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H1N1

Protocolo baiano de manejo dos casos suspeitos de Influenza A H1N1


AGOSTO | 2009

Protocolo H1N1
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ESTE PROTOCOLO FOI CONSTRUDO COM APOIO DAS SEGUINTES INSTITUIES: SESAB (DIVEP, COMAHE/DIRP-GD/DGRP, HOSPITAL ESPECIALIZADO OCTVIO MANGABEIRA-HEOM, HOSPITAL COUTO MAIA-HCM, MATERNIDADE DE REFERNCIA PROF. JOS MARIA DE MAGALHES NETTO MPJMMN), ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA-AMIB, SOCIEDADE BAIANA DE INFECTOLOGIA-SBI, SOCIEDADE BAIANA DE PNEUMOLOGIA-SBP, SOCIEDADE BAIANA DE PEDIATRIA- SOBAPE, ASSOCIAO DE OBSTETRCIA E GINECOLOGIA DA BAHIA SOGIBA, SOCIEDADE DE TERAPIA INTENSIVA DA BAHIA SOTIBA, ESCOLAS MDICAS (FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA- FMB-UFBA), HOSPITAL UNIVERSITRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS. GRUPO DE TRABALHO Participantes Dr.Adriano Oliveira- Presidente SBI-BA Dr. Antnio Carlos Bandeira Infectologista Dra.Cndida Maria Carvalho Cerqueira- Coordenadora da SCIH HEOM Dr. Carlos A. S. Menezes Obstetra MCO/FMB-UFBA Dra Ceuci Nunes Diretora HCM Dra. Cyntia Lorenzo- Pediatra SOBAPE Dra. Dolores Fernandez Fernandez - Pediatra SOBAPE Dra Eliana Dias Matos Presidente SBP- BA Dr. Edson Marques- SOTIBA/MPJMMN Dra. Fabianna Bahia Infectologista SBI Dr. Fabio Amorim Infectologista MJMMN Dr. Hlio S. Queiroz Filho- Pediatra SOBAPE/AMIB Dr. James Cadid Obstetra SOGIBA Dra. Leda Lcia Ferreira Pediatra SOBAPE Dra. Lcia Moreira Pediatra MCO/FMB-UFBA Dra. Lvia Fnseca S. C. A. Santana - Pneumopediatra SOBAPE/PROAR Dra. Lucimar Ferro- Presidente da SOTIBA Dr.Marcelo Chalhoub- Pneumologista HEOM Dra Tatiana Galvo - Pneumologista HEOM Dra Sandra Renata Noronha Marques- Obstetra MJMMN Equipe de Farmacuticos do HEOM Relatores Dra Cla Cerdeira Infectologista HEOM Dra Diana Pedral Sampaio- Infectologista HEOM/HUPES Dra.Silvia Sclowitz Pereira do Vale Coelho Infectologista HEOM Logstica Dr Agostinho Renato Gobira Alves - Coordenador Mdico HEOM Dr.Juarez Pereira Dias - Coordenador Estadual de Emergncias em Sade Pblica CEVESP Dra. Maria Inez Morais Alves de Farias- Diretora HEOM Enf. Manoel Henrique de M. Pereira- Coordenador de Maternidades e Hospitais Especializados COMAHE/ DIRP-GD/DGRP/SESAB

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Sumrio
1. Objetivos 2. Introduo 3. Definies a. Sndrome gripal (SG) b. Surto de sndrome gripal c. Sndrome respiratria aguda d. Grupo de risco para agravamento por influenza A (H1N1) pandmico f. Sinais e sintomas de gravidade g. Critrios para disfuno orgnica em pediatria 4. Apresentao Clnica a. Perodo de Incubao b. Transmisso c. Quadro clnico c.1. Geral c.2. Crianas c.3. Mulheres grvidas 5. Atendimentos de Crianas e Adultos em Unidades de Pronto-Atendimento, Emergncia, Maternidades e Ambulatrios/Consultrios 6. Indicao de Internao em UTI 7. Condutas a. Sndrome Gripal em paciente que no pertena a grupo de risco b. Sndrome Gripal em paciente que pertena a grupo de risco c. Sndrome Respiratria Aguda Moderada (SRAM) d. Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) d.1. Antiviral d.2. Suporte O2 d.3. Suporte Hemodinmico d.4. Corticides d.5. Acometimento Renal d.6. Infeco Bacteriana Secundria e. Gestantes e.1. Antiviral e.2. Suporte de O2 e.3. Hipertermia e.4. Corticide e.5. Cuidados Gerais f. Purperas g. Crianas e Recm-nascidos
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g.1. Antiviral g.2. Suporte O2 h. Eventos Adversos do Oseltamivir 8. Exames complementares a. PCR de SWAB ORONASAL OU ASPIRADO NASOFARINGE b. Rx de trax c. Hemograma d. Outros exames de laboratrio 9. Quimioprofilaxia 10. Precaues a. Gerais b. Equipamentos de Proteo Individual EPI b.1. Mscara cirrgica b.2. Mscara de proteo respiratria (Respirador Particulado) b.3. Luvas de procedimento b.4. Protetor ocular b.5. Gorro b.6. Avental c. Medidas a serem implementadas no atendimento ambulatorial e pronto antendimento d. Medidas a serem implementadas no transporte de pacientes e. Orientaes para isolamento no ambiente hospitalar e.1. Isolamento em quarto privativo dos casos de doena respiratria aguda grave e.2. Isolamento por coorte e.3. Outras orientaes f. Cuidados com gestantes, parturientes e recm-nascidos5 g. Processamento de Roupas h. Tratamento de Resduos i. Limpeza e Desinfeco 11. Outras medidas fundamentais para proteo dos profissionais de sade 12. Referncias Bibliogrficas ANEXO 1 Ficha de Notificao Influenza (frente) ANEXO 1 Ficha de Notificao Influenza (verso) ANEXO 2 Receita Oseltamivir ANEXO 3 Exames de admisso paciente com SRAG (Sndrome Respiratria Aguda Grave) no HEOM ANEXO 4 Orientaes para preparo de OSELTAMIVIR suspenso a partir de cpsula ANEXO 5 Orientaes para paciente com Sndrome Gripal

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1. Objetivos
Fornecer informaes para nortear o atendimento de pacientes com suspeita de Influenza A (H1N1) e Sndrome respiratria aguda grave (SRAG).

2. Introduo
O vrus Influenza A (H1N1) pandmico foi reportado em 170 pases at o momento, sendo esta cepa dominante na maior parte do mundo e esperado que persista na prxima temporada de influenza no hemisfrio Norte1. A OMS alerta os pases do hemisfrio Norte para que se preparem para uma segunda onda de aumento de casos que comear em outono39. Desde 16 de julho de 2009, aps a declarao de transmisso sustentada, o Ministrio da Sade em articulao com as Secretarias de Sade dos Estados e Municpios realiza a vigilncia epidemiolgica de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG)2. Na Bahia a partir da primeira notificao de caso suspeito de Influenza A (H1N1) em 24/04/2009, at 19/08/2009 foram considerados suspeitos 568 casos, com 78 confirmados, 101 descartados, 398 em investigao e 01 bito confirmado laboratorialmente. Dos casos confirmados, 50% eram do sexo masculino. A idade mdia foi de 24 anos variando de 11 meses a 77 anos. A grande maioria, 75,6% era residente em Salvador e os outros nas cidades de Lauro de Freitas (4), Cachoeira (3), Feira de Santana (3), IIhus (2) e um em Porto Seguro, Guanambi e Camaari40. A doena tem espectro clnico que vai de doena leve no febril do trato respiratrio superior at doena grave ou pneumonia fatal, sendo que a maioria dos casos cursa com sndrome gripal leve, sem complicaes, com evoluo para cura espontnea4. Relatos no mundo todo tm chamado ateno para o acometimento severo em pessoas jovens at ento saudveis39. Com isso a necessidade do tratamento rpido e eficaz tambm para estas populaes, por isso este documento faz algumas consideraes em relao ao protocolo nacional a fim de ajustar a nossa realidade. Devido evoluo da pandemia e a constante atualizao das orientaes feitas pelo MS, OMS, CDC e ECDC, este protocolo est sujeito a ajustes decorrentes da mudana de cenrio epidemiolgico e da evoluo do conhecimento.

a. Sndrome gripal (SG)


Indivduo com doena aguda que apresenta febre (ainda que referida) e tosse, podendo estar acompanhada de dor de garganta, mialgia, artralgia, cefalia, nuseas, vmitos ou diarria e na ausncia de outros diagnsticos.

b. Surto de sndrome gripal


Ocorrncia de, pelo menos, 3 (trs) casos de SG, com intervalo de at cinco dias entre as datas de incio de sintomas em ambientes fechados ou restritos: asilos e clnicas de repouso, creches, unidades prisionais ou correcionais, populao albergada, dormitrios coletivos, bases militares, unidade de produo de empresas ou indstrias, setor de hospitais, entre outros5. Em ambiente hospitalar, considerar a ocorrncia de pelo menos 3 (trs) casos de SG ocorridos no mesmo setor, vinculados epidemiologicamente, e que ocorreram, no mnimo, 72 h aps a data de admisso de caso suspeito ou confirmado. Critrio de confirmao para surto de SG: resultado positivo em pelo menos uma das trs amostras coletadas para investigao de vrus influenza em casos de SG. Nesta situao, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto (ou seja, integrantes da mesma cadeia de transmisso) devero ser confirmados por vnculo (critrio clnico-epidemiolgico)5.

c. Sndrome respiratria aguda


Moderada (SRAM) Sndrome gripal+ dispnia sem sinais de gravidade ao exame (ver abaixo). Grave (SRAG) Sndrome gripal+dispnia com sinais de gravidade ao exame (ver abaixo). Sinais de Gravidade Aumento da freqncia respiratria > 25 IRPM (Incurses Respiratrias por Minuto). Esta deve ser avaliada quando paciente afebril. Hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente. Em crianas alm dos itens acima, observar tambm: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratao e inapetncia5. Saturao em ar ambiente <= 92%38.

