1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR INSTITUTO DE CIENCIAS DA SADE FACULDADE DE MEDICINA DISCIPLINA SADE DA MULHER E DA CRIANA I EXAME FSICO DA CRIANA

INTRODUO: Aps a anamnese, o mdico estar ento apto a proceder ao exame fsico da criana com uma idia bastante clara do que encontrar. A observao da criana inicia-se desde o momento da sua entrada no consultrio, quando se podem observar alguns dados, tais como: quem traz a criana, de que maneira carregada, embalada ou despida, seu fcies, estado geral, padro respiratrio e atitude. A conquista do pequeno paciente depender da afetividade, ateno, simpatia, respeito e principalmente da pacincia do pediatra. O recm-nascido e o lactente durante o primeiro semestre de vida, quando no esto em situao de desconforto, costumam reagir positivamente ao contato com estranhos. A reao de estranhamento normalmente surge a partir do segundo semestre, sendo, s vezes, necessria a utilizao de alguns objetos, como pequenos brinquedos, para acalmar e desviar ateno da criana. fundamental que o exame se realize em um ambiente de confiana mtua, estando o pediatra atento para detalhes importantes como lavagem e aquecimento das mos, a manuteno da me ou acompanhante no raio de viso da criana, a explicao da finalidade dos aparelhos utilizados, sendo que jamais dever lanar mo de promessas que no sero cumpridas. Os atos de despir, trocar ou segurar o paciente devero sempre ser realizado pela me ou acompanhante. conveniente que o exame seja ordenado, a fim de que no se esquea nenhum ponto essencial. No entanto, freqentemente tem que se alterar a ordem da explorao clnica, segundo as particularidades de cada caso. Contagem de pulso, movimentos respiratrios, ausculta, palpao de abdome e pesquisa de rigidez de nuca so consideravelmente prejudicadas pelo choro e pela agitao, sendo conveniente, portanto, antecipar esses procedimentos enquanto a criana est calma, ou mesmo dormindo. Os exames desagradveis como oroscopia e otoscopia so habitualmente deixados para o fim. Roteiro de Exame Fsico 1.Medidas Antropomtricas e sinais vitais 1.1.Medidas antropomtricas Comprimento / altura para crianas at dois anos utilizar rgua graduada com uma extremidade fixa no ponto zero e um cursor. A cabea da criana dever ser mantida pela me na extremidade fixa, o mdico dever ento estender as pernas com uma das mos e com a outra guiar o cursor at a planta dos ps. As crianas maiores devero ser medidas na posio ereta com os calcanhares prximos e a postura alinhada.

2 Peso utilizar balanas com divises de 10 g at 2 anos de idade. Permetro ceflico a fita dever passar pelas partes mais salientes do frontal e do occipital. Permetro torcico na altura dos mamilos Permetro abdominal - na altura da cicatriz umbilical 1.2.Sinais vitais -Temperatura-temperatura axilar obtida deixando o termmetro na axila por 3 minutos. -Frequencia cardaca-obtem-se palpando o pulso ou com ausculta cardaca. -Frequencia respiratria -Presso arterial-Usar manmetro calibrado, estestocpio posicionado sobre o pulso braquial, 2 cm abaixo da braadeira (manguito). A largura do manguito deve ser proporcional ao brao do paciente, devendo cobrir 2/3 do comprimento do brao. define-se como presso arterial normal(sistlica ou diastlica) aquela situada abaixo do percentil 90 para idade e sexo. Largura do manguito em relao idade Recm nascido 3 cm At 4 anos 6 cm At 8 anos 9 cm Adolescentes 12 cm 2.Inspeo geral, pele e linfonodos 2.1.Inspeo geral estado geral(Bom estado geral, regular estado geral ou grave estado geral), fcies, conscincia, irritabilidade, postura (normal para a idade, antlgica, torcicolo,etc), tnus, proporcionalidade dos segmentos corporais, atividade, movimentao( voluntria, involuntria-coria, atetose,etc, ausncia de movimentos), padro respiratrio( normal para idade, sinais de desconforto respiratrio-batimento de asa do nariz, tiragem intercostal e subcostal, retrao de frcula esternal, respirador bucal), uso e tipo de chupeta, choro e presena de malformaes grosseiras. 2.2.Pele e anexos cor, integridade e grau de umidade. Observao da cor e hidratao das mucosas oral e ocular. Presena de rash, marcas de nascena, leses. Anormalidade das unhas e integridade, quantidade e distribuio dos plos. Presena de tatuagens, piercings e em que condies foram realizadas. 2.2.Tecido celular subcutneo (panculo adiposo e msculos): -presena, espessura ( ecasso reduzido, escessivo, normal) -Turgor- o melhor modo de apreciar o turgor comprimir, entre o polegar e o indicador, os tecidos da regio ntero-interna da coxa. O lactente normal, eutrfico, tem excelente turgor. Os msculos e a pele que os recobre so tensos e elsticos,

