Autorização de viajem para menores

Eu, nome, cidadã nacionalidade, portadora do cartão de residência n.º

xxxxxx, válido até __/__/____ pelos Serviços de ……, residente em
…………, declaro por minha honra e para os devidos fins, que confiro os
plenos poderes aos meus pais ……………….. e ………………., para
cuidar e proteger a todo tempo o meu filho menor ………………., nascido
em ………………, no dia __/__/__, de nacionalidade ……….., portador
passaporte nº …………….., podendo um ou outro viajar com ele ou
autorizar a sua viagem ao exterior de ………, ou vice-versa, sempre,
quando e onde entenderem.

Por fazer fé ao que vai escrito, a presente declaração vai assinada por mim
e perde a sua validade em més de ano.

Lisboa, __ de _____ de _______

_______________________________________________
nome