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3. Definies

Em crianas a hipotenso e o aumento da freqncia respiratria deve ser avaliado conforme tabela abaixo38: Tabela1. Referncias limites para freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR) e presso arterial (PA) conforme faixa etria.

d. Grupo de risco para agravamento por influenza A (H1N1) pandmico


Imunodepremidos: por exemplo, indivduos transplantados, pacientes com cncer, em tratamento para AIDS ou em uso de medicao imunossupressora5. Pacientes com condies crnicas com, por exemplo: hemoglobinopatias, cardiopatias ,pneumopatias, doenas renais crnicas, doenas metablicas como: diabetes mellitus e obesidade mrbida, ndice de Massa Corporal (Peso/Altura2)>405, alguns relatos de casos graves colocam o IMC >306 como fator de risco. Residentes em instituies de repouso e hospitais de pacientes crnicos7. Pessoas com idade inferior a 19 anos que esto recebendo cronicamente salicilatos7. Pessoas com menos de 5 anos e mais de 60 anos. O risco maior abaixo de 2 anos5 ( contudo pacientes com menos de 5 anos tambm apresentam risco de complicaes severas7) ou superior a 60 anos de idade5 (sendo que o risco maior fica acima de 657); Pacientes gestantes independente da idade gestacional. Com a evoluo do conhecimento estes grupos de risco podem ser revistos. Os dados disponveis at o momento demonstram que a maioria dos casos severos e dos bitos ocorreu em indivduos com menos de 50 anos, diferente do que ocorre na influenza sazonal onde 90% dos casos graves e bitos ocorrem em indivduos com >= 65 anos39.

Em adultos Confuso mental Freqncia Respiratria >25 IRPM em paciente afebril PA diastlica < 60 mmHg ou PA sistlica < 90 mmHg Oligria21 Saturao O2 <=92% para adultos e <=94% para gestantes, todos em ar ambiente21 Agravamento de Enfermidades Crnicas21 Em crianas Cianose Batimento de asa de nariz Taquipnia em criana afebril conforme tabela 1 (pgina 7) Toxemia Tiragem intercostal Desidratao/Vmitos/Inapetncia Dificuldade para ingesto de lquidos ou amamentar Estado geral comprometido Dificuldades dos familiares em medicar e de observar cuidadosamente

g. Critrios para disfuno orgnica em pediatria


Disfuno cardiovascular

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Apesar da infuso intravenosa de lquidos isotnicos em bolus (>= 40 ml/kg em 1 hora),esto presentes: Reduo da PA (hipotenso) em valores abaixo do percentil 5% para a idade ou PA sistlica < 2 desvios padres abaixo do normal para a idade OU Necessidade de drogas vasoativas para manter a PA na faixa normal (dopamina > 5 mcg/kg/min ou dobutamina, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose) OU Dois dos seguintes eventos: - Acidose metablica inexplicvel: dficit de bases > 5,0 mEq/L - Aumento do lactato arterial > 2x o limite superior da normalidade - Oligria: dbito urinrio < 0,5 mL/kg/h - Enchimento capilar lentificado: > 5 seg - Diferena entre a temperatura central e perifrica > 3 C

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f. Sinais e sintomas de gravidade :

Respiratria LESO PULMONAR AGUDA (LPA)/ SNDROME DE DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO (SDRA): incio agudo, inflamao pulmonar difusa (infiltrado pulmonar bilateral no Raio-X de trax), ausncia de evidncias de hipertenso atrial esquerda, hipoxemia arterial grave no responsiva oxigenoterapia (relao PaO2/FiO2 <= 200 mmHg para SDRA e PaO2/FiO2 <= 300 mmHg para LPA) OU PaCO2 > 65 mmHg ou 20 mmHg acima do PaCO2 basal OU Necessidade de ventilao mecnica no-invasiva ou invasiva no eletiva (nos pacientes em ps-operatrio, esta necessidade pode ser considerada como presente se o paciente desenvolve um processo infeccioso ou inflamatrio agudo nos pulmes que impede a extubao). Neurolgica Escala de coma de Glasgow <= 11 OU Alterao aguda do nvel de conscincia, com uma reduo de mais de 3 pontos na escala de Glasgow em relao ao basal. Hematolgica Contagem de plaquetas < 80.000/mm3 ou um declnio de 50% em relao ao valor mais alto registrado nos ltimos 3 dias (para pacientes crnicos hemato-oncolgicos) OU INR > 2. Renal Creatinina srica >= 2x acima do limite superior da normalidade para a idade ou aumento de 2x em relao ao valor basal. Heptica Bilirrubina total >= 4 mg/dL (no aplicvel para recm-nascidos). TGO 2x acima do limite superior da normalidade para a idade.

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a. Perodo de Incubao
De 1 a 7 dias (mais provvel 1 a 4)26.

b. Transmisso
Inicia 1 dia antes do comeo dos sintomas at 7 dias aps incio dos sintomas ou 14 dias em caso de menores de 12 anos8. Pacientes imunodeprimidos podem excretar o vrus influenza por semanas ou meses9. Em quadros leves o perodo de transmissibilidade reduzido para 24 horas aps melhora clnica e desaparecimento da febre, ficando em 3 - 5 dias para adultos e 5 - 7 dias para crianas21. As evidncias mostram que o vrus da Influenza A (H1N1) transmitido de forma similar a outras cepas de vrus Influenza. O contgio de pessoa a pessoa, primariamente atravs da transmisso por gotculas respiratrias que so partculas de grande tamanho (por exemplo: quando uma pessoa infectada tosse ou espirra perto de uma pessoa susceptvel). Esta transmisso ocorre somente quando h proximidade da pessoa infectada, j que as gotculas no se mantm suspensas no ar e geralmente viajam por distncias curtas (inferiores a 1m). Outra forma possvel de transmisso o contato com superfcies contaminadas. A transmisso via aerossol ocorre durante intubao, broncoscopia, aspirao das vias areas, coleta de swab, nebulizao, escarro induzido, ventilao no invasiva21,37.

c. Quadro clnico
c.1. Geral
O espectro da doena causada pela influenza A (H1N1) varia de doena no febril, com quadro leve de vias respiratrias altas, at quadros severos ou fatais de pneumonia. A maioria dos casos vem se apresentando como doena influenza tpica, sem complicaes e com recuperao espontnea10. Os sintomas mais comuns so: tosse, febre, dor de garganta, mialgia, artralgia, rinorria e cefalia. A febre tem sido ausente em alguns pacientes. Sintomas gastrointestinais (nuseas, vmitos e diarria) ocorrem em 38% dos pacientes no hospitalizados10. A influenza pandmica como a influenza sazonal pode levar a exacerbao de distrbios clnicos crnicos subjacentes, doena do trato respiratrio superior (sinusite, otite mdia, laringoespasmo) e doena do trato respiratrio inferior (pneumonia, bronquiolite, estado asmtico)21. A proporo relativa de pacientes com ou sem comorbidades difere nos diversos relatos11. Em 46% dos casos fatais, no Mxico, tinham comorbidades: gestao, asma, outras doenas pulmonares, diabetes, obesidade mrbida, doenas auto-imunes em uso de terapia imunossupressora, doenas neurolgicas e doenas car-

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4. Apresentao Clnica

diovasculares10. No Canad 37% dos hospitalizados tinham pelo menos 1 comorbidade, nos EUA >70% dos pacientes hospitalizados e aproximadamente 80% dos casos fatais tinham comorbidades11. A doena afeta de forma mais grave estas populaes vulnerveis (alm de pacientes desnutridos, com HIV, ou infeces crnicas). No Mxico foram verificadas pneumonias severas, com infiltrado multifocal alvolo-nodular e, menos frequentemente, opacidades basilares, com rpida progresso para Sndrome de Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA), insuficincia renal e de mltiplos rgos. O intervalo mdio entre o incio dos sintomas e evoluo para bito foi de 10 dias10. Pneumonite viral tem sido comumente observada no Reino Unido, enquanto pacientes com pneumonite hemorrgica foram vistos na Amrica do Norte12. O principal motivo de internao permanece a doena respiratria inferior devido a pneumonia viral primria, sendo observada na anatomia patolgica, pneumonite intersticial com dano alveolar difuso com hemorragia e proliferao linfocitria com relativa escassez de neutrfilos. Pneumonia bacteriana secundria tem sido raramente documentada, alguns casos foram relatados em Chicago e Manitoba11. Pneumonia relacionada ventilao mecnica tem sido observada em pacientes com internao prolongada11. Mltiplos mbolos pulmonares tm sido relatados em pacientes com Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA). Tem sido relatado tambm que pacientes que progridem rapidamente para insuficincia respiratria, as secrees tem se mostrado menos relevante para o diagnstico comparado com as secrees traqueais11. A pneumonia bacteriana complicando a infeco por influenza foi reportada durante a pandemia de 1918 e nas subsequentes epidemias e inter-perodos epidmicos. Os patgenos mais comuns so: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, e, ocasionalmente, bacilos gram-negativos19. Em aproximadamente 50% dos pacientes hospitalizados foi observado algum grau de insuficincia renal, talvez secundria a rabdomilise e mioglobinria10. Miocardite ou pericardite so relativamente incomuns no ECG e alteraes clinicamente significantes no Ecocardiograma so raras12.

c.2. Crianas
Em crianas o quadro clnico pode ser menos tpico, sem sintomas respiratrios11. H relatos de pacientes com quadro respiratrio por Influenza sazonal A ou B que evoluem com complicaes neurolgicas como: convulses, encefalites, encefalopatia, S. Reye e outras complicaes neurolgicas, tem se verificado que a influenza A (H1H1) pandmica tambm pode causar alteraes neurolgicas22. Casos peditricos associados encefalopatia foram relatados no EUA, Chile e outros pases11,22.

