REQUERIMENTO PARA

GOVERNO DO ESTADO
     
PATERNIDADE, GESTAÇÃO,
CASAMENTO E LUTO
DADOS DO SERVIDOR
01 – NOME DO(A) SERVIDOR(A): 02 – MASP:

           
03 - CARGO EFETIVO / FUNÇÃO PÚBLICA: 04 - NÍVEL: 05 - GRAU:

                 

06 - CARGO EM COMISSÃO: 07 - CÓDIGO: 08 - SÍMBOLO:

                 

09 – UNIDADE DE EXERCÍCIO: 10 – TELEFONE DE CONTATO:

           
AUTORIZAÇÃO PARA AFASTAMENTO
12 - DIAS
13 - A PARTIR 14 - DATA 15 - DOCUMENTO
11 - MOTIVO CONSECU- 16 - LEGISLAÇÃO
DE: PUBLICAÇÃO COMPROBATÓRIO
TIVOS

Certidão de
CASAMENTO ____/____/ ____ Casamento
____/____/___
Data Casamento Civil Lei nº 869, de
8 dias 05/07/52, art.201.
Certidão de
LUTO ____/_____/____ ____/____/____ Óbito
Data do dia do Óbito

Certidão de Art.7º, inciso XIX;

PATERNIDADE 5 dias ____/____/____ Nascimento da art.39, § 2º, art.10
____/____/___ § 1º, ADCT CF/88
Data Nascimento Criança Criança

Art.175, Lei nº
Atestado 869/52 e art. 7º,
GESTAÇÃO 120 dias ____/____/____
____/____/___ Médico inciso XVIII da
Data Início da Licença CF/88.

17 - REQUERENTE:

_______ / _______ / ________ ________________________________________________________________________________

DATA ASSINATURA DO(A) REQUERENTE

18 – CHEFIA IMEDIATA:

_____/ ____ / _____ ________________________________________________________

DATA ASSINATURA DA CHEFIA iMEDIATA

DIRETORIA DE RECURSOS HUMANOS

19 - PARECER:

A situação se enquadra no dispositivo legal pertinente ? SIM NÃO

DEFERIDO INDEFERIDO

20 - RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS: 21 - DIRETORIA DE RECURSOS HUMANOS:

______/_____/_____ ____________________________________________ _____/_____/_____ _____________________________________________

DATA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DATA ASSINATURA DO(A) DIRETOR(A)

CÓD. 18.03.61 - SEPLAG/SPGF/DRH