida com o uso generalizado da vacina na populao de importncia fundamental para a efetividade final da vacina. Em populaes com baixas coberturas vacinais, a efetividade passa a ser quase inexistente. A incluso de uma vacina pneumoccica conjugada no Calendrio de Vacinao da Criana do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) do Brasil traz expectativa de reduo do nmero de casos da doena e da morbidade e mortalidade associadas a ela em nosso pas. A vacina pneumoccica conjugada introduzida no calendrio do PNI foi a VPC10, que utiliza em oito de seus polissacrides a protena D do Haemophilus no tipvel como carreador. Face ao licenciamento de novas vacinas conjugadas contra o pneumococo e a possibilidade de intercambi-las no calendrio infantil, o Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em conjunto com a Associao Brasileira de Imunizaes (SBIm) elaboraram o presente documento, com a finalidade de estabelecer uma orientao quanto ao uso dessas vacinas.

1)

Qual a importncia de se vacinar precocemente o lactente contra as

doenas pneumoccicas? As doenas invasivas causadas pelo pneumococo (meningite, sepse e pneumonia) so mais frequentes nos extremos das idades. Lactentes jovens no

primeiro ano de vida apresentam elevado coeficiente de incidncia dessas infeces. Estudo de impacto da doena realizado em Goinia mostrou um coeficiente de

incidncia para doena pneumoccica invasiva de 30 /100.000 em menores de 6 meses e 114/100.000 entre 6 e 12 meses. Em estudo que avaliou a ocorrncia de meningites bacterianas em So Paulo, demonstrou-se alta freqncia de doena pneumoccica em crianas com menos de 6 meses de vida. Dados de vigilncia de meningites bacterianas do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) do Estado de So Paulo tambm evidenciaram predominncia da doena pneumoccica nas faixas de idade mais baixas (coeficiente de 29/100.000). A imunizao contra a doena pneumoccica deve ser iniciada precocemente, a partir de dois meses de idade, uma vez que grande porcentagem dos casos se concentra nessa faixa de idade, com alta taxa de letalidade (35%).

2)

Aps o sucesso demonstrado pela vacina conjugada 7-valente

(VPC7) na preveno da doena pneumoccica invasiva, houve o licenciamento de novas vacinas pneumoccicas conjugadas contendo nmero maior de sorotipos. Quais os sorotipos includos nas novas vacinas?

Como a imunidade dirigida contra o pneumococo especfica para cada um de seus sorotipos, a incluso de diferentes sorotipos em vacinas multivalentes tem como objetivo ampliar a cobertura das mesmas contra as infeces pneumoccicas em diferentes regies do planeta. Os sorotipos mais prevalentes podem variar no s geograficamente, mas tambm em relao a tempo, idade, tipo de infeco e resistncia aos diferentes antimicrobianos. A incluso de novos sorotipos visa ampliar o espectro de cobertura da vacina e reduzir a morbidade e a mortalidade pela doena pneumoccica. Os sorotipos presentes nas vacinas so: I. Vacina 7V, conjugada ao toxide diftrico CRM 197 (VPC7): sorotipos: 4, 6B, 9V, 14,18C, 19F, 23F Desses sorotipos os mais importantes no Brasil so o sorotipo 14 que o mais prevalente, responsvel por cerca de 30% das infeces invasivas em pediatria e o sorotipo 6B, o segundo mais freqente na populao peditrica. II. Vacina 10V, conjugada protena D do Haemophilus influenzae no tipvel (HiNT) em 8 sorotipos e aos toxides tetnico e diftrico nos demais (VPC10):

Contm, alm dos sete sorotipos includos na vacina 7V, mais 3 sorotipos: 1 e 5, que no Brasil so importantes agentes de doena pneumoccica, particularmente de pneumonias em crianas com mais de um ano de idade, e o sorotipo 7F. A utilizao da protena D como carreador proteico traz a possibilidade de ampliao da efetividade da vacina contra otite mdia, j que o HiNT um dos principais agentes causadores dessa enfermidade. III. Vacina 13V, conjugada ao toxide diftrico CRM 197 (VPC13): inclui alm dos 10 sorotipos presentes na VPC10, os sorotipos 3, 6 A e 19 A, que se tornaram importantes em diversos pases no decorrer dos ltimos anos.

3)

Quais

os

critrios

para

licenciamento

de

novas

vacinas

antipneumoccicas conjugadas? Aps o licenciamento e utilizao rotineira da VPC7, foi demonstrada, nos diferentes pases que passaram a utiliz-la, uma expressiva reduo do impacto da doena, no s na populao vacinada, mas tambm em diferentes faixas etrias no contempladas pela vacinao, revelando o grande potencial dessa vacina induzir imunidade coletiva, atravs da reduo do estado de portador nasofarngeo dos sorotipos de pneumococos includos na vacina. Para licenciamento de novas vacinas conjugadas contra o pneumococo, a Organizao Mundial da Sade (OMS) estabeleceu critrios de segurana, de no interferncia com outras vacinas do calendrio e de imunogenicidade, com base na comparao de nveis de anticorpos induzidos e sua funcionalidade, ou seja, novas vacinas devem cumprir critrios de no inferioridade em relao VPC7. O nvel srico de anticorpos necessrios para conferir proteo de no mnimo 0.35mcg/ml. Alm destes parmetros, h necessidade de demonstrao de memria imunolgica. Em seus estudos de licenciamento, as duas novas vacinas cumpriram satisfatoriamente todos estes critrios de segurana, no interferncia e parmetros indiretos de proteo, tanto para os sorotipos comuns quanto para os novos sorotipos, o que permite extrapolar sua eficcia protetora e antecipar um papel importante no controle da infeco pneumoccica. Com a disponibilidade das novas vacinas, necessrio definir as estratgias de transio, particularmente para pacientes que receberam doses prvias de vacinas antipneumoccicas conjugadas.

