Anamnese

1. IDENTIFICAÇÃO

Cliente: ___________________________________________________

Prontuário Nº _______ / ________

Terapeuta_________________________________________________

Data da 1a Consulta: ______ /______ /_______

Encaminhamento: __________________________________________

Responsável: _______________________________________________

Instituição: ________________________________________________

Naturalidade: _____________________

Data do Nascimento: _____ / _____ / _______ Idade: __________

Grau de Instrução: ________________________

Profissão: ________________________________
Cargo: __________________________________

Nome do Pai: ________________________________________

Profissão: ______________
Idade: _________________

Nome da Mãe: ________________________________________

Profissão: ______________
Idade: _________________
Composição Familiar

Nome Idade Instrução Profissão Relação de

Parentesco
01
02
03
04
05
06
07

Instituição onde estuda(ou)

Conclusão Nome Endereço Telefone

1º. Grau Escola:
Ano:
Diretora:

Professora:

2º. Grau Colégio:

Ano:
Diretora:

Curso Faculdade:
Superior
Ano:
2. MOTIVO DA BUSCA DE ATENDIMENTO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. QUEIXA INICIAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. OBJETIVOS DA CONSULTA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. ENCAMINHAMENTOS ANTERIORES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6. AUTOCONCEITO (no dia da queixa inicial ou aproximadamente)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. CONCEITO DO CLIENTE (QUANDO CRIANÇA) PELOS PAIS (e vice-versa)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. VISÃO DE MUNDO (do pai, da mãe, da criança)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. HISTÓRIA DE SAÚDE
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

a) Gravidez (saúde da mãe, medicamentos, acidentes, etc):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

b) Parto: tempo ___________ ; tipo ___________ ; local ____________ ; peso

___________ ; comprimento ___________

c) Doenças na infância:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Acidentes:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Tratamentos na infância (médico, psicológico, neurológico, etc):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Uso de medicamentos (quais, desde quando, prescrições, etc):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) Problemas fisiológicos: (inclusive dores de cabeças, intestinais, alergias,
deficiências visuais, auditivas e outras).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Desenvolvimento fisiológico: quando sentou ______ ; quando andou ______ ;
quando falou ______
i) Doenças em outros membros da família:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 j) Deficiências sensoriais (quando foram detectadas, como, por quem, e qual
tratamento foi usado):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

10. HISTÓRIA DE SONO E VIGÍLIA

a) Horário de dormir: _________________________________________________

b) Horário de acordar: ________________________________________________
c) Dorme com facilidade? _____________________________________________
d) Hábitos de dormir (presença de alguém, luz, etc):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Problemas durante o sono (fala, interrompe, levanta, vai À cama dos pais, etc):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Enurese? Como trata? Como a criança se sente? Como a família reage? Há mais
alguém com enurese?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Pesadelos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) Medicamentos para dormir (tipo, freqüência, ocasião, etc):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Medos noturnos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

11. ROTINA DIÁRIA

 a) Seqüência desde o acordar (de 2a à 6a feira):
 Manhã:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 Tarde:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 Noite:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b) Fins de semana e feriados:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Nas férias:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Atividades mais preferidas:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Atividades que não gosta:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

12. ALIMENTAÇÃO

a) Aleitamento materno (período):

___________________________________________________________________
b) Alimentação sólida (início, dificuldades, etc):
 ___________________________________________________________________
c) Refeições (como faz, com quem faz, o que come, etc):
___________________________________________________________________
d) Horário do Café: _______________ Lanche: ___________ Almoço:
____________ Lanche: _____________ Jantar: ____________
e) Apetite e preferências:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Alimentos que não se dá bem (indigestões, alergias, etc):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

