MODELO DE CERTIDÃO DE DESLIGAMENTO DE

(ESFERA / ENTIDADE / INSTITUIÇÃO) CARGO, FUNÇÃO OU EMPREGO PÚBLICO DE

ESFERA DIVERSA DA ESTADUAL

EXMO. SR. SECRETÁRIO DE ESTADO OU DIRIGENTE MÁXIMO DO ÓRGÃO/ENTIDADE

01 – NOME CIVIL : 02 – MASP/MATRÍCULA:

NOME SOCIAL:

03 – RG: 04 – CPF: 05 – ENDEREÇO RESIDENCIAL:

06 – NÚMERO: 07 – COMPLEMENTO: 08 – BAIRRO: 09 – CIDADE:

10 – TELEFONE RESIDENCIAL: 11 – TELEFONE CELULAR: 12 – E-MAIL:

13 – CARGO, FUNÇÃO OU EMPREGO PÚBLICO: 14 – APOSENTADO:

SIM NÃO

15 – ESCOLA OU ÓRGÃO/ENTIDADE DE LOTAÇÃO:

17 – LOCALIDADE / DISTRITO: (onde exerceu o cargo) 18 – MUNICÍPIO:

19 – ÓRGÃO/ENTIDADE DECLARANTE: (do responsável pela certidão)

20 – NOME CIVIL COMPLETO DO DECLARANTE E DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO - (Matrícula, RG ou outro documento legal de identificação)

NOME SOCIAL COMPLETO DO DECLARANTE E DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO - (Matrícula, RG ou outro documento legal de identificação)

PARA USO EXCLUSIVO DA UNIDADE DE RECURSOS HUMANOS OU EQUIVALENTE DA ENTIDADE/INSTITUIÇÃO DA QUAL

O SERVIDOR SE DESLIGOU

CERTIDÃO
O DIRIGENTE DA UNIDADE DE RECURSOS HUMANOS OU UNIDADE EQUIVALENTE DA
____________________________________________________________ (identificar a esfera/entidade/instituição),
PARA FINS DE INSTRUÇÃO DO PROCESSO DE ACUMULAÇÃO DE CARGOS DO ESTADO DE MINAS GERAIS, EM ATENDIMENTO AO
DISPOSTO NO ART. 18 DO DECRETO ESTADUAL Nº 45.841, DE 26 DE DEZEMBRO DE 2011 E TENDO EM VISTA O ART. 3º, INCISO VIII E ART.
11, INCISO III, DA RESOLUÇÃO SEPLAG Nº 11, DE 29 DE FEVEREIRO DE 2012, CERTIFICA QUE O SERVIDOR, SR.
_______________________________________________________________________________ (nome do servidor),
ACIMA IDENTIFICADO, EXERCEU NESTA ____________________________________________________________
(identificar a esfera/entidade/instituição) O CARGO, FUNÇÃO OU EMPREGO PÚBLICO DE

_______________________________________________________________________ (identificar a denominação do

cargo/emprego/função), NO PERÍODO DE _________ / _________ / ______________ (data da investidura/admissão) A
_________ / _________ / ______________ (data do desligamento), TENDO SE DESLIGADO DESTA

ESFERA/ENTIDADE/INSTITUIÇÃO EM VIRTUDE DE ___________________________________________________ (especificar

por extenso o(s) motivo(s) do desligamento).
1 – EXONERAÇÃO 2 – DEMISSÃO 3 – TÉRMINO DE CONTRATO 4 – RESCISÃO CONTRATUAL
5 – APOSENTADORIA PELO REGIME GERAL DE PREVIDÊNCIA (INSS)
6 – APOSENTADORIA PELO REGIME ESPECIAL DE PREVIDÊNCIA DO SERVIDOR PÚBLICO
7 – OUTROS MOTIVOS. ESPECIFICAR: _____________________________________________________________

POR SER VERDADE, ASSINO E DATO A PRESENTE DECLARAÇÃO:

_______________________________ ______ / ______ / __________ ____________________________________________________

LOCAL DATA ASSINATURA DO DIRIGENTE
DA UNIDADE DE RH OU EQUIVALENTE COM CARIMBO