SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO

Eu, _______________________________________________, Contrato nº._______________,

CPF/CNPJ _____________________________________, venho através desta, solicitar o
reembolso no valor R$____________________, devido ao motivo abaixo mencionado, a saber:

( ) Duplicidade da(s) parcela(s)________________________________________________

(Enviar comprovantes de pagamento)
( ) Pagamento a maior da parcela______________________________________________
(Enviar comprovante de pagamento)
( ) Desconto por pagamento antecipado ________________________________________
(Enviar comprovante de pagamento)

Solicito que o crédito seja feito conforme dados abaixo:

Favorecido: _________________________________________________________________
CPF/CNPJ : ____________________________________________________
Banco : ___________________________________ Numero: _________
Agencia : _________ Conta Corrente: _________________________

Declaro que com o pagamento da quantia acima mencionada, dou plena, geral e
irrevogável quitação, para nada mais vir a reclamar sobre o fato.

_________________ , ______de ___________________de_____.

__________________________________
_______

Assinatura