Termo de Declaração de Renda

1) Eu, CPF: NIS declaro, sob as penas da lei, que todas as pessoas listadas abaixo
moram no meu domicílio e possuem, conforme declarado nos itens 8.05+8.09, o
seguinte rendimento total detalhado para cada pessoa, incluindo remuneração de
doação, de trabalho ou de outras fontes:

RELAÇÃO DOS COMPONENTES DA UNIDADE FAMILIAR MORADORES DO

DOMICÍLIO
Data Renda Bruta
N Nome de Ocupação Mensal
Nascime (8.05+8.09)
nto
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

2) Declaro ter clareza de que:

● É ilegal deixar de declarar informações ou prestar informações falsas para o

CadÚnico, com o objetivo de participar ou de permanecer no Programa Auxílio Brasil ou
em qualquer outro programa social.
● A família que frauda o CadÚnico para participar ou permanecer no Programa
Auxílio Brasil terá o benefício cancelado e responderá processo administrativo para devolução
dos valores recebidos indevidamente, além de responder penal e civilmente pelas fraudes
cometidas.
● A qualquer tempo poderá receber visita domiciliar de servidor público, para avaliar
se a situação socioeconômica da família está de acordo com as informações prestadas ao
CadÚnico.

Assumo o compromisso de atualizar o cadastro sempre que ocorrer alguma mudança nas
informações de minha família, como endereço, renda e trabalho, nascimento ou óbito,entre
outras.

Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar