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Expectativa de vida

Farmacologia da Hipertensão

Prof. Dr. Daniel Fernandes

Causas de morte

Fatores que regulam a pressão arterial
Pressão Arterial
Total de mortes
946.392

=

260.555

Doenças Cardiovasculares

Débito Cardíaco

X

Resistência Periférica
Volume Arteriolar

Causas externas 120.493 Neoplasias 118.367

Frequência Cardíaca Contratilidade
Endócrinas 44.496

Infecciosas
47.278

Pressão de Enchimento

Volume Sanguíneo Tônus Venoso

Rim

DATASUS 2000

Causas da hipertensão
95% hipertensão essencial ou primária • componente genético: 40% • componente ambiental: 60%

5% hipertensão secundária • causas endócrinas • causas renais • causas cardiovasculares • drogas • gravidez

1

Prevalência da Hipertensão
Globalmente 1 bilhão de pessoas (26%) sofrem de hipertensão Prevalência da hipertensão (%) 30

28

26

24 Geral 2000 2025
Lancet 2005; 365: 217-233.

Homens

Mulheres

Por que tratar a hipertensão ?

Conseqüências Hipertensão
Acidente vascular cerebral Retinopatia Dissecção de aorta Falência cardíaca

Infarto agudo do miocárdio Falência Renal

130–139/85–89 mmHg 120–129/80–84 mmHg <120/<80 mmHg N Engl J Med 2001;345:1291-7.

Pré-hipertensão

Assintomático
Hipertensão estabelecida

Benefícios da terapia anti-hipertensiva
Prevalência, % Depois da intervenção Antes da intervenção

Lesão de órgãos alvo

Reduçã na PA

Poucos sintomas

Proteinúria

Hipertrofia do ventrículo esquerdo

Retinopatia Lesão bilateral

Pressão arterial, mmHg

Sintomas

Doença renal crônica

Doença arterial coronariana

Arritmias

Isquemia Demência

Redução na PA mmHg

% Redução da mortalidade AVC DAC Total

Vários Sintomas

Doença renal terminal

Infarto do miocárdio cv

Insuficiência cardíaca

Acidente Vascular cerebral

Morte

Adaptado : Lancet 2007; 370: 591–603

JAMA 2002;288:1882–8.

2

1995. Bras. 43:10-17. Giorgi DMA. entre aqueles com idade entre 35-64 anos Hypertension 2004. A maioria dos pacientes hipertensos é mal controlada USA Canadá Inglaterra Itália Brasil Suécia Espanha 0 20 40 60 80 Hipertensão não-controlada* (% da população hipertensa) 100 Aderência ao Tratamento em Hipertensão Arterial Abandono 41% Sob controle (Pd < 90 mmHg) 23% Sem controle (Pd > 90 mmHg) 36% * ≥ 140/90 mmHg.83:356–62.Rev. Med.IV(4):167-176 Principais determinantes da não-adesão ao tratamento anti-hipertensivo Monoterapia Terapia anti-hipertensiva Seleção da droga de acordo com as as condições e necessidades de cada paciente Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doença ou de motivação para tratar uma doença assintomática e crônica Diuréticos Relacionamento inadequado com a equipe de saúde Bloqueadores adrenérgicos Dificuldade na marcação de consultas Inibidores da angiotensina Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis Resultado terapêutico inadequado Mudança para outro grupo farmacológico Antagonistas de canais de Cálcio Interferência na qualidade de vida após início do tratamento Combinação de grupos farmacológicos 3 . Mion D et al . 370: 591–603 Circulation 1991.Modificações no Estilo de Vida Redução na pressão na arterial (mmHg) Sistólica Diastólica Fatores que influenciam o prognóstico Exercício Redução de sal na dieta Redução de álcool Dieta adequada Lancet 2007.

