GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Processo: ___-________/______

SECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA Data: ____/____/____fls ______

POLÍCIA CIVIL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Rúbrica: ___________________

Isenção de Imposto de Renda (Lei11.052/04)

EXCELENTÍSSIMO SENHOR GOVERNADOR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

, , ,
Servidor Nacionalidade Naturalidade
, identidade , Orgão ,
Estado Civil
residente , ,
Endereço Bairro
CEP , , tel. ,
Cidade
cargo , classe , matrícula ,

vem solicitar a V.Exª. a concessão de:

Isensão de Imposto de Renda

Fundamento legal: art. 6º , incisos XIV da Lei 7.713/88, modificada pela Lei 11.052/04, conforme
documentação em anexo.

Termos em que, pede deferimento.

Rio de Janeiro, de de .

assinatura do requerente

OBS: Anexar Fotocópia do contracheque, publicação do D.O. do ato de aposentadoria e comprovação de que
é portador da patologia (declaração médica e exames laboratoriais, ou radiológicos ou outros).

Imprimir Formulário Limpar Formulário

© 2009 DGAF. Todos os direitos reservados.