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c.3. Mulheres grvidas


Tem um risco aumentado de complicaes por influenza durante o perodo interpandmico e nas pandemias prvias. Este risco parece estar associado a13: Alteraes imunolgicas que ocorrem durante a gravidez afim de que o organismo materno tolere os antgenos paternos fetais. Com isso h uma supresso da resposta celular e manuteno da resposta humoral, isto ocorre principalmente na interface materno-fetal, porm a resposta sistmica s infeces afetada. A gestante no definida como imunodeprimida no senso clssico, contudo as alteraes imunolgicas induzem ao aumento de suscetibilidade a certos patgenos intra-celulares como vrus, bactrias intracelulares e parasitas14,15,16. Alteraes cardiovasculares como aumento da freqncia cardaca, volume sanguneo e consumo de O215. Alteraes pulmonares- reduo da capacidade pulmonar15. As gestantes com influenza A(H1N1) pandmica apresentam clnica semelhante a populao em geral, porm elas relatam mais frequentemente falta de ar13. Gestantes com infeco pelo novo influenza A(H1N1) apresentam quadro respiratrio tpico de influenza (tosse, dor de garganta, rinorria) e febre. Podem apresentar outros sintomas: mialgia, cefalia, fadiga, vmitos e diarria. A maioria das gestantes vai apresentar doena sem complicaes, contudo algumas vo progredir rapidamente e podem complicar com infeco bacteriana secundria, evoluir com quadros graves e sofrimento fetal17. Casos graves e bitos foram relatados em mulheres grvidas em todo o mundo, especialmente no seu terceiro trimestre11. Nos EUA de 15 de Abril a 16 de Junho 13% das mortes confirmadas ou provveis por H1N1 foram em gestantes. Sendo que 67% das mortes ocorreram no terceiro trimestre. Todas desenvolveram sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA)14. A OMS alerta para risco de bito aumentado principalmente no 2 e 3 trimestres, alm de bito fetal e aborto espontneo. Em 31 de julho de 2009 a OMS chama a ateno que o incio do tratamento nas primeiras 48 horas apresenta os melhores benefcios, contudo o tratamento iniciado aps estas primeiras 48 horas tambm benfico18. Este risco aumentado na gravidez j est bem documentado, associado ao fato de que este vrus tem uma tendncia de acometimento preferencialmente da populao jovem39 sendo assim fundamental a ateno para esta faixa etria. No Brasil dentre as mulheres em idade frtil com SRAG por influenza A(H1N1), 22,4% so gestantes, enquanto que para influenza sazonal, 14,7% so gestantes3. Nos EUA das 603 mulheres em idade frtil com SRAG e resultado positivo para influenza A(H1N1) 13,6% (82) evoluram para bito, destas 34,1% eram gestantes. Das 135 gestantes com resultado laboratorial confirmado

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Alm disso, infeces bacterianas invasivas foram observadas em pacientes peditricos chilenos (incluindo S.aureus, Streptococcus Grupo A e Streptococcus pneumoniae)11.

para influenza A(H1N1) 21% (28) evoluram para bito. Destaca-se que 9% (8/28) dessas mulheres apresentaram pelo menos outro fator de risco, alm da gestao14.

5. Atendimentos de Crianas e Adultos em Unidades de Pronto-Atendimento, Emergncia, Maternidades e Ambulatrios/ Consultrios


Para otimizar o fluxo de atendimentos de casos suspeitos de Influenza A H1N1 na Bahia, as seguintes medidas so sugeridas: Cadastramento das unidades de sade (pblicas ou privadas) para atendimento, coleta de material de exame (PCR do swab de secrees de orofaringe), notificao de casos (preenchimento da ficha padronizada de notificao) e dispensao de medicamentos (Oseltamivir) em receita j padronizada em 2 vias (uma das vias obrigatoriamente deve ser direcionada para a vigilncia epidemiolgica da SESAB, e a outra via para arquivamento no setor da unidade responsvel pela dispensao do medicamento vide anexo 2); O cadastramento da unidade de sade opcional, havendo acordo entre a referida unidade e a SESAB. A SESAB ser responsvel pelo fornecimento do quantitativo de medicamento (Oseltamivir) semanalmente unidade cadastrada. A quantidade de tratamentos fornecidos ser baseada na avaliao das fichas de notificao e de cpias das receitas emitidas na semana anterior; Semanalmente, a vigilncia epidemiolgica da SESAB far a avaliao das fichas de notificao e das receitas de Oseltamivir emitidas pelas unidades cadastradas (no anexo 2); As unidades cadastradas assumiro junto a autoridade de sade (Vigilncia epidemiolgica da SESAB) a rigorosidade do cumprimento das normas contidas no protocolo Influenza A H1N1 da Bahia; A capacitao dos profissionais de sade das unidades cadastradas ser estimulada e necessria para o conhecimento da magnitude da pandemia e de procedimentos a serem adotados para manejo e preveno da Influenza A H1N1. O programa de capacitao de cada unidade dever ser de responsabilidade da unidade cadastrada, contando, de preferncia, com o envolvimento da coordenao dos servios de prontoatendimento e de emergncia e das SCIHs; As unidades de sade cadastradas devero proporcionar aos seus mdicos plantonistas e demais profissionais de sade fcil acesso da verso impressa e/ou eletrnica do protocolo de Influenza A H1N1; O cadastramento das unidades evitar o desconforto e transtorno de locomoo dos pacientes para unidades de referncia para dispensao de medicaes, evitando duplicidade de atendimento. As unidades que optarem pelo no cadastramento para dispensao de medicao, devero adotar os seguintes procedimentos em casos suspeitos de Influenza A H1N1:
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Realizar uma adequada triagem, consultando o protocolo para manejo da Influenza A H1N1 (verses impres-

sas e eletrnicas devero ser disponibilizadas pela SESAB para as unidades de sade); Casos suspeitos de Influenza A H1N1, obedecendo estritamente a definio de casos contidas no protocolo, devero ser referenciados para a unidade de referncia (HEOM) ou para outra unidade pblica ou privada cadastrada, com as seguintes documentaes: (1)Em caso de indicao do Oseltamivir (obedecendo critrios do protocolo) paciente deve ser encaminhado (em uso de mscara cirrgica) ou familiar com receita no anexo 2 sempre em duas vias, (2) Caso paciente seja encaminhado para atendimento nestas unidades, deve ter relatrio mdico contendo dados clnico-epidemiolgicos, exames j realizados e justificativa de encaminhamento (obedecendo fluxo de atendimento para casos suspeitos estabelecido pela SESAB). A unidade de sade no cadastrada deve orientar seus plantonistas nos procedimentos de identificao de casos suspeito e, ao mesmo tempo, enfatizando o fato da inadequao de referenciar casos de outras doenas respiratrias no caracterizadas como caso suspeito de Influenza A H1N1 (evitando assim transtornos e maior risco de transmissibilidade para os pacientes portadores de outras doenas respiratrias). Fundamental que os pacientes suspeitos sejam orientados sobre a etiqueta da tosse e se possvel uso de mscara cirrgica (se tolervel).

6. Indicao de Internao em UTI


A indicao de internao em terapia intensiva deve estar amparada na presena de qualquer disfuno orgnica aguda relacionada ao quadro gripal ou as suas complicaes. Predominantemente, essa indicao se baseia na presena da disfuno respiratria e cardiovascular. Essas disfunes podem ser definidas de forma mais simplificada da seguinte forma: Necessidade de suplementao de oxignio acima de 5 l/min para manter saturao arterial de oxignio acima de 90% Presena de hipotenso arterial, com presso arterial sistlica abaixo de 90 mmHg aps reposio volmica inicial com soro fisiolgico ou ringer, no mnimo, 20 ml/Kg de peso em 30 minutos20. Rebaixamento do nvel de conscincia.

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7. Condutas
Tabela2. Resumo do Tratamento Especfico

Afastado diagnstico de infeco por qualquer vrus influenza, suspender a administrao do Oseltamivir34.

a. Sndrome Gripal em paciente que no pertena a grupo de risco


No internar.Os pacientes que no pertencem a grupo de risco e apresentem SG, podem ser conduzidos com medicamentos sintomticos (antitrmicos e analgsicos, aumento da ingesta hdrica) e acompanhamento da evoluo clnica. As linhas gerais de acompanhamento so as mesmas de uma infeco por Influenza comum21. No coletar swab ou aspirado para diagnstico, s em caso de surto avaliado pelo CEVESP5. Considerar tratamento com Oseltamivir. Caso o mdico assistente avalie e indique o antiviral ele deve encaminhar para uma das unidades dispensadoras com receiturio padronizado com justificativa em duas vias (em anexo 2). Lembrando que neste caso o Oseltamivir deve ser iniciado at no mximo as primeiras 48 horas do incio dos sintomas, no h evidncias de benefcios do uso aps este perodo nesta populao7. Esta recomendao deve-se ao fato de que relatos no mundo todo tm chamado ateno para o acometimento severo em pessoas jovens at ento saudveis39, com isso a busca do tratamento precoce e eficaz reduzir a evoluo para gravidade. Orientar isolamento domiciliar. Paciente que dever voltar unidade de sade ao menor sinal de complicao, principalmente se dispnia aos esforos habituais ou mnimos (andar, falar, etc). De preferncia, faz-lo por escrito com assinatura do paciente na cpia que fica no pronturio (orientaes vide anexo 5). A durao do isolamento deve ser de 7 dias para adultos e 14 dias para crianas menores de 12 anos4. Como em quadros leves o perodo de transmissibilidade reduzido para 24 horas aps melhora clnica e desaparecimento da febre, ficando em 3-5 dias para adultos e 5 -7 dias para crianas21, a reduo do perodo de isolamento pode ser revista e reduzida pelo mdico clnico.

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A internao hospitalar pode ser considerada, a depender, dentre outros fatores, das condies do paciente e da possibilidade de monitoramento domiciliar ou acompanhamento ambulatorial21. Em pacientes com diversos fatores de riscos associados internao deve ser considerada fortemente. No coletar swab ou aspirado para diagnstico, s em caso de surto avaliado pelo CEVESP5. Prescrever Oseltamivir o mais breve possvel aps incio dos sintomas em receita especfica (Anexo 2); em gestantes o uso do antiviral mesmo aps as primeiras 48 horas do incio dos sintomas tem demonstrado reduo da mortalidade materna13,14. Em gestantes a medicao deve ser prescrita independente da idade gestacional7. Pacientes com fatores de risco ou de grupo de risco devem receber a medicao mesmo que aps 48 horas do incio dos sintomas, desde que haja persistncia dos mesmos (aqueles que j evoluem com resoluo dos sintomas no vo se beneficiar com uso do antiviral). Pode ser dada dose adicional de 75mg para pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto5. Pacientes com alterao da funo renal e heptica verificar orientao no item abaixo. Manter isolamento domiciliar ou hospitalar. A durao do isolamento deve ser de 7 dias para adultos e 14 dias para crianas menores de 12 anos4, caso os sintomas persistam alm destes perodos o isolamento deve durar at a resoluo dos sintomas35. Proceder observao e reavaliao do paciente. Caso evolua para SRA, seguir orientaes abaixo.

c. Sndrome Respiratria Aguda Moderada (SRAM)


