See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/268503037

Doenças da Parede Torácica

Chapter · January 2010

CITATIONS READS

0 13,333

2 authors, including:

Henrique Trad
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulous Radiologia
49 PUBLICATIONS 188 CITATIONS

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Henrique Trad on 20 November 2014.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


Doenças da Parede Torácica
As doenças da parede torácica envolvem uma grande varie-
dade de lesões, de diferentes origens, incluindo alterações
congênitas e do desenvolvimento, doenças inflamatórias e
infecciosas, tumores de partes moles e tumores ósseos. Essas
lesões são de difícil caracterização na prática clínica e mes-
mo na radiografia do tórax e podem trazer sérias dificuldades
diagnósticas. Com o advento da tomografia computadorizada
(TC) e da ressonância magnética (RM), foi possível localizar
e estadiar melhor essas lesões e em alguns casos, fazer o diag-
nóstico definitivo. Um resumo das principais lesões da parede
torácica está descrito na Tabela 45-1.
1. Anomalias Congênitas e do Desenvolvimento
n 1.1. Pectus Excavatum
Mais comum anomalia do desenvolvimento da caixa torá-
cica, caracterizada por afundamento do esterno, com des-
locamento anterior das costelas. É condição de ocorrência
esporádica ou associada a um padrão dominante de heredita-
riedade. Acomete de 0,13% a 0,4% da população e a maioria
é assintomática.
ACHADOS DE IMAGEM
• Na radiografia em PA do tórax o coração encontra-se des-
locado à esquerda e rodado. É possível notar um aumento
na densidade paracardíaca à direita, por deslocamento dos
45 CAPÍTULO
Clovis Simão Trad
Henrique Simão Trad
tecidos mediastinais. Na radiografia em perfil, é fácil notar o
deslocamento posterior do esterno.
• A TC e a RM tem sido utilizadas para mensuração do índice
de Haller, calculado dividindo-se o maior diâmetro látero-
lateral pelo ântero-posterior, a partir das margens internas da
parede torácica (Fig. 45-1). O índice normal é de 2,56 ± 0,35.
n 1.2. Pectus Carinatum
Também denominada tórax em quilha, é anomalia rara caracte-
rizada por protrusão anterior do esterno. Geralmente assinto-
mática, acomete de 0,6 a 0,97 em cada 1000 indivíduos. Entre
os pacientes as queixas são de ordem estética e emocional. Pode
ser classificado em superior, inferior e lateral.
ACHADOS DE IMAGEM
• A radiografia lateral do tórax pode demonstrar a deformida-
de esternal, que por vezes encontra-se encurvado ou até com
formato em “S”.
• A TC axial demonstra claramente o deslocamento do esterno
e sua posição mediana ou lateralizada (Fig. 45-2). Reconstru-
ções tridimensionais auxiliam no planejamento cirúrgico.
n 1.3. Costela Cervical
Achado relativamente comum está presente em até 0,5% da
população. Mais comum aparecer na sétima vértebra cervical.
677
678 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica

Cerca de 90% dos casos é assintomática, mas alguns podem

TABELA 45-1. Principais Doenças da Parede estar associados à síndrome do desfiladeiro torácico, com sin-
Torácica tomas de compressão dos vasos subclávios e plexo braquial.

1. Anomalias congênitas e do desenvolvimento ACHADOS DE IMAGEM

Pectus excavatum
Pectus carinatum • A radiografia em PA da coluna cervical (Fig. 45-3) ou AP do
Costela cervical tórax mostra a costela supranumerária a partir do corpo ver-
Disostose cleidocranial tebral cervical, podendo ou não estar fundida ao primeiro
Síndrome de Poland arco costal, por tecido ósseo ou fibrocartilaginoso.
Cifoescoliose dorsal

2. Doenças inflamatórias e infecciosas

n 1.4. Disostose Cleidocranial
Osteocondrite costocondral (síndrome de Tietze) É anomalia rara, caracterizada por ossificação incompleta
Infecções piogênicas das clavículas, associada a anomalias do desenvolvimento
Infecções granulomatosas (tuberculose, actinomicose, dos ossos púbicos, coluna e ossos longos. As clavículas po-
aspergilose)

3. Neoplasias da parede torácica

Benignas ou malignas
Adiposo
Vascular
Hematológico
Tecido nervoso/nervos periféricos
Muscular
Fibroso e fibro-histiocítico
Ósseas

FIGURA 45-2. Corte axial de TC demonstra o abaulamento esternal e da

parede torácica em caso de pectus carinatum.