3 sendo esse um dos sinais mais importantes da normalidade do estado nutritivo. Na desidratao aguda, o turgor diminui, por vezes com surpreendente rapidez; os tecidos tornam-se flcidos. Nos casos graves de desidratao, reduz-se a tal ponto o turgor que os msculos moles e sem elasticidade adquirem consistncia que tem sido comparada massa de pastel ( turgor pastoso). Tambm na desnutrio h reduo do turgor. 2.3.Linfonodos: ver tamanho, consistncia (dura, mole e em flutuao), coalescncia (presente ou no), mobilidade (mvel ou no), temperatura, indolor ou no, aspecto da pele que cobre o gnglio. Palpao: dedos estendidos ou em garra ou em pina dependendo do local em que se quer pesquisar os gnglios. Sempre que encontrar gnglios palpveis verificar se h ou no esplenomegalia = Tumores. Cadeias occipitais, cervicais anterior e posterior, retro-auricular, submandibular, supra-clavicular, axilares e inguinais. Exame Fsico Especial sentido crnio-caudal 3.Cabea e pescoo 3.1.1Cabea Inicia-se pela inspeo - Obs. da fcies, simetria e forma do crnio, proporo crnio-facial, , implantao e caractersticas dos cabelos. Palpao abaulamento, tamanho, aspecto e tenso da fontanela, suturas, tumoraes, crepitaes. 3.1.2.Face expresso (tpica ou atpica), simetria, desvios. 3.1.3.Olhos formato, simetria, mobilidade, distncia entre eles. Colorao da esclera, conjuntiva, ris e mucosa. Tamanho, brilho e transparncias das crneas. Tamanho e cor das pupilas, reao luz. Aspecto das plpebras, paralelismo dos olhos (lactente at 6 meses ainda inconstante por causa do estrabismo fisiolgico). Pesquisar a presena do reflexo vermelho bilateralmente com oftalmocpio focalizando a pupila luz incide sobre vasos da retina. Reflexo branco indica necessidade exame oftalmolgico completo. 3.1.4.Orelhas implantao (normal = implantao da borda superior do pavilho auricular estiver na mesma altura do canto interno do olho), forma, pesquisar a presena de fossetas, pednculos e malformaes. OTOSCOPIA conduto auditivo externo e tmpano. Presena de secrees 3.1.5Nariz tamanho, formato, presena de obstruo, leses. RINOSCOPIA ANTERIOR mucosa nasal, cornetos, desvios, secrees. 3.1.6Boca aspecto e colorao dos lbios, simetria , leses labiais e mucosas. OROFARINGE dentes (higiene, cries, ocluso, perda de dentes), frnulo labial, lngua, palato e regio posterior da orofaringe (drenagem de secreo). Deixada para o final. 3.2.Pescoo Inspeo e palpao. Ver abaulamentos, mobilidade (forma ativa no lactente pegando um objeto e movendo de um lado para o outro e passiva - virando o pescoo para os lados), tumoraes, cistos e na criana maior- tireide (pedir para deglutir). 4.Sistema respiratrio:

4 4.1.Inspeo Trax: forma, simetria, distncia entre os mamilos e glndulas mamrias , abaulamentos, retraes, e tiragens intercostal e de furcula. Tipo de respirao (abdominal at pr-escolar, misto at escolar). Sexo feminino estadiar o desenvolvimento mamrio. Contar a FR em 1 minuto. Formatos de trax: Trax normal: Recm nascido-forma arredondada Lactente-forma elptica Apartir de 7anos-forma cilndrica semelhante do adulto. Trax anormal: Trax de pombo ou em quilha. Ex: raquitismo, asma. Trax em barril. Ex: bronquiolite aguda ou crises de asma. Trax em funil. Ex: sndrome de Marfan, sndrome de Pierre Robin. Trax em sino. Ex: sndrome de Ellis-van Creveled. Abaulamento ou retrao de 1 hemitrax = derrame pleural. Assimetrias. Frequencia Respiratria (ipm) Normal 30-60 RN 24-40 Lactente 22-34 Pr-escolar 18-30 Escolar 12-16 Adolescentes 4.2.Palpao- Integridade das clavculas e gradeado costal, presena de frmito. 4.3.Percusso: a percusso torcica dever ser realizada em toda extenso do trax (regio axilar), de forma suave, dgito-digital (dedo mdio ou indicador da mo direita, percute-se a segunda falange do dedo mdio ou indicador da mo esquerda sobre o trax). Fazer os dois lados separadamente e depois comparativamente. Submacicez = processos de consolidao pulmonar. Macicez = derrame pleural. Hipersonoridade = enfisema pulmonar. Timpanismo = pneumotrax. Normal = som claro pulmonar. 4.4.Ausculta pulmonar Feita da mesma forma D e E e comparando. Murmrio vesicular, presena de rudos adventcios (estertores finos, grossos e sibilos). 5.Sistema cardiovascular: 5.1.Inspeo: Pesquisar a presena de cianose perioral e ungueal e alteraes do ritmo respiratrio (Dispnia), estase jugular, baqueteamento digital; Inspeo do precrdio- assimetrias torcica ( exemplo: proeminncia do trax esquerdo), pectus excavatum est associado a prolapso mitral. Ictus cardaco visvel-sobrecarga de ventrculo esquerdo. 5.2.Palpao: -Perfuso capilar perifrica(pcp) normal entre 1 e 2 segundos. -Localizao do ictus cordis, extenso e intensidade (utilizar o dedo indicador). Aps localizar conta os espaos intercostais. At os 7 anos de idade localiza-se no 4 EIC logo esquerda da linha hemiclavicular. Aps os 7 anos localiza-se no 5 EIC na linha hemiclavicular. -Frmitos- presena indica a presena de sopro cardaco no mpinimo 4/6+. IDADE

5 -Pulsos: radial, braquial, carotdeo, femural, pedioso-bilateralmente. Avaliar: freqncia, ritmo,amplitude, simetria,variao. Presso arterial 5.3.Ausculta cardaca FC em 1 minuto. Todos os focos Inicia-se pela regio do ictus (rea mitral) tricuspide (4 EIC E prximo ao esterno) artico 2 EIC D e pulmonar 2 EIC E. Ouvir ritmo, intensidade das bulhas cardacas, presena de sopros (pesquisar irradiao), desdobramentos e extra-sstoles. IDADE RN Lactente Pr-escolar Escolar Adolescentes Frequencia Cardaca (bpm) 120-160 90-140 80-110 75-100 60-90