A internao vai depender da avaliao clnica e da possibilidade do paciente retornar unidade em caso de piora. Caso o paciente no seja internado o profissional deve seguir as medidas adotadas nos casos de Sndrome Gripal em paciente que pertena a grupo de risco (item acima). Caso o paciente seja internado deve ser adotadas orientaes do item a seguir.

d. Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG)


Estabelecer medidas de suporte, para manuteno de oxigenao e presso. Preencher ficha de notificao em duas vias (Anexo 1). Colher SWAB oronasal ou Aspirado de nasofaringe para diagnstico, entrar em contato com LACEN para encaminhamento da amostra junto com uma via da ficha de notificao e a segunda deve ser encaminhada via fax para CEVESP. Prescrever Oseltamivir mesmo se tiver mais de 48 horas aps incio dos sintomas em receita especfica (Anexo 2). Pacientes graves que iniciam Oseltamivir com mais de 48 horas do incio dos sintomas so beneficiados com reduo de mortalidade ou durao da hospitalizao7. Internar o paciente em UTI ou Semi- intensiva.
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b. Sndrome Gripal em paciente que pertena a grupo de risco

d.1. Antiviral
A dose recomendada de Oseltamivir de 75 mg a cada 12 horas por 5 dias. Doses mais altas e aumento do tempo de tratamento foram utilizados no tratamento da gripe aviria. O MS recomenda que nos pacientes com obesidade mrbida (IMC>40) o Oseltamivir deva ser ajustado de acordo com o peso5. Em pacientes sondados, ateno para a necessidade de dobrar a dose indicada5. Em pacientes adultos com obesidade recomenda-se 1mg/Kg/dose de 12/12 horas29. At que mais dados estejam disponveis, nos pacientes graves, pode-se utilizar dose de 150 mg a cada 12 horas por at 10 dias. A medicao no est disponvel para administrao parenteral, mas tem boa disponibilidade por via entrica20. Nos pacientes com insuficincia renal com clearance de creatinina entre 10 a 30mL/min a dose deve ser reduzida pela metade. Nos casos em que se pretende utilizar a dose de 150 mg, a dose deve ser igualmente reduzida pela metade, ou seja, 75 mg. Sugere-se a utilizao de dose extra (75mg) aps cada sesso de dilise. Para pacientes em dilise contnua, aceitvel tanto manter a dose normal como reduzi-la para metade da dose usual. No h recomendao para reduo de dose em paciente com doena heptica leve ou moderada (Child-Pugh score <= 9), no h experincia em pacientes com insuficincia heptica severa. Pacientes geritricos no necessitam de ajustes se funo renal normal29,31. A combinao de Oseltamivir com Ribavirina tem sido considerada em casos graves, contudo h poucas evidncias disponveis sobre a eficcia desta associao12.

d.2. Suporte O2
Devemos garantir o aporte de O2 adequado, utilizando cateter O2 ou mscara de Venturi. A ventilao no invasiva em geral no recomendada20, sendo recomendada a intubao precoce que parece ter os melhores resultados. A experincia atual da UTI sugere que a ventilao no invasiva (VNI) uma medida provisria que pode piorar os resultados posteriormente, porm no foi utilizada em muitos pacientes 12, alm da VNI aumentar o risco de gerao de aerossis20. A ventilao mecnica invasiva deve seguir as atuais recomendaes para ventilao de pacientes com sndrome de desconforto respiratrio agudo (SDRA). Recomenda-se a manuteno da presso de plat at 30 cm H2O e volumes correntes reduzidos (6 ml/Kg de peso predito pela altura). Nos pacientes com melhor complacncia, pode-se utilizar volumes correntes maiores (at 8ml/kg) se a presso de plat puder ser mantida no limite de 30 cmH2O20. A hipoxemia pode persistir por 48-72 horas antes de haver resposta ao antivirais12. A presso expiratria positiva (PEEP) deve ser utilizada com o objetivo de melhora da oxigenao, iniciando-se em 8 mmHg e objetivando-se saturao arterial de oxignio em torno de 90%, preferencialmente mantendo-se FiO2 abaixo de 60%.
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Nos casos refratrios ao tratamento habitual, da mesma forma que em SDRA de outras etiologias, podem ser

Quando disponvel, devem ser utilizados sistemas fechados de aspirao traqueal tanto para reduo da transmissibilidade como para manuteno do recrutamento alveolar.

d.3. Suporte Hemodinmico


O suporte hemodinmico deve seguir as atuais recomendaes para tratamento de sepse grave. Elas se baseiam nas diretrizes da Campanha de Sobrevivncia a Sepse. Em pacientes com disfuno respiratria grave devemos ser cautelosos na reposio volmica20. Reposio volmica e a terapia precoce guiada por metas esto recomendadas para pacientes spticos graves que apresentem hipotenso refratria a volume e/ou lactato srico elevado (4 mmol/L). No h evidncias que justifiquem seu uso quando hipotenso e hiperlactatemia esto ausentes. Em pacientes com disfuno respiratria grave, deve-se ter cautela com reposio volmica, evitando-se excesso de volume.

d.4. Corticides
A adio de corticides deve ser baseada na atual indicao para pacientes com choque sptico refratrio a volume e com doses crescentes de drogas vasoativas. O uso de corticide para SDRA no pode ser recomendado perante o risco de facilitar a replicao viral, ficando a prescrio a critrio do mdico assistente. Uso rotineiro de corticide deve ser evitado nos pacientes com influenza A (H1N1), pois no foram verificados benefcios e houve um nmero aumentado de efeitos adversos srios, alm de evidncias de aumento da replicao viral nos pacientes com SARS e de aumento da mortalidade em pacientes com influenza aviria (H5N1)10.

d.5. Acometimento Renal


A disfuno renal comum sendo a terapia renal substitutiva necessria em 10-50% dos casos em UTI. Os balanos hdricos negativos, muitas vezes, se fazem necessrios para melhorar a oxigenao (quer por diurticos ou ultrafiltrao contnua)12.

d.6. Infeco Bacteriana Secundria


Pacientes com pneumonia grave admitidos em unidades de terapia intensiva podem ter infeco bacteriana associada. Os agentes associados principais so Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza e bacilos gram-negativos. Assim, o uso emprico de antibiticos est indicado. Deve-se considerar que pneumonias comunitrias graves, principalmente na presena de infiltrado intersticial na radio-

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utilizadas estratgias alternativas como posio prona, manobras de recrutamento ou ventilao de alta freqncia, entre outras20.

grafia de trax, podem ser causadas por bactrias atpicas como Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae. Assim, est indicado o uso emprico de antibiticos de forma precoce, iniciados em at uma hora aps o diagnstico do quadro sptico.

e. Gestantes
TODA GESTANTE DEVE PROCURAR ATENDIMENTO MDICO IMEDIATO AO APRESENTAR QUALQUER SINTOMA DE SNDROME GRIPAL OU QUE APESAR DE TRATAMENTO ANTIVIRAL NO APRESENTE MELHORA DO QUADRO.

e.1. Antiviral
Recomenda-se o tratamento com o Oseltamivir por cinco dias (dose de 75mg duas vezes ao dia) de todas as gestantes com sndrome gripal, independentemente da idade gestacional, mesmo aps 48 horas aps o incio da febre14,15,17. Os antivirais so recomendados para gestantes, j que os benefcios superariam os possveis riscos para o feto (no h estudos sobre a segurana dos antivirais na gestao e seus efeitos no desenvolvimento do feto). O mdico dever avaliar a opo para tratamento ambulatorial ou hospitalar. A internao da gestante ser liberal. Devem ser internadas aquelas com clnica de influenza que tiverem fatores de risco adicionais, qualquer sinal de gravidade, alterao nos exames complementares e ainda as que no puderem acessar o hospital imediatamente em caso de necessidade ou ainda no puderem realizar monitoramento dirio. Quando a opo for por tratamento ambulatorial deve, se possvel, realizar a vigilncia telefnica diria para aferir a evoluo da infeco e avaliar demanda de internao. O servio dever ao dispensar a medicao reforar por escrito as informaes sobre uso e sinais de agravamento. O estado dever estruturar servios sentinelas para seguimento das gestantes e dos fetos expostos21.

e.2. Suporte de O2
A paciente gestante apresenta uma chance 8 vezes maior de complicaes na abordagem da via area, devendo ser considerada sempre como paciente de estmago cheio e a IOT deve ser acompanhada de manobra de Sellick e sequncia rpida. Em pacientes gestantes manter os conceitos da VM protetora com as seguintes particularidades: 1- Se possvel, tentar manter spO2> 95% e considerar o aumento da PIA na anlise da presso de plat (em fases avanadas da gestao); 2-Elevar ,com suporte no dorso, o lado direito para otimizar retorno venoso. Se possvel evitar hipercapnia excessiva, nveis no bem descritos em literatura (pCO2> 55mmHg) monitorizao fetal necessria27.
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e.3. Hipertermia
Estudos tm demonstrado que a hipertermia materna, durante o primeiro trimestre, duplica o risco de defeitos tubo neural e pode estar associada com outras malformaes e outros eventos adversos. Dados limitados sugerem que o risco de malformaes congnitas associadas febre possa ser atenuado por antipirtico, medicaes e/ou multivitaminas que contm cido flico. A febre materna, durante o trabalho de parto, tem mostrado ser um fator de risco para mortalidade neonatal e desenvolvimento de resultados adverso, incluindo convulses neonatais, encefalopatia, paralisia cerebral e morte neonatal. A febre em mulheres grvidas deve ser tratada, devido ao risco que representa ao feto17. O uso de dipirona e paracetamol parecem ser as melhores opo para tratamento da febre durante a gravidez. O controle do estado febril deve ser o mais rigoroso possvel. No usar salicilatos ou AINH.

e.4. Corticide
O uso de corticide para amadurecimento fetal no est contra indicado. Deve ser considerado seu uso para toda grvida com risco elevado de parto nos prximos sete dias e com idade gestacional entre 24 e 34 semanas completas.

e.5. Cuidados Gerais


As profissionais de sade gestantes, independente da idade gestacional, devem ser retiradas dos locais de atendimento de pacientes potencialmente infectados, devendo ser relotadas nos seus locais de trabalho em rea administrativa ou locais de menor exposio. Essa recomendao deve ser avaliada para gestantes de outras categorias profissionais com exposio ocupacional de contato diretamente com o pblico. Gestantes devem evitar exposio a aglomeraes de pessoas, como: cinemas, teatros, shopping centers e outros. Devem ser promovidas condies para adoo de medidas preventivas, como: higiene das mos, limpeza e ventilao do ambiente, dentre outras. Cabe a autoridade sanitria avaliar a manuteno destas recomendaes periodicamente.

f. Purperas
Recomenda-se o tratamento com o Oseltamivir por cinco dias (dose de 75mg duas vezes ao dia) de todas as purperas com sndrome gripal, preferencialmente nas 48 horas aps o incio da febre17.
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Considerar parto em casos de VM de difcil manuseio em consonncia com equipe obsttrica28.