FIGURA 45-1. Pectus excavatum. Corte axial de TC (A) demonstrando os

diâmetros ântero-posterior (AP) e látero-lateral (LL). Corte axial (B) T1 de
RM demonstra claramente o rebaixamento esternal e o efeito compressivo FIGURA 45-3. Radiografia ântero-posterior da coluna cervical demonstra a
sobre o coração. costela supranumerária à direita em C7.
 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica 679

dem estar ausentes, hipoplásicas e com até dois segmentos
ossificados separados.
n 1.5. Síndrome de Poland
Anomalia congênita em que ocorre agenesia ou hipoplasia
do músculo peitoral maior, associado à sindactilia do mesmo
lado. Raramente é bilateral.
• A TC e a RM são os melhores métodos para demonstrar
os achados inicias de aumento de volume das partes moles
adjacentes e reação periosteal, além de avaliar a extensão do
processo aos compartimentos adjacentes como mediastino
e pleura.
• A RM é o melhor método para demonstrar as fases iniciais
de edema ósseo, porém, pode estar limitada pela presença
de fios metálicos cirúrgicos, principalmente no esterno.

ACHADOS DE IMAGEM
• Na radiografia do tórax, nota-se aumento da transparência
no lado afetado, pela ausência muscular que não deve ser
confundida com pulmão hiperlucente unilateral.
• A TC e a RM mostram claramente a ausência da musculatu-
ra e outras anomalias da caixa torácica que podem acompa-
nhar o quadro (Fig. 45-4).

2. Doenças Inflamatórias e Infecciosas

n 2.1. Osteocondrite Costocondral

Também conhecida como síndrome de Tietze, é caracterizada
por dor e edema de uma ou mais articulações costocondrais.
Clinicamente é importante por fazer diagnóstico diferencial A
com síndromes de dor torácica. Geralmente acomete a segun-
da articulação costocondral.

ACHADOS DE IMAGEM
• Nas radiografias pode ser visível o aumento de volume das
partes moles locais, calcificações irregulares na cartilagem
ou reação periosteal na costela adjacente, geralmente na
margem superior.
• TC pode auxiliar ao demonstrar melhor o aumento de volu-
me das partes moles e dar mais detalhes às alterações ósteo-
escleróticas e de reação periosteal.
• A RM demonstra mais facilmente as alterações de aumento
de volume e edema das partes moles e o edema ósseo.
B
n 2.2. Infecções Piogênicas
Processos infecciosos das costelas e esterno são raros. Oste-
omielite pode ocorrer geralmente por disseminação hemato-
gênica de processo infeccioso sistêmico, extensão de infecção
adjacente como empiema ou após procedimentos cirúrgicos,
dentre estes, esternotomia é o mais comum, entretanto, com-
plicações pós-cirúrgicas ocorrem em cerca de 5 % dos casos.
São causadas principalmente por Staphylococcus aureus e Pseudo-
monas aeruginosa, acompanhadas geralmente por aumento de
volume das partes moles e reação periosteal. Destruição óssea
ocorre tardiamente.

ACHADOS DE IMAGEM
• A radiografia é limitada na avaliação dos processos infeccio-
sos, visto que os achados aparecem tardiamente, podendo
demonstrar o aumento de volume das partes moles, cole-
ções pleurais associadas, destruição e esclerose óssea.
C
FIGURA 45-4. Síndrome de Poland. Cortes axial (A) e coronal (B) T1, e axial
T2 (C) demonstram claramente a ausência da musculatura peitoral maior e
da glândula mamária à direita.
680 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica

res dilatados, tortuosos e de paredes finas. São mais comuns

n 2.3. Tuberculose, Actinomicose e Aspergilose em crianças e adultos jovens.
Em certas situações, esses três patógenos envolvem a pare-
de torácica, com destruição de tecidos moles e ósseos, com
ACHADOS DE IMAGEM
formação de fístulas pleurais e cutâneas, por acometimento • À radiografia é comum notar aumento de partes moles lo-
direto ou extensão da doença pulmonar. No caso da tuber- cal, e por vezes, identificar flebolitos.
culose, o envolvimento da parede torácica é mais comum por • A TC é mais sensível na identificação dos flebolitos e mostra
via hematogênica e formação de um abscesso local. A acti- uma formação heterogênea devido aos componentes lipídi-
nomicose é doença causada por bactéria incomum, em que cos, fibroso e vascular da lesão.
cerca de 15% dos casos apresenta lesão associada da pleura e
parede torácica, por produção de enzimas proteolíticas, com
a possibilidade de formação de fístulas. A aspergilose pode se
apresentar em uma forma crônica semi-invasiva, geralmente
apical, indolente, com invasão da pleura, mediastino e parede
torácica (Fig. 45-5).
Nas radiografias, pode ser difícil demonstrar o envolvimen-
to da parede torácica, sendo preferencial o uso da TC ou RM
para melhor estadiamento dessas lesões.

