MINISTÉRIO DA ECONOMIA Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre

Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil a Renda Retido na Fonte

Imposto sobre a Renda da Pessoa Física
Exercício de 2023 Ano-calendário de 2022

Verifique as condições e o prazo para a apresentação da Declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este ano-calendário no site da Secretaria
Especial da Receita Federal do Brasil na Internet, no endereço <https://www.gov.br/receitafederal/pt-br>.
1. Fonte Pagadora Pe s s oa Jurídica ou Pe s s oa Fís ica
CNPJ / CPF NOME EMPRESARIAL / NOME COMPLETO
44.692.168/0001-80 CAIXA ASSIST.ADVOGADOS DE SAO PAULO - SEDE
2. Pe s s oa Fís ica Be neficiária dos Rendim e ntos
CPF NOME COMPLETO EMPRESA/ REGISTRO
179.115.608-89 ARILDO SILVA CAMPOS 001 343
NATUREZA DO RENDIMENTO
RENDIMENTOS DO TRABALHO ASSALARIADO
3. Re ndim e ntos Tributáve is , De duçõe s e Im pos to s obre a Re nda Re tido na Fonte Valores em reais
1. Total dos Rendimentos (Inclusiv e f érias) 100.379,15
2. Contribuição prev idenciária of icial 5.514,32
3. Contribuição a entidades de prev idência complementar, pública ou priv ada, e a Fundos de Aposentadoria Programada Indiv idual
(Fapi)(preencher também o quadro 7).
4. Pensão Alimentícia (preencher também o quadro 7) 04. Pen
5. Imposto sobre a renda retido na f onte 18.233,33
4. Re ndim e ntos Is e ntos e Não Tributáveis Valores em reais
1. Parcela isenta dos prov entos de aposentadoria, reserv a remunerada, ref orma e pensão (65 anos ou mais), exceto a parcela isenta do 13º
(décimo terceiro) salário.
2. Parcela isenta do 13º (décimo terceiro) salário de aposentadoria, reserv a remunerada, ref orma e pensão (65 anos ou mais).
3. Diárias e ajuda de custo
4. Pensão e prov entos de aposentadoria ou ref orma por moléstia grav e; prov entos de aposentadoria ou ref orma por acidente em serv iço
5. Lucros e div idendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (lucro real, presumido ou arbitrado)
6. Valores pagos ao titular ou sócio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguéis ou serv iços prestados
7. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusiv e a título de PDV e por acidente de trabalho 85.723,87
8. Juros de mora recebidos, dev idos pelo atraso no pagamento de remuneração por exercício de emprego, cargo ou f unção.

9. Outros (especificar) Abono pecuniário 4.547,68

5. Re ndim e ntos Sujeitos à Tributação Exclus iva (re ndim e nto líquido) Valores em reais
1. 13º (Décimo terceiro) salário 7.990,79
2. Imposto sobre a renda retido na f onte sobre 13º salário 1.872,96
3. Outros
6. Re ndim e ntos Rece bidos Acum uladam e nte - Art. 12-A da Le i nº 7.713, de 1988 (sujeitos à tributação e xclus iva)
6.1 Número do processo: Quantidade de meses
Natureza do rendimento: Valores em reais
1. Total dos rendimentos tributáv eis (inclusiv e f érias e décimo terceiro salário) 4.930,81
2. Exclusão: Despesas com a ação judicial

3. Dedução: Contribuição prev idenciária of icial

4. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 04. Pen
5. Imposto sobre a renda retido na f onte
6. Rendimentos isentos de pensão, prov entos de aposentadoria ou ref orma por moléstia grav e ou aposentadoria ou ref orma por acidente
em serv iço
7. Inform açõe s com plem e ntare s Valores em reais
Pagamentos à planos de saúde
Operadora: UNIMED EST SP - FEDERACAO EST. DAS COOP. MED. CNPJ 43.643.139/0001-66
ARILDO SILVA CAMPOS CPF: 179.115.608-89 1.710,92
PIETRA SANTOS CAMPOS CPF: 533.618.868-99 1.582,62
GUSTAVO SANTOS CAMPOS CPF: 436.301.278-19 1.582,62
FRANCISLAINI JOSE DOS SANTOS CPF: 271.347.448-50 1.582,62

8. Re s pons ável pe las Inform açõe s

Nome Data Assinatura
MICHEL ANDRADE DA SILVA 28/02/2023
Aprov ado pela Instrução Normativ a RFB nº 2,060, de 13 dezembro de 2021.