13. RELAÇÕES AFETIVO-FAMILIARES (inclui vida doméstica, como foi e

como é)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
a) Relação com pai:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) Relação com a mãe:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Relação com os irmãos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Relação com outros parentes e/ou moradores:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Como eram e ainda são as relações sociais com os familiares?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) A casa é tranqüila ou agitada? Calma ou confusa?
 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) Há clima de alegria ou de tristeza?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Tem orgulho, sente-se protegido (ou protetor)?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
i) De quem mais gostava ou gosta?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
j) A quem é mais indiferente ou aborrece-se?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
k) Todos trabalham? Todos colaboram?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
l) Gosta da sua família?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
m) Tem prazer em dividir seus ganhos ou compartilhar dos bens familiares?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

14. RELAÇOES DE AMIZADE

a) Tem amigos ou amigas? Muitos(as) ou alguns(mas) especiais?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) Gosta de se divertir com os colegas, vizinhos e irmãos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Outras pessoas (adultos e crianças) apreciam sua amizade?
 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Tem facilidade de fazer novos amigos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Mantém as amizades?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) De onde são seus amigos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) Quais as idades dos amigos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Os pais aprovam (ou aprovavam) suas amizades?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
i) E as amizades na escola (quantidade, tipos e preferências)?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

15. HISTÓRIA EDUCACIONAL

a) Início da escolarização (como, quando e onde):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) Gostava (ou gosta) de ir à escola (como era ou é a preparação para sair de casa)?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Número de escolas pelas quais passou e respectivos estágios ou séries?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Em caso de repetência, quais os motivos admitidos e quais suas repercussões na
vida escolar e afetivo-familiar?
 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Qual sua atitude costumeira em relação ao estudo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Concentrava-se ou concentra-se facilmente ou é dispersivo nos estudos, de modo
geral?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) O que parece gostar mais de estudar? E o que parece detestar.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Estuda em casa, o que, com quem, quando e como?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

16. HISTÓRIA DE LAZER

a) O que fazia e faz geralmente com o tempo livre?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Tipos de diversão (leitura, jogos, TV, brincadeiras, filmes, teatro, esportes que
aprecia):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Tem tempo (dia, horário) determinado para diversões (leitura, TV, jogos,
brincadeiras, esportes, cinema, etc)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Concentra-se nas atividades lúdicas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Prefere divertir-se (brincar) só ou com outras pessoas (adultos e/ou crianças? de
que, quantas vezes, onde)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Quais suas relações com a TV? Como se administra o uso da TV em casa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g)Mostra-se criativo nos tipos de brincadeiras? O que parece criar ou fantasiar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
h) Imitava (ou imita) as demais pessoas em comportamentos ainda não permitidos
para crianças de sua idade? Qual a reação dos pais, no caso?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

17. VIDA SEXUAL

a) Quando e como começou (voluntariamente, foi prazeroso?):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Freqüência e mudança de parceiro:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Preferências (tipos de parceiro e atividade):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Dificuldades:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Grau de satisfação:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Aversões:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g) Educação sexual (como foi, como a família de origem encara(va) o sexo):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

18. VIDA ESTUDANTIL

a) Como foi e/ou ainda é:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Motivações da vida de estudo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Desempenho acadêmico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Preferências e aversões:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Pretensões alcançadas e não-alcançadas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Ocorrências marcantes na vida estudantil (com colegas e/ou professor):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g) Como eram e ainda são as relações sociais com os colegas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

19. LAZER

a) Quais atividades exercidas:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Admiradas, mas não praticadas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Aversivas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Como as prefere desempenhar (companhias? quais?):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Como eram e ainda são as relações sociais com os amigos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

20. VIDA PROFISSIONAL

a) Quais profissões e/ou empregos exercidos (quando, onde):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Grau de satisfação nestas atividades (vocações e motivações inclusive
financeiras):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Ganha bem (já ganhou mais)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Projetos profissionais (realizados e por realizar):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Trabalha em casa? Traz tarefas para casa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f) O trabalho interfere na vida afetivo-familiar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g) Como eram e ainda são as relações sociais com os colegas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