3. Neoplasias da Parede Torácica

Neoplasias da parede torácica são incomuns correspondendo
a cerca de 1% a 2% de todos os tumores do corpo. Aproxi-
madamente 60% são malignas e a maioria resulta de metásta-
FIGURA 45-5. Aspergilose crônica semi-invasiva. Corte axial de TC com
se ou invasão direta de tumores adjacentes à parede torácica contraste evidencia extensa formação expansiva envolvendo o terço supe-
(pulmão, mediastino e mama). Tumores primários incluem rior do hemitórax com invasão da parede torácica.
uma vasta gama de diagnósticos diferenciais, com diversas
origens como tecidos adiposos, cartilaginosos, ósseos, neurais,
hematológicos, fibrosos e vasculares. Podem ser classificadas
em benignas e malignas (Tabela 45-2). Os métodos de ima- TABELA 45-2. Principais Neoplasias da Parede
gem fornecem informações importantes quanto à localização,
natureza e o estadiamento das lesões, com possibilidade de
Torácica
diagnósticos específicos em alguns casos, mediante a caracte- A. Benignas
rização tecidual das lesões. Lipoma
Hemangioma cavernoso
n 3.1. Neoplasias Benignas Schwannoma periférico
Neurofibroma
Lesões benignas são geralmente assintomáticas e de cresci- Ganglioneuroma
mento lento. Paraganglioma
Osteocondroma
Displasia fibrosa
n A) Lipoma Tumor de células gigantes
Lesões benignas, circunscritas e de contornos regulares. Tipi- Elastofibroma
camente acomete pacientes adultos entre 50 e 70 anos, mais B. Malignas
comum em obesos. Geralmente são lipomas dos planos pro-
Lipossarcoma
fundos da parede torácica.
Angiossarcoma
Mieloma múltiplo e plasmacitoma
ACHADOS DE IMAGEM Linfoma
• A TC e a RM são diagnósticas ao demonstrarem o compo- Neuroblastoma e ganglioneuroblastoma
nente gorduroso da lesão (Fig. 45-6). Geralmente não apre- Tumor maligno da bainha de nervos periféricos
sentam reforço pós-contraste, mas podem apresentar alguns Liomiossarcoma
septos no interior, estes com discreto reforço. Rabdomiossarcoma
Fibromatose agressiva
Fibro-histiocitoma maligno
n B) Hemangioma Cavernoso Condrossarcoma
Osteossarcoma
São lesões incomuns, tipicamente cutâneas, grandes e podem Sarcoma de Ewing
ser localmente invasivas. Caracterizadas por espaços vascula-

• Na RM, a lesão apresenta geralmente alto sinal em T1 e T2,
podendo apresentar alguns focos irregulares de hipersinal
T1 por estase de componentes sanguíneos no interior dos
espaços vasculares dilatados. Alguns focos de ausência de
sinal por fluxo vascular aumentado podem ser vistos no in-
terior. O reforço, tanto na TC quanto na RM, é de padrão
vascular (Fig. 45-7).
n C) Schwannoma (Neurilemoma)
Periférico
São neoplasias de crescimento lento originadas das células da
bainha de nervos periféricos. São conhecidos também como
neurilemomas ou neurinomas, acometendo pacientes adultos
entre 20 e 50 anos. Podem aparecer nas raízes neurais espi-
nhais ou dos nervos intercostais, de forma esférica nas lesões
menores, e lobulados quando de maiores dimensões. Geral-
mente sólidos, podem apresentar áreas de degeneração cística,
principalmente nas lesões maiores.
FIGURA 45-6. Lipoma. Radiografia em AP do tórax (A) demonstra
formação lobulada e de contornos regulares adjacente à parede to-
rácica esquerda. Corte de TC (B) demonstra claramente o conteúdo
gorduroso da lesão e os contornos regulares.
A B
FIGURA 45-7. Hemangioma. Cortes axiais de TC pré (A) e pós-contraste (B) em paciente com hemangiomatose demonstram formação na parede torácica
esquerda com múltiplas estruturas serpiginosas e flebolitos. Reconstruções de angioressonância (C e D) em paciente com hemangioma na parede tóraco-
abdominal esquerda. Notar os vasos nutridores da lesão.
Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica 681
ACHADOS DE IMAGEM
• À radiografia, é possível visualizar um aumento de volume
das partes moles, ou erosão óssea da margem inferior do
arco costal ou forame neural acometido.
• A TC evidencia lesão sólida com densidade de partes moles
(Fig. 45-8) e mais facilmente demonstra erosão óssea asso-
ciada, denotando crescimento lento da lesão. Após a inje-
ção do contraste endovenoso, as lesões apresentam reforço
geralmente homogêneo, mas as degenerações císticas ficam
mais evidentes como áreas hipocaptantes.
• À RM, as lesões apresentam intensidade de sinal semelhante
ao músculo em T1 e hipersinal em T2, com captação homo-
gênea ou heterogênea do contraste. Áreas de degeneração
cística apresentam marcado hipersinal T2, sem reforço.
n D) Neurofibroma
São lesões originadas dos nervos periféricos, encapsuladas ou
não, com componentes de degeneração cística e calcificações.
A B
C D
682 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica

Acometem pacientes entre 20 e 30 anos, sem predileção por
sexo. Sessenta a 90% dos pacientes apresentam o diagnóstico
de neurofibromatose tipo I. Degeneração maligna já foi des-
crita, mas é rara.
ACHADOS DE IMAGEM
• Alargamento dos forames neurais e erosões ósseas com-
pressivas são vistas aos exames de imagem.
• As lesões são hipodensas à TC, com reforço heterogêneo
pós-contraste. À RM, são de intensidade de sinal hetero-
gênea, com área central hipodensa em T2, com reforço he-
terogêneo pós-contraste, predominando na região central
(Fig. 45-9).
maduras, células de Schwann e fibras nervosas, sem apre-
sentar componentes neuroblásticos, células intermediárias
ou figuras mitóticas. Podem ocorrer espontaneamente,
ser fruto da maturação ou tratamento de neuroblastoma
e ganglioneuroblastoma, embora a incidência de cada uma
dessas ocorrências seja incerta. Acometem pacientes com
idade média de 7 anos com discreta predominância no sexo
masculino. Geralmente são achados incidentais em pacien-
tes assintomáticos, e o local mais comum é o mediastino
posterior.

n E) Ganglioneuroma
São lesões originadas das células da cadeia simpática para-
vertebral torácica. São constituídas de células ganglionares

B C

FIGURA 45-8. Schwannoma periférico. Radiografia em PA do tórax (A) e FIGURA 45-9. Neurofibromas em paciente com neurofibromatose. Múltiplas
corte axial de TC (B) demonstram lesão bem delimitada na parede torácica lesões nodulares nos espaços intercostais, com hipersinal em T2 (A e B) e
esquerda. Note na TC a densidade de partes moles da lesão. hipossinal T1 com discretas áreas de reforço pós-contraste (C).
 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica 683

ACHADOS DE IMAGEM n G) Elastofibroma

• Apresentam-se radiograficamente como massas paraverte-
brais, com densidade de partes moles, podendo apresentar
erosão e deslocamento de arcos costais. Contém calcifica-
ções em até 25% dos casos, que é mais facilmente identifi-
cada à TC.
• À RM, as lesões apresentam intensidade de sinal discreta-
mente heterogênea, predominando sinal intermediário em
T1 e T2 (Fig. 45-10).
São lesões benignas de topografia característica, na porção
inferior da escápula, profundo ao músculo serrátil anterior.
Apenas 1% dos casos acontece fora da parede torácica. São
comuns em pacientes acima dos 60 anos e 60% são bilaterais,
achado que reforça a suspeita da lesão. Geralmente assintomá-
ticos, podem causar sintomas de dor e estalidos à movimen-
tação do ombro.

n F) Paraganglioma ACHADOS DE IMAGEM

Acometem pacientes adolescentes e adultos jovens e se origi-
nam das cadeias simpáticas paravertebrais. Localizam-se ge-
ralmente no terço médio da parede torácica, entre a 5ª e a 7ª
costelas, predominando à direita.
São lesões predominantemente homogêneas, com intenso
realce após a administração de contraste (Fig. 45-11). São co-
mumente associadas a outros paragangliomas extratorácicos.
• A TC demonstra uma lesão com densidade de partes moles,
pouco definida, na topografia característica, infraescapular
ou subescapular. Pode apresentar aspecto estriado pela pre-
sença de tecido gorduroso entremeado no tecido fibroso.
Esse aspecto é mais fácil de identificar à RM, sendo lesões
heterogêneas, de aspecto estriado, entremeadas por áreas de
hipersinal em T1 e T2 (Fig. 45-12).

A B

C D

FIGURA 45-10. Ganglioneuroma. Formação expansiva no terço superior do hemitórax direito. Envolvimento ósseo é visível no topograma (A). A TC (B) e
a RM (C e D) demonstram claramente o envolvimento da parede torácica e a extensão ao forame neural.
684 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica

C D

FIGURA 45-11. Paraganglioma. Formação paravertebral direita, visível na FIGURA 45-12. Elastofibroma dorsal. Cortes axial (A) e sagital T2 (B), axial
radiografia de tórax em PA (A). As imagens de TC pós-contraste (B e C) T1 (C) e axial T1 com supressão de gordura e contraste endovenoso (D)
demonstram claramente o envolvimento da parede torácica e a extensão da demonstram formações expansivas profundamente aos músculos serrátil,
lesão ao canal vertebral. bilateralmente (D, setas).
 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica 685

n H) Osteocondroma n I) Displasia Fibrosa

Osteocondroma é um tumor benigno que consiste de um pe-
dículo de osso normal (exostose) recoberto por uma capa de
neoplasia cartilaginosa. São lesões ósseas comuns, acometendo
pacientes adultos jovens. Na parede torácica, têm predileção
pela junção costo-condral, podendo ser séssil ou pedunculada.
Sintomas podem aparecer por fratura, deformidade local, efei-
to compressivo da lesão em estruturas vasculares e nervosas e
nos casos de degeneração maligna.
É uma anomalia do desenvolvimento ósseo, com falha de
maturação dos osteoblastos. Pode ser monostótica em 70%
a 80% dos casos, e a idade de aparecimento da lesão é dos 10
aos 70 anos, com predomínio entre 20 e 30 anos. A displa-
sia fibrosa é a lesão benigna mais comum da parede torácica.
Geralmente assintomáticas, podem apresentar dor local por
fratura. Na parede torácica, geralmente acometem os arcos
costais, podendo envolver também as clavículas.