A amamentao devera ser estimulada, pois o leite materno protege a criana contra infeco e ela pode amamentar mesmo se estiver usando antiviral17.

g. Crianas e Recm-nascidos
g.1. Antiviral
As crianas mais jovens eliminaram mais depressa o pr-frmaco e o seu metabolito ativo do que os adultos, o que resulta numa menor exposio para uma determinada dose expressa em mg/kg. Doses de 2 mg/kg originam exposio ao carboxilato de oseltamivir comparvel alcanada no adulto, tratado com uma nica dose de 75 mg (aproximadamente 1 mg/kg). A farmacocintica do Oseltamivir em crianas com mais de 12 anos de idade semelhante observada no adulto29. Ento em crianas abaixo de 12 anos consideramos 2-3mg/kg/ dose de 12/12 horas30 ou seguimos a tabela do CDC.

A suspenso oral para uso peditrico (12mg/ml)5. Em Novembro de 2006, o FDA aprovou a gerao de Tamiflu suspenso a partir de cpsulas, apenas em situaes de emergncia.Essas medidas no devem ser tomadas se o Tamiflu suspenso oral, comercialmente fabricado, esteja disponvel33. As orientaes de como proceder esto em anexo 4.

g.2. Suporte O238


Pacientes com taquidispnia e SaO2 <= 92% em ar ambiente. Pacientes com critrio diagnstico de LPA. O uso da VNIPP deve ser feito criteriosamente, evitando-se retardar a intubao em pacientes que evoluem rapidamente para SDRA, pois no existe comprovao inequvoca de

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Na ventilao invasiva os princpios da estratgia protetora, aplicados e validados para os adultos so os recomendados para crianas. Destacando-se a limitao do volume corrente para valores <= 6 mL/kg, limitar presso de plat em 30 cm H2O e utilizar PEEP adequada. Manter a PaO2 >= 60 mmHg e/ou a SaO2 >= 90%, mantendo, sempre que possvel, a FiO2 < 60%. O nvel de PEEP timo, ou seja, aquele que permite uma oxigenao adequada com nveis seguros de FiO2 ainda controverso. A ventilao Oscilatria de Alta Frequncia (VOAF) estratgia ventilatria protetora que pode melhorar a oxigenao e reduzir o aparecimento de leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica nas doenas que cursam com reduo da complacncia pulmonar, nas quais a ventilao convencional protetora falhou ou quando h necessidade do uso de parmetros lesivos para os pulmes (FiO2 > 0,6 ou pico de presso >34 cmH2O). Lembrar que a utilizao precoce parece ser mais benfica. A hipercapnia permissiva pode ser tolerada em pacientes com SDRA e sob ventilao mecnica. No existem estudos em pediatria. A posio prona deve ser considerada em pacientes mais graves, ou seja, aqueles que necessitem parmetros mais elevados de ventilao mecnica para manter nveis adequados de saturao. Sugerimos como indicao para o uso aqueles pacientes que necessitem de FiO2 >= 60%, PEEP >= 10 para manter SaO2 >= 90%. O surfactante pode ser usado em pacientes com insuficincia respiratria aguda associada LPA/SDRA. Os dados no so conclusivos para crianas. O xido ntrico tem efeitos benficos sobre a oxigenao de forma aguda e sustentada, sem, no entanto, reduzir mortalidade. A utilizao do gs pode melhorar a oxigenao como terapia de resgate em casos de hipxia inicial refratria grave. Com relao oferta de lquidos deve ser adotada uma estratgia conservadora em pacientes com SDRA e sem condies outras que exijam administrao mais liberal de fluidos. Com relao ao uso de corticides no h evidncias de benefcios em pacientes com SDRA e o seu papel ainda no estabelecido. O uso de manobras de recrutamento deve ser implementado sob rigorosa monitorizao e por pessoal experiente em crianas com insuficincia respiratria aguda associada presena de colapso alveolar todas as vezes que houver necessidade de FiO2 acima de 40% para obter SaO2 de 90% a 95%.

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que esta modalidade teraputica tenha real benefcio nos casos de comprometimento pulmonar moderado a grave ocasionado pelo vrus Influenza A H1N1. Atentar tambm para a possibilidade de aerossolizao das gotculas e risco de transmisso da enfermidade.

h. Eventos Adversos do Oseltamivir


O Oseltamivir pode causar tambm alteraes gastrointestinais como nuseas, vmitos, diarria, sangramento gastrointestinal. As nuseas ou vmitos so mais raros se medicamento administrado junto com alimentos21. Eventos neuropsiquitricos transitrios foram relatados principalmente em jovens e adultos japoneses em uso de Oseltamivir. Alterao do comportamento deve ser monitorada5. H relatos de mortes devido a ao central do Oseltamivir, acredita-se que esta ao se assemelha quela supressiva hipnticos, sedativos e anestsicos32. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) publicou,em 27/08/09, uma resoluo (RDC 45/2009) que torna obrigatria a notificao e o monitoramento de qualquer evento adverso e queixa tcnica relacionados ao uso de medicamentos contendo Oseltamivir. A notificao dever ser feita pelo Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria, disponvel em verso eletrnica no endereo: http://www.anvisa.gov.br/ hotsite/notivisa/index.htm. Para imprimir a ficha: http://www.anvisa.gov.br/servicos/form/farmaco/notificacao_usu.pdf Para preenchimento Online: http://www.anvisa.gov.br/sisfarmaco/notificacaotemp/notificacaotemp1.asp

8. Exames complementares
a. PCR de SWAB ORONASAL OU ASPIRADO NASOFARINGE
S devem ser colhidas amostras de pacientes com SRAG ou em caso de suspeita de surto de SG. feito por RT-PCR (reverse transcriptase polimerase chain reaction) de swab combinado (total 3: um de cada cavidade nasal/ um oral). Usar swab de rayon, e no de algodo, que interfere com as metodologias moleculares. Deve ser coletado preferencialmente at o terceiro dia aps o incio dos sintomas. Eventualmente, este perodo poder ser ampliado at, no mximo, sete dias aps o incio dos sintomas. As amostras sero processadas pela FIOCRUZ RJ, e devem ser mantidas em temperatura de 4 a 8oC . O mdico assistente que possuir paciente que apresente reposta arrastada ao tratamento com antiviral ou no resposta deve entrar em contato com CEVESP para que seja autorizada coleta de nova amostra para investigao de resistncia viral. H casos relatados de resistncia ao Oseltamivir at no momento: 3 no Japo, 1 na Dinamarca, 1 na Singapura, 1 Hong Kong, 1 no Canad e 2 nos EUA23,24. Estes relatos em geral esto relacionados ao uso de Oseltamivir profiltico ou teraputico. Os dois casos nos EUA ocorreram em pacientes imunodeprimidos que tinham vrus sensveis ao Oseltamivir inicialmente, contudo sem resposta adequada ao tratamento evoluindo com excreo prolongada do vrus e desenvolvimento de resistncia24.
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Pode mostrar infiltrados intersticial localizado ou difuso, infiltrados multi-focais, infiltrados nodulares, opacidades alveolares, ou consolidao focais5,12.

c. Hemograma
Tanto leucocitose quanto leucopenia foi encontrada nos pacientes hospitalizados. Os exames de hemograma podem mostrar leucocitose, leucopenia ou neutrofilia5.

d. Outros exames de laboratrio


Pode haver aumento do LDH, CPK38, alm de disfuno renal10.

9. Quimioprofilaxia
ATENO A PARTIR DE 26 DE JUNHO DE 2009 O MS RECOMENDA QUIMIOPROFILAXIA EM CASOS ESPECIAIS4. Est absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia em qualquer situao, exceto: O uso deste medicamento para profilaxia est indicado APENAS nas seguintes situaes: - Os profissionais de laboratrio que tenham manipulado amostras clnicas que contenham a nova Influenza A(H1N1) sem o uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI) ou que utilizaram de maneira inadequada; - Os trabalhadores de sade que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de um caso suspeito ou confirmado de infeco pela nova Influenza A(H1N1) sem ou uso de EPI ou que utilizaram de maneira inadequada5. DOSES PARA PROFILAXIA: Pacientes com idade >= 13 anos: 75mg 1x ao dia por 10 dias. Crianas acima de 1 ano e abaixo de 13 anos:
Peso < de 15 kg 15 a 23 kg 23 a 40 kg > 40 kg Doses recomendadas (p/ 10 dias) 30 mg 1 x ao dia 45 mg 1 x ao dia 60 mg 1 x ao dia 75 mg 1 x ao dia

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b. Rx de trax

10. Precaues
a. Gerais
Na assistncia ao paciente suspeito ou confirmado de Influenza A (H1N1), recomenda-se que sejam institudas medidas de precauo para gotcula e padro, entretanto nos procedimentos com risco de gerao de aerossol devem-se incluir as precaues para aerossis5 (ex: intubao traqueal, aspirao nasofarngea e nasotraqueal, broncoscopias, autpsia envolvendo tecido pulmonar, coleta de espcime clnico para diagnstico de influenza, ventilao no invasiva, nebulizao)37. Pacientes internados na UTI com suspeita da doena, idealmente devem estar em quartos de isolamento respiratrio, com presso negativa. Se esses quartos no estiverem disponveis, deve-se tentar colocar esses pacientes em quartos isolados, com vedao de portas e boa ventilao. Na impossibilidade, os pacientes com a Influenza A(H1N1) devem ser colocados em reas separadas (ambiente de coorte) dentro da unidade, procurando-se manter a distncia mnima de 1 metro entre os leitos. Deve haver clara sinalizao de que o paciente se encontra em isolamento. Os equipamentos de ventilao mecnica com sistema de filtro respiratrio aquecido so preferveis. Embora a recomendao do Ministrio da Sade seja para isolamento por 7 dias em pacientes adultos (no gestantes), possvel que os pacientes mais graves admitidos em UTI tenham maior replicao viral ou perodo de eliminao prolongado. Por isso, justificar-se-ia, nesses pacientes, a manuteno de isolamento prolongado20. O isolamento deve ser mantido por 7 dias ou enquanto o paciente permanecer sintomtico do ponto de respiratrio, aquele que durar mais tempo, segundo recomendao do CDC35 ou durante todo o internamento na UTI20.

