ARTIGO ORIGINAL

Distrbios respiratrios em crianas com sndrome de Down

Respiratory disorders in children with Down syndrome
Janana A. Soares1; Marcelo A.I. Barboza2; Ulisses A. Croti3; Marcos H.D.A. Foss4; Airton C. Moscardini5
Fisioterapeuta, aprimoranda em pediatria cardio-respiratria*; 2 Fisioterapeuta da UTI Peditrica do Hospital de Base, doutorando em Cincias da Sade*; 3 Cirurgio Cardiovascular Peditrico do Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular*; 4 Fisioterapeuta, Chefe do Servio de Fisioterapia do Hospital de Base*; 5 Chefe do Servio de Cardiologia Peditrica* *Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto
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Resumo

A sndrome de Down uma condio gentica caracterizada pela presena de um cromossoma a mais nas clulas de quem portador e acarreta varivel grau de retardo no desenvolvimento motor, fsico e mental, sendo geralmente reconhecida por uma constelao de anormalidades associadas. O estudo teve como objetivo analisar os distrbios pulmonares em crianas com sndrome de Down, pois de fundamental importncia relevar que essas crianas possuem ms-formaes congnitas e, que a presena da anormalidade cromossmica em si, pode aumentar o risco de certas complicaes, como a predisposio a comprometimentos respiratrios. Mais da metade das causas de admisso hospitalar de crianas com sndrome de Down so problemas respiratrios, sendo que do total das admisses, 10% so admitidas diretamente na unidade de terapia intensiva peditrica. Descobriu-se nesta reviso que os principais distrbios que interferem no sistema respiratrio so obstruo das vias areas superiores, doena das vias respiratrias inferiores, cardiopatias congnitas, hipertenso pulmonar, hipoplasia pulmonar, apnia obstrutiva do sono, imunodeficincia, obesidade relativa e hipotonia. No entanto, a maioria dos textos no faz referncia a esses problemas, e h falta de pesquisa sobre o assunto. Sndrome de down; crianas; desordens respiratrias. Down syndrome is a genetic disorder characterized by the presence of an extra chromosome in the cells of who is a carrier and causes a variable degree of retardation in motor, physical, and mental development, generally recognized by a constellation of associated abnormalities. The objective of the study was to analyze the pulmonary disorders in children with Down syndrome because it is of essential importance to reveal that these children have congenital malformations, and the presence of a chromosomal abnormality in itself can increase the risk of certain complications as the predisposition to respiratory complications. More than half of hospital admission causes of children with Down syndrome are related to respiratory problems. Out of these, only 10% are admitted straightforward to the pediatric intensive care unit. The main disorders interfering with the respiratory system in this review were found to be upper airway obstruction, congenital illness of lower airway, cardiopathies, pulmonary hypertension, pulmonary hypoplasia, obstructive sleep apnea, immunodeficiency, relative obesity, and hypotonia. However, the majority of the texts do not make reference to these problems, and there is a lack of research on this issue. Down syndrome; children; disorders respiratory.

Palavras-chave Abstract

Keywords

Introduo A sndrome de Down (SD) foi originalmente descrita por John Langdon Down em 1866. Quase 100 anos se passaram entre a descrio e a descoberta em 1959 de que esse distrbio causado pela presena de um cromossomo 21 extra. Tal condio gentica caracterizada pela presena de um cromossomo a mais nas clulas de quem portador e acarreta um varivel grau de retardo no desenvolvimento motor, fsico e mental.1,2,3 Esta anormalidade cromossmica pode aumentar o risco de
Recebido em 19.04.2005 Aceito em 24.05.2005

certas complicaes. Existe prevalncia cada vez maior sobre a obstruo das vias respiratrias superiores e doenas das vias respiratrias inferiores, sendo que problemas respiratrios so a principal causa de mortalidade e admisso hospitalar.4 Muitas crianas apresentam anormalidades que afetam a funo pulmonar, tais como: doena cardaca congnita, hipertenso pulmonar, hipoplasia pulmonar, obstruo das vias areas superiores e imunodeficincia. Como conseqncia, a doena respiratria com ou sem doena cardaca congnita a principal