ACHADOS DE IMAGEM ACHADOS DE IMAGEM

• Nas imagens é característico notar a continuidade da corti-
cal e medular do osso acometido com a lesão, que apresenta
uma capa cartilaginosa, mais bem demonstrada nas imagens
de RM (Fig. 45-13).
• Dor local, lise óssea, calcificações irregulares e espessamen-
to da capa cartilaginosa são sinais de imagem que sugerem
degeneração maligna.
• A imagem é diagnóstica para essas lesões, que se apresentam
à radiografia como lesões ósseas insuflativas e deformantes,
com aspecto fosco e adelgaçamento cortical.
• À TC, o aspecto interno de densidade intermediária e
leitosa é evidente, podendo conter algumas calcificações
internas amorfas (Fig. 45-14). À RM, a lesão apresenta hi-
possinal T1 e sinal variável em T2, podendo ser alto ou

A B C

FIGURA 45-13. Osteocondroma. Radiografia do tórax (A) demonstra lesão lobulada, calcificada na parede torácica anterior, envolvendo arcos costais. Corte
axial de TC (B) demonstra lesão envolvendo os elementos posteriores de corpo vertebral, notando-se a continuidade entre a cortical e a medular da lesão
com o osso. Corte em ponderação T2 de RM (C) demonstra a capa cartilaginosa da lesão, com alto sinal.

FIGURA 45-14. Displasia fibrosa. Lesão

osteolítica insuflativa envolvendo arco
costal na radiografia (A) e TC (B), com A B
aspecto leitoso.
686 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica
baixo. Geralmente apresentam realce homogêneo pós-
contraste, identificado apenas nos exames de RM. Trans-
formação maligna é rara, descrita para fibrossarcoma e
osteossarcoma.
n J) Tumor de Células Gigantes
São tumores ósseos benignos de origem indeterminada, carac-
terizados por seios vasculares margeados ou preenchidos por
células gigantes. Tipicamente solitários, podem ser múltiplos e
acometem pacientes dos 21 aos 40 anos, após o fechamento
das epífises de crescimento, com predomínio no sexo femi-
nino. Apresentam-se geralmente nas porções subcondrais de
costelas, esterno e clavícula.
ACHADOS DE IMAGEM
• À radiografia, são lesões excêntricas, líticas e com afilamento
cortical. Essas características são mais bem avaliadas na TC,
que mostra a relação da lesão com as estruturas adjacentes.
• À RM, as lesões apresentam baixo sinal T1 e alto sinal T2,
podendo apresentar áreas de aspecto cístico com nível líqui-
do no interior (Fig. 45-15).
n 3.2. Neoplasias Malignas
Neoplasias malignas primárias da caixa torácica são raras,
geralmente sintomáticas, sendo dor local o sintoma mais fre-
quente. São localmente agressivas e de crescimento rápido.
A B
C D
n A) Lipossarcoma
São neoplasias originadas de células adiposas com graus vari-
áveis de diferenciação celular. Responsável por 15% dos sar-
comasrepresenta uma neoplasia comum do retroperitôneo e
membros inferiores, acometendo a parede torácica em cerca
de 10% dos casos.
ACHADOS DE IMAGEM
• À TC e RM é característico identificar o componente gor-
duroso da lesão. Tipicamente, nos lipossarcomas, existem
estrias ou componentes com densidade de partes moles,
maiores nas lesões menos diferenciadas. Essas áreas apre-
sentam hipossinal em T1 e hipersinal em T2 à RM, com
reforço após a administração de contraste. É possível que,
em lipossarcomas muito indiferenciados, não se identifique
o componente gorduroso da lesão.
n B) Mieloma Solitário e Múltiplo
São neoplasias caracterizadas por proliferação de células plas-
máticas, podendo se apresentar como lesão solitária ou infil-
tração difusa da medula óssea. O mieloma solitário, também
chamado de plasmacitoma, acomete pacientes com idade
média de 50 anos, e pode progredir para mieloma múltiplo.
Apresenta-se como lesão única com lise óssea e afilamento
cortical, podendo apresentar aspecto insuflativo ou não. Pode
se apresentar também, mais raramente, como lesão de partes
FIGURA 45-15. Tumor de células gigantes. Lesão lítica insuflativa
de arco costal baixo (setas) na radiografia (A). A RM em T1 (B e C)
e T2 (D) demonstra claramente a lesão, envolvendo o arco costal.
Nível líquido é visível no interior da lesão na sequência T2 (D).
 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica 687