b. Equipamentos de Proteo Individual EPI


b.1. Mscara cirrgica

Deve ser utilizada para evitar a contaminao do profissional por gotculas respiratrias, principalmente quando o mesmo atuar a uma distncia inferior a 1 metro do paciente suspeito ou confirmado de infeco pelo vrus da influenza.

b.2. Mscara de proteo respiratria (Respirador Particulado)


Quando o profissional atuar em procedimentos com risco de gerao de aerossol, nos pacientes com infeco por influenza, deve utilizar a mscara de proteo respiratria (respirador particulado) com eficcia

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mnima na filtrao de 95% de partculas de at 0,3 (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3). A mscara de proteo respiratria dever estar apropriadamente ajustada face. A forma de uso, manipulao e armazenamento deve seguir as recomendaes do fabricante. Deve ser descartada aps o uso. So exemplos de procedimentos com risco de gerao de aerossis: a intubao traqueal, a aspirao nasofarngea e nasotraqueal, broncoscopia, a autpsia envolvendo tecido pulmonar e a coleta de espcime clnico para diagnstico etiolgico da influenza, escarro induzido, nebulizao, ventilao no invasiva, ventilao oscilatria de alta frequncia e outros37.

b.3. Luvas de procedimento


Devem ser utilizadas quando houver risco de contato das mos do profissional com sangue, fludos corporais, secrees, excrees, mucosas, pele no integra e artigos ou equipamentos contaminados.

b.4. Protetor ocular

Deve ser utilizado quando houver risco de exposio do profissional a respingo de sangue, secrees corporais e excrees. Os culos convencionais com lentes corretivas no so suficientes para proteger contra as gotculas respiratrias, secrees corporais, excrees ou mesmo respingo de sangue.

b.5. Gorro
Deve ser utilizado em situaes de risco de gerao de aerossol (orientao do Ministrio da Sade).

b.6. Avental
Deve ser utilizado quando houver risco de exposio do profissional a respingo de sangue, secrees corporais e excrees.

c. Medidas a serem implementadas no atendimento ambulatorial e pronto antendimento


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As seguintes medidas devem ser observadas pelos servios de sade que prestam atendimento ambulatorial e pronto atendimento a casos de sndrome gripal ou doena respiratria aguda grave: - Estabelecer critrios de triagem para identificao e pronto atendimento dos casos, com o objetivo de reduzir o risco de transmisso na sala de espera para outros pacientes bem como priorizar o atendimento dos pacientes com sndrome gripal que apresentam fatores de risco ou sinais de agravamento; - Orientar os profissionais do servio quanto s medidas de precauo a serem adotadas; - Colocar mscara cirrgica nos pacientes suspeitos de sndrome gripal e doena respiratria aguda grave, desde que a situao clnica do caso permita; - A mscara cirrgica deve ser utilizada desde o momento da triagem at o encaminhamento para domiclio

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ou para a internao, quando indicado, desde que a situao clnica do caso permita; Orientar os pacientes a adotar as medidas de precauo para gotcula e higienizar as mos aps tossir ou espirrar; Prover leno descartvel para higiene nasal na sala de espera. Prover lixeira, preferencialmente, com acionamento por pedal para o descarte de lenos e lixo; Prover dispensadores com preparaes alcolicas para as mos (sob as formas gel ou soluo) nas salas de espera e estimular a higienizao das mos aps contato com secrees respiratrias; Prover condies para higienizao simples das mos: lavatrio/pia com dispensador de sabonete lquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual; Manter os ambientes ventilados; Realizar a limpeza e desinfeco das superfcies do consultrio e de outros ambientes utilizados pelo paciente; Realizar a limpeza e desinfeco de equipamentos e produtos para sade que tenha sido utilizado na ateno ao paciente. Se houver necessidade de encaminhamento do paciente para outro servio de sade, notificar previamente o servio referenciado.

d. Medidas a serem implementadas no transporte de pacientes


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- Os profissionais envolvidos no transporte devem adotar as medidas de precauo para gotcula e precauo padro. - Melhorar a ventilao do veculo para aumentar a troca de ar durante o transporte. - As superfcies internas do veculo devem ser limpas e desinfetadas aps a realizao do transporte. A desinfeco pode ser feita com lcool a 70%, hipoclorito de sdio a 1% ou outro desinfetante indicado para este fim. - Notificar previamente o servio de sade para onde o paciente ser encaminhado.

e. Orientaes para isolamento no ambiente hospitalar

e.1. Isolamento em quarto privativo dos casos de doena respiratria aguda grave
O isolamento, quando indicado, deve ser realizado em um quarto privativo com vedao na porta e bem ventilado.

e.2. Isolamento por coorte


Considerando a possibilidade de aumento do nmero de casos com complicaes, se o hospital no possuir quartos privativos disponveis em nmero suficiente para atendimento de todos aqueles que requeiram internao, deve ser estabelecido o isolamento por coorte, ou seja, separar em uma mesma enfermaria ou unidade os

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e.3. Outras orientaes


- O quarto, enfermaria ou rea de isolamento deve ter a entrada sinalizada com alerta referindo isolamento para doena respiratria, a fim de evitar a passagem de pacientes e visitantes de outras reas ou de profissionais que estejam trabalhando em outros locais do hospital. O acesso deve ser restrito aos profissionais envolvidos na assistncia. - Tambm deve estar sinalizado quanto s medidas de precauo (gotculas e padro) a serem adotadas. - Imediatamente antes da entrada do quarto, enfermaria e rea de isolamento devem ser disponibilizadas condies para higienizao das mos: dispensador de preparao alcolica (gel ou soluo a 70%), lavatrio/pia com dispensador de sabonete lquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual.

f. Cuidados com gestantes, parturientes e recm-nascidos5


Gestante - Buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal. - Cada Unidade de Sade Materno-infantil dever criar o seu prprio fluxo de atendimento interno, de modo a garantir prioridade da gestante com suspeita de sndrome gripal, quando possvel em local especifico, disponibilizando mscaras, medidas de higienizaco das mos; garantido sua assistncia at a referncia da mesma. - Na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a mesma estiver com diagnstico de influenza. - Coloque uma mscara cirrgica na me doente durante o trabalho de parto, se tolervel, a fim de diminuir a exposio do recm-nascido, a equipe de sade, e outros pessoas36. Purpera/Aleitamento - A amamentao dever ser estimulada, pois o leite materno protege a criana contra infeco. - Aps o parto o uso da mscara cirrgica pela purpera dever ser mantida por 7 dias ou enquanto a paciente permanecer sintomtica do ponto de respiratrio, aquele que durar mais tempo, segundo recomendao do CDC35. Caso a purpera permanea sintomtica alm de 7 dias, as precaues devem ser mantidas at 24 horas aps resoluo dos sintomas36. - A criana ser mantida com a me em alojamento conjunto garantindo a distncia mnima de 1 metro entre os leitos, sendo a criana cuidada por um familiar saudvel utilizando as precaues de via area e higiene das mos antes e depois da manipulao do beb.

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pacientes com infeco por influenza. Se existir um grande nmero de pacientes infectados, deve ser definida rea especfica do hospital para isolamento dos casos. fundamental que seja mantida uma distncia mnima de 1 metro entre os leitos.

- A parturiente deve evitar tossir ou espirrar prximo ao beb. - O CDC recomenda que mes doentes com SG no parto devam evitar contato prximo com seus filhos at que as seguintes condies tenham sido alcanadas: terapia antiviral por 48 horas, febre completamente resolvida e que elas consigam controlar tosse e secrees. Antes de estas condies serem atingidas as crianas devem ser colocadas em quarto separado e as mes devem ser encorajadas a fazer a ordenha do leite36. - As mes que amamentam ao seio devem utilizar a mscara cirrgica e lavar bem as mos com gua e sabo antes de manipular o beb, estas medidas devem ser seguidas at sete dias aps o inicio dos sintomas da me ou na persistncia destes a precauo dever ser estendida por mais 24 horas da resoluo completa dos sintomas. Recm-nascidos Todos os pais quando forem visitar os filhos recm-nascidos internados devero usar mscara cirrgica38. Pais com sintomas gripais devem ser orientados sobre os cuidados com os recm-nascidos. Todos os profissionais devero utilizar mscara cirrgica em Unidades Neonatais38. Priorizar o isolamento do beb junto com a me (no utilizar berrios) uma distncia mnima de 1m entre os leitos da me e seu RN. - Os profissionais e mes devem lavar bem as mos e outros utenslios do beb (mamadeiras, termmetros). - A criana nascida de me doente pode estar infectada se nasceu dois dias antes ou at sete dias aps o incio dos sintomas maternos36. Criana assintomtica manter em precaues para gotcula e padro at alta hospitalar ou por 14 dias41. Caso a criana fique doente o isolamento deve ser de at 14 dias do incio dos sintomas ou enquanto o paciente permanecer sintomtico do ponto de respiratrio, aquele que durar mais tempo, segundo recomendao do CDC35.

g. Processamento de Roupas

No preciso adotar um ciclo de lavagem especial para as roupas provenientes desses pacientes, podendo ser seguido o mesmo processo estabelecido para as roupas provenientes de outros pacientes em geral. Ressaltam-se as seguintes orientaes: Na retirada da roupa suja deve haver o mnimo de agitao e manuseio. Roupas provenientes do isolamento no devem ser transportadas atravs de tubos de queda. Devido ao risco de promover partculas em suspenso e contaminao do trabalhador no recomendada a manipulao, separao ou classificao de roupas sujas provenientes do isolamento. As mesmas devem ser colocadas diretamente na lavadora.

h. Tratamento de Resduos
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Os resduos provenientes da ateno a pacientes suspeitos ou confirmados de infeco pelo vrus influenza

i. Limpeza e Desinfeco

a mesma utilizada para outros tipos de doena respiratria. No h orientao especial para processamento de equipamentos, produtos de sade ou artigos utilizados na assistncia a pacientes com infeco por influenza.

11. Outras medidas fundamentais para proteo dos profissionais de sade


Vacinao para Influenza sazonal No h evidncia de que a vacina para influenza sazonal proteja contra a influenza A(H1N1) pandmica, mas fundamental que ele esteja vacinado para no ser fonte de infeco para influenza sazonal. Higiene das mos As mos podem ser lavadas com gua e sabo ou com lcool gel, quando no houver sujidade aparente, usando a tcnica de frico antissptica das mos por 20 a 30 segundos. As mos devem estar limpas em cinco momentos chaves: 1. Antes do contacto com o paciente; 2. Antes de procedimentos de limpeza e assepsia ou manipulao de dispositivos invasivos; 3. Aps exposio fluidos/secrees corporais ou mudana de stio contaminado para limpo; 4. Aps contacto com os pacientes de risco; 5. Aps tocar superfcies ao redor destes pacientes. Orientaes Gerais Higienizar as mos com gua e sabonete antes das refeies, antes de tocar os olhos,boca e nariz E aps tossir, espirrar ou usar o banheiro. Evitar tocar os olhos, nariz ou boca aps contato com superfcies. Proteger com lenos (preferencialmente descartveis) a boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminao de aerossis. Caso no esteja disponvel lenos utilizar o face interna do brao (na fossa cubital) ao tossir ou espirrar evitando assim contaminao das mos. No compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal. Manter o ambiente ventilado. Evitar contato prximo com pessoas.

Protocolo H1N1
31

A(H1N1) devem ser enquadrados na categoria A4. No necessitam de tratamento prvio para disposio final.

12. Referncias Bibliogrficas


1. Pandemic (H1N1) 2009 - update 61. 12 August 2009. WHO 2. Informe epidemiolgico Influenza A (H1N1). Edio 3- Agosto de 2009. 3. Boletim Epidemiolgico.Bahia. Ano 1 , N 04, Agosto de 2009. 4. Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos de Contatos de Influenza A(H1N1)- verso V Atualizada em 28/06/09- MS 5. PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO E VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA INFLUENZA. Verso III. 05/08/09. 6. Intensive-Care Patients With Severe Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection --- Michigan, June 2009 CDC MMWR. 7. Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection and Their Close Contacts CDC- May 6, 2009 11:00 PM ET. 8. Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos de Contatos de Influenza A(H1N1)- verso IV Atualizada em 02/06/09- MS. 9. Oseltamivir-Resistant Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection in Two Immunosuppressed Patients Seattle, Washington, MMWR Dispatch ,Vol. 58 / August 14, 2009. 10.Weekly Epidemiological Record.Number 21, 2009, 84, 185-190. WHO. 11. Weekly epidemiological Record .24 JULY 2009.No. 30, 2009, 84, 301308. 12 Pandemic H1N1 2009 Clinical Practice Note Managing critically ill cases. Health Protection Agency UK .28 JULY 2009. 13.Denise J Jamieson. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. The Lancet. 378:451458. 14.Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA. The Lancet. 378:429-430. 15.SonjaA.Rasmussen. Pandemic Influenza and Pregnant Women. Emerg Infect Dis. 2008. January; 14(1): 95100. 16.Denise J. Jamienson. Emerging Infections and Pregnancy. Emerging Infectious Diseases. 12(11):1638-1643. November 2006. 17.Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. June 30, 2009. CDC. 18. Pandemic influenza in pregnant women Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 5. 31 JULY 2009. OMS. 19. Michael B. Rothberg. Complications of Viral Influenza. The American Journal of Medicine (2008) 121, 258264. 20. RECOMENDAES PARA ABORDAGEM RACIONAL DOS PACIENTES ADULTOS COM COMPLICAES DECORRENTES DA NOVA GRIPE - H1N1 ADMITIDOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA. AMIB. http:// amib.org.br/pdf/RecomendacoesH1N1UTI.pdf. 21. Edio 17 de agosto de 2009 Verso 3.0. Protocolos Influenza.Diagnstico e tratamento..Medidas de preveno para os servios de sade.Rio de Janeiro. 22.MMWR. July 24, 2009 . Vol. 58 .No. 28.773-777. 23.http://www.thestar.com/news/canada/article/680265. Visitado em 16 de Agosto de 2009. 24.Oseltamivir-Resistant Novel Influenza A (H1N1) virus infection in two Immunosuppressed patients Seattle, Washington, 2009. 58, August 14, 2009. MMWR. CDC.

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25.WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses .20 August 2009. 26. Interim Guidance for Clinicians on Identifying and Caring for Patients with Swine-origin Influenza A (H1N1) Virus Infection.May 4, 2009 4:45 PM ET.CDC. 27. Breathing for Two: Ventilating the Pregnant Patient. Clinical Pulmonary Medicine: January 2009 - Volume 16 - Issue 1 - pp 21-27. 28. Mechanical ventilation in an obstetric population: Characteristics and delivery rates. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 188(2):549-552, February 2003. 29. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/emea-combined-h402pt.pdf 30. Recommendations on the use of antiviral medicines for pregnant women, women who are breastfeeding and children under the age of one year.Health Protection Agency. UK 13 May 2009. 31.TAMIFLU EUA, Fact Sheet for Health Care Providers: July 14, 2009. 32.Fatal neuropsychiatric adverse reactions to oseltamivir: Case series and overview of causal relationships. International Journal of Risk & Safety in Medicine 20 (2008) 536. 33. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM147992.pdf. 34. Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos de Contatos de Influenza A(H1N1)- verso IV Atualizada em 05/06/09- MS. 35. Interim Guidance for Infection Control for Care of Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection in a Healthcare Setting. CDC.May 3, 2009. 36.Considerations Regarding Novel H1N1 Flu Virus in Obstetric Setting. July6, 2009.CDC. http://chcact.ws123. com/images/customer-files//07.07.09_Considerations_Regarding_Novel_H1N1_Flu_Virus_in_Obstetric_Settings.pdf 37. http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/pregnant-hcw-educators.htm. Consultado 27 de Agosto de 2009. 38. Recomendaes para o Reconhecimento e Abordagem do Recm-nascido, da Criana e do Adolescente com Doena Grave causada pelo vrus Influenza A - H1N1. Departamento de Pediatria da AMIB,Departamento de Neonatologia da AMIB,Departamento de Terapia Intensiva da SBP,Departamento de Neonatologia da SBP. So Paulo.Agosto de 2009. 39. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_second_wave_20090828/en/index.html. Preparing for the second wave: lessons from current outbreaks Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 9. WHO. 28 AUGUST. 2009 40. Boletim Epidemiolgico.Bahia. Ano 1 , N 06, Agosto de 2009. 41. INFECO HUMANA PELO VRUS INFLUENZA A (H1N1) NOVO SUBTIPO VIRAL 11 de agosto de 2009 RECOMENDAES PARA GRVIDAS, PURPERAS E RECM-NASCIDOS ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_ tec/RESP/NT09_GESTANTES.pdf

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Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

SINAN

FICHA DE INVESTIGAO

INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDMICO)

CASO SUSPEITO DE INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDMICO): Todo paciente procedente de rea afetada que apresente temperatura >= 38C E tosse OU dor de garganta OU dispnia.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 4 UF 2 - Individual Cdigo (CID)

Dados Gerais

INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDMICO)


5 Municpio de Notificao Cdigo

J11

3 Data da Notificao

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| | |

| | |

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Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas

|
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente

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Notificao Individual

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| |

| |

| |

9 Data de Nascimento 11 Sexo M - Masculino


F - Feminino I - Ignorado

10 (ou) Idade 14 Escolaridade

1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade Gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda

| |

| |

2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me Cdigo (IBGE) 21 Logradouro (rua, avenida,...)

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero

19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

| | | | |

25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

30 Pas (se residente fora do Brasil)

| - |

Dados Complementares do Caso


31 Data da Investigao

| |

| |

32 Ocupao

|
34 Se sim, data da ltima dose 35 Recebeu Vacina Anti-Pneumoccica 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Contato com Caso Suspeito ou Confirmado de Influenza Humana por Novo Subtipo (at 10 dias antes 37 do incio dos sinais e sintomas) 01 - Domiclio | 02 - Vizinhana 03 - Trabalho 04 - Creche/Escola 05 - Posto de Sade/Hospital 06 - Outro Estado/Municpio 07 - Sem Histria de Contato 08 - Outro Pas 09 - Ignorado 10 - Meio de Transporte ______________ 11 - Outro _________________

33 Recebeu Vacina contra Gripe 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Antecedentes Epidemiolgicos 36 Se sim, data da ltima dose

38 Informaes sobre Deslocamento (datas e locais freqentados no perodo de at 10 dias antes do incio dos sinais e sintomas)

Data

UF

Municpio/Localidade

Pas

Meio de Transporte

39 Contato com Aves Doentes ou Mortas at 10 dias antes do incio dos sinais e sintomas? 1 - Sim 43 Sinais e Sintomas Febre Dados Clnicos Tosse Calafrios 44 Comorbidade 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 2 - No 9 - Ignorado

40 UF

41 Nome do Municpio

42 Pas

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Dispnia Dor de Garganta Artralgia Cardiopatia crnica Pneumopatia crnica Mialgia Conjuntivite Coriza Renal Crnico Hemoglobinopatia Sinan NET Imunodeprimido Tabagismo Doena Metablica Crnica Outros ______________________ SVS 18/09/2006 Diarria Outros ___________________________

Influenza humana por novo subtipo (pandmico)

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ANEXO 1 Ficha de Notificao Influenza (frente)

ANEXO 1 Ficha de Notificao Influenza (verso)


Atendimento 45 Ocorreu Hospitalizao 48 Municpio do Hospital 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 46 Data da Internao 49 Nome do Hospital

Cdigo (IBGE)

| |

| | | |

47 UF

| |

| | |

| |

Cdigo

PCR
50 Data da Coleta

51 Tipo de Amostra

53 Diagnstico Etiolgico

| | | |

1 - Secreo de Nasofaringe 4 - Tecido ps-mortem 9 - Ignorado 2 - Lavado Bronco-alveolar 5 - Soro 6 - Outro __________________ 3 - Fezes 2 - Influenza A Sazonal 5 - Outro Agente Infeccioso

52 Resultado 1 - Positivo 3 - Inconclusivo 2 - Negativo 4 - No realizado 54 Tipo

1 - Influenza por novo subtipo viral (pandmico) 3 - Influenza B Sazonal 4 - Influenza Aviria