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causa de morte nas crianas.5 As crianas com SD devem ser sistematicamente submetidas a avaliao cardiolgica completa com exame ecocardiogrfico, devido alta incidncia de cardiopatia, pois a sndrome pode estar associada a cardiopatia congnita em at 50% dos casos, sendo que as mais comuns so os defeitos septais e tetralogia de Fallot.6,7,8 So vrios os fatores que contribuem para problemas nas vias respiratrias inferiores, sendo os principais: a hipotonia, obesidade, disfuno imune, doena cardaca, grande compresso nas vias respiratrias, volume reduzido das vias respiratrias inferiores, traqueobroncomalcia, hipoplasia pulmonar, cistos subpleurais, refluxo gastroesofgico, glossoptosi com aumento da secreo, congesto nasal, amgdalas e adenides.9 Devido aos problemas mdicos vistos nestas crianas, principalmente os do trato respiratrio e infeces pulmonares mostram que suas taxas de sobrevida so significativamente diminudas. Os defeitos cardacos congnitos e a deficincia imunolgica so as causas mais importantes de sobrevida diminuda.10 O objetivo deste trabalho analisar a importncia das desordens pulmonares em crianas portadoras de sndrome de Down, baseando-se em reviso bibliogrfica. Pretende-se verificar porque crianas portadoras da sndrome esto predispostas a problemas respiratrios, infeces recorrentes, insucesso na extubao e assim muitas vezes apresentam necessidade ventilatria desproporcional doena pulmonar. Casustica e mtodo Para realizao do presente estudo foi adotado o mtodo de reviso literria, que uma pesquisa que abrange toda a literatura bibliogrfica publicada em relao ao tema em estudo. Foi realizada pesquisa sistemtica da literatura nas seguintes bases eletrnicas de dados: MEDLINE, SCIELO, PUBMED E LILACS, usando descritores de assunto combinados com anlise booleana, completada com pesquisa manual em captulos de livros utilizando nove bibliografias e doze referncias de trabalhos selecionados nas lnguas inglesa e portuguesa, empregando os seguintes unitermos: desordens respiratrias, Sndrome de Down, crianas e complicaes pulmonares. Foi efetuada uma consulta on-line no perodo de maro a julho de 2004, realizada no acervo da biblioteca da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, onde foram selecionados artigos escolhidos pelo ttulo, pelo resumo e pelo idioma (ingls e portugus), e depois confirmados pela leitura na ntegra. O critrio de excluso da pesquisa foi relacionado ao tipo de publicao, trabalhos onde os unitermos no apareciam no ttulo e os trabalhos em que, apesar dos unitermos estarem no ttulo, o resumo no continha o tema de interesse. A pesquisa bibliogrfica deu nfase aos principais fatores que predispem a complicaes respiratrias na Sndrome de Down. Resultados e Discusso Foram encontrados vrios fatores que levam a inmeros riscos de problemas pulmonares. Resultados demonstram que a presena da anormalidade cromossmica em si pode aumentar o risco de certas complicaes e so vrias as anormalidades anatmicas e fisiolgicas em crianas com SD, anormalidades estas que colocam estas crianas mais susceptveis a infeces respiratrias, sendo problemas respiratrios a principal causa de admisso hospitalar e principal causa de mortalidade.4,11 Crianas com SD apresentam anormalidades que afetam principalmente a funo pulmonar, sendo que as principais desorArq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):230-3