6.Abdome: 6.1. Inspeo- realizar com a criana deitada em decbito dorsal centrada. Avaliar: forma, simetria, presena de abaulamentos, hrnias, tumoraes, circulao colateral, distases. Cicatriz umbilical: aspecto, tumorao, secreo. 6.2.Ausculta- antes para no alterar a presena dos rudos - timbre e presena dos rudos hidroareos. Ausculta-se sempre nos 4 quadrantes, um mnimo de 15 segundos em cada um. O som auscultado denominado de rudos peristlticos ou hidroareos. O normal ausculta 5 rudos por minuto, ou no mnimo 1 a cada 2 minutos. O peristaltismo pode ser normal, aumentado, diminudo ou ausente. Sistematizar um trajeto D para E iniciando na fossa ilaca direita- na ausculta, palpao e percursso, para que toda rea seja avaliada. 6.3.Percusso de todo abdome hipocndrios - epigstrio- mesogstrio, flancos e fossas ilacas. Percusso do fgado- percutir no trax anterior sobre a Linha hemiclavicular direita, iniciando no 4 espao intercostal, observando a mudana de som claro pulmonar para macicez correspondente borda superior do fgado, em geral no 5 espao intercostal. A localizao do limite inferior fundamental para orientar a palpao que ser realizada a seguir. No lactente o fgado est 2-3 cm abaixo da borda costal direita na linha clavicular mdia. Em crianas maiores- est na margem costal direita. O bao normal no produz macicez, apenas submacicez em sua projeo na parede abdominal. 6.4.Palpao com as polpa dos dedos - superficial e profunda: sensibilidade, tenso, tumoraes, visceromegalias. 6.4.1.Fgado: Mtodo de Lemos-torres: na palpao do fgado, o mdico dever estar posicionado direita do paciente, utilizando sua mo direita espalmada sobre o abdome e a mo esquerda sob o abdome, de forma a levantar ligeiramente a regio a ser palpada. Avaliar tamanho, consistncia (elstica ou normal, mole, endurecida ou ptrea), presena de alteraes na superfcie heptica(lisa-normal, irregular-nodular, granulosa ), espessura da borda( fina(normal), romba)) e reao a dor.

6 6.4.2.Bao: tamanho, sensibilidade. Colocando-se a mo esquerda sobre o flanco esquerdo da criana, a palpao do bao se dar com a mo direita, do mesmo modo que se procurou o fgado. Palpao das lojas renais. 6.4.3.Regio anal localizao, pregueamento, fissuras, malformaes e condies de higiene. Presena de leses. Toque retal. Anormalidades da coluna lombossacra 7.Genitais a regio inguinal deve ser palpada a procura de gnglios e tumoraes, palpao do pulso femoral. 7.1.Meninos Inspeo tamanho e aspecto do pnis (diminudo criana obesa) e da bolsa escrotal e meato uretral (nem sempre possvel pela presena de aderncia balamo-prepucial). Palpao- consistncia bolsa escrotal, presena dos testculos (tamanho e consistncia). Pnis local de implantao, exposio da glande (atravs da retrao do prepcio), localizao da uretra, estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais (Estdio Tanner). Presena de hrnia ou hidrocele usar foco de luz sobre a bolsa escrotal 7.2.Meninas Inspeo decbito dorsal com pernas extendidas aspecto da vulva, simetria, pilificao, tumoraes. Seguida abduzir as pernas colorao das mucosas da vulva, caractersticas dos grandes e pequenos lbios, clitris, orifcio uretral, do hmen e presena de secrees. Condies de higiene Estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais (Estdio Tanner). 8.Exame do Aparelho Locomotor: Inspeo, movimentao(flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna e externa) e palpao. Inclui ossos, articulaes, msculos e ligamentos. Deve-se considerar o desenvolvimento, a simetria, mobilidade e a funo das extremidades e da coluna, analisando atravs da inspeo, palpao e movimentao. Em crianas maiores, fundamental o exame na posio ereta, para avaliar-se a coluna (curvaturas normais lordose cervical, cifose torcica- lordose lombar cifose sacrococcgea). Medir MMIIS. MMIIS- aspecto arqueado em menor 1 ano, genuvalgo (fisiolgico ate 2 anos) ou genuvaro (acompanhado de rotao interna da tbia). Para manter o equilibrio a criana aumenta a base de sustentao do corpo alargada e com as plantas dos ps totalmente apoiadas na superfcie (ps plano). O arco ainda no se formou e a presena de gordura nesta regio evidencia ainda mais o p plano. Marcha - Observar e avaliar- ritmo, harmonia dos movimentos, posio que assume os segmentos corporais e a elasticidade e contratilidade muscular. Claudicao sempre patolgica. Lactentes Avaliar a movimentao dinmica com senta engatinha, poe-se de p, etc. Ver simetria dos movimentos e amplitude, mobilidade das diferentes articulaes, relevo muscular e dos tendes. Exame funcional das articulaes- coxo-femural flexo da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve, seguida de abduo nos 2 lados; ombro, cotovelo,coluna,joelho,etc. Avalia-se tambm o tnus muscular (resistncia oposta ao movimento) 9.Neurolgico : 9.1.Inspeo-avaliao de grau de conscincia, atitude durante a consulta, marcha, equilbrio, tnus, fora muscular. 9.2.Reflexos

