Declaração de consentimento

Eu, _________________________________, portador da Carteira de Identidade

__________________________ - SSP BA e CPF nº________________, filho de
_______________________________ e _________________________, nascido em
___/___/_____, natural de __________, residente e domiciliado na rua ______________,
nº____, bairro _____________,na cidade de XX– XX, CEP XXX, tendo o telefone para contato
sob o nº ________________, e eu Talita Ohana Santos Costa, portadora da Carteira de
Identidade nº.XXX SSP BA e CPF nº XXXXX, filha de XXXXX e XXXX, natural de XXXX – XXX,
nascida em XX/XX/XXX, tendo o telefone para contato sob o nº _____________, declaramos
que tendo a guarda compartilhada da nossa filha, a infante XXXXXX, portadora do CPF nº
XXXXX, nascida em XXXXXX, natural de XXXX – XXXX, e em função da mudança da genitora
já qualificada acima, para o município de XXXXX – XXXX no endereço XXXX, Bairro XX,
xxxx - xxx - CEP xxxxx. Sendo assim, com fulcro no art. 1.634, inciso V do Código
Civil, eu _______________________, já qualificado acima, declaro ciência
concedendo – lhe a permissão para a mudança de domicilio da infante xxxxx xxxxxx
Ademais, fica-lhe preestabelecido e acordado por ambos os genitores que recai sobre
o genitor xxxxxxx a responsabilidade de visitar a infante em momentos oportunos ou
leva-la sobre sua tutela em períodos de férias ou feriados a combinar por ambos os
pais.
Sendo assim, nada mais há para se declarar.

Genitor

Genitora

Observações: 01-. A Autorização deve ser feita em duas vias; 02 O pai ou a mãe deve
reconhecer a assinatura em Cartório; 03- Deve ser anexada a esta Autorização a cópia
autenticada da documentação da criança/adolescente; ( apagar antes da impressão)