FICHA DE ADMISSÃO

Declaração de Dependentes para Fins de Desconto do

Imposto de Renda na Fonte

x
Sim ( ) - Não ( )

Nome do Declarante: Cassia Evely

Carmo CPF:11190157667 RG: 21344811
Série: 0060
CTPS: 7169515 Estado Civil: Solteira
Endereço: Rua Frei Paulo, 387 Cidade: Belo Horizonte Estado: Minas Gerais
CEP: 33203240
Para fins da legislação do Imposto de Renda, declaro que são os meus dependentes as pessoas abaixo
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PARENTESCO NOME COMPLETO DATA DE NASCIMENTO CPF(PreenchimentoObrigatório)

Ciente da proibição da redução de um mesmo dependente por ambos os cônjuges, declaramos sob
pena da lei que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de nossa inteira responsabilidade,
não cabendo a VSª (Fonte Pagadora) nenhuma responsabilidade perante a fiscalização.

20 ; 30 18 / Janeiro / 2024

Cassia Evely Carmo

Nome do empregado Cônjuge

OBSERVAÇÕES:
 Sempre que ocorrer alteração nesta declaração a mesma deverá ser renovada,
 No caso de dependentes comuns (Filhos) esta declaração deverá ser assinada por ambos os
cônjuges.