Diuréticos Organização geral dos rins Nefron Capilares associados com o nefron Cortex Artéria renal Veia renal Ureter Medula Néfron: Unidade Funcional do Rim Secreção Reabsorção Filtração Reabsorção ClTransporte passivo Na+ Transporte ativo Filtração Glomérulo H2O Acompanha sal por osmose Excreção Filtração e secreção Capilares peritubulares Em direção veia renal 4 .

clortalidona. indapamida Luz-Urina Vaso-Sangue X Tiazídico Diuréticos Tiazídicos Diuréticos Tiazídicos Retenção de água Diuréticos Tiazídicos Fármacos de primeira escolha Volume Sanguíneo Diminuem algumas complicações (AVC. idosos e obesos Úteis em associação Resistência periférica Débito cardíaco Diminuição da pressão sanguínea 5 .Diuréticos Tiazídicos Túbulo contorcido Distal Hidroclorotiazida. insuficiência cardíaca) Boa opção para pacientes negros.

2002.Associação com Diuréticos Hipertensão .288:2981-2997 Mudança na composição da urina induzida por diurético tiazídicos Excreção urinária diminuída Excreção urinária aumentada Diuréticos Tiazídicos.Diuréticos Conclusão: diuréticos tiazídicos são superiores em prevenir 1 ou mais das principais doenças cardiovasculares e são mais baratos.Propriedades Farmacocinéticas Na+ K+ Ca2+ Volume de urina Diuréticos Tiazídicos .Efeitos indesejados Diuréticos Tiazídicos Hiperglicemia Elevação de LDL e TG Arritmias (perda de potássio) 6 . Eles devem ser preferidos para terapia inicial da hipertensão JAMA.

confusão mental. principalmente no início do tratamento. 52(1):30-6. Instrua o paciente a sempre levantar-se lentamente.reduz absorção Hypertension. A hidroclorotiazida não deve ser administrada com alimentos . portanto.no ramo ascendente espesso da alça de Henle Diuréticos poupadores de potássio Inibidores de canais de Na+ nas células do túbulo distal e ducto coletor Diuréticos poupadores de potássio Amilorida Trianterno Antagonista farmacológico direto dos receptores de mineralocorticóides Espironolactona 7 . sonolência.Gota. os pacientes (particularmente idosos) devem ser observados quanto a sinais de boca seca. para evitar noctúria Diuréticos podem causar hipotensão postural. O uso de tiazídicos pode causar desequilíbrio eletrolítico. Os diuréticos tiazídicos podem aumentar os níveis de ácido úrico. 2008. fraqueza muscular e náuseas A clortalidona e a indapamida podem ser tomadas junto com alimentos para evitar distúrbios gastrointestinais. O paciente deve ser orientado a ingerir alimentos ricos em potássio.Tiazídicos– Pontos Chave Os diuréticos devem ser tomados pela manhã. Os tiazídicos podem induzir hiperglicemia e agravar casos de diabetes melito préexistentes. Estes pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de hiperglicemia. Diuréticos de alça X Diuréticos de alça na hipertensão  Poucos efetivos a longo a prazo  Pouco usado na hipertensão Inibe o transportador luminal Na+/K+/2Cl.

Inibidores de canais de Na+ + 60 mM 75 mM .Na+ Na+ + - - Na++ + + 15 mM - + ↑ + + 8 .- Na+ Na+ Na+ .3 + X 2 15 mM - + Na+ Na+ 60 mM + 75 mM 60 mM + + 75 mM .

indivíduos tratados com estes fármacos não devem ser estimulados a comer alimentos ricos em potássio e não devem receber suplementos de potássio A associação com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina aumenta o risco de hipercalemia Inibidores da Angiotensina Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) Antagonistas do receptor da angiotensina II Inibidores da renina Pacientes com doença hepática podem apresentar comprometimento do metabolismo do triantereno e da espironolactona. sendo necessário um cuidadoso ajuste da dose. portanto.Na+ Na+ Amilorida Triantereno - + Na++ + Na+ K+ ↑ + + Volume de urina Associações de diuréticos Aldosterin® Spiroctan ® Poupadores de Potássio– Pontos Chave A hipercalemia é o principal efeito adverso dos poupadores de potássio. Recomenda-se a ingestão da espironolactona com alimentos para reduzir distúrbios gastrointestinas e aumentar a absorção 9 .60 mM + 75 mM Mudança na composição da urina induzida por diurético poupadores de potássio + Excreção urinária diminuída Excreção urinária aumentada Na+ Na+ Na+ X .