dens encontradas so obstrues das vias areas superiores, doenas das vias respiratrias inferiores, cardiopatias congnitas, hipertenso pulmonar, hipoplasia pulmonar, apnia obstrutiva do sono, imunodeficincia, obesidade relativa e hipotonia.10 A doena respiratria a principal causa de morte, acompanhada ou no de doena cardaca congnita. Os problemas podem ser devido a infeco pulmonar direta ou secundria ou at hipertrofia das tonsilas e adenides, as quais podem exacerbar a tendncia em direo a obstruo das vias areas superiores. 5 So muitos os fatores que contribuem para o excesso de problemas das vias respiratrias, sendo que raramente existe apenas um nico fator responsvel e geralmente a causa da doena est associada a vrios fatores.4,12 Estudos sugerem que 88% das crianas sero hospitalizadas em algum momento antes dos 16 anos e aproximadamente 16% desses sero internado mais do que 4 vezes. Em um estudo realizado no hospital escola na Austrlia com crianas com SD em um perodo de 6 anos e meio, resultou que mais da metade das causas de admisses so problemas respiratrios e do total dessas admisses, 10% so admitidos diretamente na UTI peditrica.4,10,12 Em uma srie de 35 pacientes admitidos no St. Christophers Hospital for Children, na Philadelphia, com diagnstico de pneumonia, 27 apresentavam doena cardaca, fato que sugere que o portador da sndrome e doena cardaca congnita desenvolve sintomas no trato respiratrio e portanto deve ser acompanhada com extrema ateno. A hospitalizao e terapia com oxignio suplementar, assim com agentes antimicrobianos devem ser considerados no estgio inicial da doena.5 Temos assistido a importantes mudanas no que se refere ao diagnstico e procedimentos teraputicos utilizados nas cardiopatias congnitas que se associam freqentemente SD. Alm de haver uma prevalncia maior de cardiopatias congnitas na SD, h tambm a predominncia de defeitos mais severos quando comparados com os existentes na populao geral.10 Segundo Schidlow e Smith, estas crianas tm maiores chances de desenvolver hipertenso pulmonar, de forma idioptica e secundria doena cardaca. Alguns pesquisadores acreditam que a prevalncia de hipertenso pulmonar aumentada est relacionada hipoplasia pulmonar observada, embora alguns estudos indiquem que a hipoplasia pulmonar esteja acompanhada da reduo na rea das ramificaes capilares, fato que poderia explicar a hipertenso pulmonar.5 Estudos sugerem que crianas com SD tm desenvolvimento precoce de hipertenso pulmonar, mesmo na ausncia de doenas cardacas congnitas, mas se associada a cardiopatia, vrios estudos da vasculatura pulmonar nestes pacientes demonstraram evidncias de doena vascular hipertensiva pulmonar, ou seja, essas crianas sempre desenvolvem hipertenso pulmonar de grau elevado; portanto deve submet-las a cirurgia cardaca corretiva em idade precoce fim de se prevenir o desenvolvimento da doena vascular hipertensiva pulmonar irreversvel. Tambm se acredita que a apnia do sono possa acelerar o desenvolvimento da hipertenso pulmonar em pacientes com SD.5,9,13 Entre possveis fatores precipitantes da alta freqncia de hipertenso pulmonar, estaria o desenvolvimento anormal do parnquima pulmonar com um nmero menor de alvolos e hipoplasia pulmonar. H certo consenso no sentido de que indivduos com SD tm tendncia para desenvolver hipertenso pulmonar. H inmeras discusses, por outro lado, com relao aos efeitos da hipertenso pulmonar sobre o leito vascular dos pul-

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mes e se certas alteraes desenvolvem-se mais rapidamente nestas crianas do que em indivduos no Down com doenas cardacas similares.10,14,15 Conhecemos a importncia do timo no que se refere maturao dos linfcitos-T, de modo que alteraes nesta glndula poderiam ter alguma relao com os defeitos imunolgicos celulares observados na SD; sabe-se, ainda, que o timo freqentemente menor nos indivduos com SD. Outra anormalidade observada em certas idades o aparecimento de clulas natural killer funcionalmente defeituosas.10,16,17

Crianas com SD tm risco cada vez maior de anormalidades no desenvolvimento do pulmo. Segundo DOULL em um estudo feito posteriormente morte de crianas com doenas do corao, de cada sete crianas com SD, seis tinham pulmes hipoplsicos, todos mostraram um nmero reduzido de unidades pulmonares terminais, um nmero reduzido de alvolos, os ductos alveolares eram espaosos e distendidos e os pulmes menores que o normal.4,18 Conforme podemos observar nas figuras abaixo:

Figura 1: Tecido Pulmonar Normal (Cooney e Thurlbeck, 1982)

Figura 2: Tecido Pulmonar de criana com SD e cardiopatia congnita mostrando hipoplasia acinar. (Cooney e Thurlbeck, 1982)

As alteraes morfolgicas do pulmo na SD so to caractersticas quanto a fisionomia do paciente. Os alvolos e os ductos alveolares esto alargados, existindo poucos alvolos. Existe uma camada capilar dupla na maioria das paredes alveolares. Ainda no est definido se os alvolos j esto anormais por ocasio do nascimento ou se aps o nascimento eles se tornam anormais.19 Segundo Schidlow e Smith a hipoplasia pulmonar devida falta de crescimento radial do tecido pulmonar aps o nascimento. Este erro no crescimento orgnico resulta presumivelmente de falha gentica bsica, junto a este desenvolvimento anormal, a rede capilar alveolar desorganizada e predispe as crianas hipertenso pulmonar.5 As crianas tm um nmero incomum de infeces, particularmente da rvore respiratria. Comprometimento cardiopulmonar importante pode desenvolver-se a partir de infeco, pois estas crianas tm um risco cada vez maior de infeco, doenas autoimunes e malignidades como resultados da disfuno imune. Possuem tambm nmero de leuccitos e linfcitos reduzidos, o que afeta a imunidade celular e humoral. Talvez mais relevante questo do aumento das doenas respiratrias seja o achado de deficincias de subclasses de imunoglobulinas, Ig 2 e Ig 4. Estas, desempenham importante papel nas defesas do hospedeiro contra agentes patognicos respiratrios.15,4 A predisposio pneumonia deve-se no apenas s mudanas vasculares cardacas e pulmonares, mas tambm a anormalidades no sistema imunolgico. A natureza dos problemas de imunidade na SD no est bem compreendida, porm anormalidades na imunidade humoral, imunidade clula-mediada, reduzida funo fagocitria celular, deficincia trmica, reduzida funo e nmero de clulas tm sido documentados. A terapia para problemas imunolgicos observados na SD no especfica,

deve-se suspeitar de infeco e iniciar antibioticoterapia logo no incio de qualquer doena respiratria.20,21 A SD foi primeira condio clnica que se acompanha por graus variveis de deficincia mental identificada como tendo por causa primria uma anormalidade cromossmica. Conhecemos as causas bsicas destas desordens e podemos identificar precocemente boa parte dos problemas fisiolgicos, habitualmente presentes, o que possibilita tratarmos de forma eficiente maioria deles. No somente o diagnstico precoce de vrias complicaes, mas possvel tambm em razo de um extraordinrio desenvolvimento das tcnicas teraputicas, tanto clnicas quanto cirrgicas, termos uma sobrevida maior com qualidade de vida inimaginvel h poucas dcadas.19,21 Concluso Foi possvel verificar que diversos fatores ocasionam desordens pulmonares, tais como a obstruo das vias areas superiores, doenas das vias respiratrias inferiores, cardiopatias congnitas, hipertenso pulmonar, hipoplasia pulmonar, apnia do sono, imunodeficincia, obesidade relativa e hipotonia interferem no sistema respiratrio. Desta forma, h necessidade ventilatria desproporcional a doena pulmonar e conseqentemente maior tempo de internao hospitalar, sendo imperioso a atuao de equipe multidisciplinar para diminuir a alta morbidade e mortalidade existente nos portadores da sndrome de Down. Referncias bibliogrficas:
1. Jorde LB, Carey JC, Bamshad MJ, White L.L .Citogentica Clnica:A base cromossomica da doena humana. In:______Gentica mdica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.101-5. Patten J. Diagnstico diferencial em neurologia. 2 ed. Rio de Janeiro:

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Revinter; 2000. p.306-10. 3. Rowland LP. Merritt Tratado de Neurologia. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.605-10. 4. Doull I. Respiratory disorders in downs syndrome: overview with diagnostic and treatment options. In: Forum of learning disability and the downs syndrome medical interest group; 2001; London. Resumos. London: Royal Society of Medicine; 2001. [cited 2004 Jul 17]. Disponvel em: <http://www.dsmig.org.uk/library/articles/cads-resp2.pdf 5. Schildlow DV, Smith DS. Doenas respiratrias em pediatria: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 1999 6. Leite MFMP, Gianisella RB, Zielinsky P. Anomalia de Ebstein detectada in utero e Sndrome de Down: diagnstico pr-natal de uma combinao rara. Arq Bras Cardiol 2004 abr.;82(4):390-5. 7. Clapp S, Perry BL, Farooki ZQ, Jackson WL, Karpawich PP, Hakimi M, et al. Downs syndrome, complete atrioventricular canal, and pulmonary vascular obstructive disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100(1):115-21. 8. Yamaki S, Yasui H, Kado H, Yonenaga K, Nakamura Y, Kikuchi T, et al. Pulmonary vascular disease and operative indications in complete atrioventricular canal defect in early infancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106(3):398-405. 9. Wilson SK, Hutchins GM, Neill CA. Hypertensive pulmonary vascular disease in Down syndrome. J Pediatr 1979 nov;95(5 Pt 1):722-6. 10. Schwartzman JS. Aspectos epidemiolgicos e genticos. In: Schwartzman JS, organizador. Sndrome de Down. 2 ed. So Paulo: Mackenzie; 2003. cap. IV, p.90-110. 11. Otto PG, Otto PA, Frota-Pessoa O. Sndrome de Down. In:______ Gentica humana e clnica. So Paulo: Roca; 1998. cap. 6, p. 48-59. 12. Wagenvoort CA, Wagenvoort N, Drauslans-Noe Y. Reversibility of plexogenic pulmonary arteriopathy following banding of the pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87(6):876-86. 13. Morris C D, Magilke D, Reller M. Downs syndrome affects results of

surgical correction of complete atrioventricular canal. Pediatr Cardiol 1992;13(2):80-4 14. Thurlbeck WM, Miller RR. Sistema respiratrio. Rubin E, Farber JL. Patologia. 1 ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1990.cap.12, p.484559.. 15. Haworth SG, Radley-Smith R, Yacoub M. Lung biopsy findings in transposition of the great arteries with ventricular septal defect: potentially reversible pulmonary vascular disease is not always synonymous with operability. J Am Coll Cardiol 1987;9(2):327-33. 16. Danielsky V. O que a Sndrome de Down. In: Danielsky V. Sndrome de Down. 2ed. So Paulo: Ave Maria; 1999. cap.1, p. 19-22. 17. Vogel F, Motulsky AG. The human genome: chromosomes. In:______ Human genetics. 3 ed. Germany: Springer; 1997. cap. 2, p. 25-82. 18. Hals J, Hagemo PS, Thaulow E, Sorland SJ. Pulmonary vascular resistance in complete atrioventricular septal defect. A comparison between children with and without Downs Syndrome. Acta Paediatr 1993 Jun-Jul;82(6-7):595-8. 19. Suzuki K, Yamaki S, Mimori S, Murakami Y, Mori K, Takahashi Y, et al. Pulmonary vascular disease in Downs Syndrome with complete atrioventricular septal defect. Am J Cardiol 2000 Aug.;86(4):434-7. 20. Conney TP, Thurlbeck WM. Pulmonary hypoplasia in Downs syndrome. N Engl J Med 1982;307(19):1170-3 21. Minich LL, Tani LY, Pagotto LT, Hawkins JA, McGough EC, Shaddy RE. Size of ventricular structures influences surgical outcome in Down syndrome infants with atrioventricular septal defect. Am J Cardiol 1998;81(8):1062-5.

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