moles, sem envolvimento ósseo. O mieloma múltiplo acomete
pacientes mais velhos, de 60 a 70 anos, e se apresenta com
múltiplas lesões ósseas líticas dispersas na medular dos corpos
vertebrais, costelas e clavículas.
ACHADOS DE IMAGEM
• À radiografia, são lesões líticas, de margens parcialmente de-
finidas, algumas com aspecto insuflativo, principalmente no
plasmacitoma (Fig. 45-16). Esclerose óssea pode se desen-
volver após fratura, radioterapia ou quimioterapia.
• À RM, as lesões apresentam mais caracteristicamente hipos-
sinal em T1 e hipersinal T2.
n C) Linfoma
Linfomas primários da parede torácica são raros, sendo mais
comum o acometimento secundário. Acomete pacientes em
torno dos 50 anos, sendo o linfoma não Hodgkin de grandes
células B o tipo mais comum, podendo ser multinodular ou
infiltrativo.
com realce heterogêneo pós-contraste, de limites indefini-
dos, com deslocamento e invasão de estruturas adjacentes.
n E) Rabdomiossarcoma
São sarcomas raros, de alto grau, com diferenciação para cé-
lulas musculares estriadas. São lesões de crescimento rápido,
acometendo pacientes jovens, com idade geralmente inferior a
45 anos. Sintomas são comuns, por envolvimento ósseo e de
nervos periféricos. Existem três subtipos, embrionário, alveo-
lar e pleomórfico, sendo o alveolar o mais comum na parede
torácica e que apresenta pior prognóstico. O subtipo embrio-
nário é o mais comum em crianças, geralmente disseminando
pela parede torácica e mediastino.

ACHADOS DE IMAGEM
• À TC são lesões com densidade de partes moles, podendo
apresentar aspecto infiltrativo difuso, envolvendo partes ós-
seas, com discreto realce difuso pós-contraste (Fig. 45-17).
• À RM são lesões com hipossinal T1, mais baixo que o mús-
culo, e com alto sinal em T2. É comum visualizar extensão
da lesão pelos feixes vásculo-nervosos e tecido subcutâneo.

n D) Liomiossarcoma
São lesões raras, menos de 5% dos sarcomas superficiais de
partes moles, ocorrendo geralmente em pacientes adultos, A
com idade entre 50 e 70 anos. A maioria são lesões solitárias e
quando múltiplas, que sugerem metástases.

ACHADOS DE IMAGEM
• À TC são lesões com densidade de partes moles, frequente-
mente com áreas de necrose e degeneração cística. À RM, se
apresentam como lesões com hipossinal T1 e hipersinal T2,

B
A B
FIGURA 45-17. Linfoma. Cortes axial (A) e sagital (B) de TC de tórax com
FIGURA 45-16. Mieloma. Radiografia (A) e TC (B) mostram lesão expansiva contraste evidenciam formação expansiva heterogênea envolvendo o ester-
lítica envolvendo arco costal. no no terço proximal.
688 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica
ACHADOS DE IMAGEM
• Aos exames de imagem, são lesões heterogêneas, infiltrati-
vas e mal delimitadas, que comumente apresentam áreas de
degeneração cística e necrose (Fig. 45-18).
A Embora seja o tumor maligno mais comum de partes moles
B • São lesões com densidade de partes moles, contornos irre-
C anos. A apresentação clínica mais comum é de massa dolorosa
FIGURA 45-18. Rabdomiossarcoma. Formação expansiva envolvendo espa-
ço pleural e região paravertebral direita, infiltrando a parede torácica. Nos
cortes axiais de TC (A) e de RM T1 pós-contraste (B) e T2 (C), é possível
notar a extensão da lesão ao canal vertebral.
n F) Fibromatose Agressiva
Também conhecida como tumor desmoide, é lesão prolife-
rativa intermediária de origem indeterminada. Corresponde a
54% dos sarcomas de baixo grau da parede torácica, acomete
pacientes adultos jovens, não tem risco de metástases e pode
sofrer remissão espontânea.
ACHADOS DE IMAGEM
• À TC pode apresentar diferentes coeficientes de atenuação,
devido a diferenças nos diversos componentes da lesão. Ge-
ralmente são infiltrativas nos pacientes mais jovens e apre-
sentam aspecto nodular nos pacientes mais velhos.
• Nas imagens de RM, são lesões com baixo sinal em T1, por
vezes mais baixo que o músculo, e com sinal intermediário
em T2, porém, podendo apresentar focos de marcado hi-
possinal ou hipersinal (Fig. 45-19).
n G) Fibro-histiocitoma Maligno
do adulto, o fibro-histiocitoma maligno raramente ocorre na
parede torácica. Origina tipicamente da fáscia ou grupos mus-
culares profundos, podendo ser primário do osso. São lesões
homogêneas ou heterogêneas, com densidade de partes moles
à TC e hipossinal T1 e hipersinal T2 na RM.
n H) Condrossarcoma
É a neoplasia maligna primária mais comum da parede toráci-
ca, com dois picos etários de apresentação, abaixo dos 20 anos
e acima de 50. É mais frequente na parede anterior, nas arti-
culações condrais, sendo duas vezes mais comuns em homens
do que em mulheres.
ACHADOS DE IMAGEM
gulares, associadas à destruição óssea adjacente, com calcifi-
cações internas irregulares, de padrões variados.
• A TC é melhor para mostrar as calcificações da matriz con-
droide interna (Fig. 45-20). À RM, as lesões apresentam hi-
possinal em T1 e hipersinal em T2, com áreas variadas de
hipossinal interno, decorrentes da matriz calcificada. Após a
administração de contraste, apresentam realce heterogêneo
e irregular.
n I) Osteossarcoma
Neoplasia óssea maligna de adultos jovens, raramente ocorre
na parede torácica, sendo os principais sítios de lesão as cos-
telas, escápula e clavículas. Osteossarcoma extraósseo pode
ocorrer em pacientes mais velhos, com idade média de 50
de crescimento rápido.
ACHADOS DE IMAGEM
• A imagem é fundamental na caracterização da matriz óssea
calcificada da lesão, com boa demonstração da extensão
 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica 689