um peptídeo que atuava atuava inibindo a cininase II.Sistema Renina-angiotensina-aldosterona Pressão de perfusão renal Angiotensinogênio Renina Atividade Nervosa simpática Liberação de Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Receptores AT1 Receptores AT1 Liberação de aldosterona Vasoconstrição Pressão arterial Retenção de líquido Sistema Renina-angiotensina-aldosterona Pressão de perfusão renal Angiotensinogênio Renina Atividade Nervosa simpática Angiotensinogênio Renina Angiotensina I Cininogênio Calicreína Bradicinina Enzima conversora de angiotensina Angiotensina I Angiotensina II Metabolitos inativos ECA Angiotensina II Receptores AT1 Receptores AT1 Vasoconstrição Secreção aldosterona Vasodilatação  na resistência vascular periférica  na resistência Retenção de líquido vascular periférica Liberação de aldosterona Vasoconstrição Pressão arterial Pressão arterial Pressão arterial Retenção de líquido História Captopril  Sérgio Ferreira isolou do veneno da B. do Squibb Institute for Medical Research. aValor metabólito ativo  1981. Propriedades farmacológicas. jararaca. 10 . sintetizaram o captopril.Cushman e Ondetti.Inibidores da ECA  1977.Captopril foi aprovado pelo FDA.

Benefícios clínicos dos iECA Benefícios clínicos dos iECA Reduz a pressão sanguínea Proteção contra Hipertrofia vascular Diabetes Responsável por 33% dos casos de insuficiência renal terminal Reduz a carga cardíaca Inibição da ECA Proteção contra Hipertrofia cardíaca Melhora no equilíbrio hidro-eletrolítico Proteção glomerular iECA impedem e retardam a disfunção renal Benefícios clínicos dos iECA Aplicação farmacológica iECA .Desvantagens Menos eficazes em pacientes negros e idosos Redução de retinopatia em pacientes Diabéticos Contra-indicado em mulheres grávidas Efeitos indesejados dos iECA Captopril Tosse seca Erupções cutâneas K+ K+ K+ Captopril Leve odor de enxofre Hipotensão Hiperpotassemia 11 .

Antagonistas do receptor da Angiotensina Sistema Renina-angiotensina-aldosterona Pressão de perfusão renal Angiotensinogênio Renina Atividade Nervosa simpática Propriedades farmacológicas antagonistas angiotensina Angiotensina I ECA Angiotensina II Receptores AT1 Receptores AT1 Liberação de aldosterona Vasoconstrição Pressão arterial Retenção de líquido Antagonistas do receptor da Angiotensina Inibidores da ECA Versus Antagonistas de Angiotensina 12 .

Renina-angiotensina tecidual Angiotensinogênio Cininogênio Calicreína Bradicinina Sistêmico Tecidual/local Renina Angiotensina I Angiotensinogênio Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Angiotensinogênio Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Angiotensinogênio Renina Angiotensina I Quimase Angiotensina II Vasoconstrição Enzima conversora de angiotensina Angiotensina II Metabolitos inativos Secreção aldosterona Vasodilatação  na resistência vascular periférica  na resistência Retenção de líquido vascular periférica Pressão arterial Pressão arterial Hipertensão Remodelamento tecidual Inibidores da renina Nova classe de anti-hipertensivos O benefícios clínicos entre inibidores da ECA e antagonistas de receptor de angiotensina são similares Os antagonistas de receptor de angiotensina são melhor tolerados Inibidores da renina – uma nova classe de anti-hipertensivos Rasilez® Alisquireno INIBIÇÃO DA RENINA INIBIÇÃO DA ECA ANTAGONISMO DO RECEPTOR AT1 Angiotensinogênio Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Angiotensinogênio Renina Angiotensinogênio Renina Angiotensina I ECA X Angiotensina I ECA Angiotensina II X Angiotensina II AT1 AT2 AT1 AT2 AT1 X AT2 13 .