CULTURA
Dados Laboratoriais 55 Data da Coleta

56 Tipo de Amostra 1 - Secreo de Nasofaringe 4 - Tecido ps-mortem 9 - Ignorado 2 - Lavado Bronco-alveolar 5 - Soro 6 - Outro __________________ 3 - Fezes 59 Resultado 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Inconclusivo

57 Resultado 1 - Positivo 3 - No realizado 2 - Negativo

|
58

| | | |
Data da Coleta

INIBIO DA HEMAGLUTINAO

60 Diagnstico Etiolgico

| | | | | |

4 - No realizado

1 - Influenza por novo subtipo viral (pandmico) 3 - Influenza B Sazonal 4 - Influenza Aviria

2 - Influenza A Sazonal 5 - Outro Agente Infeccioso

61 Tipo

RAIO X TRAX
62 Data da Realizao

63 Se sim, resultado

| | | |

1 - Normal

2 - Infiltrado Intersticial

3 - Consolidao

4 - Misto

5 - Outros _______________

64 Classificao Final 3 - Descartado 1 -Influenza por Novo Subtipo Viral 2 - Outro agente infeccioso _____________________

65 Critrio de Confirmao 1 - Laboratorial 2 - Clnico-Epidemiolgico

Local Provvel de Fonte de Infeco


66 O caso autctone do municpio de residncia? Concluso 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 69 Municpio Cdigo (IBGE) 70 Distrito 67 UF 68 Pas 71 Bairro

|
72 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 74 Data do bito

|
2- bito por Influenza 3- bito por outras causas 9- Ignorado

73 Evoluo do Caso 1 - Cura

| |

| |

75 Data do Encerramento

| |

| |

Observaes Adicionais

Investigador

Municpio/Unidade de Sade Nome Influenza humana por novo subtipo (pandmico)

Cd. da Unid. de Sade Assinatura Sinan NET SVS

Funo

18/09/2006

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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA SESAB

Receita V.5 - Oseltamivir 75 mg cp , 12mg/ml susp e 7,5mg/ml sup a partir de cp


Data: ______/_______/________ Unidade de Origem:____________________________________________________ Paciente:__________________________________________Identidade:___________________ Telefone:__________ R: Oseltamivir 75 mg - 10 cpsulas. Posologia: 01 cpsula de 12 em 12 horas durante 05 dias. Horrio: ____________________________________. R: Oseltamivir 12 mg/mL. Frasco com 30g p para susp. oral. Reconstituio com 52mL de gua. Volume final ~ 64ml. Posologia: 15Kg 30mg 12/12h; > 40Kg 75mg, 12/12h. R: Oseltamivir 7,5 mg/mL. Suspenso a partir de cpsula. Vide orientao em anexo. Posologia: 15Kg 30mg 12/12h; > 40Kg 75mg, 12/12h. Outra posologia: _____________________________________________________________________ > 15 a 23Kg 45mg 12/12h; > 23 a 40Kg 60mg 12/12h; > 15 a 23Kg 45mg 12/12h; > 23 a 40Kg 60mg 12/12h;

Critrio para o uso do medicamento:


Caso Sndrome Gripal (febre e tosse) em paciente que no pertena a grupo de risco para agravamento at 48 horas do incio dos sintomas Sndrome Gripal em paciente que pertena a grupo de risco para agravamento, mesmo aps 48 horas do incio dos sintomas ,desde que haja persistncia dos sintomas (aqueles que j evoluem com resoluo dos sintomas no vo se beneficiar do uso do antiviral)). Indivduo com doena aguda, apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse, na ausncia de outros diagnsticos + Idade: inferior a 05 anos (principalmente abaixo de 2 anos), superior a 60 anos de idade (principalmente acima de 65 anos). Imunodepresso: Cncer em atividade, AIDS, Uso de medicao imunossupressora, Outras:_________________ . Condies crnicas: Cardiopatias:_________________ Hemoglobinopatias:____________ DM:___________________ Pneumopatias:________________ IMC>30 ou OBESIDADE D. renal crnica:______________ Uso crnico de AAS em < de 18 anos (risco S. Reye) Desnutrio Gestao Outras:____________ Caso de Sndrome Respiratria Aguda Moderada (Sndrome gripal+ dispnia sem sinais de gravidade) ou Grave (Sndrome gripal+ dispnia com sinais de gravidade ao exame) mesmo aps 48 horas do incio dos sintomas. Observaes Importantes:

______________________________ Mdico Carimbo e Assinatura _______________________________________________________________________________________________


Parecer Farmacutico / Ncleo de Qualidade Hospitalar / Enfermagem, Data, Assinatura, Carimbo e quantidade entregue:

Campo do paciente/acompanhante ou Unidade receptora. Obrigatrio. Recebi em _____/______/______, Unidade de Destino: _____________________ Quantidade:______________

Ass e Cadastro do Receptor/Transportador Legvel: _________________________________________________


2 VIA DIVEP

1 VIA FARMCIA

Protocolo H1N1
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ANEXO 2 Receita Oseltamivir

ANEXO 3 Exames de admisso paciente com SRAG (Sndrome Respiratria Aguda Grave) no HEOM
GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA SESAB HOSPITAL ESPECIALIZADO OCTVIO MANGABEIRA HEOM

EXAMESDEADMISSOPACIENTECOMSRAG (SNDROMERESPIRATRIAAGUDAGRAVE) 1.SWABNASALEORALPREENCHERFICHADENOTIFICAO2VIAS 2.RXDETRAXPAEPERFIL 3.HEMOGRAMACOMPLETO 4.HEMOCULTURAS 5.VHS 6.PROTENACREATIVA(PCR) 7.LDH 8.UREIA 9.CREATININA 10.SDIO 11.POTSSIO 12.AST 13.ALT 14.CPK 15. ATENO PARA SE NECESSRIO SOLICITAR SOROLOGIA PARA: DENGUE, LEPTOSPIROSE, HANTAVIROSE,HIVEOUTROS.

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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA SESAB

Orientaes para preparo do Oseltamivir suspenso a partir da cpsula Para o preparo da dose de uso imediato do Oseltamivir suspenso a partir da cpsula de 75 mg (suspenso 7,5 mg/mL) 1-Em um copo medida colocar 10 mL do xarope sem princpio ativo; 2- Abrir uma cpsula de Oseltamivir 75 mg e dissolver o p nos 10 mL do xarope; 3- Para facilitar a dissoluo, com o auxilio de uma seringa de 10 mL ou 3 m L ( para crianas menores de 1 ano), puxe e devolva ao copo medida vrias vezes; 4- Aps dissoluo, puxar na seringa a medida da mistura abaixo assinalada: ( ) 15 kg - 30 mg medir 4 mL 12/12 hs ( ) 15 a 23 kg -45 mg medir 6 mL12/12 hs ( ) 23 a 40 kg- 60 mg medir 8 mL12/12 hs ( )> 40 kg 75 mg medir 10 mL12/12 hs Para crianas menores de 1 ano de idade medir em seringa de 3 mL ( seringa j deve ser fornecida com a medida marcada pelo profissional que dispensar o medicamento): ( ) < 3 meses -12 mg medir 1,6 m L ( ) 3 meses a 5 meses - 20 mg medir 2,6 m L ( ) 6 a 11 meses - 25 mg medir 3,3 m L Importante: O preparo deve ser feito na hora de tomar. A sobra no copo medida deve ser desprezada, ou seja, jogar fora o restante. Em caso de duvida ligar para 3117-1719 ou 3117-1724.

A tcnica descrita foi estudada pela equipe de farmacuticos do HEOM dada necessidade de atender vrias prescries de pediatria de casos graves, devido falta da preparao industrial da suspenso Oseltamivir do laboratrio Roche. No aconselhamos qualquer outro tipo de procedimento ou tentativa de formulao.

Equipe de Farmcia do HEOM

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ANEXO 4 Orientaes para preparo de OSELTAMIVIR suspenso a partir de cpsula

ANEXO 5 Orientaes para paciente com Sndrome Gripal

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA SESAB


ORIENTAES PARA PACIENTES COM SNDROME GRIPAL

A sndrome gripal (SG) definida como: Indivduo com doena aguda, apresentando febre (ainda que referida) e tosse podendo estar acompanhada dor de garganta, dores musculares, dores nas juntas, dor de cabea, nuseas, vmitos ou diarria e na ausncia de outros diagnsticos. ORIENTAES PARA PACIENTES COM SNDROME GRIPAL Higienizar as mos com gua e sabonete antes das refeies, antes de tocar os olhos,boca e nariz E aps tossir, espirrar ou usar o banheiro. Evitar tocar os olhos, nariz ou boca aps contato com superfcies. Proteger com lenos (preferencialmente descartveis) a boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminao de aerossis. Caso no esteja disponvel lenos utilizar o face interna do brao (na dobra do brao) ao tossir ou espirrar evitando assim contaminao das mos. Indivduos com sndrome gripal devem evitar entrar em contato com outras pessoas principalmente: com idade menor que dois ou maior que 60 anos de idade doena pulmonar ou cardaca crnicas insuficincia renal crnica diabetes mellitus hemoglobinopatias gravidez imunossupresso primria ou adquirida com idade menor de 18 anos em uso crnico de AAS(Salicilatos)

No compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal. Manter o ambiente ventilado. Evitar contato prximo com pessoas. Recomenda-se que o indivduo doente com Sndrome Gripal, se possvel, permanea em domiclio durante os 7 dias aps o incio dos sintomas (para crianas menores de 12 anos que no usaram Tamiflu o isolamento deve ser por 14 dias aps o incio dos sintomas). A manuteno do isolamento deve ser revisto por mdico caso os sintomas se mantenham alm dos 7 dias ou 14 dias para menores de 12 anos.

Utilizar mscara cirrgica descartvel se precisar sair do quarto ou entrar em contato com pessoas. Se voc tem idade menor que dois ou maior que 60 anos de idade; doena pulmonar ou cardaca crnicas; insuficincia renal crnica; diabetes mellitus; hemoglobinopatias; gravidez; imunossupresso primria ou adquirida, voc deve passar por avaliao mdica.

Proibido uso AAS (cido acetil saliclico) se tiver menos de 18 anos. Se evoluir com piora retornar unidade de sade (exemplo de sinais de piora: retorno da febre, falta de ar aos esforos ou em repouso, confuso mental, dificuldade para se alimentar ou ingerir lquidos, dificuldade dos familiares em medicar).

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