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Campos dos Goytacazes-RJ ---- de --------------------------de ---------

Nome do(a) servidor(a):.....................................................................................

Solicitação de informações

Prezado .....................................................................................................................
Contando com sua preciosa colaboração, solicitamos o obséquio de nos fornecer os dados abaixo
relacionados, que servirão para subsidiar a conclusão do exame médico-pericial.

Atenciosamente,

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(assinatura/carimbo)

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