86:691–695 Vasodilatação O alisquireno é bem tolerado em combinação com outros anti-hipertensivos Poucas interações medicamentosas foram relatadas Angiotensina 1-7: Perspectivas Beta-bloqueadores Aumento de beta-bloqueadores introduzidos no comércio 1965 1970 Carvedilol Esmolol Bopindolol Bisoprolol Celiprolol Beta-bloqueadores Diminui o a estimulação simpática Betaxolol Penbutalol Carazolol Nadolol Acebutalol Atenolol Metipranol Metoprolol Timolol Sotalol Talinolol Oxprenolol Pindolol Bupranolol Alprenolol Propranolol 1975 1980 1985 Beta-bloqueadores Diminui a liberação de renina Diminui o débito cardíaco 1990 1995 2000 Primeira geração Segunda geração Terceira geração 14 .Inibidor da renina Angiotensinogênio Alisquireno Renina ECA-2 Angiotensina I Angiotensina (1-9) ECA-2 ECA-2 Angiotensina (1-7) Captopril ECA-1 Angiotensina II Losartan AT1 AT2 Receptor MAS O tratamento a longo prazo com o alisquireno é bem tolerado Vasoconstrição Adaptado de J Mol Med. 2008.

bloqueadores Efeitos adversos e Contra-indicações 15 .Sistema Renina-angiotensina-aldosterona Pressão de perfusão renal Angiotensinogênio Renina Atividade Nervosa simpática Angiotensina I ECA Angiotensina II Receptores AT1 Receptores AT1 Liberação de aldosterona Vasoconstrição Pressão arterial Retenção de líquido Beta-bloqueadores Beta-bloqueadores Drogas de segunda/terceira escolha para hipertensão isolada Primeira escolha em caso de angina/arritmia Antagonista β-adrenoreceptor Noradrenalina Antagonista Inicia-se com baixas doses para não causar instabilidade hemodinâmica Usada sozinha ou em associação com diuréticos Efeito anti-hipertensivo instala-se lentamente β1 β2 β1 β2 β1 β2 A retirada do fármaco deve ser feita lentamente Baixo custo Seletividade e propriedades farmacocinéticas dos beta-bloqueadores Beta .

2000. Am J Cardiol 2007.100:1254 –1262 16 .Beta-bloqueadores: Cautela Diabetes mellitus Não mostrou diferença nas taxas de episódios de hipoglicemia em pacientes tratados com atenolol quando comparado com captopril O grupo tratado com atenolol apresentou leve ganho de peso Beta-bloqueadores: Contra-indicações Beta-bloqueadores: Contra-indicações Obstrução de vias aéreas Falência cardíaca e bloqueio cardíaco N Engl J Med. 342(13):905-12. Pacientes com hipertensão que utilizam beta-bloqueadores tem um aumento de 28% no risco de desenvolvimento de diabetes Canadian Hypertension Education Program não inclui os beta-bloqueadores entre as opções de primeira linha para o tratamento da hipertensão não complicada.

Beta-bloqueadores Lancet. 366(9496):1545-53 Terceira geração de beta-bloqueadores com ações cardiovasculares adicionais Produção de Óxido Nítrico Agonismo β2 Antagonismo receptor α1 Bloqueio da entrada de Ca2+ Abertura de canais de K+ Atividade antioxidante Celiprolol* Nebivolol* Carteolol Bonpindolol* Nipradilol* Celiprolol* Carteolol Bonpindolol* Carvedilol Buncindolol* Bevantolol* Nipradilol* Labetolol Carvedilol Betaxolol Bevantolol* Tilisolol* Carvedilol As observações foram feitas com betabloqueadores de primeira (propranolol) e segunda geração (atenolol). 2003. 100(3):215-34 17 . 2002. 2005. * Sob investigação Pharmacol Ther. 359(9311):995-1003 Lancet 2007. 370: 591–603 Lancet.

β-bloqueadores – Pontos Chave Podem diminuir a tolerância ao exercício. perfil lipídico alterado e hipertrofia prostática benigna • Hipertensão secundária a excesso de catecolaminas • Poucos efeitos metabólicos • Podem ser combinados com ß-bloqueadores ou com diuréticos antagonista 1 adrenérgico Fenoxibenzamina Antagonista -adrenérgico não seletivo irreversível Utilizado na remoção cirúrgica do feocromocitoma Vasodilatação -bloqueadores: efeitos indesejados -bloqueadores Não devem ser usados como monoterapia inicial para hipertensão Tontura Cefaléia Hipotensão de Postural Os α-bloqueadores são alternativas se os β-bloqueadores. provocando níveis elevados de uréia. O tratamento com beta-bloqueadores não pode ser interrompido abruptamente. O propranolol pode alterar alguns testes clínicos laboratoriais. hipertensão e isquemia. elevação de transaminase sérica e fosfatase alcalina. diuréticos ou outra terapia alternativa não forem efetivas ou bem toleradas. sendo. ou usado sob rígido controle da glicemia. Podem precipitar uma crise respiratória em pacientes com doença obstrutiva crônica ou asma. Antagonistas -adrenérgicos 1-bloqueadores Prazosina Vasos de resistência e capacitância -bloqueadores Doxazina Terazosina • Úteis em pacientes com diabetes. pacientes que fazem uso destes fármacos só devem praticar exercício físicos sob orientação de um profissional. Taquicardia Hipotensão de primeira dose 18 . Devem ser usados com cautela em pacientes diabéticos. Podem causar hipoglicemia bem como mascarar os sintomas de hipoglicemia. portanto contra-indicados para estes pacientes. mas gradualmente retirado para evitar taquicardia.