4)

Quais as diferenas nos esquemas posolgicos da VPC10 e VPC 13?

Essas duas vacinas esto licenciadas no mesmo esquema primrio, com trs doses no primeiro ano de vida, aos dois, quatro e seis meses de idade, e uma dose de reforo no segundo ano de vida, a fim de se obter proteo duradoura. Se por ventura o esquema for iniciado no segundo semestre de vida, aplicam-se duas doses com intervalo de dois meses ainda no primeiro ano e uma dose de reforo depois de completados 12 meses de vida; se o esquema for iniciado aps a idade de 12 meses, devero ser administradas duas doses com intervalo mnimo de dois meses. A VPC10 est licenciada para uso em crianas at a idade de 23 meses e a VPC13 para crianas at o sexto aniversrio. Para crianas maiores de 24 meses utiliza-se o esquema de dose nica da vacina VPC13, exceto em indivduos imunocomprometidos que devem receber duas doses com intervalo de dois meses entre elas.

5)

Deve-se respeitar algum intervalo entre as vacinas pneumoccicas

conjugadas e alguma outra do calendrio vacinal da criana? Todas as vacinas pneumoccicas conjugadas licenciadas foram avaliadas e demonstraram no interferir na resposta imune de nenhuma outra vacina do calendrio peditrico. Portanto no se deve estabelecer intervalos entre as vacinas do calendrio infantil e as diferentes vacinas conjugadas pneumoccicas conjugadas.

6)

As diferentes vacinas pneumoccicas conjugadas podem ser

intercambiadas?

Em relao ao intercmbio entre as diferentes vacinas pneumoccicas conjugadas, so poucas as situaes j estudadas: utilizao da VPC10 como reforo de quem recebeu a VPC7 na imunizao primria; VPC13 em qualquer ponto da imunizao primria iniciada com VPC7, ou ainda como dose de reforo para quem recebeu VPC7 na imunizao primria, sendo que em todas estas situaes foi demonstrada a segurana e o no prejuzo da imunogenicidade ao intercambiarmos estas vacinas. A possiblidade de se utilizar qualquer outro esquema de intercambio carece de estudos controlados de imunogenicidade e segurana. Consideramos, porm, aceitvel qualquer intercambio entre as diferentes vacinas disponveis, nas seguintes situaes:

- quando no se conhece a vacina aplicada em doses anteriores - caso no haja disponibilidade no momento de um produto - quando se deseja obter ampliao do espectro de proteo Salientamos que esta recomendao baseada somente em evidncias acumuladas com outras vacinas conjugadas (meningococo C e Hib), com diferentes carreadores, e que novos estudos so necessrios para uma melhor avaliao da resposta imune em diferentes esquemas. Lembramos, ainda, que na rede pblica a VPC10 a nica vacina pneumoccica conjugada disponvel, estando indicada no PNI para crianas de 2 a 23 meses e nos CRIES para crianas de grupos de risco de 2 meses a 5 anos. Nos servios privados de imunizao esto disponveis as vacinas VPC10 e VPC13, sendo que a VPC10 est licenciada para crianas de 2 a 23 meses de idade e a VPC13 est licenciada para crianas de 2 meses a 5 anos e 11 meses de idade.

7) Crianas que j completaram o esquema vacinal com a VPC7 ou a VPC10 podem receber a VPC10 ou a VPC13? Sim. Para complementar o esquema vacinal realizado, e conferir imunidade para os 3 ou 6 sorotipos adicionais, recomendvel a imunizao com a VPC10 ou VPC13, respectivamente, desde que se respeite um intervalo mnimo de 2 meses aps a ltima dose da vacina recebida previamente e as faixas etrias licenciadas. 8) As VPC10 e VPC13 so seguras?

Os estudos para o licenciamento das vacinas conjugadas VPC10 e VPC13 revelaram excelente perfil de segurana, com eventos adversos leves e transitrios. As reaes locais mais comuns so dor, inchao e vermelhido. Sintomas sistmicos, tais como irritabilidade, choro e febre, podem ocorrer, porm costumam ser de curta durao.

9)

H interferncia na resposta imune das vacinas pneumoccicas com

o uso de antitrmicos? Recentes estudos demonstraram interferncia negativa na resposta imune s vacinas contra sorotipos de pneumococo, poliovrus, bacilo diftrico, Bordetella

pertussis, Haemophilus influenzae tipo b e outras vacinas, com o uso profiltico de paracetamol. Admite-se que esse efeito seja devido ao antiinflamatria do paracetamol. Como o mecanismo de ao dos demais antitrmicos o mesmo, recomenda-se a no utilizao profiltica desses medicamentos por ocasio da aplicao de vacinas, exceto em situaes especiais, tal como a existncia de histrico de convulso febril, embora no se conhea o verdadeiro significado dessa menor imunogenicidade. O uso teraputico do paracetamol, ou seja, aps o aparecimento da febre, est mantido.

OBSERVAO FINAL: Esse documento ser revisto medida que novas evidncias forem publicadas.