21. VIDA RELIGIOSA

a) Freqüenta assiduamente a igreja? Qual?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Desde quando, influência, como se sente, por que:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Como eram e ainda são as relações sociais com os demais fiéis?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

22. VIDA AFETIVA

a) Em casa, na casa dos pais, dos avós, de parentes:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Na escola:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) No trabalho, com amigos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Com namorado(a), esposo(a), amante:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Na rua:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

23. VISÃO DE MUNDO (relativamente a)

 a) Natureza:

b) Sociedade como um todo:

c) Seres humanos (pessoas, indivíduos):

d) Amizade:

e) Guerra:

f) Pobreza e riqueza:

g) Instituição família:

h) Trabalho:

i) Política:

j) Ciência e filosofia:

l) Religião

24. VISÃO DE SI MESMO

a) Introversão vs. extroversão:

b) Timidez vs. agressividade:

c) Inteligência:

d) Cultura e educação:
 e) Ambições (financeiras, estilo de vida, etc):
f) Avaliação do próprio passado:

g) Expectativas quanto ao futuro:

h) O que mais gosta em si próprio e o que menos gosta:

i) Emotividade (como se sente geralmente e alterações do humor):

25. ESTIMATIVA DO PRÓPRIO PROBLEMA (evolução)

26. EVOLUÇÃO DA QUEIXA (efetuar datação a cada lançamento)

27. EVOLUÇÃO DA IMPRESSÃO (SÍNTESE) DIAGNÓSTICA (efetuar datação

a cada lançamento)

28. EVOLUÇÃO DAS EXPECTATIVAS DE PROGNÓSTICO (efetuar datação a

cada lançamento)

29. EXPECTATIVAS QUANTO AS CONDIÇÕES DE TRATAMENTO

Resumo de Avaliação Comportamental

Terapeuta:
_______________________________________________________________

Cliente:
__________________________________________________________________

Idade: _______
Local e data do nascimento: ___________________, ____/____/______

Escolaridade:_____________________________
Profissão:_______________________

1ª Parte – Avaliação da Queixa

1. Comportamento durante as entrevistas e descrição física (aparência,

características notáveis como tiques e tom de voz, nível de conforto, etc).

2. Queixas (geral e específicas, realizada pelo cliente, mesmo que criança, e por
outros da família). Observações do terapeuta.

3. Circunstâncias onde ocorre(m) a(s) queixa(s) (hora do dia, local, natureza da

situação); situações onde não ocorre(m); pessoas envolvidas, natureza
 repetitiva; exemplos, etc. Efeitos de medicamentos ou outros tratamentos sobre
a(s) queixa(s).

4. Dimensão da queixa (duração, freqüência, intensidade, histórico do início até

agora).

5. Conseqüências que a queixa traz para a vida do cliente (positivas e negativas; a

curto, médio e longo prazos; função do problema na vida do cliente).

6. Atribuições feitas pelo cliente apto às suas queixas (incluir atribuições de pais e
professores em se tratando de criança).

7. Esforços (estratégias de enfrentamento) para solucionar a queixa e resultados

(pelo próprio cliente, por outros, terapias anteriores, etc).

8. Behavioral Log (anexar registro). Tipos de registro utilizados e receptividade

do cliente quanto aos registros.

2ª Parte – Dados Gerais do Ambiente e do Cliente

1. Recursos positivos do cliente (características físicas, aptidões, habilidades,

interesses, comportamentos adequados atuais e passados).

2. Recursos positivos do ambiente (pessoas reforçadoras, atividades, objetos,

situações e outras condições que, se alteradas, poderão auxiliar no processo de
mudança). Justificar possibilidades de usar conseqüências aversivas.

3. Expectativas do cliente e de outros informantes sobre o atendimento.

3ª Parte – Conclusão e Propostas

1. Conclusão do Psicoterapeuta.
2. Objetivos do tratamento (alvo).

3. Tratamento recomendado (o que extinguir, o que desenvolver, que recursos e

procedimentos terapêuticos usar; quem estará envolvido, etc).