O uso concomitante com β-bloqueador pode ser necessário para abrandar o efeito de curto prazo de taquicardia reflexa. Melhoram perfil lipídico Os α-bloqueadores passaram a não ser utilizados para tratamento de rotina Doxazosina Redução de LDL e Triglicerídeos Controle eficiente da pressão arterial Não alterou HDL Agonistas 2-adrenérgico de ação central Circulation. 2000.Propriedades farmacocinéticas dos α-bloqueadores -bloqueadores α-bloqueadores – Pontos Chave Tontura. Causam hipotensão postural. Doxozasina foi menos efetiva que a clortalidonta no controle da pressão arterial O grupo doxozasina foi discontinuado devido a um maior risco de complicações cardiovasculares A resposta pressórica é semelhante entre negros e brancos. taquicardia e desmaios podem ocorrer em alguns pacientes no início do tratamento. Oriente o paciente a deitar-se se surgirem os sintomas. JAMA. 283(15):1967-75. 2008. 19 . 118(1):42-8.

Alguns efeitos adversos centrais como sedação. letargia e redução da capacidade mental podem ser minimizados. mas é importante alertar o paciente sobre sua ocorrência. Este efeito é esperado e não causa problemas.Agonistas 2-adrenérgico de ação central Ativação de receptores α2-adrenérgicos no núcleo do trato solitário Metildopa Desprovido de efeito teratogênico Mantêm a perfusão uterina Reduz a atividade do sistema nervoso simpático Seguro na gravidez Fluxo renal não diminui Redução da resistência vascular periférica Efeitos indesejados Útil para pacientes com insuficiência renal • Sedação • Dificuldade de concentração • Pesadelos • Depressão Clonidina A suspensão do fármaco deve ser gradual Aspectos farmacocinéticos dos anti-hipertensivos de ação central Fluxo renal não diminui Efeitos indesejados Útil para pacientes com insuficiência renal • Boca seca • Sedação • Depressão Agonistas α2 de Ação Central: Pontos Chave Não interferem na resistência periférica à insulina ou no perfil lipídico. A metildopa pode causar lesão hepática. administrando a maior parte da dose do fármaco ao deitar 20 . por isso recomenda-se controle mensal da função hepática nos primeiros meses de tratamento. A metildopa pode alterar a coloração da urina tornado-a escura ao ser exposta ao ar.

Bloqueadores de canais de cálcio Bloqueadores de canais de cálcio Bloqueadores de canais de cálcio Vasodilatação Bloqueadores de canais de cálcio Diidropiridinas: NIFEDIPINA. IIb. nicardipina. II – Segunda geração: IIa. melhor padrão na farmacocinética e/ou farmacodinâmica II – Terceira geração: Anlodipina e lacidipina • Longa duração de ação (dose única diária). 2004 Jul-Aug.ativação neuro-humoral (principalmente dihidropiridinas). nifedipina e nicardipina • Rápido início de ação .múltiplas administrações diárias.Novas dihidropiridinas (nisoldipina.47(1):34-5 21 . nitrendipina e manidipina). AMLODIPINA • Queda da PA deve-se à diminuição da RVP • Taquicardia reflexa Ca2+ Inibição seletiva do influxo de cálcio Fenilalquilaminas: VERAPAMIL • Afeta principalmente o coração • Diminui a freqüência cardíaca Nifedipina Verapamil Benzotiazepinas: DILTIAZEM • Efeito misto: coração e vasos • Reduz a freqüência cardíaca em menor extensão que o Verapamil • Arritmias • Útil em angina variante Inibição da função cardíaca Bloqueadores de canais de cálcio I .Nifedipina. verapamil e diltiazem em formulações de liberação prolongada (SR). diltiazem.Primeira geração: Verapamil. • Curta duração de ação . • Taquicardia reflexa ocorre com menor incidência Prog Cardiovasc Dis.

