Associação Pernambucana da IASD

Ministério Jovem - Desbravadores

AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA
(Para menores de 18 anos)

Eu__________________________________________________________________ RG nº
_____________________autorizo a participação de meu filho (a)
_______________________________________________________________________ no
_____________________, que será realizado no dia _______________, em __________________
sendo a saída dia ________________________ às ____________ da _________________ e o retorno
no dia ________________________ às ____________ no mesmo local.

Responsável pelo Clube (preencher): Nome Completo; Nacionalidade; Estado Civil;

Nascido em (data de nascimento); Portador da Cédula de Identidade nº_______ e CPF nº
________________.

Em caso de Emergência avisar a:

Nome:________________________ Fone:_________________________
Nome:________________________ Fone:_________________________
Plano de Saúde: _______________________ Nº Carteira: _______________________
Seu filho é alérgico a (medicamentos e alimentos): _____________________________
Seu filho é diabético? ________ Tem Pressão Alta? __________
Seu filho toma alguma medicação? _______ Qual? _____________________________
Observações: ___________________________________________________________

Consciente dos grandes benefícios recebidos através do Clube de Desbravadores acima

descrito, abdico responsabilizar em qualquer instância judicial, o responsável do referido Clube em
todos os níveis, bem como a Igreja Adventista do Sétimo Dia, por qualquer dano causado ou sofrido
por meu dependente, devido a sua própria atuação, no percurso de ida e volta bem como no decurso
do referido evento. Em caso de acidente, ou doença, autorizo o responsável acima identificado a
tomar toda e qualquer decisão necessária para o restabelecimento da saúde do meu dependente,
junto a todo e qualquer órgão que se fizer necessário, inclusive se houver necessidade de intervenção
clinica ou cirúrgica. Declaro ainda que nada omiti na declaração de saúde, sendo de minha
responsabilidade qualquer complicação clinica devido ao preenchimento equivocado ou omissão.

Ciente e de acordo, __________________________________________________ (Pai ou mãe)

________________________________ ________________________________
(nome completo) (nome completo)
Pai/responsável Diretora do Clube
RG nº _____________ RG nº_______________