A B

C D

FIGURA 45-19. Fibromatose agressiva. Espessamento e heterogeneidade na parede ântero lateral direita do tórax (setas), visualizada no corte axial (A) e
sagital (B) de TC, axial T2 (C) e sagital T1 (D) na RM.

local do tumor (Fig. 45-21). Geralmente se apresentam

com hiposinal T1 e hipersinal T2 à RM, com áreas calci-
ficadas apresentando sinal maior que o músculo nas pon-
derações T1.

n J) Sarcoma de Ewing e Tumor de Askin

Conhecidos como tumores neuroectodérmicos primitivos, são
neoplasias de crianças e adultos jovens, provavelmente origi-
nadas de células embrionárias remanescentes da crista neural.
São geralmente lesões únicas grandes ou lesões múltiplas, infil-
trativas. Os sítios de origem são costelas, clavículas, escápulas
e esterno, mas pode originar-se de tecidos extraósseos, e mui-
tas vezes não é possível identificar o local primário.

ACHADOS DE IMAGEM
• Na TC são lesões grandes, com densidade de partes moles,
heterogêneas, com áreas de degeneração cística e necrose. À
FIGURA 45-20. Condrossarcoma. Corte axial de TC demonstra lesão expan- RM são lesões com hipossinal T1 e hipersinal T2, heterogê-
siva na parede torácica anterior, de características agressivas e com calci- neas. É comum o envolvimento ósseo, e o padrão de realce
ficações de matriz condroide no interior. pós-contraste é caracteristicamente heterogêneo (Fig. 45-22).
690 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica

FIGURA 45-21. Osteossarcoma. Forma-

ção expansiva agressiva envolvendo arco
costal baixo à direita, com calcificações
A B de matriz óssea, facilmente visualizadas
na radiografia (A) e na TC (B).

A B C

FIGURA 45-22. Sarcoma de Ewing. Radiografia (A) mostra extensa formação expansiva no terço superior do hemitórax direito. Cortes de TC (B e C) mostram
o envolvimento do segundo arco costal.

O tumor de Askin, descrito em 1979, é tido hoje como um

tipo agressivo de sarcoma de Ewing (Fig. 45-23).

n K) Metástases
Metástases são a causa mais comum de lesões da parede torá-
cica associadas à destruição óssea de costelas ou do esterno,
no paciente adulto. São ossos que contém preferencialmente
medula vermelha, vascularizada, propensa a se tornar sítio de
metástases hematogênicas. Pode ocorrer fratura patológica.
Neoplasias de mama, tireoide e pulmão são as que mais comu-
mente metastatizam para a parede torácica.

ACHADOS DE IMAGEM
• Geralmente se apresentam como lesões múltiplas, ou se as-
sociam a metástases em outros órgãos, como fígado e pul-
mão (Fig. 45-24). Envolvimento e lise óssea é a regra, com FIGURA 45-23. Tumor de Askin. Corte tomográfico mostra formação expan-
siva envolvendo arco costal e parede torácica, com destruição óssea e in-
variável extensão às partes moles adjacentes.
filtração das partes moles.

4. Lesões Não Neoplásicas

n 4.1. Calcinose Tumoral ACHADOS DE IMAGEM

Lesão rara, podendo ocorrer em qualquer faixa etária. Pro-
vavelmente decorrente de uma alteração no metabolismo do
fósforo, é mais comum em negros do que em brancos. Apare-
cem mais comumente na infância como múltiplas lesões no-
dulares de partes moles, com evolução progressiva.
• À radiografia, são múltiplas lesões calcificadas, de padrão
globular, com múltiplos septos transparentes no interior.
• A TC demonstra calcificações nas partes moles, de padrões
variados, podendo demonstrar claramente a evolução da do-
ença com o passar dos anos (Fig. 45-25).
 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica 691

