Formulário Padrão de Gestão de Benefícios - FPGB

1. Identificação do Formulário Padrão de Gestão de Benefícios (Campo

Obrigatório)
Nº do FPGB Data:

Município/UF:

2. Informações do Responsável Legal da Família (Campo Obrigatório)

Nome:

NIS: Data Nascimento:

3. Seleção da atividade de Gestão de Benefício

( ) Bloqueio de Benefício ( ) Reversão de Cancelamento de Benefício

( ) Desbloqueio de Benefício ( ) Reversão da Suspensão de Benefício

( ) Cancelamento de Benefícios

4. Observação. Inserir o motivo da Ação de Gestão de Benefício proposta.

Assinatura do RF:

Responsável pelo Preenchimento do FPGB Responsável no Município pela Autorização

Nome Completo e matrícula: Nome Completo e matrícula:

Assinatura Assinatura