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Data: __________________, _____ de _______________________ de 20_____.

SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO DE DEPENDENTE (RECEM NASCIDO)

Eu, ________________________________________________________________________________

Portador (a) do RG: _________________ e CPF:______/______/_______-_____

Venho por meio desta carta solicitar a INCLUSÃO de meu(a) filho(a)

______________________________________________________________________________
Recém-nascido no dia _____/_____/______. Como dependente do meu plano de Saúde da
_____________________________________________ (Operadora)

*Tenho ciência que o(a) mesmo(a) terá sua inclusão processada 3 dias úteis após o pagamento do
boleto referente a essa inclusão.

Segue meus dados caso necessitem:

Nome:______________________________________________________________________________

Endereço:___________________________________________________________________________

Telefone:_____________________________

Atenciosamente,

_____________________________

(Assinatura do titular)

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