A B

C D

FIGURA 45-24. Metástases. Radiografias de tórax em PA (A) e perfil (B) de paciente em tratamento para osteossarcoma mostram múltiplas lesões de arcos
costais e corpos vertebrais, escleróticas e múltiplos nódulos pulmonares. Imagens de radiografia (C) e TC (D) de tórax em outro paciente com carcinoma
pulmonar demonstram lesão lítica de arco costal, melhor demonstrada na TC (D).

inflamatórias indistinguíveis das apresentadas por osteomieli-

n 4.2. Síndrome Sapho te, porém raramente forma abscessos. Podem apresentar um
ou mais focos, sendo mais frequentemente unifocal, com a
É uma síndrome rara de patogênese mal definida, caracteri-
articulação esterno clavicular mais comumente afetada. Há hi-
zada por sinovite, acne, pustulose palmoplantar, hiperostose
perostose com esclerose e lise óssea (Fig. 45-26).
e osteíte. Na microscopia de biópsias apresentam alterações
692 Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica

A B

FIGURA 45-25. Calcinose tumoral. Ra-

diografias do mesmo paciente em
2001 (A), 2002 (B) e 2003 (C) mostram
progressão de formação calcificada na
parede torácica esquerda. Radiografia
de outro paciente (D) com extensas
C D calcificações nodulares na parede torá-
cica e região cervical direita.

A B

FIGURA 45-26. Síndrome SAPHO. Reconstruções MIP de TC mul-

tislice (A, B e C) mostram áreas de esclerose e irregularidade nas
margens das articulações esternal e esterno-clavicular. Cintilografia
C D óssea (D) mostra acentuada captação do traçador nestas arti-
culações.

LITERATURA RECOMENDADA
1. Coelho M de S, Guimarães P de S. Pectus carinatum. J Bras Pneu-
mol 2007;33(4):463-74.
2. Cotten A, Flipo RM, Mentre A, Delaporte E, Duquesnoy B, Chas-
tanet P. SAPHO Syndrome. Radiographics 1995;15(5):1147-54.
3. Dinauer PA, Brixey CJ, Moncur JT, Fanburg-Smith JC, Murphey
MD. Pathologic and MR imaging features of benign fibrous soft-
tissue tumors in adults. Radiographics 2007;27(1):173-87.
4. Gaerte SC, Meyer CA, Winer-Muram HT, Tarver RD, Conces
DJ Jr. Fat-containing lesions of the chest. Radiographics 2002;22
Spec No:S61-78.
5. Guttentag AR, Salwen JK. Keep your eyes on the ribs: the spec-
trum of normal variants and diseases that involve the ribs. Radio-
graphics 1999;19(5):1125-42.
6. Jeung MY, Gangi A, Gasser B, Vasilescu C, Massard G, Wihlm JM
et al. Imaging of chest wall disorders. Radiographics 1999;19(3):
617-37.
7. Kuhlman JE, Bouchardy L, Fishman EK, Zerhouni EA. CT and
MR imaging evaluation of chest wall disorders. Radiographics
1994;14(3):571-95.
8. Lonergan GJ, Schwab CM, Suarez ES, Carlson CL. Neuroblas-
toma, ganglioneuroblastoma, and ganglioneuroma: radiologic-
pathologic correlation. Radiographics 2002;22(4):911-34.
9. Martinez S, Vogler JB 3rd, Harrelson JM, Lyles KW. Imag-
ing of tumoral calcinosis: new observations. Radiology 1990;
174(1):215-22.
Capítulo 45 Doenças da Parede Torácica 693
10. Meyer CA, White CS. Cartilaginous disorders of the chest. Radio-
graphics 1998;18(5):1109-1123.
11. Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD. Disease of the dia-
phragm and chest wall. In: Radiologic diagnosis of diseases of the
chest. Philadelphia: WB Saunders; 2001,p. 749-768.
12. Ochsner JE, Sewall SA, Brooks GN, Agni R. Best cases from the
AFIP: elastofibroma dorsi. Radiographics 2006;26(6):1873-6.
13. Ontell FK, Moore EH, Shepard JA, Shelton DK. The costal carti-
lages in health and disease. Radiographics 1997;17(3):571-7.
14. Panicek DM, Benson CB, Gottlieb RH, Heitzman ER. The dia-
phragm: anatomic, pathologic, and radiologic considerations. Ra-
diographics 1988;8(3):385-25.
15. Rebeis EB, Campos JR, Fernandez A, Moreira LF, Jatene FB.
Anthropometric index for Pectus excavatum. Clinics (Sao Paulo)
2007;62(5):599-06.
16. Tateishi U, Gladish GW, Kusumoto M, Hasegawa T, Yokoyama
R, Tsuchiya R et al. Chest wall tumors: radiologic findings and
pathologic correlation: part 1. Benign tumors. Radiographics 2003;
23(6):1477-90.
17. Tateishi U, Gladish GW, Kusumoto M, Hasegawa T, Yokoyama
R, Tsuchiya R et al. Chest wall tumors: radiologic findings and
pathologic correlation: part 2. Malignant tumors. Radiographics
2003;23(6):1491-508.
View publication stats