Bloqueadores de canais de cálcio Na hipertensão Muito usados como terapia inicial. Manidipina Bloqueadores de canais de cálcio .Efeitos adversos Amlodipina v. 22 .Efeitos adversos J Cardiovasc Pharmacol. 366: 895–906 Problemas cardiovasculares Diabetes ASCOT-BPLA: Trial randomizado multicêntrico Bloqueadores de canais de cálcio . 2001. principalmente se houverem outras doenças cardiovasculares associadas (angina. 38(4):642-50. etc) Causam poucos efeitos colaterais Não causam efeitos metabólicos como os beta-bloqueadores Podem ser usados em pacientes asmáticos Usados sozinhos ou em combinação Especialmente efetivos em negros (primeira escolha) Nifedipina (maior risco de IAM) versus amlodipina Lancet 2005.s.

8 -20 2. diabetes..3 % de Pacientes 30 20 10 23.05 Placebo P<0.15(part 2):173A. os níveis de ácido úrico e equilíbrio eletrolítico.05 vs basal -5 -10 -15 14.5* 0 Combinação Fixa Anlodipino/Benazepril Monoterapia Anlodipino Monoterapia Benazepril Cardiovascular Reviews and Reports.05 Variacção na pressão arterial média (mmHg) 0 50 40 45.Músculo liso vascular [Ca2+] +++++ . Bloqueadores de Canais de Cálcio: Pontos Chave Negros hipertensos respondem bem ao tratamento com estes fármacos O verapamil deve ser evitado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva devido ao efeito inotrópico negativo.7 18.7 P< 0.Redução da PA Sistólica com Anlodipino e Benazepril em Monoterapia e Combinação Fixa Combinação Fixa Anlodipino / Benazepril 5/20 mg Monoterapia Anlodipino 5 mg Monoterapia Benazepril 20 mg Incidência de Edema de Membros Inferiores NS P<0. gota e/ou doença vascular periférica. Vasodilatadores Vasodilatadores Diretos Hidralazina K+ K+ K+ Ca2+ Angiotensina II Noradrenalina +++ -.. Não comprometem a função sexual masculina.5 17.. Deve-se prevenir o paciente da possível ocorrência de tonturas e desmaios durante a primeira semana.20:368-374 Am J Hypertens. 1999. angina.1 -25 -30 27. Vasodilatadores de ação direta Não exercem qualquer efeito deletério sobre o perfil lipídico plasmático.. Estes fármacos são úteis no tratamento de pacientes hipertensos com asma.Hiperpolarização K+ Vasoconstrição vasorelaxamento 23 . 2002.

risco de lesão progressiva de órgãos-alvo e RISCO DE MORTE. causada por esta classe de fármacos pode provocar angina ou arritmias isquêmicas O nitroprussiato de sódio pode provocar queda rápida e acentuada da pressão sanguínea.infusão Vasodilatadores Diretos Vasodilatadores Diretos Emergências hipertensivas Elevação crítica da pressão arterial com quadro clínico grave. Exige REDUÇÃO IMEDIATA da pressão arterial com agentes por via parenteral Vasodilatadores de Ação Direta: Pontos Chave Em pacientes com cardiopatia isquêmica. a hipotensão pode causar danos isquêmicos irreversíveis ou até a morte 24 . Em pacientes não monitorados adequadamente. a estimulação simpática e taquicardia reflexa.Vasodilatadores Diretos Nitroprussiato de sódio Vasodilatadores Diretos Hidralazina • taquicardia reflexa (β-bloqueador) • hipertensão induzida pela gravidez • cefaléia • náusea • arritmia • precipita angina Uso restrito para hipertensão refratária Uso restrito para tratamento de emergência hipertensiva Nitroprussiato de sódio • somente IV • vasodilatação rápida • taquicardia reflexa • rapidamente biotransformado .

25 .