7 9.2.1.Recm-nascidos e lactentes jovens, importante a avaliao dos reflexos transitrios como parte do exame neurolgico, observando-se sua presena, intensidade e simetria. Em crianas maiores os reflexos profundos sero obtidos com maior facilidade. 9.2.2.Reflexos tendinosos ou profundos: bicipital, tricipital, patelar e aquileu. Abolio, acentuado exagero ou assimetria = patologias neurolgicas. Reflexo bicipital: antebrao semifletido e supino, apoiado pela esquerda percusso do tendo do bceps (pouco acima da dobra do cotovelo) diretamente ou por intermdio do polegar da mo esquerda = flexo do antebrao sobre o brao. Reflexo tricipital: afasta-se o brao um pouco do tronco com a mo esquerda para fora e para trs, deixando o antebrao pendendo naturalmente percusso do tendo do trceps (logo acima do olcrano) = extenso do antebrao. Reflexo patelar: posio sentada, percusso do quadrceps (abaixo do pice da patela) ou decbito dorsal, dobra-se ligeiramente o joelho e sustent-lo com a palma da mo esquerda = projeo da perna para frente. Reflexo aquileu: de numa cadeira com os ps para fora ou decbito dorsal, semiflexo do joelho, elevao do p em ngulo reto sobre a perna ou decbito ventral, flexo da perna sobre o joelho at a posio vertical e mantendo o p em ngulo reto - percusso do tendo de Aquiles = flexo plantar. 9.2.3.Reflexos cutneos ou superficiais: abdominais, cremasteriano e plantar. Reflexos abdominais: Decbito dorsal, com musculatura relaxada, braos cados naturalmente de cada lado do corpo estimulao com o estilete de cada lado da linha mediana, de fora para dentro, na parte superior do abdome (abaixo do rebordo costal), ao nvel da cicatriz umbilical e pouco acima da regio inguinal = contrao do msculo subjacente. Anormal = contrao exagerada Ex: casos de instabilidade emocional, desordens funcionais do sistema nervoso. Aparecimento: 2-6 meses. Reflexo cremasteriano: Estimulao da pele da face da interna da coxa (1/3 superior), de cima para baixo = contrao do cremaster com elevao do testculo do mesmo lado. Aparecimento: Aparecimento:1 semestre. Reflexo cutneo-plantar: p fixo, estimula-se a regio plantar (riscando com um estilete) na regio lateral do calcanhar cabea do 4 metacarpo = flexo dos dedos do p. A resposta em extenso do hlux, com abertura em leque dos demais artelhos configura o sinal de Babinski. A resposta extensora normal em lactentes desaparecendo apartir do 2 ano de vida. Sinal de Babinski = leso dos feixes piramidais. Ausncia do reflexo plantar Ex: neurite perifrica, anestesia profunda, coma e estado de choque. OBSERVAO: Na semiologia peditrica fundamental que se deixe para o final do exame os procedimentos mais desagradveis como visualizao da orofaringe e otoscopia. Na otoscopia visualiza-se o conduto auditivo externo e tmpano, observando-se sua integridade e normalidade. No exame da orofaringe, usando-se preferencialmente uma lanterna, observa-se os lbios, e posteriormente com um abaixador de lngua,

8 inspeciona-se a mucosa, gengiva, frnulos labiais, lngua, dentes, plato e, finalmente, a regio posterior da orofaringe. Assim, completa-se a consulta da criana e o pediatra poder formular as hipteses diagnsticas requisitar exames complementares se julgar necessrio. A aceitao e o seguimento s orientaes teraputicas aps a consulta dependero, sem dvida, do grau de confiana obtido atravs do estabelecimento de uma adequada relao mdico-paciente. REFERNCIAS: Semiologia da Criana e do adolescente UNIFESP 2008 Consulta Peditrica - Dra. Aneliese Alckmin Herrmann Dra. Edina Mariko Koga da Silva Professora Adjunto da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitria Pediatria Bsica Eduardo Marcondes, 2003 Semiologia peditrica-Yvon Toledo Rodrigues & Pedro Paulo Bastos Rodrigues, 2 edio, 2003.